引用本文： 宋卿鵬, 田偉, 何達, 韓驍, 張寧, 王晉超, 李祖昌. 人工頸椎間盤置換術治療神經根型頸椎病遠期療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(6): 668-672. doi: 10.7507/1002-1892.201712045 復制
神經根型頸椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）是因神經根受到壓迫后引起頸肩部疼痛及上肢放射痛、麻木、無力等癥狀，影響患者生活質量。頸椎前路減壓融合術（anterior cervical decompression and fusion，ACDF）是治療 CSR 的經典術式[1-2]。雖然該方法可獲得良好的臨床療效，但由于融合后手術節段活動度喪失，進而導致鄰近節段退變加速[3-4]，近年來保留手術節段功能設計的人工頸椎間盤置換術（cervical artificial disc replacement，CADR）逐漸應用于治療 CSR[5]。既往研究表明 CADR 治療 CSR 具有較好的早期及中期療效[6-7]，關于其長期療效還有待明確。本研究通過回顧分析 2003 年 12 月—2007 年 12 月行 Bryan 假體 CADR 治療的 29 例 CSR 患者 10 年以上隨訪資料，探討 CADR 治療 CSR 的遠期療效及其影響因素。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 16 例，女 13 例；年齡 40～70 歲，平均 54.1 歲。病程 2～144 個月，平均 19.2 個月。所有患者術前均行 CT 及 MRI 明確壓迫節段及壓迫因素，且臨床癥狀與影像學檢查相符。病變節段：C3、4 2 例，C4、5 6 例，C5、6 18 例，C6、7 3 例。依據術前壓迫因素將患者分為兩組：單純頸椎間盤突出組 14 例（A 組）及合并骨贅增生組 15 例（B 組）。兩組患者性別、年齡、病程、病變節段等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between 2 groups
1.2 手術方式
患者于全麻下取仰臥位，頭部取中立位。C6、7 節段采用左側頸前橫弧形切口，其余節段均采用右側頸前橫弧形切口。經 Smith-Robinson 入路到達椎前，于椎間隙插入定位針，經透視確定病變節段后，切除病變的頸椎間盤、增生的骨贅及后縱韌帶，對上下終板及椎體后緣進行打磨；確定減壓充分后，植入 Bryan 人工頸椎間盤，透視確認位置滿意后，關閉切口。術后視患者耐受程度可佩戴頸托，佩戴時間不超過 2 周；術后第 2 天下床開始功能鍛煉。
1.3 隨訪指標
術前及末次隨訪時進行臨床功能評估和影像學評估，其中臨床功能評估指標由 2 名對評估方法受過專業訓練的脊柱外科醫師完成，影像學評估指標采用盲法分別由 2 名對評估方法經過專業訓練的脊柱外科醫師在圖像存儲與傳輸系統（PACS）系統上評估；對于差異較大的數據進行重新評估，取 2 次測量的均值。
1.3.1 影像學評估指標
① 頸椎整體活動度（range of motion，ROM）：于頸椎過屈過伸位 X 線片上測量 C2 和 C7 椎體后緣連線夾角之和。② 手術節段 ROM：于頸椎過屈過伸位 X 線片上測量手術節段上位椎體上終板和下位椎體下終板連線夾角之和；末次隨訪時 ROM<3° 表明 ROM 丟失[8]。③ 手術節段 Cobb 角：于頸椎中立位 X 線片上測量手術節段上位椎體上終板和下位椎體下終板連線夾角；末次隨訪時手術節段 Cobb 角為負值表明出現局部后凸。④ 椎旁骨化（paravertebral ossification，PO）分級：末次隨訪時于頸椎過伸過屈位 X 線片及頸椎 CT 上評估 PO 分級[9]。0 級，無骨化；1 級，存在未侵入椎間隙的骨化；2 級，存在侵入椎間隙的骨化；3 級，存在相鄰椎體間形成橋接的骨化；4 級，完全融合且手術節段 ROM 喪失。0～2 級為低等級 PO，3～4 級為高等級 PO。
1.3.2 臨床功能評估指標
① 頸椎功能障礙指數（NDI）：評估因頸部疼痛而引起的功能障礙[10]，并按以下公式計算 NDI 降低率：［項目得分總和/（患者完成項目數×5）］×100%。② 整體療效評估：末次隨訪時應用 Odom 標準對患者術后整體療效進行評估。優，所有術前癥狀完全緩解；良，術前癥狀明顯緩解，且不影響日常活動和工作；可，術前癥狀部分緩解，但日常活動明顯受限；差，術前癥狀無改變或變差。
1.4 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者隨訪時間 121～153 個月，平均 130 個月。
2.1 影像學評估指標
組內比較：除末次隨訪時兩組手術節段 Cobb 角較術前顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）外，頸椎整體 ROM、手術節段 ROM 手術前后比較差異均無統計學意義（P>0.05）。組間比較：除 B 組末次隨訪時 ROM 丟失發生率、高等級 PO 發生率顯著高于 A 組，差異有統計學意義（P<0.05）外，其余各指標兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者手術前后影像學評估指標比較
Table2.
Comparison of radiographic evaluation indexes at preoperation and at last follow-up between 2 groups
2.2 臨床功能評估指標
A、B 組末次隨訪時 NDI 較術前顯著改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。A、B 組手術前后 NDI、末次隨訪時 NDI 降低率及 Odom 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組整體療效優良率均達 100%。見表 3，圖 1。
表3
兩組患者手術前后臨床功能評估指標比較
Table3.
Comparison of clinical evaluation indexes at preoperation and at last follow-up between 2 groups
圖1
A 組患者，男，44 歲，C3、4 CSR
a～c. 術前頸椎中立位、過伸位及過屈位 X 線片；d. 術前軸位 CT 示 C3、4 節段右側神經根受壓；e、f. 術前軸位、矢狀位 MRI 示 C3、4 節段椎間盤突出壓迫右側神經根；g. 術后 12 年頸椎矢狀位 CT 示 Bryan 假體位置良好；h. 術后 12 年頸椎矢狀位 MRI 示手術節段減壓良好；i～k. 術后 12 年頸椎中立位、過伸位、過屈位 X 線片
Figure1. A 44-year-old male patient with CSR at C3, 4 in group Aa-c. Preoperative neutral position, hyperextension position, and hyperflexion position X-ray films of cervical spine; d. Preoperative axial CT showed that right nerve root was compressed at C3, 4; e, f. Preoperative axial and sagittal MRI showed that disc herniation compressed right nerve root at C3, 4 level; g. Cervical sagittal CT at 12 years after operation showed that the position of the Bryan prosthesis was well; h. Cervical sagittal MRI at 12 years after operation showed that the decompression of the operated level was well; i-k. The neutral position, hyperextension position, and hyperflexion position X-ray films of cervical spine at 12 years after operation
3 討論
CSR 主要是由于神經根受到突出的椎間盤或增生的骨贅壓迫及局部炎癥刺激而引起[11]。部分患者經休息、服用非甾體類抗炎藥及神經根封閉等保守治療后臨床癥狀可緩解，但對于不能耐受保守治療期間生活質量下降及保守治療無效患者需行手術治療[12-13]。治療 CSR 的術式有 ACDF、CADR 及后路微創椎間孔成形術，CADR 由于具有前路直接減壓、保留手術節段 ROM 及維持局部生物力學環境穩定的特點，而廣泛應用于臨床[5, 14-16]。
CADR 治療頸椎間盤突出導致的 CSR 具有較好臨床療效[5, 15-16]，然而關于 CADR 是否適用于骨贅增生導致的 CSR 還存在一定爭議。首先，術中神經根充分減壓后，可能會殘留部分微小骨贅，而 CADR 保留 ROM 的設計可能會保留對神經根的動態壓迫因素，進而影響手術療效；其次，術中切除骨贅時可能會對鉤椎關節過度打磨，進而導致術后出現高等級 PO 及手術節段局部后凸，影響手術療效。本研究通過回顧分析采用 Bryan 假體 CADR 治療的單節段 CSR 患者隨訪 10 年以上臨床資料，發現 CADR 治療 CSR 在獲得滿意臨床功能恢復的同時，有效維持了手術節段局部的生理功能。本研究中，部分患者術后遠期出現了局部后凸，但未導致脊髓受壓等影響臨床療效的并發癥。手術節段局部后凸可能是由于 Bryan 人工頸椎間盤為非限制型假體設計，術中不能對局部曲度進行矯正，術后出現手術節段 Cobb 角向后凸進展而導致[17]。
本研究按術前明確的壓迫因素將患者分為單純頸椎間盤突出與合并骨贅增生兩組，術后遠期隨訪結果表明，兩組患者在臨床功能恢復方面均獲得了滿意效果。但合并骨贅增生組患者術后遠期手術節段 ROM 丟失發生率顯著高于單純間盤突出組患者。同時，合并骨贅增生組患者術后遠期出現高等級 PO 的概率更大，這可能是導致手術節段 ROM 丟失的主要原因。對于骨贅增生壓迫神經根的患者，CADR 術中減壓難度更大，減壓不完全會殘留部分增生的骨贅，殘留骨贅可能會在術后遠期進展為高等級 PO，進而影響手術節段運動功能。所以，對于骨贅較大且位置較外側等術中減壓難度高的患者，行 Bryan 假體 CADR 應更慎重。
綜上述，CADR 治療 CSR 具有滿意的遠期療效，在臨床功能恢復同時保留了手術節段的運動功能，單純椎間盤突出患者術后遠期手術節段 ROM 的保留優于合并骨贅增生患者。但本研究只分析了 Bryan 一種類型人工頸椎間盤假體，其結論是否適用于其他類型人工頸椎間盤還有待明確。
神經根型頸椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）是因神經根受到壓迫后引起頸肩部疼痛及上肢放射痛、麻木、無力等癥狀，影響患者生活質量。頸椎前路減壓融合術（anterior cervical decompression and fusion，ACDF）是治療 CSR 的經典術式[1-2]。雖然該方法可獲得良好的臨床療效，但由于融合后手術節段活動度喪失，進而導致鄰近節段退變加速[3-4]，近年來保留手術節段功能設計的人工頸椎間盤置換術（cervical artificial disc replacement，CADR）逐漸應用于治療 CSR[5]。既往研究表明 CADR 治療 CSR 具有較好的早期及中期療效[6-7]，關于其長期療效還有待明確。本研究通過回顧分析 2003 年 12 月—2007 年 12 月行 Bryan 假體 CADR 治療的 29 例 CSR 患者 10 年以上隨訪資料，探討 CADR 治療 CSR 的遠期療效及其影響因素。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 16 例，女 13 例；年齡 40～70 歲，平均 54.1 歲。病程 2～144 個月，平均 19.2 個月。所有患者術前均行 CT 及 MRI 明確壓迫節段及壓迫因素，且臨床癥狀與影像學檢查相符。病變節段：C3、4 2 例，C4、5 6 例，C5、6 18 例，C6、7 3 例。依據術前壓迫因素將患者分為兩組：單純頸椎間盤突出組 14 例（A 組）及合并骨贅增生組 15 例（B 組）。兩組患者性別、年齡、病程、病變節段等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between 2 groups
1.2 手術方式
患者于全麻下取仰臥位，頭部取中立位。C6、7 節段采用左側頸前橫弧形切口，其余節段均采用右側頸前橫弧形切口。經 Smith-Robinson 入路到達椎前，于椎間隙插入定位針，經透視確定病變節段后，切除病變的頸椎間盤、增生的骨贅及后縱韌帶，對上下終板及椎體后緣進行打磨；確定減壓充分后，植入 Bryan 人工頸椎間盤，透視確認位置滿意后，關閉切口。術后視患者耐受程度可佩戴頸托，佩戴時間不超過 2 周；術后第 2 天下床開始功能鍛煉。
1.3 隨訪指標
術前及末次隨訪時進行臨床功能評估和影像學評估，其中臨床功能評估指標由 2 名對評估方法受過專業訓練的脊柱外科醫師完成，影像學評估指標采用盲法分別由 2 名對評估方法經過專業訓練的脊柱外科醫師在圖像存儲與傳輸系統（PACS）系統上評估；對于差異較大的數據進行重新評估，取 2 次測量的均值。
1.3.1 影像學評估指標
① 頸椎整體活動度（range of motion，ROM）：于頸椎過屈過伸位 X 線片上測量 C2 和 C7 椎體后緣連線夾角之和。② 手術節段 ROM：于頸椎過屈過伸位 X 線片上測量手術節段上位椎體上終板和下位椎體下終板連線夾角之和；末次隨訪時 ROM<3° 表明 ROM 丟失[8]。③ 手術節段 Cobb 角：于頸椎中立位 X 線片上測量手術節段上位椎體上終板和下位椎體下終板連線夾角；末次隨訪時手術節段 Cobb 角為負值表明出現局部后凸。④ 椎旁骨化（paravertebral ossification，PO）分級：末次隨訪時于頸椎過伸過屈位 X 線片及頸椎 CT 上評估 PO 分級[9]。0 級，無骨化；1 級，存在未侵入椎間隙的骨化；2 級，存在侵入椎間隙的骨化；3 級，存在相鄰椎體間形成橋接的骨化；4 級，完全融合且手術節段 ROM 喪失。0～2 級為低等級 PO，3～4 級為高等級 PO。
1.3.2 臨床功能評估指標
① 頸椎功能障礙指數（NDI）：評估因頸部疼痛而引起的功能障礙[10]，并按以下公式計算 NDI 降低率：［項目得分總和/（患者完成項目數×5）］×100%。② 整體療效評估：末次隨訪時應用 Odom 標準對患者術后整體療效進行評估。優，所有術前癥狀完全緩解；良，術前癥狀明顯緩解，且不影響日常活動和工作；可，術前癥狀部分緩解，但日常活動明顯受限；差，術前癥狀無改變或變差。
1.4 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者隨訪時間 121～153 個月，平均 130 個月。
2.1 影像學評估指標
組內比較：除末次隨訪時兩組手術節段 Cobb 角較術前顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）外，頸椎整體 ROM、手術節段 ROM 手術前后比較差異均無統計學意義（P>0.05）。組間比較：除 B 組末次隨訪時 ROM 丟失發生率、高等級 PO 發生率顯著高于 A 組，差異有統計學意義（P<0.05）外，其余各指標兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者手術前后影像學評估指標比較
Table2.
Comparison of radiographic evaluation indexes at preoperation and at last follow-up between 2 groups
2.2 臨床功能評估指標
A、B 組末次隨訪時 NDI 較術前顯著改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。A、B 組手術前后 NDI、末次隨訪時 NDI 降低率及 Odom 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組整體療效優良率均達 100%。見表 3，圖 1。
表3
兩組患者手術前后臨床功能評估指標比較
Table3.
Comparison of clinical evaluation indexes at preoperation and at last follow-up between 2 groups
圖1
A 組患者，男，44 歲，C3、4 CSR
a～c. 術前頸椎中立位、過伸位及過屈位 X 線片；d. 術前軸位 CT 示 C3、4 節段右側神經根受壓；e、f. 術前軸位、矢狀位 MRI 示 C3、4 節段椎間盤突出壓迫右側神經根；g. 術后 12 年頸椎矢狀位 CT 示 Bryan 假體位置良好；h. 術后 12 年頸椎矢狀位 MRI 示手術節段減壓良好；i～k. 術后 12 年頸椎中立位、過伸位、過屈位 X 線片
Figure1. A 44-year-old male patient with CSR at C3, 4 in group Aa-c. Preoperative neutral position, hyperextension position, and hyperflexion position X-ray films of cervical spine; d. Preoperative axial CT showed that right nerve root was compressed at C3, 4; e, f. Preoperative axial and sagittal MRI showed that disc herniation compressed right nerve root at C3, 4 level; g. Cervical sagittal CT at 12 years after operation showed that the position of the Bryan prosthesis was well; h. Cervical sagittal MRI at 12 years after operation showed that the decompression of the operated level was well; i-k. The neutral position, hyperextension position, and hyperflexion position X-ray films of cervical spine at 12 years after operation
3 討論
CSR 主要是由于神經根受到突出的椎間盤或增生的骨贅壓迫及局部炎癥刺激而引起[11]。部分患者經休息、服用非甾體類抗炎藥及神經根封閉等保守治療后臨床癥狀可緩解，但對于不能耐受保守治療期間生活質量下降及保守治療無效患者需行手術治療[12-13]。治療 CSR 的術式有 ACDF、CADR 及后路微創椎間孔成形術，CADR 由于具有前路直接減壓、保留手術節段 ROM 及維持局部生物力學環境穩定的特點，而廣泛應用于臨床[5, 14-16]。
CADR 治療頸椎間盤突出導致的 CSR 具有較好臨床療效[5, 15-16]，然而關于 CADR 是否適用于骨贅增生導致的 CSR 還存在一定爭議。首先，術中神經根充分減壓后，可能會殘留部分微小骨贅，而 CADR 保留 ROM 的設計可能會保留對神經根的動態壓迫因素，進而影響手術療效；其次，術中切除骨贅時可能會對鉤椎關節過度打磨，進而導致術后出現高等級 PO 及手術節段局部后凸，影響手術療效。本研究通過回顧分析采用 Bryan 假體 CADR 治療的單節段 CSR 患者隨訪 10 年以上臨床資料，發現 CADR 治療 CSR 在獲得滿意臨床功能恢復的同時，有效維持了手術節段局部的生理功能。本研究中，部分患者術后遠期出現了局部后凸，但未導致脊髓受壓等影響臨床療效的并發癥。手術節段局部后凸可能是由于 Bryan 人工頸椎間盤為非限制型假體設計，術中不能對局部曲度進行矯正，術后出現手術節段 Cobb 角向后凸進展而導致[17]。
本研究按術前明確的壓迫因素將患者分為單純頸椎間盤突出與合并骨贅增生兩組，術后遠期隨訪結果表明，兩組患者在臨床功能恢復方面均獲得了滿意效果。但合并骨贅增生組患者術后遠期手術節段 ROM 丟失發生率顯著高于單純間盤突出組患者。同時，合并骨贅增生組患者術后遠期出現高等級 PO 的概率更大，這可能是導致手術節段 ROM 丟失的主要原因。對于骨贅增生壓迫神經根的患者，CADR 術中減壓難度更大，減壓不完全會殘留部分增生的骨贅，殘留骨贅可能會在術后遠期進展為高等級 PO，進而影響手術節段運動功能。所以，對于骨贅較大且位置較外側等術中減壓難度高的患者，行 Bryan 假體 CADR 應更慎重。
綜上述，CADR 治療 CSR 具有滿意的遠期療效，在臨床功能恢復同時保留了手術節段的運動功能，單純椎間盤突出患者術后遠期手術節段 ROM 的保留優于合并骨贅增生患者。但本研究只分析了 Bryan 一種類型人工頸椎間盤假體，其結論是否適用于其他類型人工頸椎間盤還有待明確。
