引用本文： 蔡鵬, 孔清泉, 宋躍明. 經皮脊柱內窺鏡治療以臀部疼痛為主的腰椎間盤突出癥近期療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(6): 673-677. doi: 10.7507/1002-1892.201712015 復制
腰椎間盤突出可通過機械壓迫和化學刺激神經根引起患者腰腿痛[1-2]。而臨床部分腰椎間盤突出癥患者不具有典型的根性疼痛特點，可表現為某一區域明顯疼痛，如臀部、下腹部、腹股溝區及陰囊等[3-7]，其中以臀部疼痛較為常見。對于臀部疼痛較輕、病程較短的患者，多可通過休息、藥物、按摩理療等保守治療取得較好療效；但對于臀部疼痛較重、反復發作、經保守治療無效者，常需要手術處理[5]。近年隨著脊柱微創手術迅速發展，經皮脊柱內窺鏡技術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）已成為治療腰椎間盤突出癥的主要手術方式[8]。既往采用 PELD 治療典型的腰椎間盤突出癥報道較多，但治療以臀部疼痛為主的腰椎間盤突出癥的報道較少。鑒于此，我們回顧性分析 2015 年 6 月—2016 年 5 月應用 PELD 治療的 36 例以臀部疼痛為主的腰椎間盤突出癥患者臨床資料，總結療效，為治療該類疾病提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 影像學檢查顯示腰椎間盤突出伴神經根或硬膜囊受壓；② 以臀部疼痛為主要癥狀（中度以上疼痛），伴或不伴有下肢疼痛、麻木、無力等；③ 對于不能明確臀部疼痛來源于腰椎間盤突出的患者，術前對突出節段行硬膜外封閉（0.5% 利多卡因 1 mL），封閉后臀部疼痛緩解 80% 以上，且緩解持續 1～2 h；④ 接受藥物、理療等保守治療至少 3 個月，且效果不佳；⑤ 自愿接受手術并隨訪 6 個月以上。排除標準：① 存在嚴重腰椎滑脫和腰椎不穩者；② 存在骨性腰椎管狹窄者；③ 合并椎間隙感染、結核、腫瘤等；④ 合并骶髂關節炎、腰骶肌筋膜炎等。
1.2 一般資料
本組男 26 例，女 10 例；年齡 18～76 歲，平均 35.6 歲。病程 3 個月～10 年，平均 14 個月。所有患者均無臀部外傷病史。21 例患者存在不同程度腰痛。單純臀部疼痛 2 例，臀部疼痛與行走相關，呈間歇性；臀部疼痛伴大腿疼痛 6 例，其中 2 例伴有下肢麻木，4 例伴有間歇性跛行；臀部疼痛伴同側下肢疼痛（但下肢疼痛程度明顯輕于臀部疼痛）28 例，其中伴有下肢麻木 5 例，間歇性跛行 8 例，行走乏力 3 例。體征：腰椎活動受限 16 例，腰椎棘突旁壓痛并向臀部及下肢放射 27 例。患側臀肌張力減弱 2 例，下肢感覺減退 7 例，足背伸肌力或跖屈肌力下降 4 例，跟腱反射減弱或消失 3 例，直腿抬高試驗及加強試驗陽性 23 例。術前 CT 及 MRI 檢查示，單節段椎間盤突出 34 例（L4、5 15 例，L5、S1 19 例），L4、5 合并 L5、S1 2 例。術前臀部疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.1±1.3）分。
1.3 手術方法
本組患者均行癥狀側單側入路，其中 31 個節段采用椎間孔入路手術，7 個節段采用椎板間入路手術。椎間孔入路患者行局麻或持續硬膜外麻醉，椎板間入路患者行持續硬膜外麻醉或全麻。患者取俯臥位，腹部懸空。C 臂 X 線機透視下正確定位手術節段，根據手術入路選擇標記入針點：椎間孔入路于正中線旁開 10～14 cm 處標記入針點，椎板間入路于棘突旁 0.5 cm 處標記入針點。選取合適的穿刺角度，利用穿刺針于標記入針點穿刺目標節段。根據透視情況調整穿刺方向，確認穿刺位置滿意后，于穿刺點作約 0.7 cm 長切口，依次置入工作導管及內鏡。生理鹽水沖洗術野。內鏡下松解突出的髓核組織，用髓核鉗摘除退變髓核，采用 Ellman 射頻消融絮狀髓核組織，同時對纖維環進行射頻成形。仔細分離受壓神經根，對神經根周圍軟性壓迫一并切除。最后探查硬膜囊、神經根，確認壓迫解除，退出內鏡及工作導管。皮內縫合切口，敷料覆蓋固定。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后予以非甾體類抗炎鎮痛藥物 1～3 d。術后當天患者即可佩戴腰圍下床活動，第 2 天出院；囑患者避免過度負重、久坐久站及長時間保持固定姿勢；術后 2 周開始行腰背肌功能鍛煉。
記錄手術時間、圍手術期并發癥發生情況及住院時間等。術后 3 個月行 MRI 檢查，評估神經根或硬膜囊減壓是否徹底。術后 1、3、6 個月及末次隨訪時采用 VAS 評分評價臀部疼痛程度，末次隨訪時采用改良 MacNab 標準[9]評價臨床療效。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
所有患者手術均順利完成，手術時間 27～91 min，平均 51 min。術中無神經根損傷、硬膜囊撕裂及椎管內血腫形成等并發癥發生。住院時間為 3～8 d，平均 5.3 d。術后切口愈合良好，無感染發生。本組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，中位時間 16 個月。術后 3 個月腰椎 MRI 檢查示手術節段神經根和硬膜囊無明顯壓迫。術后 1、3、6 個月及末次隨訪時臀部 VAS 評分分別為（1.1±0.6）、（0.9±0.3）、（1.0±0.3）、（0.9±0.4）分，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點間比較差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時根據改良 MacNab 標準評價療效，優 27 例、良 7 例、可 2 例，優良率 94.4%。見圖 1。
圖1
患者，男，47 歲，L5、S1 椎間盤突出癥致右臀部疼痛
a、b. 術前腰椎 MRI 示 L5、S1 椎間盤向右側突出，壓迫硬膜囊及神經根；c、d. 術中操作套管位置良好；e. 內鏡下神經根減壓情況；f、g. 術后 3 個月腰椎 MRI 示突出的髓核基本摘除，硬膜囊和神經根減壓充分
Figure1. A 47-year-old male patient with right buttock pain associated with disc herniation at L5, S1a, b. MRI before operation, showing disc herniation at L5, S1 which compressed the dural sac and right never root; c, d. Fluoroscopic images of proper position of the working cannula; e. Decompression of the nerve root under endoscopy; f, g. MRI at 3 months after operation, showing the herniated nucleus pulposus was removed and the dural sac and nerve root compression were relieved
3 討論
3.1 腰椎間盤突出導致臀部疼痛的可能機制
腰痛伴一側下肢放射痛是腰椎間盤突出癥的常見表現。然而，我們在臨床中發現，部分腰椎間盤突出癥患者疼痛主要局限于臀部[5, 10]，其機制尚不明確。既往基礎研究表明，腰椎間盤突出可機械壓迫和化學刺激脊神經，使其發生脫髓鞘改變，產生異常放電活動[11]。異常電沖動可在神經受刺激處向中樞和外周雙向傳導。當異常電沖動傳向中樞神經系統時，大腦中樞錯誤地認為疼痛來源于脊神經末梢所支配的部位；而向外周遠端傳導的沖動到達神經末稍，可引起局部神經源性炎癥，進而發生皮膚、肌肉疼痛[12]。腰椎間盤突出刺激脊神經，若累及支配臀部的神經纖維，可引起臀部疼痛。腰骶脊神經前支的分支中，臀上神經（L4～S1）、臀下神經（L5～S2）及股后皮神經（S1～S3）等主要支配臀部區域[13]。臀上神經主要支配臀中肌、臀小肌和闊筋膜張肌，臀下神經主要支配臀大肌。由于臀上神經和臀下神經缺乏皮支，故其受累常以臀部肌肉疼痛為主，疼痛位置較深，界限模糊，可有局部深壓痛、臀肌張力減退、肌肉萎縮等癥狀[14-15]。股后皮神經分支中臀下皮神經可支配臀下區域皮膚；脊神經后支中 L1～L3 外側支組成臀上皮神經，支配臀上外側皮膚[16]。亦有研究證實，L4、L5 外側支可存在皮支，參與臀上皮神經的組成[17]。S1～S3 后支的皮支匯合形成臀中皮神經，支配臀部內側皮膚。這些臀部皮神經受累時，疼痛位置表淺，常表現為腰臀部和大腿疼痛，一般不超過膝關節，通常無感覺、肌力及反射異常。
此外，隨著對腰椎間盤傳入神經的深入研究，腰椎間盤突出引起腰臀部牽涉痛也得到了較為合理的解釋。在脊神經分出前、后支前，竇椎神經最先分出，與交感神經的分支相匯合，反向走行，經椎間孔再次回到椎管內，其末梢分布于椎間盤、硬脊膜及后縱韌帶等組織[5]。有研究發現，下位腰椎間盤的感覺主要是通過竇椎神經傳入交感神經干，再傳入至下位胸椎或上位腰椎節段的背根神經節[18-19]。石作為等[20]通過動物實驗研究，認為大鼠 L1、L2 背根神經節內部分神經細胞不僅參與 L1、L2 脊神經后支組成，還參與組成 L5、6 椎間盤后部纖維環及后縱韌帶的部分神經纖維，且這部分神經纖維為腰椎旁交感干內的交感神經纖維。由此，結合牽涉痛的會聚-投射理論，可推測下位腰椎間盤突出時髓核刺激周圍結構中的竇椎神經，疼痛信號沿交感干向上傳入 L1、L2 的背根神經節，其中部分沿 L1、L2 脊神經后支傳遞至臀部，從而誘發局部痛覺沖動的產生，這些沖動再沿相應區域的感覺末梢經傳入神經纖維傳向中樞，即可出現 L1、L2 脊神經后支支配區域臀部疼痛。
3.2 以臀部疼痛為主的腰椎間盤突出癥診斷
由于臀部疼痛的病因復雜多樣，診斷時應詳細詢問病史、仔細查體，同時結合影像學檢查等來綜合判斷。雖然該類患者以臀部疼痛就診，但追問病史，多可發現患者既往有下肢疼痛病史。癥狀體征中，麻木、肌力減弱、反射異常是典型的神經根性病變，可不與根性疼痛同時存在。在神經根受累時，運動神經纖維被阻斷表現為肌力減弱，感覺神經纖維被阻斷則表現為麻木，而當運動和感覺神經纖維同時被阻斷，則可出現腱反射減弱或消失。這 3 種表現的分布特點具有定位作用[21]。因此，在疼痛范圍不典型的患者中，若查體明確，多數患者可初步診斷。再結合腰椎 CT 和 MRI，受累神經根與癥狀體征相符，即可明確診斷。而對于定位體征不明確，要判斷臀部疼痛是否來源于腰椎間盤突出有一定困難，我們通常采用硬膜外封閉來進一步分析。小劑量、低濃度的局麻藥對神經鞘膜有輕度麻醉效果，可以有效阻斷神經纖維的信號傳導，若臀部疼痛由腰椎間盤突出節段脊神經或竇椎神經受刺激引起，封閉后患者臀部疼痛多可明顯緩解。本組患者中，雖有 8 例不具有典型坐骨神經痛表現，但其中 2 例伴有下肢麻木表現，與椎間盤突出節段相符，故考慮為腰椎間盤突出癥；余 6 例既往均有患側下肢疼痛病史，經過一段時間保守治療，疼痛逐漸演變成臀部及大腿疼痛，并有加重，出現間歇性跛行，影響患者生活質量。為進一步明確診斷，術前對患者行硬膜外封閉。具體操作如下：患者取俯臥位，C 臂 X 線機透視下定位椎間盤突出節段并標記，常規消毒鋪巾后，采用 TESSYE 技術穿刺；透視下調整穿刺方向直至椎弓根內側緣與下位行走根位置之間，注入 0.5% 利多卡因 1 mL；封閉后觀察患者癥狀緩解情況。若封閉后臀部疼痛緩解 80% 以上，且緩解持續 1～2 h，則為陽性。該 6 例患者封閉后均為陽性，考慮其疼痛系腰椎間盤突出引起。
3.3 PELD 治療效果分析
對于經保守治療后臀部疼痛無明顯緩解的患者，常需要手術治療。但如前所述，腰椎間盤突出時，臀部疼痛既可來源于脊神經受刺激引起的根性疼痛，也可來源于竇椎神經受刺激產生的牽涉痛（類似于腰痛）。因此，該類臀部疼痛實際上可能包含根性疼痛及牽涉痛。既往研究表明，經傳統腰椎間盤切除術后患者下肢根性疼痛可獲明顯緩解，但對于牽涉痛的治療無明顯療效[22-23]。隨著 PELD 技術的迅速發展，其手術適應證日益擴大。對于下肢根性疼痛，采用 PELD 技術治療效果與傳統開放手術相當；而對于非根性疼痛（如腰痛），國內外不少學者采用 PELD 技術也取得了比較滿意的效果[24-25]。Ahn 等[26]采用 PELD 和熱纖維環成形（percutaneous endoscopic lumbar discectomy and thermal annuloplasty，PELDTA）治療 87 例慢性椎間盤源性腰痛患者，其中 79 例獲 2 年以上隨訪，按照改良 MacNab 評價標準，獲優 39 例（49.4%），良 17 例（21.5%），可 10 例（12.7%），差 13 例（16.5%）。并認為同時存在腰椎間盤突出是 PELDTA 治療慢性椎間盤源性腰痛取得良好療效的重要預測因素。本組 36 例患者經 PELD 技術治療后，患者臀部疼痛均明顯緩解，近期隨訪獲優 27 例、良 7 例，可 2 例，優良率 94.4%。2 例術后療效評價為可的患者，主要是因為其術前腰痛明顯，雖術后均訴腰痛減輕，但腰部活動受限，影響了正常生活和工作。總結該術式具有如下優勢：① 對脊柱正常結構破壞小，不損害椎旁肌肉功能，保留了脊柱運動節段，對脊柱穩定性影響小，減少了術后腰痛發生可能性；② 手術切口長僅約 0.7 cm，不僅降低了疼痛程度，還有效降低了術后切口感染風險；③ 手術并發癥，如硬膜損傷、出血、神經根損傷等，發生率更低；④ 手術時間短，術后恢復快，患者術后當天即可佩戴腰圍下床活動，術后第 2 天即可出院。
綜上述，腰椎間盤突出刺激神經根及誘發牽涉痛是引起臀部疼痛的重要因素。應用 PELD 技術治療以臀部疼痛為主的腰椎間突出癥，具有創傷小、手術并發癥少、術后恢復快等優點，可獲得較好的近期療效。但本研究病例數量較少，隨訪時間短，遠期療效有待進一步隨訪觀察。
腰椎間盤突出可通過機械壓迫和化學刺激神經根引起患者腰腿痛[1-2]。而臨床部分腰椎間盤突出癥患者不具有典型的根性疼痛特點，可表現為某一區域明顯疼痛，如臀部、下腹部、腹股溝區及陰囊等[3-7]，其中以臀部疼痛較為常見。對于臀部疼痛較輕、病程較短的患者，多可通過休息、藥物、按摩理療等保守治療取得較好療效；但對于臀部疼痛較重、反復發作、經保守治療無效者，常需要手術處理[5]。近年隨著脊柱微創手術迅速發展，經皮脊柱內窺鏡技術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）已成為治療腰椎間盤突出癥的主要手術方式[8]。既往采用 PELD 治療典型的腰椎間盤突出癥報道較多，但治療以臀部疼痛為主的腰椎間盤突出癥的報道較少。鑒于此，我們回顧性分析 2015 年 6 月—2016 年 5 月應用 PELD 治療的 36 例以臀部疼痛為主的腰椎間盤突出癥患者臨床資料，總結療效，為治療該類疾病提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 影像學檢查顯示腰椎間盤突出伴神經根或硬膜囊受壓；② 以臀部疼痛為主要癥狀（中度以上疼痛），伴或不伴有下肢疼痛、麻木、無力等；③ 對于不能明確臀部疼痛來源于腰椎間盤突出的患者，術前對突出節段行硬膜外封閉（0.5% 利多卡因 1 mL），封閉后臀部疼痛緩解 80% 以上，且緩解持續 1～2 h；④ 接受藥物、理療等保守治療至少 3 個月，且效果不佳；⑤ 自愿接受手術并隨訪 6 個月以上。排除標準：① 存在嚴重腰椎滑脫和腰椎不穩者；② 存在骨性腰椎管狹窄者；③ 合并椎間隙感染、結核、腫瘤等；④ 合并骶髂關節炎、腰骶肌筋膜炎等。
1.2 一般資料
本組男 26 例，女 10 例；年齡 18～76 歲，平均 35.6 歲。病程 3 個月～10 年，平均 14 個月。所有患者均無臀部外傷病史。21 例患者存在不同程度腰痛。單純臀部疼痛 2 例，臀部疼痛與行走相關，呈間歇性；臀部疼痛伴大腿疼痛 6 例，其中 2 例伴有下肢麻木，4 例伴有間歇性跛行；臀部疼痛伴同側下肢疼痛（但下肢疼痛程度明顯輕于臀部疼痛）28 例，其中伴有下肢麻木 5 例，間歇性跛行 8 例，行走乏力 3 例。體征：腰椎活動受限 16 例，腰椎棘突旁壓痛并向臀部及下肢放射 27 例。患側臀肌張力減弱 2 例，下肢感覺減退 7 例，足背伸肌力或跖屈肌力下降 4 例，跟腱反射減弱或消失 3 例，直腿抬高試驗及加強試驗陽性 23 例。術前 CT 及 MRI 檢查示，單節段椎間盤突出 34 例（L4、5 15 例，L5、S1 19 例），L4、5 合并 L5、S1 2 例。術前臀部疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.1±1.3）分。
1.3 手術方法
本組患者均行癥狀側單側入路，其中 31 個節段采用椎間孔入路手術，7 個節段采用椎板間入路手術。椎間孔入路患者行局麻或持續硬膜外麻醉，椎板間入路患者行持續硬膜外麻醉或全麻。患者取俯臥位，腹部懸空。C 臂 X 線機透視下正確定位手術節段，根據手術入路選擇標記入針點：椎間孔入路于正中線旁開 10～14 cm 處標記入針點，椎板間入路于棘突旁 0.5 cm 處標記入針點。選取合適的穿刺角度，利用穿刺針于標記入針點穿刺目標節段。根據透視情況調整穿刺方向，確認穿刺位置滿意后，于穿刺點作約 0.7 cm 長切口，依次置入工作導管及內鏡。生理鹽水沖洗術野。內鏡下松解突出的髓核組織，用髓核鉗摘除退變髓核，采用 Ellman 射頻消融絮狀髓核組織，同時對纖維環進行射頻成形。仔細分離受壓神經根，對神經根周圍軟性壓迫一并切除。最后探查硬膜囊、神經根，確認壓迫解除，退出內鏡及工作導管。皮內縫合切口，敷料覆蓋固定。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后予以非甾體類抗炎鎮痛藥物 1～3 d。術后當天患者即可佩戴腰圍下床活動，第 2 天出院；囑患者避免過度負重、久坐久站及長時間保持固定姿勢；術后 2 周開始行腰背肌功能鍛煉。
記錄手術時間、圍手術期并發癥發生情況及住院時間等。術后 3 個月行 MRI 檢查，評估神經根或硬膜囊減壓是否徹底。術后 1、3、6 個月及末次隨訪時采用 VAS 評分評價臀部疼痛程度，末次隨訪時采用改良 MacNab 標準[9]評價臨床療效。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
所有患者手術均順利完成，手術時間 27～91 min，平均 51 min。術中無神經根損傷、硬膜囊撕裂及椎管內血腫形成等并發癥發生。住院時間為 3～8 d，平均 5.3 d。術后切口愈合良好，無感染發生。本組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，中位時間 16 個月。術后 3 個月腰椎 MRI 檢查示手術節段神經根和硬膜囊無明顯壓迫。術后 1、3、6 個月及末次隨訪時臀部 VAS 評分分別為（1.1±0.6）、（0.9±0.3）、（1.0±0.3）、（0.9±0.4）分，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點間比較差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時根據改良 MacNab 標準評價療效，優 27 例、良 7 例、可 2 例，優良率 94.4%。見圖 1。
圖1
患者，男，47 歲，L5、S1 椎間盤突出癥致右臀部疼痛
a、b. 術前腰椎 MRI 示 L5、S1 椎間盤向右側突出，壓迫硬膜囊及神經根；c、d. 術中操作套管位置良好；e. 內鏡下神經根減壓情況；f、g. 術后 3 個月腰椎 MRI 示突出的髓核基本摘除，硬膜囊和神經根減壓充分
Figure1. A 47-year-old male patient with right buttock pain associated with disc herniation at L5, S1a, b. MRI before operation, showing disc herniation at L5, S1 which compressed the dural sac and right never root; c, d. Fluoroscopic images of proper position of the working cannula; e. Decompression of the nerve root under endoscopy; f, g. MRI at 3 months after operation, showing the herniated nucleus pulposus was removed and the dural sac and nerve root compression were relieved
3 討論
3.1 腰椎間盤突出導致臀部疼痛的可能機制
腰痛伴一側下肢放射痛是腰椎間盤突出癥的常見表現。然而，我們在臨床中發現，部分腰椎間盤突出癥患者疼痛主要局限于臀部[5, 10]，其機制尚不明確。既往基礎研究表明，腰椎間盤突出可機械壓迫和化學刺激脊神經，使其發生脫髓鞘改變，產生異常放電活動[11]。異常電沖動可在神經受刺激處向中樞和外周雙向傳導。當異常電沖動傳向中樞神經系統時，大腦中樞錯誤地認為疼痛來源于脊神經末梢所支配的部位；而向外周遠端傳導的沖動到達神經末稍，可引起局部神經源性炎癥，進而發生皮膚、肌肉疼痛[12]。腰椎間盤突出刺激脊神經，若累及支配臀部的神經纖維，可引起臀部疼痛。腰骶脊神經前支的分支中，臀上神經（L4～S1）、臀下神經（L5～S2）及股后皮神經（S1～S3）等主要支配臀部區域[13]。臀上神經主要支配臀中肌、臀小肌和闊筋膜張肌，臀下神經主要支配臀大肌。由于臀上神經和臀下神經缺乏皮支，故其受累常以臀部肌肉疼痛為主，疼痛位置較深，界限模糊，可有局部深壓痛、臀肌張力減退、肌肉萎縮等癥狀[14-15]。股后皮神經分支中臀下皮神經可支配臀下區域皮膚；脊神經后支中 L1～L3 外側支組成臀上皮神經，支配臀上外側皮膚[16]。亦有研究證實，L4、L5 外側支可存在皮支，參與臀上皮神經的組成[17]。S1～S3 后支的皮支匯合形成臀中皮神經，支配臀部內側皮膚。這些臀部皮神經受累時，疼痛位置表淺，常表現為腰臀部和大腿疼痛，一般不超過膝關節，通常無感覺、肌力及反射異常。
此外，隨著對腰椎間盤傳入神經的深入研究，腰椎間盤突出引起腰臀部牽涉痛也得到了較為合理的解釋。在脊神經分出前、后支前，竇椎神經最先分出，與交感神經的分支相匯合，反向走行，經椎間孔再次回到椎管內，其末梢分布于椎間盤、硬脊膜及后縱韌帶等組織[5]。有研究發現，下位腰椎間盤的感覺主要是通過竇椎神經傳入交感神經干，再傳入至下位胸椎或上位腰椎節段的背根神經節[18-19]。石作為等[20]通過動物實驗研究，認為大鼠 L1、L2 背根神經節內部分神經細胞不僅參與 L1、L2 脊神經后支組成，還參與組成 L5、6 椎間盤后部纖維環及后縱韌帶的部分神經纖維，且這部分神經纖維為腰椎旁交感干內的交感神經纖維。由此，結合牽涉痛的會聚-投射理論，可推測下位腰椎間盤突出時髓核刺激周圍結構中的竇椎神經，疼痛信號沿交感干向上傳入 L1、L2 的背根神經節，其中部分沿 L1、L2 脊神經后支傳遞至臀部，從而誘發局部痛覺沖動的產生，這些沖動再沿相應區域的感覺末梢經傳入神經纖維傳向中樞，即可出現 L1、L2 脊神經后支支配區域臀部疼痛。
3.2 以臀部疼痛為主的腰椎間盤突出癥診斷
由于臀部疼痛的病因復雜多樣，診斷時應詳細詢問病史、仔細查體，同時結合影像學檢查等來綜合判斷。雖然該類患者以臀部疼痛就診，但追問病史，多可發現患者既往有下肢疼痛病史。癥狀體征中，麻木、肌力減弱、反射異常是典型的神經根性病變，可不與根性疼痛同時存在。在神經根受累時，運動神經纖維被阻斷表現為肌力減弱，感覺神經纖維被阻斷則表現為麻木，而當運動和感覺神經纖維同時被阻斷，則可出現腱反射減弱或消失。這 3 種表現的分布特點具有定位作用[21]。因此，在疼痛范圍不典型的患者中，若查體明確，多數患者可初步診斷。再結合腰椎 CT 和 MRI，受累神經根與癥狀體征相符，即可明確診斷。而對于定位體征不明確，要判斷臀部疼痛是否來源于腰椎間盤突出有一定困難，我們通常采用硬膜外封閉來進一步分析。小劑量、低濃度的局麻藥對神經鞘膜有輕度麻醉效果，可以有效阻斷神經纖維的信號傳導，若臀部疼痛由腰椎間盤突出節段脊神經或竇椎神經受刺激引起，封閉后患者臀部疼痛多可明顯緩解。本組患者中，雖有 8 例不具有典型坐骨神經痛表現，但其中 2 例伴有下肢麻木表現，與椎間盤突出節段相符，故考慮為腰椎間盤突出癥；余 6 例既往均有患側下肢疼痛病史，經過一段時間保守治療，疼痛逐漸演變成臀部及大腿疼痛，并有加重，出現間歇性跛行，影響患者生活質量。為進一步明確診斷，術前對患者行硬膜外封閉。具體操作如下：患者取俯臥位，C 臂 X 線機透視下定位椎間盤突出節段并標記，常規消毒鋪巾后，采用 TESSYE 技術穿刺；透視下調整穿刺方向直至椎弓根內側緣與下位行走根位置之間，注入 0.5% 利多卡因 1 mL；封閉后觀察患者癥狀緩解情況。若封閉后臀部疼痛緩解 80% 以上，且緩解持續 1～2 h，則為陽性。該 6 例患者封閉后均為陽性，考慮其疼痛系腰椎間盤突出引起。
3.3 PELD 治療效果分析
對于經保守治療后臀部疼痛無明顯緩解的患者，常需要手術治療。但如前所述，腰椎間盤突出時，臀部疼痛既可來源于脊神經受刺激引起的根性疼痛，也可來源于竇椎神經受刺激產生的牽涉痛（類似于腰痛）。因此，該類臀部疼痛實際上可能包含根性疼痛及牽涉痛。既往研究表明，經傳統腰椎間盤切除術后患者下肢根性疼痛可獲明顯緩解，但對于牽涉痛的治療無明顯療效[22-23]。隨著 PELD 技術的迅速發展，其手術適應證日益擴大。對于下肢根性疼痛，采用 PELD 技術治療效果與傳統開放手術相當；而對于非根性疼痛（如腰痛），國內外不少學者采用 PELD 技術也取得了比較滿意的效果[24-25]。Ahn 等[26]采用 PELD 和熱纖維環成形（percutaneous endoscopic lumbar discectomy and thermal annuloplasty，PELDTA）治療 87 例慢性椎間盤源性腰痛患者，其中 79 例獲 2 年以上隨訪，按照改良 MacNab 評價標準，獲優 39 例（49.4%），良 17 例（21.5%），可 10 例（12.7%），差 13 例（16.5%）。并認為同時存在腰椎間盤突出是 PELDTA 治療慢性椎間盤源性腰痛取得良好療效的重要預測因素。本組 36 例患者經 PELD 技術治療后，患者臀部疼痛均明顯緩解，近期隨訪獲優 27 例、良 7 例，可 2 例，優良率 94.4%。2 例術后療效評價為可的患者，主要是因為其術前腰痛明顯，雖術后均訴腰痛減輕，但腰部活動受限，影響了正常生活和工作。總結該術式具有如下優勢：① 對脊柱正常結構破壞小，不損害椎旁肌肉功能，保留了脊柱運動節段，對脊柱穩定性影響小，減少了術后腰痛發生可能性；② 手術切口長僅約 0.7 cm，不僅降低了疼痛程度，還有效降低了術后切口感染風險；③ 手術并發癥，如硬膜損傷、出血、神經根損傷等，發生率更低；④ 手術時間短，術后恢復快，患者術后當天即可佩戴腰圍下床活動，術后第 2 天即可出院。
綜上述，腰椎間盤突出刺激神經根及誘發牽涉痛是引起臀部疼痛的重要因素。應用 PELD 技術治療以臀部疼痛為主的腰椎間突出癥，具有創傷小、手術并發癥少、術后恢復快等優點，可獲得較好的近期療效。但本研究病例數量較少，隨訪時間短，遠期療效有待進一步隨訪觀察。
