引用本文： 張斌, 鄒華, 孔維軍, 王翀, 伍富俊, 葉盛, 王信, 敖俊. Mini-open 后路顯微鏡下椎管減壓治療伴重度椎管狹窄的胸腰椎爆裂性骨折. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(4): 468-475. doi: 10.7507/1002-1892.201711052 復制
脊柱骨折 90% 發生在胸腰段，其中 10%～20% 為爆裂性骨折[1]。而胸腰椎爆裂性骨折患者中，30%～90% 患者因脊髓圓錐或附近區域受到損傷而造成神經損傷癥狀[2-4]。伴有神經損傷癥狀的不穩定性胸腰椎爆裂性骨折需要通過手術治療恢復脊柱穩定性、重建脊柱序列及椎管減壓，為神經恢復創造條件。目前對于 AO 分型的 A3、A4 型胸腰椎骨折，主要采用后路開放手術治療。隨著經皮椎弓根螺釘內固定的發展，與開放手術相比，其具有創傷小、手術時間短、術后患者返回工作和生活的時間短以及減少脊柱退變等特點，受到廣大患者及學者青睞[5-7]。部分 A3、A4 型胸腰椎骨折可通過經皮椎弓根螺釘內固定取得滿意療效，而對于椎管狹窄率（rate of spinal compromise，RSC）>50% 的重度椎管狹窄胸腰椎爆裂性骨折患者，單純行經皮椎弓根螺釘內固定術進行減壓和植骨困難[8-9]。為將手術創傷降至最低，我科結合經皮椎弓根螺釘微創的特點和開放手術減壓、復位、植骨充分的優點，于 2014 年 1 月—2016 年 1 月采用 mini-open 技術（mini-open technique，MOT）治療伴重度椎管狹窄的單節段 A3、A4 型胸腰椎爆裂性骨折，獲得良好近期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 累及單一椎體的 AO 分型 A3、A4 型胸腰椎爆裂性骨折；② 椎體后緣骨折塊向椎管內占位，RSC≥50%；③ 傷椎相鄰椎體無嚴重椎體損傷；④ 傷椎鄰近椎間盤無明顯撕裂或突入椎管內；⑤ 受傷至手術時間在 2 周內；⑥ 患者自愿選擇經皮椎弓根螺釘內固定。排除標準：① 胸腰椎骨折脫位型損傷；② 嚴重骨質疏松癥；③ 術前檢查示病理性骨折；④ 有其他手術禁忌證，如嚴重全身性疾病、身體營養狀況不能耐受手術等。2014 年 1 月—2016 年 1 月共 28 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 21 例，女 7 例；年齡 16～61 歲，平均 42.1 歲。致傷原因：高處墜落傷 21 例，交通事故傷 4 例，摔傷 2 例，重物砸傷 1 例。受傷節段：T11 1 例，T12 4 例，L1 14 例，L2 9 例。AO 分型：A3 型 19 例，A4 型 9 例。美國脊髓損傷協會（ASIA）神經功能分級：C 級 12 例，D 級 13 例，E 級 3 例。受傷至手術時間 3～7 d，平均 3.6 d。
1.3 手術方法
患者于全麻下取俯臥位，腹部懸空，X 線透視定位并標記傷椎及相鄰椎體的椎弓根體表投影。于椎弓根體表投影點外側 0.5 cm 插入 4 枚定位針，C 臂 X 線機正側位透視見定位針位置及方向滿意后，沿 4 枚定位針各作 2 cm 長皮膚縱切口，逐級插入擴張器；拔除定位針更換導絲，行椎弓根穿刺，正側位透視確定位置滿意，攻絲，擰入合適的經皮椎弓根螺釘；正側位透視確認螺釘位置滿意后安裝預彎鈦棒。
MOT：于傷椎椎板間隙體表投影處作棘突正中長約 3 cm 的縱切口，沿棘突旁單側或雙側剝離椎旁肌，顯露椎板間隙、關節突內側。顯微鏡輔助下切除少許傷椎椎板上緣骨質，作椎板間隙開窗減壓，適度撐開復位傷椎，緊貼椎弓根內壁用神經剝離棒探查椎管前部骨折塊情況，用彎刮勺將骨折塊向椎體內頂壓，再沿椎體后壁骨折線將刮匙插入骨折椎體內前中部向上及對側撬撥終板促進復位。經椎管減壓后檢查減壓的充分性（硬膜囊前方無明顯骨折塊頂壓）。術中根據 C 臂 X 線機透視影像確認椎體復位滿意，沿椎體后壁骨折線將椎板減壓去除的自體骨及同種異體骨（北京鑫康辰醫學科技發展有限公司）以顆粒狀植入傷椎椎體內。用刮勺或植骨棒將骨粒向前及對側推入并夯實，植骨距椎體后緣 3～4 mm；植骨窗口用膠原蛋白海綿覆蓋。沖洗創口，必要時留置引流，逐層縫合。如有硬膜囊破裂（本組 3 例），予以顯露破口后常規縫合修補。見圖 1。
1.4 術后處理
術后 24 h 常規使用抗生素預防感染，低分子肝素鈣、雙下肢氣壓治療預防深靜脈血栓形成；傷口引流量<50 mL/d 時拔出引流管。術后第 1 天所有患者行床旁康復治療；術后 3～5 d 起，術前 ASIA 分級為 C 級的患者繼續行床旁康復治療，D、E 級患者則配戴胸腰支具進行康復治療，支具佩戴 3～6 個月；有神經損傷者（25 例）行營養神經藥物、針灸、高壓氧等治療。
1.5 療效評價指標
術前、術后 1 d 及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估疼痛改善情況；術前及末次隨訪時采用 ASIA 神經功能分級評估神經功能改善情況。術前、術后即刻及末次隨訪時進行以下影像學療效評價：① 攝胸腰椎正側位 X 線片，按以下公式計算傷椎前緣高度百分比：2×傷椎前緣高度/（傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度）×100%，評估椎體高度恢復及維持情況；② 測量 Cobb 角（即傷椎上位椎體上緣線的垂直線與下位椎體下緣線的垂直線的交角），評估后凸畸形矯正及維持情況；③ 以傷椎為中心行 CT 檢查，按以下公式計算 RSC：［1–2×傷椎椎管正中矢狀徑/（相鄰上位椎管正中矢狀徑+相鄰下位椎管正中矢狀徑）］×100%，評估椎管通暢情況。
1.6 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。定量資料以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 Bonferroni 法；等級資料比較采用 Mann-Whitney U 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者均順利完成手術，手術時間 135～323 min，平均 216.4 min；術中出血量 80～800 mL，平均 197.7 mL；住院時間 10～25 d，平均 12.5 d。術后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、腦脊液漏等早期并發癥發生。28 例均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 16.5 個月。無內固定物松動、斷裂發生；患者骨折均愈合，愈合時間 3～12 個月，平均 6.5 個月。術后即刻及末次隨訪時的傷椎前緣高度百分比、Cobb 角及 RSC 均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；與末次隨訪時比較，術后即刻傷椎前緣高度百分比和 Cobb 角差異無統計學意義（P>0.05），術后即刻 RSC 有顯著改善（P<0.05）。見表 1。術前、術后即刻及末次隨訪時的 VAS 評分分別為（7.04±0.92）、（2.89±0.69）、（0.36±0.49）分，各時間點間比較差異均有統計學意義（F=577.701，P=0.000）。末次隨訪時神經功能 ASIA 分級為 C 級 1 例、D 級 14 例、E 級 13 例，較術前顯著改善，差異有統計學意義（Z=3.860，P=0.000）。見圖 2。
表1
手術前后患者各療效評價指標比較比較（n=28，
）
Table1.
Comparison of clinical indexes at pre- and post-opera tion (n=28,
)
圖1
手術操作示意圖
a、b. 透視下于傷椎相鄰椎體的椎弓根放置定位針；c. 透視見經皮椎弓根螺釘及鈦棒植入位置滿意；d、e. 透視及大體觀察示 MOT 行撬撥復位；f. 放置引流管，皮內縫合
Figure1. Schematic diagram of the operationa, b. Located needles placed to vertebral pedicles which adjacent to injured vertebra guided by C-arm fluoroscopy; c. The C-arm fluoroscopy revealed a satisfactory placement of the pedicle screws and rods; d, e. The C-arm fluoroscopy and macrography revealed poking reduction of MOT; f. To place a drainage tube and intradermic suture
圖2
患者，男，47 歲，L2 爆裂性骨折伴重度椎管狹窄（AO 分型 A4 型）
a、b. 術前正側位 X 線片；c. 術前軸位 CT；d. 術前矢狀位 CT；e、f. 術后即刻正側位 X 線片；g、h. 術后即刻軸位及矢狀位 CT；i、j. 術后 6 個月軸位及矢狀位 CT；k、l. 術后 18 個月正側位 X 線片
Figure2. A 47-year-old male patient with burst fracture with severe spinal stenosis at L2 level (AO type A4)a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Preoperative axial CT scan; d. Preoperative sagittal CT scan; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; g, h. Axial and sagittal CT scans at immediate after operation; i, j. Axial and sagittal CT scans at 6 months after operation; k, l. Anteroposterior and lateral X-ray films at 18 months after operation
3 討論
3.1 MOT 的適應證
3.1.1 胸腰椎骨折重度椎管狹窄的判斷標準
對于重度胸腰椎管狹窄定義，目前學界存在爭議。Wolter[10]將骨折塊突入椎管超過椎管矢狀徑的 2/3 考慮為椎管重度狹窄；也有學者認為重度椎管狹窄的標準在胸腰椎不同節段而不一樣，當 T11、12 RSC≥30%，L1 RSC≥40%，L2 RSC≥50% 時骨折不穩定，需要手術治療[11]；Meves 等[12]研究發現，當 RSC 分別為 25%、50% 和 75% 時，神經損傷在胸腰椎的發生率分別為 12%、41% 和 78%，在腰椎的發生率分別為 8%、30% 和 68%，并且認為不完全性損傷時，以上 RSC 對神經損傷有預判作用，但對于完全性損傷則無預判作用。根據本科室既往經驗，當 RSC≥50% 時，患者存在神經損傷概率較高，這與 Mohanty 等[9]研究結果一致。因傷椎周圍軟組織破壞嚴重，采用后路間接復位不能使骨塊良好復位（與后縱韌帶斷裂可能性有關），我們也認為 RSC≥50% 為重度椎管狹窄的標準，在臨床上有實際指導意義。
3.1.2 MOT 的納入和排除標準
本組手術將 RSC≥50% 定為納入標準之一，但在臨床實踐中，對于 RSC<50% 的患者，MOT 同樣適用。該術式切開減壓范圍局限于椎板間隙體表投影 3 cm，減壓節段相對局限，故該術式僅適合累及單一椎體的胸腰椎爆裂性骨折。椎間盤參與前中柱的構成，當椎間盤嚴重損傷或突入椎管，減壓切口不足以處理損傷椎間盤，則前中柱完整性喪失；加之 MOT 只進行椎體內植骨，而不進行椎間融合或后外側融合，即使椎體愈合良好，也會發生內固定物疲勞斷裂或取出內固定物后矯正度丟失，故椎間盤嚴重損傷或突入椎管者不在適應證范圍內。MOT 使用經皮椎弓根螺釘內固定的目的是為了減少對后柱及椎旁肌的干擾，而骨折脫位型損傷、損傷節段廣泛、后柱損傷嚴重的胸腰椎骨折，因為行閉合復位時容易造成或加重脊髓、神經損傷，常需充分顯露后再行復位，故不在適應證范圍內。
3.2 MOT 的特點及意義
3.2.1 MOT 的應用
隨著微創技術發展，經皮椎弓根螺釘內固定在胸腰椎骨折的治療中應用廣泛，其創傷小、恢復快、術中出血量較少、術后腰背痛發生率顯著低等優點[13-14]已被多數學者認可。許多學者發現，聯合經皮椎弓根螺釘內固定與 MOT 可減少手術入路相關并發癥[15-17]。Theologis 等[18]以側前方入路 MOT 重建前柱，聯合后路短節段固定治療嚴重胸腰椎爆裂骨折，但該項技術要求高，相對于單純后路手術創傷更大。Kalra 等[19]為了降低側前方入路創傷，在胸腔鏡輔助下采用 MOT 實現脊柱前方減壓、椎體重建、側前方內固定，以治療需要前柱減壓的胸腰椎爆裂性骨折。但目前針對伴重度椎管狹窄的胸腰椎爆裂性骨折，使用后路 MOT 的治療報道甚少。MOT 將后路經皮椎弓根螺釘內固定適用范圍擴展到重度椎管狹窄的胸腰椎爆裂性骨折，能夠在有限切口下行單側或雙側椎板間隙開窗減壓、經椎管對傷椎撬撥復位，有效恢復傷椎前緣高度，并經椎管向椎體內植入減壓去除的碎骨粒與同種異體骨顆粒，對于前緣塌陷嚴重且間接復位效果不佳者效果明顯。
3.2.2 MOT 的微創性和有效性
MOT 結合了微創和開放手術兩方面的優點：① 經皮植釘由肌間隙插入工作通道，減少了棘突旁肌的剝離范圍；同時通過有限的切口行單側或雙側椎板間隙開窗，避免了椎板拉鉤長時間壓迫椎旁肌，減輕術后腰背疼痛。② 椎板間隙開窗大部分保留了脊柱后柱的解剖結構，避免棘上、棘間韌帶和棘突等結構的切除，保持相鄰關節突的完整[20]，最大限度保持了后方韌帶復合體的完整性，有利于增加脊柱穩定性，并且在去除內固定物后盡可能恢復節段運動功能。③ 椎板間隙開窗后，可直接探及凸入椎管的骨折塊，并將其頂壓復位，達到有效椎管減壓；又可經椎管內骨折線完成椎體內植骨，使植骨更充分、分布更好，對恢復脊柱前屈、壓縮剛度效果佳[21]。本組患者術后即刻傷椎前緣高度百分比、Cobb 角及 RSC 均較術前顯著改善（P<0.05），說明 MOT 夠恢復脊柱穩定性、重建脊柱序列并有效椎管減壓。而術后即刻傷椎前緣高度百分比、Cobb 角與末次隨訪時比較差異無統計學意義（P>0.05），并且未發生內固定失效，可見該手術方式能夠有效維持傷椎高度和脊柱穩定性。術后 1 d 所有患者腰痛 VAS 評分均較術前明顯改善（P<0.05），達到了減輕疼痛的目的。
3.2.3 顯微鏡使用意義
由于減壓切口小，進行減壓位置相對較深，手術部位的視野和光源是決定能否在小切口進行減壓操作的關鍵。如果小切口影響手術操作安全性，臨床實踐中寧可選擇傳統開放手術治療。但是運用顯微鏡輔助減壓，不僅可提供光源，避免術者頭部遮擋無影燈，還可清晰看到需減壓區域，避免硬膜、神經、脊髓損傷[22]。術中還可根據靜脈叢的位置和解剖特點進行精細操作，減少椎內靜脈叢損傷，降低出血量[23]。
3.2.4 MOT 有利于康復治療早期介入
關于神經功能康復，Hussey 等[24]在 1983 年即提出脊髓損傷基本處理原則是搶救生命，預防及減少脊髓功能喪失，預防和治療并發癥。我國學者關驊等[25]在美國 Shepherd 中心研究基礎上提出，脊髓損傷必須開展早期康復，在脊髓損傷后第 1 天就應開展康復治療。我科在長期臨床工作中指導、幫助脊柱脊髓損傷患者在術前進行床上關節活動訓練、呼吸功能訓練、膀胱功能訓練及床上體位變換訓練。對于伴重度椎管狹窄的胸腰椎爆裂性骨折患者，接受 MOT 治療后第 1 天即進行床旁康復治療；術后 3～5 d 起，ASIA 分級為 A、B、C 級患者繼續行床旁康復治療，待外科情況相對穩定后進一步康復治療，D、E 級患者則配戴胸腰支具進行康復治療，并建議患者佩戴胸腰支具 3～6 個月。有學者認為，早期康復治療介入可以幫助脊柱脊髓損傷患者順利從急性不穩定期、急性穩定期向恢復前期過渡[26]。本組結果顯示，VAS 評分從術前（7.04±0.92）分降至術后 1 d 的（2.89±0.69）分，說明 MOT 對疼痛緩解有明顯作用。據臨床觀察，疼痛是影響患者功能鍛煉的重要因素之一，MOT 能減輕患者術后疼痛，則有利于康復治療早期介入。
3.3 MOT 治療伴重度椎管狹窄胸腰椎爆裂性骨折的臨床經驗
3.3.1 MOT 減壓和復位細節
對于脊髓和神經結構不同程度壓迫的患者，減壓和復位順序不同，合并神經結構壓迫顯著的胸腰椎骨折，減壓可以減小創傷后脊髓空洞癥發生[27]和維護適當的腦脊液動力，減少再次損傷。如果神經組織緊貼骨塊后方或被骨折塊持續壓迫，特別是損傷節段在 T10-12 的胸腰椎骨折，直接復位可造成脊髓和神經根的切割或牽拉損傷，導致神經結構損傷加重，該類型骨折的減壓復位順序應為：椎板間隙開窗減壓→適度撐開復位→撬撥復位。如果骨折塊未壓迫神經組織，則減壓復位順序應為：適度撐開復位→椎板間隙開窗減壓→撬撥復位。椎板間隙開窗盡量選擇椎管狹窄嚴重和/或神經損傷的一側進行減壓，開窗后可用 L 形植骨棒將同側和對側的骨塊壓回椎體內。若雙側椎板骨折嚴重和/或椎管側壁骨折嚴重，或經單側開窗復位對側骨折塊非常困難時，再考慮雙側椎板間隙開窗減壓。
椎管減壓主要有脊柱前方減壓和后路減壓，脊柱前方減壓具有直接減壓和減壓充分的優點，可避免硬脊膜牽拉，但其手術入路創傷較大，可能導致內臟和大血管損傷[28-29]。因此對于胸腰椎爆裂性骨折，目前常選用后路減壓聯合椎弓根螺釘內固定[30]。本組術前 RSC 為 55.91%±6.70%，經 MOT 治療后即刻 RSC 降至 10.11%±4.99%（P<0.05），有效地對椎管進行了減壓，解除脊髓、神經的壓迫，為神經功能恢復提供通暢的椎管。本研究中無 ASIA 分級為 A、B 級的患者，這與患者及家屬對神經功能恢復的期望、微創手術的選擇以及經濟條件等多方面因素有關，故本研究樣本在神經功能方面存在抽樣誤差。末次隨訪時有 19 例患者神經功能（ASIA 分級）得到不同程度提高（P<0.05），但由于樣本量小，后期需進一步研究。
3.3.2 MOT 的椎體內植骨技巧
MOT 的減壓切口小，約 3 cm，位置選取在傷椎椎板間隙體表投影處。敖俊等[31]通過分析胸腰椎骨折患者 CT 發現，存在椎體高度丟失的胸腰椎骨折均存在椎體的矢狀骨折線，該骨折線與椎管相通處絕大部分位于椎弓根高度區間內，在此區域正好與椎板間隙重疊，故 MOT 不需要切除過多椎板骨質就可滿足椎管減壓、撬撥復位、椎體內植骨的需求。
由于該手術只行椎體內植骨而不行椎體間融合或后外側融合，術后傷椎節段穩定性將研究重點。許效坤等[32]認為，單節段胸腰椎骨折合并椎間盤或后方韌帶復合體損傷者，行后路椎弓根螺釘內固定時最好行融合術，否則不需要融合。實際上，MOT 納入標準范圍內的胸腰椎骨折，經過后路牢靠固定使得椎間隙變化不大，前柱將會自發融合[33]。本組結果顯示，傷椎前緣高度百分比、Cobb 角在術后明顯改善，且末次隨訪無明顯丟失，也未出現內固定失效，說明在 MOT 適應證范圍內的胸腰椎骨折僅需要椎體內充分植骨，而不需要椎間融合或后外側融合。
3.3.3 MOT 對椎管的處理策略
術中可能有骨折塊嵌頓，在狹小空間中復位困難，強行復位可能增加脊髓神經損傷風險。但只要減壓完成后神經結構無壓迫，殘存椎管狹窄可通過骨塊吸收完成椎管重塑，其機制與椎管內前部神經脊髓鞘膜和靜脈搏動有關[34]。Miyashita 等[35]研究發現，RSC 低于 30% 對神經功能無明顯影響。本組結果顯示，末次隨訪時 RSC 較術后即刻有所改善（P<0.05），故 MOT 不需要將凸入椎管的骨折塊解剖復位，以減小術中對硬膜囊和神經根的干擾，稍凸入椎管的骨塊可待其自發重塑。
3.3.4 MOT 可能的風險
MOT 屬于微創手術，對患者的手術創傷相對較小，但對患者和術者的射線暴露相對較多，不過該弊端可在熟練操作和導航系統應用普及后得到解決[36]。有學者認為在術中使用顯微鏡會增加手術時間和感染風險[37-38]，但也有研究表明顯微鏡使用對手術時間和感染風險無影響[39]。我們認為，熟練運用 MOT、合理安排顯微鏡使用流程則不會明顯增加手術時間；術中使用一次性顯微鏡無菌保護套、嚴格無菌操作并不會增加感染風險。
綜上述，MOT 能夠精細、微創地對椎管有效減壓，同時能夠恢復并維持傷椎高度、改善后凸畸形、恢復脊柱穩定性，還為神經功能恢復創造了有利條件，減少手術入路相關并發癥的發生。MOT 近期療效良好，是治療伴重度椎管狹窄的 AO 分型 A3、A4 型胸腰椎爆裂性骨折相對微創、有效的手術方式，有利于康復治療早期介入。但本研究系回顧性研究，樣本量較小，確切療效和優勢尚需進一步擴大樣本進行臨床對照研究加以證實。
脊柱骨折 90% 發生在胸腰段，其中 10%～20% 為爆裂性骨折[1]。而胸腰椎爆裂性骨折患者中，30%～90% 患者因脊髓圓錐或附近區域受到損傷而造成神經損傷癥狀[2-4]。伴有神經損傷癥狀的不穩定性胸腰椎爆裂性骨折需要通過手術治療恢復脊柱穩定性、重建脊柱序列及椎管減壓，為神經恢復創造條件。目前對于 AO 分型的 A3、A4 型胸腰椎骨折，主要采用后路開放手術治療。隨著經皮椎弓根螺釘內固定的發展，與開放手術相比，其具有創傷小、手術時間短、術后患者返回工作和生活的時間短以及減少脊柱退變等特點，受到廣大患者及學者青睞[5-7]。部分 A3、A4 型胸腰椎骨折可通過經皮椎弓根螺釘內固定取得滿意療效，而對于椎管狹窄率（rate of spinal compromise，RSC）>50% 的重度椎管狹窄胸腰椎爆裂性骨折患者，單純行經皮椎弓根螺釘內固定術進行減壓和植骨困難[8-9]。為將手術創傷降至最低，我科結合經皮椎弓根螺釘微創的特點和開放手術減壓、復位、植骨充分的優點，于 2014 年 1 月—2016 年 1 月采用 mini-open 技術（mini-open technique，MOT）治療伴重度椎管狹窄的單節段 A3、A4 型胸腰椎爆裂性骨折，獲得良好近期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 累及單一椎體的 AO 分型 A3、A4 型胸腰椎爆裂性骨折；② 椎體后緣骨折塊向椎管內占位，RSC≥50%；③ 傷椎相鄰椎體無嚴重椎體損傷；④ 傷椎鄰近椎間盤無明顯撕裂或突入椎管內；⑤ 受傷至手術時間在 2 周內；⑥ 患者自愿選擇經皮椎弓根螺釘內固定。排除標準：① 胸腰椎骨折脫位型損傷；② 嚴重骨質疏松癥；③ 術前檢查示病理性骨折；④ 有其他手術禁忌證，如嚴重全身性疾病、身體營養狀況不能耐受手術等。2014 年 1 月—2016 年 1 月共 28 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 21 例，女 7 例；年齡 16～61 歲，平均 42.1 歲。致傷原因：高處墜落傷 21 例，交通事故傷 4 例，摔傷 2 例，重物砸傷 1 例。受傷節段：T11 1 例，T12 4 例，L1 14 例，L2 9 例。AO 分型：A3 型 19 例，A4 型 9 例。美國脊髓損傷協會（ASIA）神經功能分級：C 級 12 例，D 級 13 例，E 級 3 例。受傷至手術時間 3～7 d，平均 3.6 d。
1.3 手術方法
患者于全麻下取俯臥位，腹部懸空，X 線透視定位并標記傷椎及相鄰椎體的椎弓根體表投影。于椎弓根體表投影點外側 0.5 cm 插入 4 枚定位針，C 臂 X 線機正側位透視見定位針位置及方向滿意后，沿 4 枚定位針各作 2 cm 長皮膚縱切口，逐級插入擴張器；拔除定位針更換導絲，行椎弓根穿刺，正側位透視確定位置滿意，攻絲，擰入合適的經皮椎弓根螺釘；正側位透視確認螺釘位置滿意后安裝預彎鈦棒。
MOT：于傷椎椎板間隙體表投影處作棘突正中長約 3 cm 的縱切口，沿棘突旁單側或雙側剝離椎旁肌，顯露椎板間隙、關節突內側。顯微鏡輔助下切除少許傷椎椎板上緣骨質，作椎板間隙開窗減壓，適度撐開復位傷椎，緊貼椎弓根內壁用神經剝離棒探查椎管前部骨折塊情況，用彎刮勺將骨折塊向椎體內頂壓，再沿椎體后壁骨折線將刮匙插入骨折椎體內前中部向上及對側撬撥終板促進復位。經椎管減壓后檢查減壓的充分性（硬膜囊前方無明顯骨折塊頂壓）。術中根據 C 臂 X 線機透視影像確認椎體復位滿意，沿椎體后壁骨折線將椎板減壓去除的自體骨及同種異體骨（北京鑫康辰醫學科技發展有限公司）以顆粒狀植入傷椎椎體內。用刮勺或植骨棒將骨粒向前及對側推入并夯實，植骨距椎體后緣 3～4 mm；植骨窗口用膠原蛋白海綿覆蓋。沖洗創口，必要時留置引流，逐層縫合。如有硬膜囊破裂（本組 3 例），予以顯露破口后常規縫合修補。見圖 1。
1.4 術后處理
術后 24 h 常規使用抗生素預防感染，低分子肝素鈣、雙下肢氣壓治療預防深靜脈血栓形成；傷口引流量<50 mL/d 時拔出引流管。術后第 1 天所有患者行床旁康復治療；術后 3～5 d 起，術前 ASIA 分級為 C 級的患者繼續行床旁康復治療，D、E 級患者則配戴胸腰支具進行康復治療，支具佩戴 3～6 個月；有神經損傷者（25 例）行營養神經藥物、針灸、高壓氧等治療。
1.5 療效評價指標
術前、術后 1 d 及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估疼痛改善情況；術前及末次隨訪時采用 ASIA 神經功能分級評估神經功能改善情況。術前、術后即刻及末次隨訪時進行以下影像學療效評價：① 攝胸腰椎正側位 X 線片，按以下公式計算傷椎前緣高度百分比：2×傷椎前緣高度/（傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度）×100%，評估椎體高度恢復及維持情況；② 測量 Cobb 角（即傷椎上位椎體上緣線的垂直線與下位椎體下緣線的垂直線的交角），評估后凸畸形矯正及維持情況；③ 以傷椎為中心行 CT 檢查，按以下公式計算 RSC：［1–2×傷椎椎管正中矢狀徑/（相鄰上位椎管正中矢狀徑+相鄰下位椎管正中矢狀徑）］×100%，評估椎管通暢情況。
1.6 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。定量資料以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 Bonferroni 法；等級資料比較采用 Mann-Whitney U 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者均順利完成手術，手術時間 135～323 min，平均 216.4 min；術中出血量 80～800 mL，平均 197.7 mL；住院時間 10～25 d，平均 12.5 d。術后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、腦脊液漏等早期并發癥發生。28 例均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 16.5 個月。無內固定物松動、斷裂發生；患者骨折均愈合，愈合時間 3～12 個月，平均 6.5 個月。術后即刻及末次隨訪時的傷椎前緣高度百分比、Cobb 角及 RSC 均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；與末次隨訪時比較，術后即刻傷椎前緣高度百分比和 Cobb 角差異無統計學意義（P>0.05），術后即刻 RSC 有顯著改善（P<0.05）。見表 1。術前、術后即刻及末次隨訪時的 VAS 評分分別為（7.04±0.92）、（2.89±0.69）、（0.36±0.49）分，各時間點間比較差異均有統計學意義（F=577.701，P=0.000）。末次隨訪時神經功能 ASIA 分級為 C 級 1 例、D 級 14 例、E 級 13 例，較術前顯著改善，差異有統計學意義（Z=3.860，P=0.000）。見圖 2。
表1
手術前后患者各療效評價指標比較比較（n=28，
）
Table1.
Comparison of clinical indexes at pre- and post-opera tion (n=28,
)
圖1
手術操作示意圖
a、b. 透視下于傷椎相鄰椎體的椎弓根放置定位針；c. 透視見經皮椎弓根螺釘及鈦棒植入位置滿意；d、e. 透視及大體觀察示 MOT 行撬撥復位；f. 放置引流管，皮內縫合
Figure1. Schematic diagram of the operationa, b. Located needles placed to vertebral pedicles which adjacent to injured vertebra guided by C-arm fluoroscopy; c. The C-arm fluoroscopy revealed a satisfactory placement of the pedicle screws and rods; d, e. The C-arm fluoroscopy and macrography revealed poking reduction of MOT; f. To place a drainage tube and intradermic suture
圖2
患者，男，47 歲，L2 爆裂性骨折伴重度椎管狹窄（AO 分型 A4 型）
a、b. 術前正側位 X 線片；c. 術前軸位 CT；d. 術前矢狀位 CT；e、f. 術后即刻正側位 X 線片；g、h. 術后即刻軸位及矢狀位 CT；i、j. 術后 6 個月軸位及矢狀位 CT；k、l. 術后 18 個月正側位 X 線片
Figure2. A 47-year-old male patient with burst fracture with severe spinal stenosis at L2 level (AO type A4)a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Preoperative axial CT scan; d. Preoperative sagittal CT scan; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; g, h. Axial and sagittal CT scans at immediate after operation; i, j. Axial and sagittal CT scans at 6 months after operation; k, l. Anteroposterior and lateral X-ray films at 18 months after operation
3 討論
3.1 MOT 的適應證
3.1.1 胸腰椎骨折重度椎管狹窄的判斷標準
對于重度胸腰椎管狹窄定義，目前學界存在爭議。Wolter[10]將骨折塊突入椎管超過椎管矢狀徑的 2/3 考慮為椎管重度狹窄；也有學者認為重度椎管狹窄的標準在胸腰椎不同節段而不一樣，當 T11、12 RSC≥30%，L1 RSC≥40%，L2 RSC≥50% 時骨折不穩定，需要手術治療[11]；Meves 等[12]研究發現，當 RSC 分別為 25%、50% 和 75% 時，神經損傷在胸腰椎的發生率分別為 12%、41% 和 78%，在腰椎的發生率分別為 8%、30% 和 68%，并且認為不完全性損傷時，以上 RSC 對神經損傷有預判作用，但對于完全性損傷則無預判作用。根據本科室既往經驗，當 RSC≥50% 時，患者存在神經損傷概率較高，這與 Mohanty 等[9]研究結果一致。因傷椎周圍軟組織破壞嚴重，采用后路間接復位不能使骨塊良好復位（與后縱韌帶斷裂可能性有關），我們也認為 RSC≥50% 為重度椎管狹窄的標準，在臨床上有實際指導意義。
3.1.2 MOT 的納入和排除標準
本組手術將 RSC≥50% 定為納入標準之一，但在臨床實踐中，對于 RSC<50% 的患者，MOT 同樣適用。該術式切開減壓范圍局限于椎板間隙體表投影 3 cm，減壓節段相對局限，故該術式僅適合累及單一椎體的胸腰椎爆裂性骨折。椎間盤參與前中柱的構成，當椎間盤嚴重損傷或突入椎管，減壓切口不足以處理損傷椎間盤，則前中柱完整性喪失；加之 MOT 只進行椎體內植骨，而不進行椎間融合或后外側融合，即使椎體愈合良好，也會發生內固定物疲勞斷裂或取出內固定物后矯正度丟失，故椎間盤嚴重損傷或突入椎管者不在適應證范圍內。MOT 使用經皮椎弓根螺釘內固定的目的是為了減少對后柱及椎旁肌的干擾，而骨折脫位型損傷、損傷節段廣泛、后柱損傷嚴重的胸腰椎骨折，因為行閉合復位時容易造成或加重脊髓、神經損傷，常需充分顯露后再行復位，故不在適應證范圍內。
3.2 MOT 的特點及意義
3.2.1 MOT 的應用
隨著微創技術發展，經皮椎弓根螺釘內固定在胸腰椎骨折的治療中應用廣泛，其創傷小、恢復快、術中出血量較少、術后腰背痛發生率顯著低等優點[13-14]已被多數學者認可。許多學者發現，聯合經皮椎弓根螺釘內固定與 MOT 可減少手術入路相關并發癥[15-17]。Theologis 等[18]以側前方入路 MOT 重建前柱，聯合后路短節段固定治療嚴重胸腰椎爆裂骨折，但該項技術要求高，相對于單純后路手術創傷更大。Kalra 等[19]為了降低側前方入路創傷，在胸腔鏡輔助下采用 MOT 實現脊柱前方減壓、椎體重建、側前方內固定，以治療需要前柱減壓的胸腰椎爆裂性骨折。但目前針對伴重度椎管狹窄的胸腰椎爆裂性骨折，使用后路 MOT 的治療報道甚少。MOT 將后路經皮椎弓根螺釘內固定適用范圍擴展到重度椎管狹窄的胸腰椎爆裂性骨折，能夠在有限切口下行單側或雙側椎板間隙開窗減壓、經椎管對傷椎撬撥復位，有效恢復傷椎前緣高度，并經椎管向椎體內植入減壓去除的碎骨粒與同種異體骨顆粒，對于前緣塌陷嚴重且間接復位效果不佳者效果明顯。
3.2.2 MOT 的微創性和有效性
MOT 結合了微創和開放手術兩方面的優點：① 經皮植釘由肌間隙插入工作通道，減少了棘突旁肌的剝離范圍；同時通過有限的切口行單側或雙側椎板間隙開窗，避免了椎板拉鉤長時間壓迫椎旁肌，減輕術后腰背疼痛。② 椎板間隙開窗大部分保留了脊柱后柱的解剖結構，避免棘上、棘間韌帶和棘突等結構的切除，保持相鄰關節突的完整[20]，最大限度保持了后方韌帶復合體的完整性，有利于增加脊柱穩定性，并且在去除內固定物后盡可能恢復節段運動功能。③ 椎板間隙開窗后，可直接探及凸入椎管的骨折塊，并將其頂壓復位，達到有效椎管減壓；又可經椎管內骨折線完成椎體內植骨，使植骨更充分、分布更好，對恢復脊柱前屈、壓縮剛度效果佳[21]。本組患者術后即刻傷椎前緣高度百分比、Cobb 角及 RSC 均較術前顯著改善（P<0.05），說明 MOT 夠恢復脊柱穩定性、重建脊柱序列并有效椎管減壓。而術后即刻傷椎前緣高度百分比、Cobb 角與末次隨訪時比較差異無統計學意義（P>0.05），并且未發生內固定失效，可見該手術方式能夠有效維持傷椎高度和脊柱穩定性。術后 1 d 所有患者腰痛 VAS 評分均較術前明顯改善（P<0.05），達到了減輕疼痛的目的。
3.2.3 顯微鏡使用意義
由于減壓切口小，進行減壓位置相對較深，手術部位的視野和光源是決定能否在小切口進行減壓操作的關鍵。如果小切口影響手術操作安全性，臨床實踐中寧可選擇傳統開放手術治療。但是運用顯微鏡輔助減壓，不僅可提供光源，避免術者頭部遮擋無影燈，還可清晰看到需減壓區域，避免硬膜、神經、脊髓損傷[22]。術中還可根據靜脈叢的位置和解剖特點進行精細操作，減少椎內靜脈叢損傷，降低出血量[23]。
3.2.4 MOT 有利于康復治療早期介入
關于神經功能康復，Hussey 等[24]在 1983 年即提出脊髓損傷基本處理原則是搶救生命，預防及減少脊髓功能喪失，預防和治療并發癥。我國學者關驊等[25]在美國 Shepherd 中心研究基礎上提出，脊髓損傷必須開展早期康復，在脊髓損傷后第 1 天就應開展康復治療。我科在長期臨床工作中指導、幫助脊柱脊髓損傷患者在術前進行床上關節活動訓練、呼吸功能訓練、膀胱功能訓練及床上體位變換訓練。對于伴重度椎管狹窄的胸腰椎爆裂性骨折患者，接受 MOT 治療后第 1 天即進行床旁康復治療；術后 3～5 d 起，ASIA 分級為 A、B、C 級患者繼續行床旁康復治療，待外科情況相對穩定后進一步康復治療，D、E 級患者則配戴胸腰支具進行康復治療，并建議患者佩戴胸腰支具 3～6 個月。有學者認為，早期康復治療介入可以幫助脊柱脊髓損傷患者順利從急性不穩定期、急性穩定期向恢復前期過渡[26]。本組結果顯示，VAS 評分從術前（7.04±0.92）分降至術后 1 d 的（2.89±0.69）分，說明 MOT 對疼痛緩解有明顯作用。據臨床觀察，疼痛是影響患者功能鍛煉的重要因素之一，MOT 能減輕患者術后疼痛，則有利于康復治療早期介入。
3.3 MOT 治療伴重度椎管狹窄胸腰椎爆裂性骨折的臨床經驗
3.3.1 MOT 減壓和復位細節
對于脊髓和神經結構不同程度壓迫的患者，減壓和復位順序不同，合并神經結構壓迫顯著的胸腰椎骨折，減壓可以減小創傷后脊髓空洞癥發生[27]和維護適當的腦脊液動力，減少再次損傷。如果神經組織緊貼骨塊后方或被骨折塊持續壓迫，特別是損傷節段在 T10-12 的胸腰椎骨折，直接復位可造成脊髓和神經根的切割或牽拉損傷，導致神經結構損傷加重，該類型骨折的減壓復位順序應為：椎板間隙開窗減壓→適度撐開復位→撬撥復位。如果骨折塊未壓迫神經組織，則減壓復位順序應為：適度撐開復位→椎板間隙開窗減壓→撬撥復位。椎板間隙開窗盡量選擇椎管狹窄嚴重和/或神經損傷的一側進行減壓，開窗后可用 L 形植骨棒將同側和對側的骨塊壓回椎體內。若雙側椎板骨折嚴重和/或椎管側壁骨折嚴重，或經單側開窗復位對側骨折塊非常困難時，再考慮雙側椎板間隙開窗減壓。
椎管減壓主要有脊柱前方減壓和后路減壓，脊柱前方減壓具有直接減壓和減壓充分的優點，可避免硬脊膜牽拉，但其手術入路創傷較大，可能導致內臟和大血管損傷[28-29]。因此對于胸腰椎爆裂性骨折，目前常選用后路減壓聯合椎弓根螺釘內固定[30]。本組術前 RSC 為 55.91%±6.70%，經 MOT 治療后即刻 RSC 降至 10.11%±4.99%（P<0.05），有效地對椎管進行了減壓，解除脊髓、神經的壓迫，為神經功能恢復提供通暢的椎管。本研究中無 ASIA 分級為 A、B 級的患者，這與患者及家屬對神經功能恢復的期望、微創手術的選擇以及經濟條件等多方面因素有關，故本研究樣本在神經功能方面存在抽樣誤差。末次隨訪時有 19 例患者神經功能（ASIA 分級）得到不同程度提高（P<0.05），但由于樣本量小，后期需進一步研究。
3.3.2 MOT 的椎體內植骨技巧
MOT 的減壓切口小，約 3 cm，位置選取在傷椎椎板間隙體表投影處。敖俊等[31]通過分析胸腰椎骨折患者 CT 發現，存在椎體高度丟失的胸腰椎骨折均存在椎體的矢狀骨折線，該骨折線與椎管相通處絕大部分位于椎弓根高度區間內，在此區域正好與椎板間隙重疊，故 MOT 不需要切除過多椎板骨質就可滿足椎管減壓、撬撥復位、椎體內植骨的需求。
由于該手術只行椎體內植骨而不行椎體間融合或后外側融合，術后傷椎節段穩定性將研究重點。許效坤等[32]認為，單節段胸腰椎骨折合并椎間盤或后方韌帶復合體損傷者，行后路椎弓根螺釘內固定時最好行融合術，否則不需要融合。實際上，MOT 納入標準范圍內的胸腰椎骨折，經過后路牢靠固定使得椎間隙變化不大，前柱將會自發融合[33]。本組結果顯示，傷椎前緣高度百分比、Cobb 角在術后明顯改善，且末次隨訪無明顯丟失，也未出現內固定失效，說明在 MOT 適應證范圍內的胸腰椎骨折僅需要椎體內充分植骨，而不需要椎間融合或后外側融合。
3.3.3 MOT 對椎管的處理策略
術中可能有骨折塊嵌頓，在狹小空間中復位困難，強行復位可能增加脊髓神經損傷風險。但只要減壓完成后神經結構無壓迫，殘存椎管狹窄可通過骨塊吸收完成椎管重塑，其機制與椎管內前部神經脊髓鞘膜和靜脈搏動有關[34]。Miyashita 等[35]研究發現，RSC 低于 30% 對神經功能無明顯影響。本組結果顯示，末次隨訪時 RSC 較術后即刻有所改善（P<0.05），故 MOT 不需要將凸入椎管的骨折塊解剖復位，以減小術中對硬膜囊和神經根的干擾，稍凸入椎管的骨塊可待其自發重塑。
3.3.4 MOT 可能的風險
MOT 屬于微創手術，對患者的手術創傷相對較小，但對患者和術者的射線暴露相對較多，不過該弊端可在熟練操作和導航系統應用普及后得到解決[36]。有學者認為在術中使用顯微鏡會增加手術時間和感染風險[37-38]，但也有研究表明顯微鏡使用對手術時間和感染風險無影響[39]。我們認為，熟練運用 MOT、合理安排顯微鏡使用流程則不會明顯增加手術時間；術中使用一次性顯微鏡無菌保護套、嚴格無菌操作并不會增加感染風險。
綜上述，MOT 能夠精細、微創地對椎管有效減壓，同時能夠恢復并維持傷椎高度、改善后凸畸形、恢復脊柱穩定性，還為神經功能恢復創造了有利條件，減少手術入路相關并發癥的發生。MOT 近期療效良好，是治療伴重度椎管狹窄的 AO 分型 A3、A4 型胸腰椎爆裂性骨折相對微創、有效的手術方式，有利于康復治療早期介入。但本研究系回顧性研究，樣本量較小，確切療效和優勢尚需進一步擴大樣本進行臨床對照研究加以證實。
