引用本文： 文麗紅, 王晉煌, 李陽, 柳大烈. 中面部脂肪室研究進展及相關臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(2): 248-251. doi: 10.7507/1002-1892.201710088 復制
中面部范圍為眥連線水平至口角水平[1]，其年輕化一直是全面部年輕化的重點與難點。中面部老化是多因素生理過程[2]，包括皮膚下垂、上頜骨老化后縮以及軟組織容量丟失。其中，軟組織的變化以脂肪容量丟失為主。Rohrich 于 2007 年首次提出了“脂肪室”概念，極大地影響了人們對中面部脂肪解剖及老化的理解[3]。隨著面部脂肪室的解剖細化[3-10]及面部老齡化容量理論[7, 10-11]被普遍接受，以中面部脂肪室解剖為基礎進行精準填充、同時聯合面部提升術的中面部年輕化方案已被廣泛應用，可獲得自然、年輕的面部輪廓[4]。本文對中面部脂肪室解剖及其老化形態表現、相關臨床應用等進展作一綜述。
1 中面部脂肪室解剖研究
傳統觀點認為中面部脂肪層是融合、連續的層次，是存在于皮膚與淺表肌肉筋膜系統（superficial musculoaponeurotic system，SMAS）之間的一層增厚的三角形脂肪層，并由 Hamra[12]命名為“顴脂肪墊”。然而，Lambros[13]對比老年人與年輕人容貌后發現，老年人面部的容積流失與年輕人極度消瘦的容積減少不同，容積的不均衡性減少是導致顏面呈現干癟凹凸衰老形態的主要原因。因此，Lambros 提出面部脂肪是分區變化的。隨后，多項研究針對中面部脂肪分區進行了創新性探索[3-10, 14-15]。Gosain 等[14-15]對淺層面頰脂肪進行 MRI 掃描觀察，并以提上唇肌和顴大肌為標志，將淺層面頰脂肪分成內側和外側兩部分，分別命名為“內側面頰部”和“外側面頰部”。Raskin 等[5]在尸體解剖時發現面部脂肪被 SMAS 筋膜分為淺層和深層；根據美學亞單位原則，他們將中面部脂肪分為前上部面頰脂肪、中部面頰脂肪、后外側面頰脂肪三部分。直至 2007 年，Rohrich 等[3, 6-8]運用皮下脂肪注射染料方法進行了系列解剖學研究，提出了“脂肪室”概念，對皮下脂肪存在相互獨立分區的認識有了突破性進展。研究中發現注射的染料在皮下脂肪擴散存在明顯分界，通過對相鄰間隔邊界的組織學觀察，證明皮下脂肪被筋膜組織高度分區，這些筋膜組織起自淺筋膜，攜帶穿支血管向上進入皮膚真皮層，起到分隔、懸吊和提高穩定性的作用[9, 16]。Gierloff 等[10]利用相似的原理將碘化劑注射至尸體半側面部，通過觀察 CT 掃描圖像發現脂肪高度分區，同時對各脂肪室進行三維重建，再現了各脂肪室的形態結構及毗鄰關系。
目前廣泛認為，中面部脂肪組織被 SMAS 筋膜分為淺層和深層，并以筋膜、韌帶或肌肉為邊界形成獨立的脂肪室[17]。中面部淺層脂肪室分為鼻唇區脂肪室、眶下脂肪室，以及包括內側、中間和外側 3 個部分的面頰部脂肪室。深層脂肪室則由頰脂肪墊、分為內側部和外側部的眼輪匝肌下脂肪室，以及被提口角肌分為內側部和外側部的深內側面頰脂肪室組成[18]。淺層脂肪室與深層脂肪室間相鄰甚至重疊，但其相互獨立，此解剖特征可闡明老化過程中脂肪室的體積和位置改變，出現溝壑，最終表現為干癟凹凸的外觀。
2 中面部脂肪室老化研究
2.1 研究歷程
中面部形態老化不僅受重力因素所致的組織下垂及皮膚松弛影響，而且脂肪組織的容積變化也是其重要影響因素。早期研究認為，中面部老化過程中皮下脂肪普遍萎縮[19]。但隨著研究的深入，臨床觀察[13]及中面部脂肪影像解剖學研究[10]均提示不同區域、不同層次的面部脂肪有不同的老化表現。Gosain 等[15]在運用 MRI 研究中面部脂肪的形態及容積時，發現老年人面部脂肪下垂，而表情肌等深部結構無改變，因此他認為造成中面部衰老面貌的主要原因不是 SMAS 層的下垂，而是皮下脂肪層的下垂，同時提出老年人淺層面頰部脂肪較年輕人肥大。但中面部脂肪 CT 三維重建研究發現[10]，老年人的深層脂肪組織萎縮更明顯。Donofrio[11]提出老化是脂肪再分配的過程，表現為選擇性萎縮或肥大。脂肪萎縮發生在眶周、前額、顳部、頰脂肪墊，脂肪肥大發生在頦下、下頜部、外側鼻唇溝。Jang 等[20]對中面部脂肪 CT 圖像進行分區域的脂肪厚度測量，通過不同年齡組間的比較，發現眶下區域、鼻旁區域的脂肪隨著年齡增大而增厚。此外，中面部脂肪的老化還呈現出有序性，首先老化的是眶周脂肪和面頰部脂肪[21]。
2.2 中面部脂肪室老化的形態表現
中面部老化是中面部脂肪室的不均衡流失造成，表現為局部凹陷、皮膚相對過多，形成了疲倦、老化面容。中面部各種溝槽的出現與中面部脂肪室的選擇性萎縮或肥大有關。
2.2.1 淚槽溝
Flowers[22]首次提出將下瞼和頰部交界處的眶下緣部形成的一條較深凹陷命名為“淚槽畸形”，隨著年齡的增長，眶骨后縮，淚槽韌帶及眼輪匝肌限制韌帶松弛，導致眶隔脂肪疝出。此外，眼輪匝肌下脂肪室的萎縮、下移和深內側面頰脂肪室的容量丟失及下移是加深淚槽畸形的重要因素之一[23-24]。Rohrich 等[24]提出增加深層脂肪室的容積是實現眶周年輕化的重要手段之一。
2.2.2 頰中溝
Mendelson 等[25]首次將貫穿中頰部并使顴骨體外側段成一三角形的顴下凹陷定義為頰中溝。年輕人顴突處豐滿圓潤，隨著年齡增大，顴弓韌帶和眶顴韌帶松弛，眶下脂肪室下垂，面中內側面頰脂肪室下垂，兩者之間的間隙增寬，最終形成顴下凹陷。深層脂肪如眼輪匝肌下脂肪室和深內側面頰脂肪室萎縮，對表淺層的脂肪室支撐減少，凸顯溝槽外觀。
2.2.3 鼻唇溝
鼻唇溝老化是中面部老化突出表現之一，由多因素導致。除了皮膚老化和上頜骨退縮，鼻唇區脂肪室的老化是重要原因。鼻唇溝外上方脂肪在重力和表情肌反復運動下發生下垂移位，并在鼻唇溝外上方堆積[14]。鼻唇溝內下方的上唇淺層脂肪隨老化發生萎縮，使鼻唇溝內下方變低、變薄。面頰部的深層脂肪容積減小，上界位置下移，由梭狀變成了水滴狀，深層支撐減少，造成了鼻唇溝內側的整體塌陷[7]。Rohrich 等[7]強調深內側面頰脂肪室是實現中面部年輕化的重要位點。
3 臨床應用
中面部老化是一個多因素的共同結果。人們對老化的認識，從最初的皮膚松弛、下垂轉變到脂肪容量丟失。中面部年輕化方案也從單純的面部 SMAS 提升術轉變為在面部提升術基礎上恢復脂肪室容量和重塑面部輪廓[21]。恢復中面部年輕化所涉及到的最重要 4 個脂肪室為深內側面頰脂肪室、鼻唇區脂肪室、淺層內側面頰脂肪室和外側面頰脂肪室[17]。而中面部年輕化過程中恢復脂肪容量最重要且有效的位點是深內側面頰脂肪室和 Ristow’s space[26]。
3.1 深內側面頰脂肪室的解剖及臨床應用
Rohrich 等[7]經解剖研究明確了深內側面頰脂肪室解剖位置：內側界為鼻基的梨狀韌帶，外側界為顴大肌和頰脂墊前內緣，上界為眼輪匝肌下脂肪室，下界為口輪匝肌下脂肪室，前面為淺層內側面頰脂肪室和中間面頰脂肪室，后面為上頜骨骨膜。Wang 等[27]通過進一步尸體解剖研究，證實深內側面頰脂肪室被提口角肌分成內側部和外側部。Gierloff 等[10]研究結果顯示，年輕人深內側面頰脂肪室內側部距離眶下緣（2.7±2.1）mm，老年人為（5.3±2.5）mm。
深內側面頰脂肪室的擴容可增加顴突前方凸起，改善鼻唇溝，矯正下瞼 V 形畸形，重塑年輕頰部外觀[7]。Rohrich 等[21]將生理鹽水注射至尸體深內側面頰脂肪室內，鼻唇溝明顯變淺；在臨床實踐中，他對已進行面部提升術的患者作深層脂肪注射，使面部干癟、松弛的皮膚變得飽滿、年輕、自然。有多名學者對深內側面頰脂肪室作體表定位以實現臨床操作上的精準定位填充。Cattin[28]以 Hinderer’s line（即同側耳屏到鼻翼連線與同側外眥到口角連線）的交點為注射區域中心，對深內側面頰脂肪室進行透明質酸鈉填充后，鼻唇溝明顯變淺。在此基礎上，Braz 等[29]提出了一個類三角形定位的注射區域，其上界為淚槽溝，外側界為顴弓后下方，下方弧形邊界由組織丟失量決定。同時，他提出鈍針注射可減少血管損傷，“彗星式”注射方式可使填充物分布更均勻。并將該方法應用于 105 例患者的中面部容量填充，獲得了自然、年輕的面部容貌。Wang 等[27]提出將深內側面頰脂肪室的內側部定位于尖牙與第 1 前磨牙之間，外側部定位于第 1 前磨牙和第 1 磨牙之間，并根據此定位以口角為進針點對 78 例患者進行精準脂肪移植，取得較好的臨床效果。
3.2 Ristow’s space 的解剖及臨床應用
Rohrich 等[7]在研究深內側面頰脂肪室解剖位置時，發現其內側部深處，毗鄰梨狀孔處存在一個腔隙，將其命名為“Ristow’s space”。Gierloff 等[10]在對中面部脂肪室進行形態及體積的三維重建研究時，將該結構描述為一個鼻旁三角形空間，并提出在此空間進行容積擴充，能使鼻唇溝變淺。Surek 等[30]首次提出將 Ristow’s space 命名為“深梨狀孔間隙”，他在尸體解剖研究中用石膏塑形的方法來評估該間隙的形狀和輪廓，發現深梨狀孔間隙呈半月形，其內側邊界為降鼻中隔肌，外側邊界為提上唇肌，前面被深內側面頰脂肪室覆蓋；角動脈在該間隙的頂部，沿深內側面頰脂肪室和深梨狀孔間隙之間的隔膜走行。同時，通過向梨狀孔充氣研究該間隙與眶緣、淚槽韌帶的關系，發現該間隙的上界位于淚槽韌帶水平。
老化過程中，梨狀骨的老化后縮和上頜骨的向心性后縮[31]是導致 Ristow’s space 隨著年齡增大而擴大的原因，因此 Ristow’ space 被認為是實現中面部年輕化潛在的深層填充位點。Einan-Lifshitz 等[32]對 57 例患者行下瞼成形術的同時對 Ristow’s space 位點進行了脂肪填充，可使瞼頰交界處過度平滑，矯正淚槽畸形。
4 總結與展望
脂肪室的提出是中面部脂肪解剖研究的一個里程碑。新近研究表明中面部脂肪組織被 SMAS 筋膜分為淺層和深層，并以筋膜、韌帶或肌肉為邊界形成獨立的脂肪室。脂肪組織在中面部老化過程中的表現各不相同。根據不同部位、不同層面脂肪發生老化改變的特點進行相應處理，能夠更有效地恢復中面部年輕化外觀。
目前，多項研究顯示老化過程中深層脂肪萎縮而淺層脂肪肥大，但其研究對象大多是尸體或不同年齡組間的比較，未對同一群體進行前瞻性研究以反映生命老化的形態表現。計算機輔助技術已廣泛應用于臨床，有望進一步闡明老化機制，指導臨床實踐。
中面部范圍為眥連線水平至口角水平[1]，其年輕化一直是全面部年輕化的重點與難點。中面部老化是多因素生理過程[2]，包括皮膚下垂、上頜骨老化后縮以及軟組織容量丟失。其中，軟組織的變化以脂肪容量丟失為主。Rohrich 于 2007 年首次提出了“脂肪室”概念，極大地影響了人們對中面部脂肪解剖及老化的理解[3]。隨著面部脂肪室的解剖細化[3-10]及面部老齡化容量理論[7, 10-11]被普遍接受，以中面部脂肪室解剖為基礎進行精準填充、同時聯合面部提升術的中面部年輕化方案已被廣泛應用，可獲得自然、年輕的面部輪廓[4]。本文對中面部脂肪室解剖及其老化形態表現、相關臨床應用等進展作一綜述。
1 中面部脂肪室解剖研究
傳統觀點認為中面部脂肪層是融合、連續的層次，是存在于皮膚與淺表肌肉筋膜系統（superficial musculoaponeurotic system，SMAS）之間的一層增厚的三角形脂肪層，并由 Hamra[12]命名為“顴脂肪墊”。然而，Lambros[13]對比老年人與年輕人容貌后發現，老年人面部的容積流失與年輕人極度消瘦的容積減少不同，容積的不均衡性減少是導致顏面呈現干癟凹凸衰老形態的主要原因。因此，Lambros 提出面部脂肪是分區變化的。隨后，多項研究針對中面部脂肪分區進行了創新性探索[3-10, 14-15]。Gosain 等[14-15]對淺層面頰脂肪進行 MRI 掃描觀察，并以提上唇肌和顴大肌為標志，將淺層面頰脂肪分成內側和外側兩部分，分別命名為“內側面頰部”和“外側面頰部”。Raskin 等[5]在尸體解剖時發現面部脂肪被 SMAS 筋膜分為淺層和深層；根據美學亞單位原則，他們將中面部脂肪分為前上部面頰脂肪、中部面頰脂肪、后外側面頰脂肪三部分。直至 2007 年，Rohrich 等[3, 6-8]運用皮下脂肪注射染料方法進行了系列解剖學研究，提出了“脂肪室”概念，對皮下脂肪存在相互獨立分區的認識有了突破性進展。研究中發現注射的染料在皮下脂肪擴散存在明顯分界，通過對相鄰間隔邊界的組織學觀察，證明皮下脂肪被筋膜組織高度分區，這些筋膜組織起自淺筋膜，攜帶穿支血管向上進入皮膚真皮層，起到分隔、懸吊和提高穩定性的作用[9, 16]。Gierloff 等[10]利用相似的原理將碘化劑注射至尸體半側面部，通過觀察 CT 掃描圖像發現脂肪高度分區，同時對各脂肪室進行三維重建，再現了各脂肪室的形態結構及毗鄰關系。
目前廣泛認為，中面部脂肪組織被 SMAS 筋膜分為淺層和深層，并以筋膜、韌帶或肌肉為邊界形成獨立的脂肪室[17]。中面部淺層脂肪室分為鼻唇區脂肪室、眶下脂肪室，以及包括內側、中間和外側 3 個部分的面頰部脂肪室。深層脂肪室則由頰脂肪墊、分為內側部和外側部的眼輪匝肌下脂肪室，以及被提口角肌分為內側部和外側部的深內側面頰脂肪室組成[18]。淺層脂肪室與深層脂肪室間相鄰甚至重疊，但其相互獨立，此解剖特征可闡明老化過程中脂肪室的體積和位置改變，出現溝壑，最終表現為干癟凹凸的外觀。
2 中面部脂肪室老化研究
2.1 研究歷程
中面部形態老化不僅受重力因素所致的組織下垂及皮膚松弛影響，而且脂肪組織的容積變化也是其重要影響因素。早期研究認為，中面部老化過程中皮下脂肪普遍萎縮[19]。但隨著研究的深入，臨床觀察[13]及中面部脂肪影像解剖學研究[10]均提示不同區域、不同層次的面部脂肪有不同的老化表現。Gosain 等[15]在運用 MRI 研究中面部脂肪的形態及容積時，發現老年人面部脂肪下垂，而表情肌等深部結構無改變，因此他認為造成中面部衰老面貌的主要原因不是 SMAS 層的下垂，而是皮下脂肪層的下垂，同時提出老年人淺層面頰部脂肪較年輕人肥大。但中面部脂肪 CT 三維重建研究發現[10]，老年人的深層脂肪組織萎縮更明顯。Donofrio[11]提出老化是脂肪再分配的過程，表現為選擇性萎縮或肥大。脂肪萎縮發生在眶周、前額、顳部、頰脂肪墊，脂肪肥大發生在頦下、下頜部、外側鼻唇溝。Jang 等[20]對中面部脂肪 CT 圖像進行分區域的脂肪厚度測量，通過不同年齡組間的比較，發現眶下區域、鼻旁區域的脂肪隨著年齡增大而增厚。此外，中面部脂肪的老化還呈現出有序性，首先老化的是眶周脂肪和面頰部脂肪[21]。
2.2 中面部脂肪室老化的形態表現
中面部老化是中面部脂肪室的不均衡流失造成，表現為局部凹陷、皮膚相對過多，形成了疲倦、老化面容。中面部各種溝槽的出現與中面部脂肪室的選擇性萎縮或肥大有關。
2.2.1 淚槽溝
Flowers[22]首次提出將下瞼和頰部交界處的眶下緣部形成的一條較深凹陷命名為“淚槽畸形”，隨著年齡的增長，眶骨后縮，淚槽韌帶及眼輪匝肌限制韌帶松弛，導致眶隔脂肪疝出。此外，眼輪匝肌下脂肪室的萎縮、下移和深內側面頰脂肪室的容量丟失及下移是加深淚槽畸形的重要因素之一[23-24]。Rohrich 等[24]提出增加深層脂肪室的容積是實現眶周年輕化的重要手段之一。
2.2.2 頰中溝
Mendelson 等[25]首次將貫穿中頰部并使顴骨體外側段成一三角形的顴下凹陷定義為頰中溝。年輕人顴突處豐滿圓潤，隨著年齡增大，顴弓韌帶和眶顴韌帶松弛，眶下脂肪室下垂，面中內側面頰脂肪室下垂，兩者之間的間隙增寬，最終形成顴下凹陷。深層脂肪如眼輪匝肌下脂肪室和深內側面頰脂肪室萎縮，對表淺層的脂肪室支撐減少，凸顯溝槽外觀。
2.2.3 鼻唇溝
鼻唇溝老化是中面部老化突出表現之一，由多因素導致。除了皮膚老化和上頜骨退縮，鼻唇區脂肪室的老化是重要原因。鼻唇溝外上方脂肪在重力和表情肌反復運動下發生下垂移位，并在鼻唇溝外上方堆積[14]。鼻唇溝內下方的上唇淺層脂肪隨老化發生萎縮，使鼻唇溝內下方變低、變薄。面頰部的深層脂肪容積減小，上界位置下移，由梭狀變成了水滴狀，深層支撐減少，造成了鼻唇溝內側的整體塌陷[7]。Rohrich 等[7]強調深內側面頰脂肪室是實現中面部年輕化的重要位點。
3 臨床應用
中面部老化是一個多因素的共同結果。人們對老化的認識，從最初的皮膚松弛、下垂轉變到脂肪容量丟失。中面部年輕化方案也從單純的面部 SMAS 提升術轉變為在面部提升術基礎上恢復脂肪室容量和重塑面部輪廓[21]。恢復中面部年輕化所涉及到的最重要 4 個脂肪室為深內側面頰脂肪室、鼻唇區脂肪室、淺層內側面頰脂肪室和外側面頰脂肪室[17]。而中面部年輕化過程中恢復脂肪容量最重要且有效的位點是深內側面頰脂肪室和 Ristow’s space[26]。
3.1 深內側面頰脂肪室的解剖及臨床應用
Rohrich 等[7]經解剖研究明確了深內側面頰脂肪室解剖位置：內側界為鼻基的梨狀韌帶，外側界為顴大肌和頰脂墊前內緣，上界為眼輪匝肌下脂肪室，下界為口輪匝肌下脂肪室，前面為淺層內側面頰脂肪室和中間面頰脂肪室，后面為上頜骨骨膜。Wang 等[27]通過進一步尸體解剖研究，證實深內側面頰脂肪室被提口角肌分成內側部和外側部。Gierloff 等[10]研究結果顯示，年輕人深內側面頰脂肪室內側部距離眶下緣（2.7±2.1）mm，老年人為（5.3±2.5）mm。
深內側面頰脂肪室的擴容可增加顴突前方凸起，改善鼻唇溝，矯正下瞼 V 形畸形，重塑年輕頰部外觀[7]。Rohrich 等[21]將生理鹽水注射至尸體深內側面頰脂肪室內，鼻唇溝明顯變淺；在臨床實踐中，他對已進行面部提升術的患者作深層脂肪注射，使面部干癟、松弛的皮膚變得飽滿、年輕、自然。有多名學者對深內側面頰脂肪室作體表定位以實現臨床操作上的精準定位填充。Cattin[28]以 Hinderer’s line（即同側耳屏到鼻翼連線與同側外眥到口角連線）的交點為注射區域中心，對深內側面頰脂肪室進行透明質酸鈉填充后，鼻唇溝明顯變淺。在此基礎上，Braz 等[29]提出了一個類三角形定位的注射區域，其上界為淚槽溝，外側界為顴弓后下方，下方弧形邊界由組織丟失量決定。同時，他提出鈍針注射可減少血管損傷，“彗星式”注射方式可使填充物分布更均勻。并將該方法應用于 105 例患者的中面部容量填充，獲得了自然、年輕的面部容貌。Wang 等[27]提出將深內側面頰脂肪室的內側部定位于尖牙與第 1 前磨牙之間，外側部定位于第 1 前磨牙和第 1 磨牙之間，并根據此定位以口角為進針點對 78 例患者進行精準脂肪移植，取得較好的臨床效果。
3.2 Ristow’s space 的解剖及臨床應用
Rohrich 等[7]在研究深內側面頰脂肪室解剖位置時，發現其內側部深處，毗鄰梨狀孔處存在一個腔隙，將其命名為“Ristow’s space”。Gierloff 等[10]在對中面部脂肪室進行形態及體積的三維重建研究時，將該結構描述為一個鼻旁三角形空間，并提出在此空間進行容積擴充，能使鼻唇溝變淺。Surek 等[30]首次提出將 Ristow’s space 命名為“深梨狀孔間隙”，他在尸體解剖研究中用石膏塑形的方法來評估該間隙的形狀和輪廓，發現深梨狀孔間隙呈半月形，其內側邊界為降鼻中隔肌，外側邊界為提上唇肌，前面被深內側面頰脂肪室覆蓋；角動脈在該間隙的頂部，沿深內側面頰脂肪室和深梨狀孔間隙之間的隔膜走行。同時，通過向梨狀孔充氣研究該間隙與眶緣、淚槽韌帶的關系，發現該間隙的上界位于淚槽韌帶水平。
老化過程中，梨狀骨的老化后縮和上頜骨的向心性后縮[31]是導致 Ristow’s space 隨著年齡增大而擴大的原因，因此 Ristow’ space 被認為是實現中面部年輕化潛在的深層填充位點。Einan-Lifshitz 等[32]對 57 例患者行下瞼成形術的同時對 Ristow’s space 位點進行了脂肪填充，可使瞼頰交界處過度平滑，矯正淚槽畸形。
4 總結與展望
脂肪室的提出是中面部脂肪解剖研究的一個里程碑。新近研究表明中面部脂肪組織被 SMAS 筋膜分為淺層和深層，并以筋膜、韌帶或肌肉為邊界形成獨立的脂肪室。脂肪組織在中面部老化過程中的表現各不相同。根據不同部位、不同層面脂肪發生老化改變的特點進行相應處理，能夠更有效地恢復中面部年輕化外觀。
目前，多項研究顯示老化過程中深層脂肪萎縮而淺層脂肪肥大，但其研究對象大多是尸體或不同年齡組間的比較，未對同一群體進行前瞻性研究以反映生命老化的形態表現。計算機輔助技術已廣泛應用于臨床，有望進一步闡明老化機制，指導臨床實踐。