引用本文： 陳基施展, 陸驊. 股骨遠端骨折治療的臨床研究現狀與進展. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(2): 242-247. doi: 10.7507/1002-1892.201704132 復制
股骨遠端骨折是指股骨遠端關節面以上 15 cm 內的骨折，包括髁上骨折及髁間骨折。據統計，股骨遠端骨折占全身骨折比例低于 1%，占所有股骨骨折的 3%～6%，但因老年人口的增加，股骨遠端骨折發生率也在逐步上升[1]，并在老年女性和年輕男性人群中呈現兩個流行病學峰值[2]。根據 AO/ASIF 分型，股骨遠端 A 型骨折最為常見（47%），其次為 C 型骨折（37.2%）、B 型骨折（15.8%）[3]。由于股骨遠端解剖結構復雜，同時骨折多為粉碎性、不穩定性，骨折愈合過程中也易出現骨折不愈合、延遲愈合、膝內翻、膝關節僵直等并發癥[4-5]，所以有效治療股骨遠端骨折一直是骨科重大挑戰。20 世紀 60 年代，因缺乏內固定材料，股骨遠端骨折主要采用非手術治療[6]。之后，隨著內固定材料和技術的發展，手術已成為首選治療方式[7]。現對近年來股骨遠端骨折治療現狀及研究進展作一綜述，為臨床選擇治療方式提供參考。
1 外固定支架
目前，常用于股骨遠端骨折治療的外固定支架包括連接桿式單邊或雙邊外固定支架、環形外固定支架等。其中，連接桿式單邊或雙邊外固定支架適用于多發傷或合并嚴重軟組織損傷的臨時固定，可作為控制創傷的手段[8-11]。2008 年 Parekh 等[12]采用連接桿式雙邊外固定支架作為臨時固定治療 47 例股骨遠端或脛骨近端骨折，其中股骨遠端骨折 16 例，A、B 型骨折各 1 例、C 型骨折 14 例，開放性骨折 14 例；待患者一般情況好轉后改為內固定治療。術后患肢均存活，未發生臟器功能衰竭或死亡。雖然開放性骨折患者易發生深部感染（尤其是 Gustilo III 型），但通過徹底清創和早期外固定支架控制損傷，該組術后感染率控制在 16% 以內，最終 91% 患者骨折愈合。
環形外固定支架即 Ilizarov 技術，可作為股骨遠端骨折的最終治療手段。2000 年 Ali 等[13]應用 Ilizarov 技術治療 13 例 A3 型及 C 型股骨遠端骨折，除 1 例外其余骨折均愈合，膝關節活動度達 30～135°，平均 100°。作者認為與內固定相比，外固定支架對軟組織及骨膜血供破壞小，且跨膝關節固定后骨折端穩定性顯著優于非跨膝關節固定。El-Tantawy 等[14]應用 Ilizarov 技術治療 17 例 C2、C3 型股骨遠端骨折，骨折均愈合，無 1 例發生明顯成角畸形、下肢長度丟失或需要再次手術植骨。Cavusoglu 等[15]應用改良 Ilizarov 技術治療 10 例 A、C 型股骨遠端骨折，該改良外固定支架由 4 個半環固定器及之間的連接桿組成，不跨越膝關節固定且無需使用 Schanz 螺釘。治療后僅 1 例出現 3° 膝內翻、10 枚釘道表淺感染，無其他并發癥發生，患者膝關節活動度達 40～130°，平均 90°。
上述研究表明，采用外固定支架固定治療股骨遠端骨折獲得了一定療效，但大部分醫師不贊同將其作為最終治療手段。Bedes 等[16]指出，外固定支架固定時大多采用閉合復位，因而骨折難以達到解剖復位。另外，因為肌肉的存在使連接桿與力學軸線之間保持著一定距離，平行力學軸線安裝支架相對困難，螺釘承受了較大應力而存在微動，降低了結構的初始穩定性。此外，外固定支架固定還存在固定時間長、影響患者生活質量等不足[15]；固定期間存在釘道感染風險[17-18]；長期跨膝關節固定、支架不正確安裝致膝關節過伸，均易造成膝關節僵硬和關節活動度丟失[2, 12, 19]。
2 內固定系統
2.1 鋼板固定系統
2.1.1 髁支持鋼板（condylar buttress plate，CBP）
CBP 適用于股骨遠端 A、B、C 型骨折，包括髁間冠狀面骨折[20-21]。2007 年，Nagy 等[21]報道應用 CBP 治療 23 例股骨遠端 C 型骨折，術后 78.26% 骨折愈合良好。但 CBP 螺釘與鋼板間為非鎖定固定，固定強度較低，當內側骨質缺損較多時，易造成膝內翻畸形[22]。2003 年，Davison[23]報道 CBP 治療股骨遠端骨折后膝內翻發生率達 42%。近年文獻報道的內固定術后膝內翻發生率有所降低，但仍處于較高水平。2012 年，Weng 等[24]回顧性分析了 CBP 治療的 34 例股骨遠端 C 型骨折患者療效，術后骨折愈合率為 90%，但 16.7% 患者發生膝內翻。同年，Sié等[25]報道應用 CBP 治療 32 例股骨遠端 A、C 型骨折，術后骨折愈合率為 91.7%，但 20.8% 患者膝內翻>10°，45.3% 膝關節活動度<90°。
針對 CBP 內固定術后膝內翻畸形發生率較高的問題，Sié等[25]認為可采取以下預防措施，包括修正螺釘角度、放置雙鋼板、植骨、使用鎖定髁支持鋼板。Koval 等[26]的研究表明，鎖定 CBP 比傳統非鎖定 CBP 在軸向循環加壓測試中更穩定。
2.1.2 角鋼板與動力髁螺釘（dynamic condylar screw，DCS）
角鋼板是最早用于治療股骨遠端骨折的內固定系統，具有固定牢固、價格低廉的優勢[27]。但它需要精確地將刃板插入股骨髁部，才能保證在各平面上維持股骨力線，并且刃板在插入股骨后難以再改變其方向和角度[22]。為了克服這一缺陷，1989 年 Schatzker 設計了具有獨立拉力釘的 DCS[28]。2010 年，Petsatodis 等[29]對 DCS、CBP 及角鋼板治療股骨遠端 C 型骨折療效進行比較，結果顯示 DCS 組骨折愈合優良率為 96%、CBP 組為 84%、角鋼板組僅 71%。同時作者指出由于 DCS 的拉力釘是獨立的，能在植釘時提供更多自由度，因此比 CBP 和角鋼板都更易安放。但 Massoud[30]對 57 例股骨遠端 A、B、C 型骨折患者分別應用 DCS 與 CBP 治療，比較發現 DCS 組與 CBP 組的骨折愈合率及并發癥發生率差異均無統計學意義。
最近有學者提出角鋼板仍是可靠的選擇。2012 年，Vallier 等[31]研究發現，對于股骨遠端 A、C 型骨折，在骨折類型相似情況下，角鋼板內固定術后的并發癥發生率、翻修率均較解剖鎖定鋼板低，而且解剖鎖定鋼板組發生并發癥的患者其年齡（47～83 歲，平均 64.7 歲）大于角鋼板組（58～63 歲，平均 60.3 歲），因此這類人群發生并發癥可能與年齡較大、骨折愈合能力稍差有關。2014 年，Vandenbussche 等[27]通過一項大樣本病例對照研究，指出角鋼板與 DCS、髓內釘、鎖定鋼板在并發癥、植骨率、不愈合率、畸形愈合率、膝關節評分等方面均無顯著差異，同時角鋼板有價格優勢，因此作者不建議完全舍棄角鋼板，其刃板與柄部一體成型、堅固牢靠，可作為多次翻修手術最后挽救措施。
但角鋼板與 DCS 均存在著共同缺點：術中暴露較大，安放難度高，插入寬厚的刃板或動力加壓螺釘時骨量損失較多[32]；對冠狀面骨折的復位和穩定性維持欠佳，對骨質疏松骨折固定不佳[33]。
2.1.3 鎖定接骨板系統
近年來，鎖定鋼板內固定已成為治療股骨遠端骨折的常用方法之一[34-35]。作為代表的微創固定系統（less invasive stabilization system，LISS）是在 AO/ASIF 微創外科基礎上發展起來的一類新型內固定系統，適用于 A、B、C 型骨折[36]，也可用于膝關節假體周圍骨折和骨質疏松骨折[37]。它符合股骨解剖形態、無需塑形，創傷小，固定牢固且不與骨膜接觸，可以保護血供，但對術者技術要求較高[38-39]。
2009 年，Smith 等[38]對有關股骨遠端骨折的研究報道進行總結分析，共涉及 694 例股骨遠端骨折（包括 A、B、C 型骨折及膝關節假體周圍骨折）；生物力學測試表明，LISS 的軸向強度比角鋼板、DCS、CBP、髓內釘更高，但臨床療效差異還需進一步研究。2011 年，Hierholzer 等[37]對 115 例股骨遠端 A、C 型骨折患者臨床資料進行回顧性分析，發現 LISS 內固定術后骨折愈合率為 89.3%，與逆行髓內釘相似。2015 年，Guyenet 等[40]指出在無感染、多發傷等合并癥的股骨遠端 A、B、C1、C2 型骨折中，采用 LISS 內固定后骨折愈合率（71%），與 DCS（91%）比較差異無統計學意義，但 LISS 術后翻修率（>20%）顯著高于 DCS（4%），具體原因有待進一步研究。
但隨著鎖定鋼板應用增加，有關骨折延遲愈合、畸形愈合、骨不連及內固定失效等并發癥的報道也逐漸增多[40-41]。Smith 等[38]報道 LISS 術后復位丟失發生率、延遲愈合或不愈合、內固定失效均較高，這可能與早期術者缺乏經驗、鋼板長度不足、術后過早負重、骨質疏松患者未行雙皮質固定有關。另一方面，鎖定鋼板可能會因固定強度過大而抑制骨痂形成，有導致骨折不愈合的風險[42]。因此，內固定既需要達到足夠的穩定，又應避免固定強度過高，兼具非鎖定鋼板和鎖定鋼板兩者特性的非接觸式橋接板（non-contact bridging plating，NCB）有利于骨折愈合，并且其多軸鎖定用于骨質疏松骨的角度穩定性顯著高于單軸鎖定[43]。
2012 年，El-Zayat 等[44]采用 NCB 治療 72 例股骨遠端 A、B、C 型骨折和膝關節假體周圍骨折患者，患者平均年齡 76.1 歲，術后共隨訪 52 周；除 2 例失訪外，其余患者骨折均愈合，畸形愈合、內固定斷裂等并發癥發生率為 17%，翻修率為 10%。2014 年，Erhardt 等[43]報道了 25 例股骨遠端 A、B、C 型骨折經 NCB 治療后，骨折愈合率達 92%，膝關節活動度達 70～140°（平均 117°）；作者認為 NCB 內固定術后并發癥發生率明顯低于 LISS，與單軸鎖定內固定系統相近。同年，一項關于 NCB 和 LISS 的多中心前瞻性隨機臨床試驗顯示，NCB 內固定治療 A、B、C 型骨折及膝關節假體周圍骨折患者，其膝關節功能評分高于 LISS，這可能與 NCB 可促進骨折愈合有關[45]。
2.1.4 遠側皮質鎖定（far cortical locking，FCL）鋼板
傳統鎖定鋼板可能因剛度過大而不利于骨痂形成[46]，因此學者們提出鎖定鋼板除了能提供足夠剛度[47]之外，還需要兼顧一定彈性形變能力以促進骨痂形成[48-49]。骨折斷端間 0.2～1.0 mm 范圍內的微動可刺激骨折的 Ⅱ 期愈合[50]。相反，過于堅強的固定可抑制 Ⅱ 期愈合[51]。基于此，2005 年 Bottlang 等在骨科研究學會（ORS）會議上首次提出了遠側皮質鎖定技術[52]。FCL 螺釘僅對鋼板對側皮質進行咬合，螺釘較窄且具有彈性，當 FCL 受力時釘干產生彈性形變，使骨折斷端產生均勻微動[53]。FCL 具有 3 個有利于 Ⅱ 期愈合的特點：剛度降低、幾乎平行的斷端間活動、雙相性剛度[50, 53-55]。
2013 年，Ries 等[56]采用 FCL 治療 18 例膝關節假體周圍骨折，骨折愈合率為 88.9%。2014 年，Bottlang 等[57]報道應用 FCL 治療 31 例股骨遠端 A、C 型骨折患者，其中 30 例骨折愈合，1 例發生膝內翻，無內固定失效，術后 6 周時骨折斷端前方、內側、后方骨痂分別占總量的 30%、35%、35%。2015 年，Adams 等[58]報道應用 FCL 治療 15 例股骨遠端 A3 或 C2 型骨折患者，患者骨折均愈合，無內固定失效。總結以上臨床隨訪研究結果，FCL 在臨床治療中表現出骨折愈合率高、并發癥率及翻修率低的特點，與其特殊結構螺釘的生物力學特性密切相關。
2.1.5 雙鋼板固定
臨床報道單純應用外側鎖定鋼板治療股骨遠端骨折后，骨不連發生率為 0～10%[59-60]，可能與單鋼板偏心固定的穩定性不足和骨折類型相關[42, 61]。對于 C2、C3 型骨折，缺少內側支撐是導致骨折不愈合、內固定失效等并發癥的重要原因[62-63]，因此有學者認為選擇雙鋼板治療內側粉碎股骨遠端骨折可行[63-64]。
1991 年，Sanders 等[65]對 9 例股骨遠端 C 型骨折患者聯合應用外側 CBP 和內側重建鋼板，同時取髂骨植骨，術后患者骨折均愈合，其中 6 例膝關節活動度達 90～100°，3 例達 65～90°。2002 年，Ziran 等[63]報道通過前外側入路放置外側雙鋼板治療 36 例股骨遠端 C 型骨折患者，其中外側選擇解剖鋼板或角鋼板，內側選擇重建鋼板或 3.5 mm 動力加壓鋼板，互成 90° 的雙鋼板加強了冠狀面和矢狀面上的抗形變能力，術后 66.7% 患者骨折愈合。2012 年，Khalil 等[64]聯合外側解剖鎖定鋼板和內側重建鋼板治療 12 例股骨遠端 C 型骨折，骨折愈合率達 100%，除 2 例膝關節活動度<90° 需要后續治療外，無其他并發癥發生。
但是雙鋼板也存在不足，其雖然加強了內側支撐，對 C2、C3 型骨折能獲得可靠療效，但放置內側鋼板時不可避免破壞較多軟組織，可能導致骨膜血供的破壞[66]。
2.2 逆行髓內釘
鋼板屬于偏心固定，偏離股骨機械軸較遠，術后發生骨折塊移位、對線丟失和內翻畸形的風險較高[67]。因此，與股骨解剖軸重合、中心固定的逆行髓內釘成為治療股骨遠端骨折的另一種選擇，適用于 A、C1、C2 型骨折[2, 68]。2005 年，Papadokostakis 等[69]進行了一項髓內釘治療 544 例股骨遠端骨折的薈萃分析，結果表明髓內釘具有骨折愈合率高、愈合時間短和畸形愈合率較低的特點。逆行髓內釘固定不但在對抗膝內翻和外翻方面有力學上優勢，在減少骨折端血運破壞方面也有生物學上優勢[70]。逆行髓內釘治療股骨遠端骨折的并發癥主要是引起膝關節疼痛和膝關節活動度減少[70-71]。
2008 年，Thomson 等[72]對采用逆行髓內釘或者鋼板內固定治療的 22 例股骨遠端 C 型骨折患者進行了長達 80 個月的隨訪，結果顯示逆行髓內釘組植骨率和畸形愈合率（9%、0）均低于鋼板組（67%、42%） 。2009 年，Heiney 等[73]對髓內釘與 DCS、鎖定加壓鋼板進行力學研究，發現髓內釘固定股骨遠端 A 型骨折后，其軸向剛度顯著高于 DCS 和鎖定加壓鋼板，微動也最小，但其固定 C 型骨折后疲勞試驗強度低于 DCS 和鎖定加壓鋼板。
骨質疏松患者更易發生內固定失效和骨折不愈合[74]。為了提高這類患者內固定療效，2015 年 Ba?ci 等[75]對 A3 型骨折患者聯合應用髓內釘和解剖鎖定鋼板固定并進行生物力學測試，聯合固定組的軸向剛度均顯著高于單純解剖鎖定鋼板組和髓內釘組，且扭轉剛度和最大載荷均顯著高于單純解剖鎖定鋼板組；髓內釘中和了剪切力并維持力線，解剖鎖定鋼板進一步增強粉碎性骨折的穩定性，二者發揮各自優勢的同時避免了潛在缺點。
3 總結
股骨遠端骨折治療方式的選擇應根據骨折類型和各種內固定物特點綜合考慮。非手術治療和外固定支架適用于特定條件患者，情況允許時應盡早轉為內固定。不同鋼板各有特點，CBP 可用于髁間冠狀面骨折，但應注意其較高的膝內翻發生率；角鋼板、DCS 堅固牢靠，但對骨質量有一定要求；微創系統可減少對骨折端血供的破壞，利于骨折愈合；NCB 靠多軸鎖定在骨質疏松骨上發揮更高的角度穩定性；雙鋼板加強了內側支撐，對復雜的 C2、C3 型骨折療效可靠；FCL 理論上更符合骨折愈合的力學要求，臨床上骨折愈合率高，并發癥發生率及翻修率低；中心固定的逆行髓內釘尤其適用于 A 型骨折；對于嚴重骨質疏松或合并嚴重膝關節骨關節炎的老年患者，也可考慮行人工全膝關節置換術[76-77]。
股骨遠端骨折是指股骨遠端關節面以上 15 cm 內的骨折，包括髁上骨折及髁間骨折。據統計，股骨遠端骨折占全身骨折比例低于 1%，占所有股骨骨折的 3%～6%，但因老年人口的增加，股骨遠端骨折發生率也在逐步上升[1]，并在老年女性和年輕男性人群中呈現兩個流行病學峰值[2]。根據 AO/ASIF 分型，股骨遠端 A 型骨折最為常見（47%），其次為 C 型骨折（37.2%）、B 型骨折（15.8%）[3]。由于股骨遠端解剖結構復雜，同時骨折多為粉碎性、不穩定性，骨折愈合過程中也易出現骨折不愈合、延遲愈合、膝內翻、膝關節僵直等并發癥[4-5]，所以有效治療股骨遠端骨折一直是骨科重大挑戰。20 世紀 60 年代，因缺乏內固定材料，股骨遠端骨折主要采用非手術治療[6]。之后，隨著內固定材料和技術的發展，手術已成為首選治療方式[7]。現對近年來股骨遠端骨折治療現狀及研究進展作一綜述，為臨床選擇治療方式提供參考。
1 外固定支架
目前，常用于股骨遠端骨折治療的外固定支架包括連接桿式單邊或雙邊外固定支架、環形外固定支架等。其中，連接桿式單邊或雙邊外固定支架適用于多發傷或合并嚴重軟組織損傷的臨時固定，可作為控制創傷的手段[8-11]。2008 年 Parekh 等[12]采用連接桿式雙邊外固定支架作為臨時固定治療 47 例股骨遠端或脛骨近端骨折，其中股骨遠端骨折 16 例，A、B 型骨折各 1 例、C 型骨折 14 例，開放性骨折 14 例；待患者一般情況好轉后改為內固定治療。術后患肢均存活，未發生臟器功能衰竭或死亡。雖然開放性骨折患者易發生深部感染（尤其是 Gustilo III 型），但通過徹底清創和早期外固定支架控制損傷，該組術后感染率控制在 16% 以內，最終 91% 患者骨折愈合。
環形外固定支架即 Ilizarov 技術，可作為股骨遠端骨折的最終治療手段。2000 年 Ali 等[13]應用 Ilizarov 技術治療 13 例 A3 型及 C 型股骨遠端骨折，除 1 例外其余骨折均愈合，膝關節活動度達 30～135°，平均 100°。作者認為與內固定相比，外固定支架對軟組織及骨膜血供破壞小，且跨膝關節固定后骨折端穩定性顯著優于非跨膝關節固定。El-Tantawy 等[14]應用 Ilizarov 技術治療 17 例 C2、C3 型股骨遠端骨折，骨折均愈合，無 1 例發生明顯成角畸形、下肢長度丟失或需要再次手術植骨。Cavusoglu 等[15]應用改良 Ilizarov 技術治療 10 例 A、C 型股骨遠端骨折，該改良外固定支架由 4 個半環固定器及之間的連接桿組成，不跨越膝關節固定且無需使用 Schanz 螺釘。治療后僅 1 例出現 3° 膝內翻、10 枚釘道表淺感染，無其他并發癥發生，患者膝關節活動度達 40～130°，平均 90°。
上述研究表明，采用外固定支架固定治療股骨遠端骨折獲得了一定療效，但大部分醫師不贊同將其作為最終治療手段。Bedes 等[16]指出，外固定支架固定時大多采用閉合復位，因而骨折難以達到解剖復位。另外，因為肌肉的存在使連接桿與力學軸線之間保持著一定距離，平行力學軸線安裝支架相對困難，螺釘承受了較大應力而存在微動，降低了結構的初始穩定性。此外，外固定支架固定還存在固定時間長、影響患者生活質量等不足[15]；固定期間存在釘道感染風險[17-18]；長期跨膝關節固定、支架不正確安裝致膝關節過伸，均易造成膝關節僵硬和關節活動度丟失[2, 12, 19]。
2 內固定系統
2.1 鋼板固定系統
2.1.1 髁支持鋼板（condylar buttress plate，CBP）
CBP 適用于股骨遠端 A、B、C 型骨折，包括髁間冠狀面骨折[20-21]。2007 年，Nagy 等[21]報道應用 CBP 治療 23 例股骨遠端 C 型骨折，術后 78.26% 骨折愈合良好。但 CBP 螺釘與鋼板間為非鎖定固定，固定強度較低，當內側骨質缺損較多時，易造成膝內翻畸形[22]。2003 年，Davison[23]報道 CBP 治療股骨遠端骨折后膝內翻發生率達 42%。近年文獻報道的內固定術后膝內翻發生率有所降低，但仍處于較高水平。2012 年，Weng 等[24]回顧性分析了 CBP 治療的 34 例股骨遠端 C 型骨折患者療效，術后骨折愈合率為 90%，但 16.7% 患者發生膝內翻。同年，Sié等[25]報道應用 CBP 治療 32 例股骨遠端 A、C 型骨折，術后骨折愈合率為 91.7%，但 20.8% 患者膝內翻>10°，45.3% 膝關節活動度<90°。
針對 CBP 內固定術后膝內翻畸形發生率較高的問題，Sié等[25]認為可采取以下預防措施，包括修正螺釘角度、放置雙鋼板、植骨、使用鎖定髁支持鋼板。Koval 等[26]的研究表明，鎖定 CBP 比傳統非鎖定 CBP 在軸向循環加壓測試中更穩定。
2.1.2 角鋼板與動力髁螺釘（dynamic condylar screw，DCS）
角鋼板是最早用于治療股骨遠端骨折的內固定系統，具有固定牢固、價格低廉的優勢[27]。但它需要精確地將刃板插入股骨髁部，才能保證在各平面上維持股骨力線，并且刃板在插入股骨后難以再改變其方向和角度[22]。為了克服這一缺陷，1989 年 Schatzker 設計了具有獨立拉力釘的 DCS[28]。2010 年，Petsatodis 等[29]對 DCS、CBP 及角鋼板治療股骨遠端 C 型骨折療效進行比較，結果顯示 DCS 組骨折愈合優良率為 96%、CBP 組為 84%、角鋼板組僅 71%。同時作者指出由于 DCS 的拉力釘是獨立的，能在植釘時提供更多自由度，因此比 CBP 和角鋼板都更易安放。但 Massoud[30]對 57 例股骨遠端 A、B、C 型骨折患者分別應用 DCS 與 CBP 治療，比較發現 DCS 組與 CBP 組的骨折愈合率及并發癥發生率差異均無統計學意義。
最近有學者提出角鋼板仍是可靠的選擇。2012 年，Vallier 等[31]研究發現，對于股骨遠端 A、C 型骨折，在骨折類型相似情況下，角鋼板內固定術后的并發癥發生率、翻修率均較解剖鎖定鋼板低，而且解剖鎖定鋼板組發生并發癥的患者其年齡（47～83 歲，平均 64.7 歲）大于角鋼板組（58～63 歲，平均 60.3 歲），因此這類人群發生并發癥可能與年齡較大、骨折愈合能力稍差有關。2014 年，Vandenbussche 等[27]通過一項大樣本病例對照研究，指出角鋼板與 DCS、髓內釘、鎖定鋼板在并發癥、植骨率、不愈合率、畸形愈合率、膝關節評分等方面均無顯著差異，同時角鋼板有價格優勢，因此作者不建議完全舍棄角鋼板，其刃板與柄部一體成型、堅固牢靠，可作為多次翻修手術最后挽救措施。
但角鋼板與 DCS 均存在著共同缺點：術中暴露較大，安放難度高，插入寬厚的刃板或動力加壓螺釘時骨量損失較多[32]；對冠狀面骨折的復位和穩定性維持欠佳，對骨質疏松骨折固定不佳[33]。
2.1.3 鎖定接骨板系統
近年來，鎖定鋼板內固定已成為治療股骨遠端骨折的常用方法之一[34-35]。作為代表的微創固定系統（less invasive stabilization system，LISS）是在 AO/ASIF 微創外科基礎上發展起來的一類新型內固定系統，適用于 A、B、C 型骨折[36]，也可用于膝關節假體周圍骨折和骨質疏松骨折[37]。它符合股骨解剖形態、無需塑形，創傷小，固定牢固且不與骨膜接觸，可以保護血供，但對術者技術要求較高[38-39]。
2009 年，Smith 等[38]對有關股骨遠端骨折的研究報道進行總結分析，共涉及 694 例股骨遠端骨折（包括 A、B、C 型骨折及膝關節假體周圍骨折）；生物力學測試表明，LISS 的軸向強度比角鋼板、DCS、CBP、髓內釘更高，但臨床療效差異還需進一步研究。2011 年，Hierholzer 等[37]對 115 例股骨遠端 A、C 型骨折患者臨床資料進行回顧性分析，發現 LISS 內固定術后骨折愈合率為 89.3%，與逆行髓內釘相似。2015 年，Guyenet 等[40]指出在無感染、多發傷等合并癥的股骨遠端 A、B、C1、C2 型骨折中，采用 LISS 內固定后骨折愈合率（71%），與 DCS（91%）比較差異無統計學意義，但 LISS 術后翻修率（>20%）顯著高于 DCS（4%），具體原因有待進一步研究。
但隨著鎖定鋼板應用增加，有關骨折延遲愈合、畸形愈合、骨不連及內固定失效等并發癥的報道也逐漸增多[40-41]。Smith 等[38]報道 LISS 術后復位丟失發生率、延遲愈合或不愈合、內固定失效均較高，這可能與早期術者缺乏經驗、鋼板長度不足、術后過早負重、骨質疏松患者未行雙皮質固定有關。另一方面，鎖定鋼板可能會因固定強度過大而抑制骨痂形成，有導致骨折不愈合的風險[42]。因此，內固定既需要達到足夠的穩定，又應避免固定強度過高，兼具非鎖定鋼板和鎖定鋼板兩者特性的非接觸式橋接板（non-contact bridging plating，NCB）有利于骨折愈合，并且其多軸鎖定用于骨質疏松骨的角度穩定性顯著高于單軸鎖定[43]。
2012 年，El-Zayat 等[44]采用 NCB 治療 72 例股骨遠端 A、B、C 型骨折和膝關節假體周圍骨折患者，患者平均年齡 76.1 歲，術后共隨訪 52 周；除 2 例失訪外，其余患者骨折均愈合，畸形愈合、內固定斷裂等并發癥發生率為 17%，翻修率為 10%。2014 年，Erhardt 等[43]報道了 25 例股骨遠端 A、B、C 型骨折經 NCB 治療后，骨折愈合率達 92%，膝關節活動度達 70～140°（平均 117°）；作者認為 NCB 內固定術后并發癥發生率明顯低于 LISS，與單軸鎖定內固定系統相近。同年，一項關于 NCB 和 LISS 的多中心前瞻性隨機臨床試驗顯示，NCB 內固定治療 A、B、C 型骨折及膝關節假體周圍骨折患者，其膝關節功能評分高于 LISS，這可能與 NCB 可促進骨折愈合有關[45]。
2.1.4 遠側皮質鎖定（far cortical locking，FCL）鋼板
傳統鎖定鋼板可能因剛度過大而不利于骨痂形成[46]，因此學者們提出鎖定鋼板除了能提供足夠剛度[47]之外，還需要兼顧一定彈性形變能力以促進骨痂形成[48-49]。骨折斷端間 0.2～1.0 mm 范圍內的微動可刺激骨折的 Ⅱ 期愈合[50]。相反，過于堅強的固定可抑制 Ⅱ 期愈合[51]。基于此，2005 年 Bottlang 等在骨科研究學會（ORS）會議上首次提出了遠側皮質鎖定技術[52]。FCL 螺釘僅對鋼板對側皮質進行咬合，螺釘較窄且具有彈性，當 FCL 受力時釘干產生彈性形變，使骨折斷端產生均勻微動[53]。FCL 具有 3 個有利于 Ⅱ 期愈合的特點：剛度降低、幾乎平行的斷端間活動、雙相性剛度[50, 53-55]。
2013 年，Ries 等[56]采用 FCL 治療 18 例膝關節假體周圍骨折，骨折愈合率為 88.9%。2014 年，Bottlang 等[57]報道應用 FCL 治療 31 例股骨遠端 A、C 型骨折患者，其中 30 例骨折愈合，1 例發生膝內翻，無內固定失效，術后 6 周時骨折斷端前方、內側、后方骨痂分別占總量的 30%、35%、35%。2015 年，Adams 等[58]報道應用 FCL 治療 15 例股骨遠端 A3 或 C2 型骨折患者，患者骨折均愈合，無內固定失效。總結以上臨床隨訪研究結果，FCL 在臨床治療中表現出骨折愈合率高、并發癥率及翻修率低的特點，與其特殊結構螺釘的生物力學特性密切相關。
2.1.5 雙鋼板固定
臨床報道單純應用外側鎖定鋼板治療股骨遠端骨折后，骨不連發生率為 0～10%[59-60]，可能與單鋼板偏心固定的穩定性不足和骨折類型相關[42, 61]。對于 C2、C3 型骨折，缺少內側支撐是導致骨折不愈合、內固定失效等并發癥的重要原因[62-63]，因此有學者認為選擇雙鋼板治療內側粉碎股骨遠端骨折可行[63-64]。
1991 年，Sanders 等[65]對 9 例股骨遠端 C 型骨折患者聯合應用外側 CBP 和內側重建鋼板，同時取髂骨植骨，術后患者骨折均愈合，其中 6 例膝關節活動度達 90～100°，3 例達 65～90°。2002 年，Ziran 等[63]報道通過前外側入路放置外側雙鋼板治療 36 例股骨遠端 C 型骨折患者，其中外側選擇解剖鋼板或角鋼板，內側選擇重建鋼板或 3.5 mm 動力加壓鋼板，互成 90° 的雙鋼板加強了冠狀面和矢狀面上的抗形變能力，術后 66.7% 患者骨折愈合。2012 年，Khalil 等[64]聯合外側解剖鎖定鋼板和內側重建鋼板治療 12 例股骨遠端 C 型骨折，骨折愈合率達 100%，除 2 例膝關節活動度<90° 需要后續治療外，無其他并發癥發生。
但是雙鋼板也存在不足，其雖然加強了內側支撐，對 C2、C3 型骨折能獲得可靠療效，但放置內側鋼板時不可避免破壞較多軟組織，可能導致骨膜血供的破壞[66]。
2.2 逆行髓內釘
鋼板屬于偏心固定，偏離股骨機械軸較遠，術后發生骨折塊移位、對線丟失和內翻畸形的風險較高[67]。因此，與股骨解剖軸重合、中心固定的逆行髓內釘成為治療股骨遠端骨折的另一種選擇，適用于 A、C1、C2 型骨折[2, 68]。2005 年，Papadokostakis 等[69]進行了一項髓內釘治療 544 例股骨遠端骨折的薈萃分析，結果表明髓內釘具有骨折愈合率高、愈合時間短和畸形愈合率較低的特點。逆行髓內釘固定不但在對抗膝內翻和外翻方面有力學上優勢，在減少骨折端血運破壞方面也有生物學上優勢[70]。逆行髓內釘治療股骨遠端骨折的并發癥主要是引起膝關節疼痛和膝關節活動度減少[70-71]。
2008 年，Thomson 等[72]對采用逆行髓內釘或者鋼板內固定治療的 22 例股骨遠端 C 型骨折患者進行了長達 80 個月的隨訪，結果顯示逆行髓內釘組植骨率和畸形愈合率（9%、0）均低于鋼板組（67%、42%） 。2009 年，Heiney 等[73]對髓內釘與 DCS、鎖定加壓鋼板進行力學研究，發現髓內釘固定股骨遠端 A 型骨折后，其軸向剛度顯著高于 DCS 和鎖定加壓鋼板，微動也最小，但其固定 C 型骨折后疲勞試驗強度低于 DCS 和鎖定加壓鋼板。
骨質疏松患者更易發生內固定失效和骨折不愈合[74]。為了提高這類患者內固定療效，2015 年 Ba?ci 等[75]對 A3 型骨折患者聯合應用髓內釘和解剖鎖定鋼板固定并進行生物力學測試，聯合固定組的軸向剛度均顯著高于單純解剖鎖定鋼板組和髓內釘組，且扭轉剛度和最大載荷均顯著高于單純解剖鎖定鋼板組；髓內釘中和了剪切力并維持力線，解剖鎖定鋼板進一步增強粉碎性骨折的穩定性，二者發揮各自優勢的同時避免了潛在缺點。
3 總結
股骨遠端骨折治療方式的選擇應根據骨折類型和各種內固定物特點綜合考慮。非手術治療和外固定支架適用于特定條件患者，情況允許時應盡早轉為內固定。不同鋼板各有特點，CBP 可用于髁間冠狀面骨折，但應注意其較高的膝內翻發生率；角鋼板、DCS 堅固牢靠，但對骨質量有一定要求；微創系統可減少對骨折端血供的破壞，利于骨折愈合；NCB 靠多軸鎖定在骨質疏松骨上發揮更高的角度穩定性；雙鋼板加強了內側支撐，對復雜的 C2、C3 型骨折療效可靠；FCL 理論上更符合骨折愈合的力學要求，臨床上骨折愈合率高，并發癥發生率及翻修率低；中心固定的逆行髓內釘尤其適用于 A 型骨折；對于嚴重骨質疏松或合并嚴重膝關節骨關節炎的老年患者，也可考慮行人工全膝關節置換術[76-77]。