引用本文： 張大海, 李歡. 關節鏡下前交叉韌帶重建術后早期感染三例. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(2): 252-253. doi: 10.7507/1002-1892.201708031 復制
前交叉韌帶重建術后感染發生較少，發生率僅為 0.14%～2.6%[1-3]，但一旦發生感染，將導致關節纖維化、關節軟骨丟失、甚至移植失敗等嚴重后果。2015 年 3 月—2017 年 3 月，我們共實施 125 例關節鏡下前交叉韌帶單束重建術，其中 3 例發生術后早期感染。現總結這3 例患者臨床資料，并結合文獻分析發生關節感染的原因及治療方法。報告如下。
1 病例介紹
例 1 患者，男，30 歲。因外傷致左膝關節疼痛伴活動受限 10 年入院。入院診斷：左膝關節前交叉韌帶損傷、左膝內側半月板損傷、左膝關節滑膜炎。擇期在關節鏡下采用 4 股腓骨長肌肌腱及半腱肌腱行前交叉韌帶重建術，同時行左膝內側半月板成形術。手術時間 70 min。術中及術后第 1 天常規抗感染治療。術后切口Ⅰ期愈合，復查超敏 C-反應蛋白在正常范圍，4 d 后出院。術后 7 d 患者出現左膝關節疼痛伴低熱再次入院，行左膝髕上囊穿刺，抽出約 70 mL 灰黃色稠厚液體，細菌培養呈陰性；實驗室檢查示白細胞計數及中性粒細胞計數在正常范圍，超敏 C-反應蛋白 97.82 mg/L、紅細胞沉降率 62 mm/1 h。診斷為左膝關節感染，采用每 12 小時靜脈滴注萬古霉素 1 g 治療。抗生素使用 1 周后，患者體溫趨于正常，連續 2 次行關節腔穿刺抽液細菌培養均呈陰性，白細胞計數及中性粒細胞計數在正常范圍，超敏 C-反應蛋白 49.38 mg/L、紅細胞沉降率 62 mm/1 h；改為口服利福平每天 2 次，每次 0.15 g。1 個月后超敏 C-反應蛋白 7.0 mg/L、紅細胞沉降率 65 mm/1 h；繼續口服利福平 1 個月，分別于 70、90 d 再次行實驗室檢查，結果均在正常范圍內，患者感染癥狀及體征均消失。術后 90 d 左膝關節 Lysholm 評分為 89 分。
例 2 患者，男，39 歲。因摔傷致左膝疼痛伴活動受限 2 d 入院。入院診斷為左膝關節前交叉韌帶損傷、左膝關節內側副韌帶損傷以及左膝關節半月板損傷。傷后第 6 天在關節鏡下采用 2 股腓骨長肌肌腱行前交叉韌帶重建術及左膝關節內側副韌帶修補術。手術時間 70 min。術中及術后第 1 天常規預防感染、消腫止痛、促進愈合等對癥支持治療。術后 7 d 患者訴左膝關節脹痛并伴低熱，但考慮白細胞計數、中性粒細胞計數及紅細胞沉降率均在正常范圍，超敏 C-反應蛋白 3.29 mg/L，未予重視，患者出院。術后 15 d 患者脛前出現皮下血腫再次入院，檢查白細胞計數及中性粒細胞計數正常，超敏 C-反應蛋白 47.48 mg/L，紅細胞沉降率 61 mm/1 h，抽取關節積液行細菌培養呈陰性。口服利福平每天 2 次，每次 0.15 g。1 個月后白細胞計數及中性粒細胞計數均在正常范圍，超敏 C-反應蛋白 15.80 mg/L，紅細胞沉降率 45 mm/1 h；繼續口服利福平 2 個月，患者感染癥狀及體征消失，白細胞計數及中性粒細胞計數、超敏 C-反應蛋白、紅細胞沉降率均在正常范圍。術后 90 d 左膝關節 Lysholm 評分為 88 分。
例 3 患者，女，32 歲。因摔傷致左膝疼痛伴活動受限 3 年入院。入院診斷為左膝關節前交叉韌帶損傷、左膝半月板損傷。擇期在關節鏡下采用2 股腓骨長肌肌腱行前交叉韌帶重建術。手術時間 90 min。術中及術后第 1 天常規給予抗感染治療。術后 7 d 患者左膝關節疼痛腫脹伴發熱，白細胞計數及中性粒細胞計數正常，超敏 C-反應蛋白 21.37 mg/L，紅細胞沉降率 53 mm/1 h；關節穿刺抽取積液并行細菌培養及藥敏試驗，細菌培養結果顯示金黃色葡萄球菌陽性；遂在關節鏡下行關節腔清理術。術后給予敏感抗生素抗感染、消腫治療后，術后 2 個月患者體溫恢復正常，膝關節疼痛癥狀消失，白細胞計數及中性粒細胞計數、超敏 C-反應蛋白、紅細胞沉降率均在正常范圍內。術后 90 d 左膝關節 Lysholm 評分為 80 分。
2 討論
2.1 前交叉韌帶重建術后早期感染相關因素
2.1.1 手術時間
因聯合其他術式導致手術時間延長與術后早期感染發生相關[4]。本組例 1、2 患者重建術中同時行半月板修復或內側副韌帶修補，例 3 由于股骨隧道定位出現錯誤，手術時間延長，從而增加了感染風險。因此，縮短手術時間是防止前交叉韌帶重建術后感染的有效措施。
2.1.2 術后引流
重建術中積聚關節腔內的血液易形成血腫，影響患者術后功能恢復，同時積聚的血液是細菌生長的良好培養基，易誘發感染。滲出的關節液使關節腔和外界相通，細菌可以通過滲出液進入關節腔內導致逆行感染。本組患者術后均出現關節積液腫脹。因此，有學者認為重建術后宜使用引流管，以消除關節腔內血腫，減少術后切口滲出，防止術后關節僵硬，同時消滅細菌繁殖所需培養基環境，防止感染發生[1]。
2.2 前交叉韌帶重建術后早期感染的診斷
患者病史、臨床癥狀以及體格檢查為診斷感染提供了一定依據，但是不能確診。目前，多數專家已達成共識，C-反應蛋白水平以及膝關節穿刺抽液是診斷術后早期感染以及判斷臨床治療效果的最敏感指標。但細菌培養周期較長，可能延誤患者病情診治。一項最新薈萃分析表明，20 年期間的前交叉韌帶重建術后平均感染率為 0.37%，但經微生物學檢測證實有細菌生長的僅 2 例[3]。Wang 等[5]研究認為 C-反應蛋白 41 mg/L 是預測感染的最佳閾值，這個閾值的敏感性和特異性較高。本組患者感染早期白細胞及中性粒細胞計數均正常，故其可能不是診斷術后早期感染的敏感指標；患者均出現不同程度發熱、患膝紅腫、皮溫升高、疼痛加重，實驗室檢查提示超敏 C-反應蛋白和紅細胞沉降率均明顯增高，1 例關節腔積液細菌培養結果為陽性、2 例為陰性。根據以上特點，我們建議術后第 7 天對于超敏 C-反應蛋白出現異常者，應警惕早期感染的可能。
2.3 術后早期感染的治療
前交叉韌帶重建術后早期感染常用治療方案包括：長期靜脈滴注抗生素、關節鏡下清創沖洗、持續關節腔灌洗（抗生素）、韌帶翻修術。其中，移植物保留情況下進行關節腔灌洗以及靜脈滴注抗生素是最有效方法[3]。我們認為在細菌培養結果出來前可以根據經驗結合患者癥狀、體征以及實驗室檢查結果選擇抗生素，并注意根據治療效果調整抗生素的應用，細菌培養結果出來后再根據藥敏試驗結果及時更換敏感抗生素。如果細菌培養陰性且經靜脈滴注抗生素療效不滿意時，我們選擇長期口服利福平治療，也取得滿意療效。本組 3 例患者感染治愈后，均恢復至術前或感染前運動水平。
2.4 術后早期感染的預防
為了減少前交叉韌帶重建術后感染的發生，有學者認為可以在術中使用含有抗生素的生理鹽水進行灌洗，然而也有研究報道重建術中使用慶大霉素沖洗液對降低術后化膿性關節炎并無顯著作用[6]。因此，我們建議為避免術后早期感染的發生，應盡量減少手術操作時間、根據患者實際情況選擇合適移植物、盡可能減少關節植入物、手術過程嚴格遵守無菌操作原則。
前交叉韌帶重建術后感染發生較少，發生率僅為 0.14%～2.6%[1-3]，但一旦發生感染，將導致關節纖維化、關節軟骨丟失、甚至移植失敗等嚴重后果。2015 年 3 月—2017 年 3 月，我們共實施 125 例關節鏡下前交叉韌帶單束重建術，其中 3 例發生術后早期感染。現總結這3 例患者臨床資料，并結合文獻分析發生關節感染的原因及治療方法。報告如下。
1 病例介紹
例 1 患者，男，30 歲。因外傷致左膝關節疼痛伴活動受限 10 年入院。入院診斷：左膝關節前交叉韌帶損傷、左膝內側半月板損傷、左膝關節滑膜炎。擇期在關節鏡下采用 4 股腓骨長肌肌腱及半腱肌腱行前交叉韌帶重建術，同時行左膝內側半月板成形術。手術時間 70 min。術中及術后第 1 天常規抗感染治療。術后切口Ⅰ期愈合，復查超敏 C-反應蛋白在正常范圍，4 d 后出院。術后 7 d 患者出現左膝關節疼痛伴低熱再次入院，行左膝髕上囊穿刺，抽出約 70 mL 灰黃色稠厚液體，細菌培養呈陰性；實驗室檢查示白細胞計數及中性粒細胞計數在正常范圍，超敏 C-反應蛋白 97.82 mg/L、紅細胞沉降率 62 mm/1 h。診斷為左膝關節感染，采用每 12 小時靜脈滴注萬古霉素 1 g 治療。抗生素使用 1 周后，患者體溫趨于正常，連續 2 次行關節腔穿刺抽液細菌培養均呈陰性，白細胞計數及中性粒細胞計數在正常范圍，超敏 C-反應蛋白 49.38 mg/L、紅細胞沉降率 62 mm/1 h；改為口服利福平每天 2 次，每次 0.15 g。1 個月后超敏 C-反應蛋白 7.0 mg/L、紅細胞沉降率 65 mm/1 h；繼續口服利福平 1 個月，分別于 70、90 d 再次行實驗室檢查，結果均在正常范圍內，患者感染癥狀及體征均消失。術后 90 d 左膝關節 Lysholm 評分為 89 分。
例 2 患者，男，39 歲。因摔傷致左膝疼痛伴活動受限 2 d 入院。入院診斷為左膝關節前交叉韌帶損傷、左膝關節內側副韌帶損傷以及左膝關節半月板損傷。傷后第 6 天在關節鏡下采用 2 股腓骨長肌肌腱行前交叉韌帶重建術及左膝關節內側副韌帶修補術。手術時間 70 min。術中及術后第 1 天常規預防感染、消腫止痛、促進愈合等對癥支持治療。術后 7 d 患者訴左膝關節脹痛并伴低熱，但考慮白細胞計數、中性粒細胞計數及紅細胞沉降率均在正常范圍，超敏 C-反應蛋白 3.29 mg/L，未予重視，患者出院。術后 15 d 患者脛前出現皮下血腫再次入院，檢查白細胞計數及中性粒細胞計數正常，超敏 C-反應蛋白 47.48 mg/L，紅細胞沉降率 61 mm/1 h，抽取關節積液行細菌培養呈陰性。口服利福平每天 2 次，每次 0.15 g。1 個月后白細胞計數及中性粒細胞計數均在正常范圍，超敏 C-反應蛋白 15.80 mg/L，紅細胞沉降率 45 mm/1 h；繼續口服利福平 2 個月，患者感染癥狀及體征消失，白細胞計數及中性粒細胞計數、超敏 C-反應蛋白、紅細胞沉降率均在正常范圍。術后 90 d 左膝關節 Lysholm 評分為 88 分。
例 3 患者，女，32 歲。因摔傷致左膝疼痛伴活動受限 3 年入院。入院診斷為左膝關節前交叉韌帶損傷、左膝半月板損傷。擇期在關節鏡下采用2 股腓骨長肌肌腱行前交叉韌帶重建術。手術時間 90 min。術中及術后第 1 天常規給予抗感染治療。術后 7 d 患者左膝關節疼痛腫脹伴發熱，白細胞計數及中性粒細胞計數正常，超敏 C-反應蛋白 21.37 mg/L，紅細胞沉降率 53 mm/1 h；關節穿刺抽取積液并行細菌培養及藥敏試驗，細菌培養結果顯示金黃色葡萄球菌陽性；遂在關節鏡下行關節腔清理術。術后給予敏感抗生素抗感染、消腫治療后，術后 2 個月患者體溫恢復正常，膝關節疼痛癥狀消失，白細胞計數及中性粒細胞計數、超敏 C-反應蛋白、紅細胞沉降率均在正常范圍內。術后 90 d 左膝關節 Lysholm 評分為 80 分。
2 討論
2.1 前交叉韌帶重建術后早期感染相關因素
2.1.1 手術時間
因聯合其他術式導致手術時間延長與術后早期感染發生相關[4]。本組例 1、2 患者重建術中同時行半月板修復或內側副韌帶修補，例 3 由于股骨隧道定位出現錯誤，手術時間延長，從而增加了感染風險。因此，縮短手術時間是防止前交叉韌帶重建術后感染的有效措施。
2.1.2 術后引流
重建術中積聚關節腔內的血液易形成血腫，影響患者術后功能恢復，同時積聚的血液是細菌生長的良好培養基，易誘發感染。滲出的關節液使關節腔和外界相通，細菌可以通過滲出液進入關節腔內導致逆行感染。本組患者術后均出現關節積液腫脹。因此，有學者認為重建術后宜使用引流管，以消除關節腔內血腫，減少術后切口滲出，防止術后關節僵硬，同時消滅細菌繁殖所需培養基環境，防止感染發生[1]。
2.2 前交叉韌帶重建術后早期感染的診斷
患者病史、臨床癥狀以及體格檢查為診斷感染提供了一定依據，但是不能確診。目前，多數專家已達成共識，C-反應蛋白水平以及膝關節穿刺抽液是診斷術后早期感染以及判斷臨床治療效果的最敏感指標。但細菌培養周期較長，可能延誤患者病情診治。一項最新薈萃分析表明，20 年期間的前交叉韌帶重建術后平均感染率為 0.37%，但經微生物學檢測證實有細菌生長的僅 2 例[3]。Wang 等[5]研究認為 C-反應蛋白 41 mg/L 是預測感染的最佳閾值，這個閾值的敏感性和特異性較高。本組患者感染早期白細胞及中性粒細胞計數均正常，故其可能不是診斷術后早期感染的敏感指標；患者均出現不同程度發熱、患膝紅腫、皮溫升高、疼痛加重，實驗室檢查提示超敏 C-反應蛋白和紅細胞沉降率均明顯增高，1 例關節腔積液細菌培養結果為陽性、2 例為陰性。根據以上特點，我們建議術后第 7 天對于超敏 C-反應蛋白出現異常者，應警惕早期感染的可能。
2.3 術后早期感染的治療
前交叉韌帶重建術后早期感染常用治療方案包括：長期靜脈滴注抗生素、關節鏡下清創沖洗、持續關節腔灌洗（抗生素）、韌帶翻修術。其中，移植物保留情況下進行關節腔灌洗以及靜脈滴注抗生素是最有效方法[3]。我們認為在細菌培養結果出來前可以根據經驗結合患者癥狀、體征以及實驗室檢查結果選擇抗生素，并注意根據治療效果調整抗生素的應用，細菌培養結果出來后再根據藥敏試驗結果及時更換敏感抗生素。如果細菌培養陰性且經靜脈滴注抗生素療效不滿意時，我們選擇長期口服利福平治療，也取得滿意療效。本組 3 例患者感染治愈后，均恢復至術前或感染前運動水平。
2.4 術后早期感染的預防
為了減少前交叉韌帶重建術后感染的發生，有學者認為可以在術中使用含有抗生素的生理鹽水進行灌洗，然而也有研究報道重建術中使用慶大霉素沖洗液對降低術后化膿性關節炎并無顯著作用[6]。因此，我們建議為避免術后早期感染的發生，應盡量減少手術操作時間、根據患者實際情況選擇合適移植物、盡可能減少關節植入物、手術過程嚴格遵守無菌操作原則。