引用本文： 姚運峰, 康鵬德, 薛晨曦, 荊玨華. 經股內側肌下微創入路與傳統入路行人工全膝關節置換術的前瞻性隨機對照研究. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(2): 162-168. doi: 10.7507/1002-1892.201710075 復制
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是目前治療晚期骨關節炎的有效方法。TKA 傳統手術入路采用膝前正中切口，需要切開股四頭肌，翻轉髕骨，擾亂和破壞伸膝裝置，具有創傷大、患者疼痛明顯等不足[1]。為解決以上問題，Hofmann 等[2]首先提出經股內側肌下微創入路，切口長度僅 8～13 cm，旨在保留伸膝裝置完整性并減少對髕骨血供的破壞。由于該入路顯露范圍有限，術中可能會影響假體安裝質量，影響遠期療效，所以對于采用股內側肌下微創入路 TKA 的臨床意義尚存在爭議。目前相關報道多為近期療效，中遠期療效報道較少。為此，安徽醫科大學第二附屬醫院骨科開展了一項為期 5 年的前瞻性隨機對照研究，旨在通過與傳統手術入路相比，分析經股內側肌下微創入路能否改善術后早期膝關節功能，有利于實現患者早期功能鍛煉，是否會影響假體安裝位置和假體的生存質量，以及對中遠期臨床療效的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 臨床結合 X 線片檢查診斷為骨關節炎，患者膝關節疼痛且嚴重影響生活質量，經正規口服藥物保守治療無效；② 初次 TKA 患者；③ 膝關節屈曲畸形<15°，或內翻畸形<15°，或外翻畸形<15°；④ 膝關節活動范圍>90°。排除標準：① 合并嚴重內科疾病，存在手術禁忌證者；② 體質量指數（body mass index，BMI）>30 kg/m2；③ 患膝有手術史；④ 存在潛在感染風險者。
2011 年 1 月—2012 年 4 月收治因骨關節炎擬行初次 TKA 患者共 130 例（148 膝），其中 94 例（104 膝）符合選擇標準納入研究。應用抽簽法將患者隨機分為傳統入路組（46 例、52 膝）和微創入路組（48 例、52 膝）。其中，傳統入路組 1 例（1 膝）失訪；微創入路組 1 例（1 膝）失訪，1 例（1 膝）因關節外疾病（術后 17 個月出現腦血管意外）死亡，1 例（1 膝）術后 1 年因外傷導致假體周圍骨折行內固定術。排除以上患者，最終納入傳統入路組 45 例（51 膝）、微創入路組 45 例（49 膝）進行分析。本研究經安徽醫科大學第二附屬醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
傳統入路組：男 21 例（23 膝），女 24 例（28 膝）；年齡 58～73 歲，平均 66.5 歲。BMI（26.2±3.5）kg/m2，左膝 19 例，右膝 20 例；雙膝 6 例。骨關節炎 Kellgren-Lawrence 分級：Ⅲ級 35 膝，Ⅳ級 16 膝。術前髖膝踝角（hip-knee-ankle angle，HKA）為（0.8±1.0）°。
微創入路組：男 19 例（20 膝），女 26 例（29 膝）；年齡 58～70 歲，平均 65.7 歲。BMI（25.3±3.1）kg/m2。左膝 20 例，右膝 21 例；雙膝 4 例。骨關節炎 Kellgren-Lawrence 分級：Ⅲ級 32 膝，Ⅳ級 17 膝。術前 HKA 為（1.0±1.1）°。
兩組患者性別、年齡、BMI、側別、骨關節炎分級以及術前 HKA、美國特種外科醫院評分（HSS）、美國膝關節協會評分（KSS）、疼痛視覺模擬評分（VAS）、膝關節活動度等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫生完成。全麻下，患者取仰臥位，患肢上充氣止血帶后手術，壓力為 34.7 kPa；均采用 GEMINII?MKⅡ后穩定型假體（Link 公司，德國）。其中雙膝置換者均分為兩期手術，手術間隔 1～24 周，平均 7.6 周。
微創入路組：切口起于髕骨上緣內側，沿髕骨內側、髕韌帶內側向下，止于脛骨結節內側；術中根據需要可以向上適當延長。依次切開皮膚、皮下、深筋膜，暴露后沿股內側肌內下緣作 L 形切口，由后向前切開關節，再向下沿髕旁內側入路顯露關節腔，將股四頭肌及髕骨推向外側，不翻轉髕骨，外側安放拉弧形 Hoffman 拉鉤顯露關節面。然后，依次完成股骨遠端、脛骨近端側方截骨、股骨遠端前后側及斜面截骨，恢復下肢力線。安裝試模后測試，平衡內外側軟組織，“no-thumb”試驗評價髕骨運動軌跡滿意后，安裝假體。放置引流管后關閉切口，彈力繃帶加壓包扎。
傳統入路組：作膝前正中皮膚切口，起于髕上 5～10 cm，向下至脛骨結節內側，切口長度達 15～20 cm。切口深層常規髕旁內側入路顯露，切口上部沿著股內側肌外紅白交界處切開，下部沿髕骨內側緣及髕韌帶內側切開，完全向外翻轉髕骨。其余手術操作與微創入路組一致。
1.4 術后處理
兩組患者術后處理方法一致。術后常規預防感染、下肢深靜脈血栓形成以及鎮痛治療。術后第 1 天指導患者行膝關節伸屈及伸直抬腿鍛煉。術后第 2 天拔除引流管后，指導患者在助步器輔助下行走，之后逐漸負重，1～2 個月后完全負重行走。
1.5 療效評價指標
術后 1、3、6、12 個月以及之后每年隨訪 1 次。記錄手術時間、切口長度、總失血量（術中失血量+術后引流量）、術后輸血例數、住院時間，術后開始行直腿抬高鍛煉時間及切口愈合情況；術后 1、3、14 d 膝關節主動活動時 VAS 評分以及膝關節活動度。膝關節功能采用 HSS 及 KSS 評分評價。
隨訪時攝雙下肢全長及患側膝關節正側位 X 線片，測量下肢機械軸線（HKA）、股骨解剖軸線與股骨假體關節面夾角（股骨角）、脛骨解剖軸線與脛骨假體關節面夾角（脛骨角）、股骨假體屈曲角和脛骨平臺后傾角，以上指標與術中設定角度差值大于3° 評定為異常病例[3-4]。觀察假體有無松動移位，周圍有無透亮帶。
1.6 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher’s 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
傳統入路組術中 2 例（2 膝）出現髕股關節匹配不理想，給予外側髕旁軟組織松解；微創入路組術中髕股關節均達到良好匹配，無需髕旁軟組織松解。與傳統入路組相比，微創手術組切口明顯縮短、手術時間延長，患者開始直腿抬高鍛煉時間提前；比較差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組總失血量以及術后輸血例數、住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。傳統入路組隨訪時間 60.0～72.5 個月，平均 66.4 個月；微創入路組為 60.0～71.2 個月，平均 65.6 個月。微創入路組術中 1 例（1 膝）發生髕韌帶止點部分撕脫，給予錨釘縫合固定；術后 2 例（2 膝）切口出現水皰滲出，1 例（1 膝）切口出現脂肪液化滲出，經換藥后愈合。兩組其余患者切口均Ⅰ期愈合。兩組均無關節感染、下肢深靜脈血栓形成、關節強直、膝關節不穩等并發癥發生。微創組并發癥發生率為 8.2%（4/49）、傳統入路組為 0；兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P=0.054）。
表1
兩組患者手術一般資料比較
Table1.
Comparison of the clinical indexes between 2 groups
術后 1、3 d，微創入路組 VAS 評分及膝關節活動度明顯優于傳統入路組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；14 d 時兩組以上指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。術后 1、3、6、12 個月以及 3、5 年，兩組 HSS 評分及 KSS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3、4。
表2
兩組手術前后 VAS 評分及膝關節活動度比較（
）
Table2.
Comparison of the pre- and post-operative VAS score and ROM of knee between 2 groups (
)
表3
兩組手術前后 HSS 評分比較（
）
Table3.
Comparison of pre- and post-operative HSS scores between 2 groups (
)
表4
兩組手術前后 KSS 評分比較（
）
Table4.
Comparison of pre- and post-operative KSS scores between 2 groups (
)
X 線片復查示，隨訪期間假體無松動、移位，假體周圍無連續透亮線、骨溶解表現。見圖 1。末次隨訪時，兩組 HKA、股骨角、脛骨角、股骨假體屈曲角以及脛骨平臺后傾角比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；其異常發生率比較差異亦無統計學意義（P>0.05）。見表 5。
圖1
患者，女，63 歲，雙膝骨關節炎行 TKA，左膝行傳統入路、右膝行股內側肌下微創入路
a、b. 術前右膝正側位 X 線片；c. 右膝術中 L 形（藍色虛線）切開髕旁內側腱膜至股內側肌下緣；d.術后 1 個月右膝切口外觀；e、f. 術后 1 個月右膝正側位 X 線片；g. 術后 5 年雙下肢全長 X 線片
Figure1. A 63-year-old female patient with bilateral knee osteoarthritis underwent TKA via conventional surgical approach for left knee and via mini-subvastus approach for right kneea, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of the right knee before operation; c. Dissected from medial margin of patella to border of the vastus medialis for deep tissue, like L-shape (blue dotted line) during operation; d. Appearance of the right knee incision at 1 month after operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films of right knee at 1 month after operation; g. Full-length X-ray film of bilateral lower extremities at 5 years after operation
表5
末次隨訪時兩組 X 線片測量指標比較
Table5.
Comparison of measured indexes of X-ray film at last follow-up between 2 groups
3 討論
3.1 微創 TKA 技術
微創 TKA 具有減少軟組織損傷，減輕患者術后疼痛和利于功能恢復等優勢，臨床應用越來越多。目前，膝關節微創手術主要采用微創內側髕旁入路、股內側肌下入路、經股內側肌入路、股四頭肌保留入路等[5-6]。以上入路均遵循以下原則：① 保護伸膝裝置；② 術中屈膝顯露時不翻轉髕骨；③ 術中選擇相對較短的切口（一般認為小于 15 cm）；④ 術中避免關節脫位，實現原位截骨。但微創手術術中視野相對較小，不便于操作，術中可能會出現韌帶撕裂和股骨髁骨折，本研究中微創組 1 例患者術中出現髕韌帶止點部分撕脫。我們結合臨床實踐總結了以下注意事項：① 充分松解關節囊，使推移牽開髕骨更容易；② 先股骨遠端截骨或股骨端截骨，才能充分顯露脛骨側；③ 術中采用伸屈膝關節方法，以達到盡可能顯露關節面的目的；④ 術中脛骨平臺后外側難以顯露，可以挑選或自行制備雙叉式 Hoffman 拉鉤，充分阻擋外側軟組織和髕骨，利于術中安全截骨；⑤ 假體安裝完成后，選擇合適工具徹底清除周圍殘留骨水泥。
3.2 微創手術適應證
微創 TKA 手術適應證包括既往無膝關節外傷及手術史、BMI <30～35 kg/m 2、無嚴重內外翻畸形（<15°））、膝關節活動度>90°[7-8]。此外，患者如合并以下情況則不宜選擇微創手術：① 髕骨畸形及低位髕骨者，此類患者術中髕骨推開困難；② 股骨髁及脛骨平臺寬大者，可能發生假體安裝困難；③ 類風濕性骨關節炎患者，尤其合并骨質疏松者，術中容易發生髕韌帶及側副韌帶撕脫。
3.3 微創手術療效分析
股內側肌下微創入路可以充分保護伸膝裝置，促進股四頭肌功能恢復[9]，同時保護了股內側肌，而股內側肌是膝關節伸直過程中唯一限制髕骨外移的肌肉，因此采用該入路術后可獲較理想的髕骨活動軌跡[10-11]。早期文獻報道，微創 TKA 與傳統 TKA 相比不僅無明顯優勢，反而會增加手術時間、出血和感染風險[12-13]。但隨著微創技術的發展，大量研究發現微創手術有利于術后患者早期康復。van Hemert 等[14]報道與傳統髕旁內側入路相比，股內側肌下微創入路術后 3 d 切口 VAS 評分較低，但術后 2 周膝關節功能評分無明顯差異。Boerger 等[15]研究發現，股內側肌下微創入路術后第 1 天 VAS 評分較傳統入路明顯降低，有利于術后患者早期進行直腿抬高鍛煉，但術后 1 個月兩組關節活動度無明顯差異。Koh 等[16]進行了自身對照研究，對一組行雙膝關節置換患者，一側應用股四頭肌下入路，另一側行傳統髕旁內側入路，微創組術后 1 周股四頭肌等長收縮力量明顯優于傳統組，但其他評價指標，如疼痛評分和功能評分，即使在術后早期兩組也無明顯差異。
TKA 術后疼痛是影響術后早期功能鍛煉的重要因素，本研究中微創入路組術后 1、3 d 時 VAS 評分明顯低于傳統入路組，術后疼痛減輕主要與微創入路保護了深層軟組織有關。微創入路組患者在術后 3 d 內即可完成直腿抬高功能鍛煉，較傳統入路組顯著縮短，與文獻報道結果類似[17]。但兩組術后 1 個月 HSS 評分及 KSS 評分差異均無統計學意義，提示微創手術早期疼痛減輕有利于患者功能鍛煉，但遠期功能恢復并無明顯差異。
另外微創入路組手術時間明顯延長，分析原因可能與術者早期微創技術欠熟練有關。微創入路組切口雖明顯縮短，但術后 2 例切口出現水皰滲出，1 例出現脂肪液化滲出，考慮為術中過度牽拉軟組織導致，并發癥發生率高于傳統入路組，雖然差異無統計學意義，但也值得臨床醫師注意。兩組總出血量及輸血例數比較差異無統計學意義。
3.4 微創手術假體安放位置
微創手術視野不佳可能對術中截骨和假體放置造成一定影響[18]，但多數學者認為術中正規操作可以避免上述問題。Fl?ren 等[19]對 74 例微創 TKA 患者隨訪 1 年，結果顯示假體位置及下肢力線良好，下肢力線角度與傳統手術患者無顯著差異，作者認為微創手術可以達到滿意的假體位置。Bonutti 等[20]對 51 例患者（102 膝）分別行股內側肌下和經股內側肌入路人工全膝關節表面置換術，術后2年隨訪發現兩組假體安裝角度及下肢力線滿意。本研究中末次隨訪時兩組患者下肢力線、假體位置均無明顯差異。雖然兩組均存在假體位置異常病例，但發生率比較差異無統計學意義。
綜上述，經股內側肌下微創入路 TKA 保護了伸膝裝置，能減輕術后疼痛，有利于患者術后早期功能鍛煉，但由于顯露范圍有限，增加了手術并發癥發生風險，遠期膝關節功能與傳統入路手術相比并無明顯差異。但本研究患者數量有限，且微創入路組患者均為早期收治，存在術者操作技術相對不熟練等問題，可能影響結果；其次患者術中常規給予鎮痛藥物，對術后疼痛評分有一定影響。因此，本研究結論尚有待進一步完善明確。
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是目前治療晚期骨關節炎的有效方法。TKA 傳統手術入路采用膝前正中切口，需要切開股四頭肌，翻轉髕骨，擾亂和破壞伸膝裝置，具有創傷大、患者疼痛明顯等不足[1]。為解決以上問題，Hofmann 等[2]首先提出經股內側肌下微創入路，切口長度僅 8～13 cm，旨在保留伸膝裝置完整性并減少對髕骨血供的破壞。由于該入路顯露范圍有限，術中可能會影響假體安裝質量，影響遠期療效，所以對于采用股內側肌下微創入路 TKA 的臨床意義尚存在爭議。目前相關報道多為近期療效，中遠期療效報道較少。為此，安徽醫科大學第二附屬醫院骨科開展了一項為期 5 年的前瞻性隨機對照研究，旨在通過與傳統手術入路相比，分析經股內側肌下微創入路能否改善術后早期膝關節功能，有利于實現患者早期功能鍛煉，是否會影響假體安裝位置和假體的生存質量，以及對中遠期臨床療效的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 臨床結合 X 線片檢查診斷為骨關節炎，患者膝關節疼痛且嚴重影響生活質量，經正規口服藥物保守治療無效；② 初次 TKA 患者；③ 膝關節屈曲畸形<15°，或內翻畸形<15°，或外翻畸形<15°；④ 膝關節活動范圍>90°。排除標準：① 合并嚴重內科疾病，存在手術禁忌證者；② 體質量指數（body mass index，BMI）>30 kg/m2；③ 患膝有手術史；④ 存在潛在感染風險者。
2011 年 1 月—2012 年 4 月收治因骨關節炎擬行初次 TKA 患者共 130 例（148 膝），其中 94 例（104 膝）符合選擇標準納入研究。應用抽簽法將患者隨機分為傳統入路組（46 例、52 膝）和微創入路組（48 例、52 膝）。其中，傳統入路組 1 例（1 膝）失訪；微創入路組 1 例（1 膝）失訪，1 例（1 膝）因關節外疾病（術后 17 個月出現腦血管意外）死亡，1 例（1 膝）術后 1 年因外傷導致假體周圍骨折行內固定術。排除以上患者，最終納入傳統入路組 45 例（51 膝）、微創入路組 45 例（49 膝）進行分析。本研究經安徽醫科大學第二附屬醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
傳統入路組：男 21 例（23 膝），女 24 例（28 膝）；年齡 58～73 歲，平均 66.5 歲。BMI（26.2±3.5）kg/m2，左膝 19 例，右膝 20 例；雙膝 6 例。骨關節炎 Kellgren-Lawrence 分級：Ⅲ級 35 膝，Ⅳ級 16 膝。術前髖膝踝角（hip-knee-ankle angle，HKA）為（0.8±1.0）°。
微創入路組：男 19 例（20 膝），女 26 例（29 膝）；年齡 58～70 歲，平均 65.7 歲。BMI（25.3±3.1）kg/m2。左膝 20 例，右膝 21 例；雙膝 4 例。骨關節炎 Kellgren-Lawrence 分級：Ⅲ級 32 膝，Ⅳ級 17 膝。術前 HKA 為（1.0±1.1）°。
兩組患者性別、年齡、BMI、側別、骨關節炎分級以及術前 HKA、美國特種外科醫院評分（HSS）、美國膝關節協會評分（KSS）、疼痛視覺模擬評分（VAS）、膝關節活動度等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫生完成。全麻下，患者取仰臥位，患肢上充氣止血帶后手術，壓力為 34.7 kPa；均采用 GEMINII?MKⅡ后穩定型假體（Link 公司，德國）。其中雙膝置換者均分為兩期手術，手術間隔 1～24 周，平均 7.6 周。
微創入路組：切口起于髕骨上緣內側，沿髕骨內側、髕韌帶內側向下，止于脛骨結節內側；術中根據需要可以向上適當延長。依次切開皮膚、皮下、深筋膜，暴露后沿股內側肌內下緣作 L 形切口，由后向前切開關節，再向下沿髕旁內側入路顯露關節腔，將股四頭肌及髕骨推向外側，不翻轉髕骨，外側安放拉弧形 Hoffman 拉鉤顯露關節面。然后，依次完成股骨遠端、脛骨近端側方截骨、股骨遠端前后側及斜面截骨，恢復下肢力線。安裝試模后測試，平衡內外側軟組織，“no-thumb”試驗評價髕骨運動軌跡滿意后，安裝假體。放置引流管后關閉切口，彈力繃帶加壓包扎。
傳統入路組：作膝前正中皮膚切口，起于髕上 5～10 cm，向下至脛骨結節內側，切口長度達 15～20 cm。切口深層常規髕旁內側入路顯露，切口上部沿著股內側肌外紅白交界處切開，下部沿髕骨內側緣及髕韌帶內側切開，完全向外翻轉髕骨。其余手術操作與微創入路組一致。
1.4 術后處理
兩組患者術后處理方法一致。術后常規預防感染、下肢深靜脈血栓形成以及鎮痛治療。術后第 1 天指導患者行膝關節伸屈及伸直抬腿鍛煉。術后第 2 天拔除引流管后，指導患者在助步器輔助下行走，之后逐漸負重，1～2 個月后完全負重行走。
1.5 療效評價指標
術后 1、3、6、12 個月以及之后每年隨訪 1 次。記錄手術時間、切口長度、總失血量（術中失血量+術后引流量）、術后輸血例數、住院時間，術后開始行直腿抬高鍛煉時間及切口愈合情況；術后 1、3、14 d 膝關節主動活動時 VAS 評分以及膝關節活動度。膝關節功能采用 HSS 及 KSS 評分評價。
隨訪時攝雙下肢全長及患側膝關節正側位 X 線片，測量下肢機械軸線（HKA）、股骨解剖軸線與股骨假體關節面夾角（股骨角）、脛骨解剖軸線與脛骨假體關節面夾角（脛骨角）、股骨假體屈曲角和脛骨平臺后傾角，以上指標與術中設定角度差值大于3° 評定為異常病例[3-4]。觀察假體有無松動移位，周圍有無透亮帶。
1.6 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher’s 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
傳統入路組術中 2 例（2 膝）出現髕股關節匹配不理想，給予外側髕旁軟組織松解；微創入路組術中髕股關節均達到良好匹配，無需髕旁軟組織松解。與傳統入路組相比，微創手術組切口明顯縮短、手術時間延長，患者開始直腿抬高鍛煉時間提前；比較差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組總失血量以及術后輸血例數、住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。傳統入路組隨訪時間 60.0～72.5 個月，平均 66.4 個月；微創入路組為 60.0～71.2 個月，平均 65.6 個月。微創入路組術中 1 例（1 膝）發生髕韌帶止點部分撕脫，給予錨釘縫合固定；術后 2 例（2 膝）切口出現水皰滲出，1 例（1 膝）切口出現脂肪液化滲出，經換藥后愈合。兩組其余患者切口均Ⅰ期愈合。兩組均無關節感染、下肢深靜脈血栓形成、關節強直、膝關節不穩等并發癥發生。微創組并發癥發生率為 8.2%（4/49）、傳統入路組為 0；兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P=0.054）。
表1
兩組患者手術一般資料比較
Table1.
Comparison of the clinical indexes between 2 groups
術后 1、3 d，微創入路組 VAS 評分及膝關節活動度明顯優于傳統入路組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；14 d 時兩組以上指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。術后 1、3、6、12 個月以及 3、5 年，兩組 HSS 評分及 KSS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3、4。
表2
兩組手術前后 VAS 評分及膝關節活動度比較（
）
Table2.
Comparison of the pre- and post-operative VAS score and ROM of knee between 2 groups (
)
表3
兩組手術前后 HSS 評分比較（
）
Table3.
Comparison of pre- and post-operative HSS scores between 2 groups (
)
表4
兩組手術前后 KSS 評分比較（
）
Table4.
Comparison of pre- and post-operative KSS scores between 2 groups (
)
X 線片復查示，隨訪期間假體無松動、移位，假體周圍無連續透亮線、骨溶解表現。見圖 1。末次隨訪時，兩組 HKA、股骨角、脛骨角、股骨假體屈曲角以及脛骨平臺后傾角比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；其異常發生率比較差異亦無統計學意義（P>0.05）。見表 5。
圖1
患者，女，63 歲，雙膝骨關節炎行 TKA，左膝行傳統入路、右膝行股內側肌下微創入路
a、b. 術前右膝正側位 X 線片；c. 右膝術中 L 形（藍色虛線）切開髕旁內側腱膜至股內側肌下緣；d.術后 1 個月右膝切口外觀；e、f. 術后 1 個月右膝正側位 X 線片；g. 術后 5 年雙下肢全長 X 線片
Figure1. A 63-year-old female patient with bilateral knee osteoarthritis underwent TKA via conventional surgical approach for left knee and via mini-subvastus approach for right kneea, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of the right knee before operation; c. Dissected from medial margin of patella to border of the vastus medialis for deep tissue, like L-shape (blue dotted line) during operation; d. Appearance of the right knee incision at 1 month after operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films of right knee at 1 month after operation; g. Full-length X-ray film of bilateral lower extremities at 5 years after operation
表5
末次隨訪時兩組 X 線片測量指標比較
Table5.
Comparison of measured indexes of X-ray film at last follow-up between 2 groups
3 討論
3.1 微創 TKA 技術
微創 TKA 具有減少軟組織損傷，減輕患者術后疼痛和利于功能恢復等優勢，臨床應用越來越多。目前，膝關節微創手術主要采用微創內側髕旁入路、股內側肌下入路、經股內側肌入路、股四頭肌保留入路等[5-6]。以上入路均遵循以下原則：① 保護伸膝裝置；② 術中屈膝顯露時不翻轉髕骨；③ 術中選擇相對較短的切口（一般認為小于 15 cm）；④ 術中避免關節脫位，實現原位截骨。但微創手術術中視野相對較小，不便于操作，術中可能會出現韌帶撕裂和股骨髁骨折，本研究中微創組 1 例患者術中出現髕韌帶止點部分撕脫。我們結合臨床實踐總結了以下注意事項：① 充分松解關節囊，使推移牽開髕骨更容易；② 先股骨遠端截骨或股骨端截骨，才能充分顯露脛骨側；③ 術中采用伸屈膝關節方法，以達到盡可能顯露關節面的目的；④ 術中脛骨平臺后外側難以顯露，可以挑選或自行制備雙叉式 Hoffman 拉鉤，充分阻擋外側軟組織和髕骨，利于術中安全截骨；⑤ 假體安裝完成后，選擇合適工具徹底清除周圍殘留骨水泥。
3.2 微創手術適應證
微創 TKA 手術適應證包括既往無膝關節外傷及手術史、BMI <30～35 kg/m 2、無嚴重內外翻畸形（<15°））、膝關節活動度>90°[7-8]。此外，患者如合并以下情況則不宜選擇微創手術：① 髕骨畸形及低位髕骨者，此類患者術中髕骨推開困難；② 股骨髁及脛骨平臺寬大者，可能發生假體安裝困難；③ 類風濕性骨關節炎患者，尤其合并骨質疏松者，術中容易發生髕韌帶及側副韌帶撕脫。
3.3 微創手術療效分析
股內側肌下微創入路可以充分保護伸膝裝置，促進股四頭肌功能恢復[9]，同時保護了股內側肌，而股內側肌是膝關節伸直過程中唯一限制髕骨外移的肌肉，因此采用該入路術后可獲較理想的髕骨活動軌跡[10-11]。早期文獻報道，微創 TKA 與傳統 TKA 相比不僅無明顯優勢，反而會增加手術時間、出血和感染風險[12-13]。但隨著微創技術的發展，大量研究發現微創手術有利于術后患者早期康復。van Hemert 等[14]報道與傳統髕旁內側入路相比，股內側肌下微創入路術后 3 d 切口 VAS 評分較低，但術后 2 周膝關節功能評分無明顯差異。Boerger 等[15]研究發現，股內側肌下微創入路術后第 1 天 VAS 評分較傳統入路明顯降低，有利于術后患者早期進行直腿抬高鍛煉，但術后 1 個月兩組關節活動度無明顯差異。Koh 等[16]進行了自身對照研究，對一組行雙膝關節置換患者，一側應用股四頭肌下入路，另一側行傳統髕旁內側入路，微創組術后 1 周股四頭肌等長收縮力量明顯優于傳統組，但其他評價指標，如疼痛評分和功能評分，即使在術后早期兩組也無明顯差異。
TKA 術后疼痛是影響術后早期功能鍛煉的重要因素，本研究中微創入路組術后 1、3 d 時 VAS 評分明顯低于傳統入路組，術后疼痛減輕主要與微創入路保護了深層軟組織有關。微創入路組患者在術后 3 d 內即可完成直腿抬高功能鍛煉，較傳統入路組顯著縮短，與文獻報道結果類似[17]。但兩組術后 1 個月 HSS 評分及 KSS 評分差異均無統計學意義，提示微創手術早期疼痛減輕有利于患者功能鍛煉，但遠期功能恢復并無明顯差異。
另外微創入路組手術時間明顯延長，分析原因可能與術者早期微創技術欠熟練有關。微創入路組切口雖明顯縮短，但術后 2 例切口出現水皰滲出，1 例出現脂肪液化滲出，考慮為術中過度牽拉軟組織導致，并發癥發生率高于傳統入路組，雖然差異無統計學意義，但也值得臨床醫師注意。兩組總出血量及輸血例數比較差異無統計學意義。
3.4 微創手術假體安放位置
微創手術視野不佳可能對術中截骨和假體放置造成一定影響[18]，但多數學者認為術中正規操作可以避免上述問題。Fl?ren 等[19]對 74 例微創 TKA 患者隨訪 1 年，結果顯示假體位置及下肢力線良好，下肢力線角度與傳統手術患者無顯著差異，作者認為微創手術可以達到滿意的假體位置。Bonutti 等[20]對 51 例患者（102 膝）分別行股內側肌下和經股內側肌入路人工全膝關節表面置換術，術后2年隨訪發現兩組假體安裝角度及下肢力線滿意。本研究中末次隨訪時兩組患者下肢力線、假體位置均無明顯差異。雖然兩組均存在假體位置異常病例，但發生率比較差異無統計學意義。
綜上述，經股內側肌下微創入路 TKA 保護了伸膝裝置，能減輕術后疼痛，有利于患者術后早期功能鍛煉，但由于顯露范圍有限，增加了手術并發癥發生風險，遠期膝關節功能與傳統入路手術相比并無明顯差異。但本研究患者數量有限，且微創入路組患者均為早期收治，存在術者操作技術相對不熟練等問題，可能影響結果；其次患者術中常規給予鎮痛藥物，對術后疼痛評分有一定影響。因此，本研究結論尚有待進一步完善明確。
