引用本文： 李小建, 付戰利, 呂昌偉. 關節鏡下滑膜下髕骨外側支持帶松解聯合內側髕股韌帶重建治療髕骨脫位. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(2): 169-173. doi: 10.7507/1002-1892.201711050 復制
目前，膝關節髕骨脫位以手術治療為主，通過調整軟組織或骨性結構恢復髕骨力線，達到糾正髕骨軌跡的目的[1]。運動性外傷所致的髕骨脫位，常伴有內側髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）損傷，需要同時重建 MPFL，才能獲得良好臨床效果[2-3]。2016 年 1 月—2017 年 3 月，我們采用關節鏡下滑膜下髕骨外側支持帶松解聯合 MPFL 重建術治療髕骨脫位 28 例（32 膝），均獲良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 6 例（6 膝），女 22 例（26 膝）；年齡 17～29 歲，平均 21 歲。單膝 24 例，左膝 10 例、右膝 14 例；雙膝 4 例。病程 2 d～2 年，平均 8 個月。其中 8 例（10 膝）有明確髕骨外脫位病史；20 例（22 膝）表現為髕骨半脫位，因膝關節不適就診。入院查體：膝關節腫脹，伸屈膝關節時無力、交鎖、疼痛，屈膝 30° 髕骨逐漸外偏脫位，髕骨外推位移>5 mm，恐懼試驗陽性，伴髕骨外側支持帶張力增高。膝關節 Lysholm 評分為（68.34±12.26）分。膝關節正位 X 線片顯示髕骨半脫位或完全脫位，髕骨 Q 角（17.67±4.21）°，脛骨結節股骨滑車溝（tibia tuberosity-trochlear groove，TT-TG）距離<20 mm。膝關節 MRI 示 8 例（8 膝）有 MPFL 纖維連續性中斷，迂曲表現。
1.2 手術方法
1.2.1 關節鏡下滑膜下髕骨外側支持帶松解
持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉后，患者取仰臥位，患肢上止血帶備用，常規消毒鋪巾，再次檢查髕骨軌跡及髕骨外側支持帶張力。驅血后止血帶加壓至 55～60 kPa，取膝關節鏡前內、前外側入路，行關節鏡檢查，伸屈膝關節觀察髕骨軌跡與股骨內、外髁間關系，所有患者出現髕骨軌跡外偏，術前有明確髕骨外脫位病史患者股骨外髁及髕骨內側面軟骨損傷明顯，其中 3 膝達Ⅲ度損傷，伴關節腔軟骨游離體形成；14 膝股骨髕骨溝淺平、發育不良或外髁發育不良。關節鏡下切除關節腔內增生滑膜，取出游離體，射頻電刀修整損傷軟骨面[4]。對于術前查體髕骨外側支持帶張力增高者，屈膝 30°，關節鏡下距髕骨外下側緣 1 cm 滑膜處作長約 1 cm 切口，射頻電刀伸至滑膜下行外側支持帶全層松解術。再次檢查髕骨軌跡，可見髕骨外偏幅度及傾斜角減小。
1.2.2 自體半腱肌肌腱移植重建 MPFL
于脛骨結節內側 2 cm 處作長約 3 cm 切口，顯露半腱肌肌腱，分離切斷脛骨止點后，取腱器切取股薄肌肌腱，剔除肌肉組織修整后，兩端用 2 號 Ethibond 線縫合，測量直徑后備用。再于髕骨內側緣中點至外上角作長約 2 cm 切口，顯露髕骨內側緣，于內側緣中點至髕骨內上緣 1/2 處，用咬骨鉗制作深約 2 mm 的縱形骨槽，兩端分別擰入 3.5 mm 帶線錨釘。對折肌腱用錨釘尾線捆扎固定，修復肌腱中間部分埋于髕骨內側緣骨槽之中。其中，16 膝股骨止點行骨隧道可吸收加壓螺釘內固定，于股骨內上髁至內收肌結節作長約 2 cm 切口，顯露內上髁與內收肌結節中點，垂直股骨髁鉆入 2 mm 導針，空心鉆沿導針鉆取直徑與肌腱束一致的骨隧道備用，長約 2 cm。經皮下筋膜隧道牽引肌腱尾端至股骨止點，牽引至股骨隧道返折，保持張力，關節鏡下反復伸屈膝關節，直至髕骨軌跡完全糾正，可吸收加壓螺釘固定肌腱于股骨隧道中。16 膝行股骨止點錨釘內固定，同上法顯露股骨止點，于內收肌結節和股骨內上髁中點擰入 4.5 mm 帶線錨釘，同上法制備骨隧道，確定髕骨軌跡恢復后，保持張力，捆扎鎖邊縫合固定肌腱尾端。切除尾端多余肌腱后，沖洗開放手術切口，關節腔內放置負壓引流管，逐層縫合。
1.3 術后處理
術后 24 h 拆除引流管，常規采用膝關節可調卡盤支具外固定 12 周，術后 2 周內膝關節活動范圍為 0～30°，之后每周增加 30°，4 周內屈膝達 90°，6 周后逐步負重行走鍛煉，12 周拆除支具后逐步開始慢跑等活動，6 個月時恢復至正常運動水平。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，患者手術前后評價指標比較采用配對 t 檢驗；根據 MPFL 股骨止點固定方法不同，將患者分為錨釘組及加壓螺釘組，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無手術早期相關并發癥發生。患者均獲隨訪 6 個月，膝關節功能較術前明顯改善，6 個月時基本恢復正常體育活動。術后 6 個月，膝關節 Lysholm 評分為（92.88±6.42）分，較術前顯著提高，比較差異有統計學意義（t=–3.408，P=0.006）；髕骨 Q 角為（12.15±3.68）°，較術前顯著減小，比較差異有統計學意義（t=–2.317，P=0.004）。髕骨恐懼試驗均為陰性，隨訪期間無膝關節疼痛、無力及髕骨脫位復發。見圖 1。
術后 6 個月，錨釘組及加壓螺釘組 Lysholm 評分分別為（91.52±8.68）、（93.21±4.12）分，髕骨 Q 角分別為（12.64±4.20）、（11.46±2.72）°，比較差異均無統計學意義（t=–3.254，P=0.820；t=–3.576，P=0.940）。
圖1
患者，女，21 歲，右膝關節髕骨脫位伴 MPFL 斷裂
a. 術前 MRI；b. 術前 CT；c. 術前髕骨軸位 X 線片；d. 關節鏡檢查；e. 關節鏡下行髕骨外側支持帶松解；f. 術后 6 個月膝關節正側位 X 線片
Figure1. A 21-year-old female patient with right patellar dislocation combined with MPFL rupturea. Preoperative MRI; b. Preoperative CT; c. Preoperative patellar axis X-ray film; d. Arthroscopy examination; e. Lateral retinacular release under arthroscopy; f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation
3 討論
引發髕骨脫位的主要原因為膝關節力線異常或軟組織不平衡，主要表現為髕骨 Q 角增大，加之軟組織發育異常，導致髕骨內外側軟組織平衡失調，在膝關節伸屈活動或股四頭肌強力收縮時髕骨外側緣受力明顯大于內側，導致髕骨向外側脫位，并且常伴 MPFL 斷裂、髕骨軟骨及股骨外髁軟骨損傷[5-6]。Q 角是下肢力線及髕股關節生物力學研究的重要參數，對評估髕骨脫位有重要意義。糾正髕骨 Q 角術式主要包括脛骨結節止點內移、股直肌髕骨外側止點上移、單純髕骨外側支持帶松解聯合內側支持帶緊縮等[7-8]。對于 Q 角<20° 的髕骨脫位患者，髕韌帶止點骨性結構重排手術創傷較大，而單純軟組織緊縮、松解術不能夠提供理想的固定強度，術后復發率高[9]。目前研究認為髕骨內、外側韌帶是維持髕骨軌跡的重要組織結構。在防止髕骨向外側脫位的內側軟組織結構中，MPFL 作用占 50%～60%，94% 以上的髕骨脫位都同時伴 MPFL 損傷[10-11]。通過修復重建 MPFL 可較好改善髕骨外側脫位。但對于骨骺尚未閉合的兒童，可先行髕骨內側緊縮、外側松解手術，大部分患兒髕骨軌跡可獲糾正，術后通過良好的髕股關節磨合、軟組織平衡鍛煉，達到力線及軟組織重排的目的[12-13]。
對于髕骨脫位術中是否常需規使用下肢止血帶尚存爭議。有研究認為，術中大腿近端使用止血帶可能會增加股四頭肌張力，影響髕骨軌跡，增加髕骨外側支持帶松解幾率[14]。Donell 認為在 MPFL 重建術中，因重建的 MPFL 強度約為正常 MPFL 的 10 倍，所以無需常規松解髕骨外側支持帶[15]。我們認為，雖然重建后 MPFL 強度足夠大，但是外側支持帶張力明顯增高，需行松解術，以減少術后髕股關節壓力過大，造成關節屈伸活動受限。因此麻醉狀態下止血帶未充氣時先行髕骨外側支持帶張力檢查非常必要。如麻醉狀態下屈膝 30° 時，髕骨向內側推移范圍不超過髕骨寬度的 1/4 或無法將髕骨外緣翻起，關節鏡下膝關節屈曲活動時，髕骨明顯向外側傾斜，髕骨與股骨外髁的壓力明顯高于內側壓力，可行髕骨外側支持帶松解術。以往松解范圍是從髕骨上極至髕骨下極，距離髕骨外側緣約 1 cm，從滑膜層松解至外側緊張的纖維結構。根據我們的手術經驗，對于單純髕骨軌跡不良者，行滑膜下髕骨外側支持松解帶術，具有出血少、對關節腔內部損傷少、術后關節粘連風險減小等優點，但是術中仍需注意避免損傷股外側肌的髕骨止點，同時防止松解過度而損傷皮膚。
目前臨床上髕股韌帶重建術更傾向于選擇雙束解剖重建[16]。重建韌帶止點固定方法有骨隧道固定或錨釘縫合固定，又分為單側、雙側錨釘或可吸收加壓螺釘固定等。錨釘固定優點是骨量丟失少，強度可靠，操作相對簡便。缺點是術后金屬存留，腱-骨界面黏附愈合，長時間應力下可能發生重建韌帶松弛；另外局部組織薄弱，縫合線結異物會造成局部突出不適感[17]。骨隧道固定優點是強度可靠，獲得良好的腱-骨界面，生物相容性好，愈合快。可吸收界面螺釘固定強度可達到 327～410 N，能滿足肌腱愈合初期強度要求；缺點是骨量丟失多，操作相對復雜。近年來關于 MPFL 止點加壓螺釘固定應用越來越多，雖然該方法可提供良好的腱-骨愈合界面，但是操作難度大，對術者手術經驗及器械要求高，造成髕骨外側緣骨折風險增大。而且 MPFL 股骨止點在隧道可能因為伸屈膝關節產生滑動，形成非牢靠固定，很難達到 MPFL 直束與斜束等長重建[18]。而使用 2 枚錨釘固定同樣可以模擬 MPFL 的雙束解剖結構。本研究結果顯示，術后 6 個月錨釘組及加壓螺釘組 Lysholm 評分及髕骨 Q 角比較，差異均無統計學意義。
綜上述，采用關節鏡下滑膜下髕骨外側支持帶松解聯合自體半腱肌腱重建 MPFL 治療髕骨脫位，可獲得良好的早期療效。MPFL 股骨止點采用錨釘或骨隧道可吸收加壓螺釘固定，效果無明顯差異。
目前，膝關節髕骨脫位以手術治療為主，通過調整軟組織或骨性結構恢復髕骨力線，達到糾正髕骨軌跡的目的[1]。運動性外傷所致的髕骨脫位，常伴有內側髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）損傷，需要同時重建 MPFL，才能獲得良好臨床效果[2-3]。2016 年 1 月—2017 年 3 月，我們采用關節鏡下滑膜下髕骨外側支持帶松解聯合 MPFL 重建術治療髕骨脫位 28 例（32 膝），均獲良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 6 例（6 膝），女 22 例（26 膝）；年齡 17～29 歲，平均 21 歲。單膝 24 例，左膝 10 例、右膝 14 例；雙膝 4 例。病程 2 d～2 年，平均 8 個月。其中 8 例（10 膝）有明確髕骨外脫位病史；20 例（22 膝）表現為髕骨半脫位，因膝關節不適就診。入院查體：膝關節腫脹，伸屈膝關節時無力、交鎖、疼痛，屈膝 30° 髕骨逐漸外偏脫位，髕骨外推位移>5 mm，恐懼試驗陽性，伴髕骨外側支持帶張力增高。膝關節 Lysholm 評分為（68.34±12.26）分。膝關節正位 X 線片顯示髕骨半脫位或完全脫位，髕骨 Q 角（17.67±4.21）°，脛骨結節股骨滑車溝（tibia tuberosity-trochlear groove，TT-TG）距離<20 mm。膝關節 MRI 示 8 例（8 膝）有 MPFL 纖維連續性中斷，迂曲表現。
1.2 手術方法
1.2.1 關節鏡下滑膜下髕骨外側支持帶松解
持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉后，患者取仰臥位，患肢上止血帶備用，常規消毒鋪巾，再次檢查髕骨軌跡及髕骨外側支持帶張力。驅血后止血帶加壓至 55～60 kPa，取膝關節鏡前內、前外側入路，行關節鏡檢查，伸屈膝關節觀察髕骨軌跡與股骨內、外髁間關系，所有患者出現髕骨軌跡外偏，術前有明確髕骨外脫位病史患者股骨外髁及髕骨內側面軟骨損傷明顯，其中 3 膝達Ⅲ度損傷，伴關節腔軟骨游離體形成；14 膝股骨髕骨溝淺平、發育不良或外髁發育不良。關節鏡下切除關節腔內增生滑膜，取出游離體，射頻電刀修整損傷軟骨面[4]。對于術前查體髕骨外側支持帶張力增高者，屈膝 30°，關節鏡下距髕骨外下側緣 1 cm 滑膜處作長約 1 cm 切口，射頻電刀伸至滑膜下行外側支持帶全層松解術。再次檢查髕骨軌跡，可見髕骨外偏幅度及傾斜角減小。
1.2.2 自體半腱肌肌腱移植重建 MPFL
于脛骨結節內側 2 cm 處作長約 3 cm 切口，顯露半腱肌肌腱，分離切斷脛骨止點后，取腱器切取股薄肌肌腱，剔除肌肉組織修整后，兩端用 2 號 Ethibond 線縫合，測量直徑后備用。再于髕骨內側緣中點至外上角作長約 2 cm 切口，顯露髕骨內側緣，于內側緣中點至髕骨內上緣 1/2 處，用咬骨鉗制作深約 2 mm 的縱形骨槽，兩端分別擰入 3.5 mm 帶線錨釘。對折肌腱用錨釘尾線捆扎固定，修復肌腱中間部分埋于髕骨內側緣骨槽之中。其中，16 膝股骨止點行骨隧道可吸收加壓螺釘內固定，于股骨內上髁至內收肌結節作長約 2 cm 切口，顯露內上髁與內收肌結節中點，垂直股骨髁鉆入 2 mm 導針，空心鉆沿導針鉆取直徑與肌腱束一致的骨隧道備用，長約 2 cm。經皮下筋膜隧道牽引肌腱尾端至股骨止點，牽引至股骨隧道返折，保持張力，關節鏡下反復伸屈膝關節，直至髕骨軌跡完全糾正，可吸收加壓螺釘固定肌腱于股骨隧道中。16 膝行股骨止點錨釘內固定，同上法顯露股骨止點，于內收肌結節和股骨內上髁中點擰入 4.5 mm 帶線錨釘，同上法制備骨隧道，確定髕骨軌跡恢復后，保持張力，捆扎鎖邊縫合固定肌腱尾端。切除尾端多余肌腱后，沖洗開放手術切口，關節腔內放置負壓引流管，逐層縫合。
1.3 術后處理
術后 24 h 拆除引流管，常規采用膝關節可調卡盤支具外固定 12 周，術后 2 周內膝關節活動范圍為 0～30°，之后每周增加 30°，4 周內屈膝達 90°，6 周后逐步負重行走鍛煉，12 周拆除支具后逐步開始慢跑等活動，6 個月時恢復至正常運動水平。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，患者手術前后評價指標比較采用配對 t 檢驗；根據 MPFL 股骨止點固定方法不同，將患者分為錨釘組及加壓螺釘組，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無手術早期相關并發癥發生。患者均獲隨訪 6 個月，膝關節功能較術前明顯改善，6 個月時基本恢復正常體育活動。術后 6 個月，膝關節 Lysholm 評分為（92.88±6.42）分，較術前顯著提高，比較差異有統計學意義（t=–3.408，P=0.006）；髕骨 Q 角為（12.15±3.68）°，較術前顯著減小，比較差異有統計學意義（t=–2.317，P=0.004）。髕骨恐懼試驗均為陰性，隨訪期間無膝關節疼痛、無力及髕骨脫位復發。見圖 1。
術后 6 個月，錨釘組及加壓螺釘組 Lysholm 評分分別為（91.52±8.68）、（93.21±4.12）分，髕骨 Q 角分別為（12.64±4.20）、（11.46±2.72）°，比較差異均無統計學意義（t=–3.254，P=0.820；t=–3.576，P=0.940）。
圖1
患者，女，21 歲，右膝關節髕骨脫位伴 MPFL 斷裂
a. 術前 MRI；b. 術前 CT；c. 術前髕骨軸位 X 線片；d. 關節鏡檢查；e. 關節鏡下行髕骨外側支持帶松解；f. 術后 6 個月膝關節正側位 X 線片
Figure1. A 21-year-old female patient with right patellar dislocation combined with MPFL rupturea. Preoperative MRI; b. Preoperative CT; c. Preoperative patellar axis X-ray film; d. Arthroscopy examination; e. Lateral retinacular release under arthroscopy; f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation
3 討論
引發髕骨脫位的主要原因為膝關節力線異常或軟組織不平衡，主要表現為髕骨 Q 角增大，加之軟組織發育異常，導致髕骨內外側軟組織平衡失調，在膝關節伸屈活動或股四頭肌強力收縮時髕骨外側緣受力明顯大于內側，導致髕骨向外側脫位，并且常伴 MPFL 斷裂、髕骨軟骨及股骨外髁軟骨損傷[5-6]。Q 角是下肢力線及髕股關節生物力學研究的重要參數，對評估髕骨脫位有重要意義。糾正髕骨 Q 角術式主要包括脛骨結節止點內移、股直肌髕骨外側止點上移、單純髕骨外側支持帶松解聯合內側支持帶緊縮等[7-8]。對于 Q 角<20° 的髕骨脫位患者，髕韌帶止點骨性結構重排手術創傷較大，而單純軟組織緊縮、松解術不能夠提供理想的固定強度，術后復發率高[9]。目前研究認為髕骨內、外側韌帶是維持髕骨軌跡的重要組織結構。在防止髕骨向外側脫位的內側軟組織結構中，MPFL 作用占 50%～60%，94% 以上的髕骨脫位都同時伴 MPFL 損傷[10-11]。通過修復重建 MPFL 可較好改善髕骨外側脫位。但對于骨骺尚未閉合的兒童，可先行髕骨內側緊縮、外側松解手術，大部分患兒髕骨軌跡可獲糾正，術后通過良好的髕股關節磨合、軟組織平衡鍛煉，達到力線及軟組織重排的目的[12-13]。
對于髕骨脫位術中是否常需規使用下肢止血帶尚存爭議。有研究認為，術中大腿近端使用止血帶可能會增加股四頭肌張力，影響髕骨軌跡，增加髕骨外側支持帶松解幾率[14]。Donell 認為在 MPFL 重建術中，因重建的 MPFL 強度約為正常 MPFL 的 10 倍，所以無需常規松解髕骨外側支持帶[15]。我們認為，雖然重建后 MPFL 強度足夠大，但是外側支持帶張力明顯增高，需行松解術，以減少術后髕股關節壓力過大，造成關節屈伸活動受限。因此麻醉狀態下止血帶未充氣時先行髕骨外側支持帶張力檢查非常必要。如麻醉狀態下屈膝 30° 時，髕骨向內側推移范圍不超過髕骨寬度的 1/4 或無法將髕骨外緣翻起，關節鏡下膝關節屈曲活動時，髕骨明顯向外側傾斜，髕骨與股骨外髁的壓力明顯高于內側壓力，可行髕骨外側支持帶松解術。以往松解范圍是從髕骨上極至髕骨下極，距離髕骨外側緣約 1 cm，從滑膜層松解至外側緊張的纖維結構。根據我們的手術經驗，對于單純髕骨軌跡不良者，行滑膜下髕骨外側支持松解帶術，具有出血少、對關節腔內部損傷少、術后關節粘連風險減小等優點，但是術中仍需注意避免損傷股外側肌的髕骨止點，同時防止松解過度而損傷皮膚。
目前臨床上髕股韌帶重建術更傾向于選擇雙束解剖重建[16]。重建韌帶止點固定方法有骨隧道固定或錨釘縫合固定，又分為單側、雙側錨釘或可吸收加壓螺釘固定等。錨釘固定優點是骨量丟失少，強度可靠，操作相對簡便。缺點是術后金屬存留，腱-骨界面黏附愈合，長時間應力下可能發生重建韌帶松弛；另外局部組織薄弱，縫合線結異物會造成局部突出不適感[17]。骨隧道固定優點是強度可靠，獲得良好的腱-骨界面，生物相容性好，愈合快。可吸收界面螺釘固定強度可達到 327～410 N，能滿足肌腱愈合初期強度要求；缺點是骨量丟失多，操作相對復雜。近年來關于 MPFL 止點加壓螺釘固定應用越來越多，雖然該方法可提供良好的腱-骨愈合界面，但是操作難度大，對術者手術經驗及器械要求高，造成髕骨外側緣骨折風險增大。而且 MPFL 股骨止點在隧道可能因為伸屈膝關節產生滑動，形成非牢靠固定，很難達到 MPFL 直束與斜束等長重建[18]。而使用 2 枚錨釘固定同樣可以模擬 MPFL 的雙束解剖結構。本研究結果顯示，術后 6 個月錨釘組及加壓螺釘組 Lysholm 評分及髕骨 Q 角比較，差異均無統計學意義。
綜上述，采用關節鏡下滑膜下髕骨外側支持帶松解聯合自體半腱肌腱重建 MPFL 治療髕骨脫位，可獲得良好的早期療效。MPFL 股骨止點采用錨釘或骨隧道可吸收加壓螺釘固定，效果無明顯差異。
