引用本文： 王翔宇, 譚倫, 林旭, 吳超, 曾俊, 胡海剛. 光電導航引導單側穿刺椎體后凸成形術治療胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(2): 203-209. doi: 10.7507/1002-1892.201709115 復制
胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporosis vertebral compression fractures，OVCF）常見于老年患者，以女性居多，采用椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療已被廣泛認同[1-5]，但時有椎弓根穿破、骨水泥椎管滲漏和骨水泥偏心分布等不良改變造成嚴重并發癥的報道[6-9]。近年光電導航在脊柱椎弓根植釘方面的應用大大提高了植釘準確性，較徒手植釘優勢明顯，尤其對初學者而言[10]。但光電導航在 PKP 中的應用少有報道，受此啟發我們將光電導航系統應用于 PKP 穿刺。2015 年 6 月—2017 年 1 月，我們采用隨機對照研究方法，對收治的 OVCF 患者分別采用光電導航引導下個體化單側穿刺或常規 C 臂 X 線機透視下單側穿刺行 PKP 治療，現比較兩組患者療效，對光電導航引導下個體化單側穿刺 PKP 的安全性和有效性進行評價。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前 X 線片、CT 及 MRI 檢查示 T10～L4 椎體新鮮骨折或陳舊性骨折不愈合，AO 骨折分型為 A1 和 A3 型；② 術前 GE 雙能 X 線骨密度儀行骨密度檢測示中度及以上骨質疏松；③ 術前均行血常規、肝腎功、血糖、紅細胞沉降率、C 反應蛋白等生化檢查，以及心、肺等重要臟器功能檢查評估，并積極控制和治療內科疾病，能夠耐受俯臥位穿刺手術者。排除標準：① 無明顯疼痛癥狀的新鮮或陳舊性 OVCF；② 術前檢查有下肢疼痛、癱瘓、大小便障礙等神經系統損傷體征；③ 術前 X 線片、CT 或 MRI 檢查示患椎后壁骨折，骨折片突入椎管壓迫脊髓、神經根，椎管塌陷、狹窄>50%；④ 其他病理性骨折，如脊柱轉移性腫瘤、血管瘤等導致的胸腰椎骨折。
2015 年 6 月—2017 年 1 月共 85 例患者符合選擇標準納入研究，對入選患者通過入院順序隨機分為兩組，觀察組 43 例采用光電導航引導下個體化單側穿刺 PKP 治療，對照組 42 例采用常規 C 臂 X 線機透視下單側穿刺 PKP 治療。本研究獲自貢市第四人民醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
觀察組：男 15 例，女 28 例；年齡 61～82 歲，平均 70.9 歲。病程 7～68 d，平均 18.3 d。其中 T10 3 例，T11 5 例，T12 10 例，L1 12 例，L2 7 例，L3 4 例，L4 2 例。骨折 AO 分型：A1 型 30 例，A3 型 13 例。骨密度檢測示骨量減少 4 例，嚴重骨質疏松 39 例。
對照組：男 14 例，女 28 例；年齡 63～84 歲，平均 71.8 歲。病程 10～82 d，平均 21.9 d。其中 T10 5 例，T11 4 例，T12 9 例，L1 10 例，L2 6 例，L3 5 例，L4 3 例。骨折 AO 分型：A1 型 27 例，A3 型 15 例。骨密度檢測示骨量減少 2 例，嚴重骨質疏松 40 例。
兩組患者性別、年齡、病程、累及節段、骨折 AO 分型、骨密度等級及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 術前設計
患者術前均行 X 線片、CT 及 MRI 檢查，將患者的 CT 數據以 DICOM 格式輸入計算機，在 MiniViewer 軟件上，以經椎弓根中點的水平掃描圖上進行穿刺路徑設計，標準穿刺路徑為椎體幾何中心點（靶點 O）-橫突關節突轉角點（胸椎為橫突最后點，穿刺點 Q），并測量路徑與椎弓根內壁的距離（圖 1a），觀察組和對照組該距離分別為（1.67±1.30）mm 和（1.83±1.39）mm，差異無統計學意義（t=0.567，P=0.572）。如果此路徑經過或突破弓根內壁，需外移穿刺的進針點 Q，以確保路徑在椎弓根內，避免損傷椎弓根內壁，此路徑為校正路徑（圖 1b）。
1.4 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成，采用凱利泰醫療科技（上海）有限公司的 PKP 相關器械。
1.4.1 對照組
患者于局麻下取俯臥位，C 臂 X 線機透視下在皮膚上標記患椎椎弓根在體表投影。于標記點稍外側為皮膚穿刺點，用穿刺針探及橫突和關節突，根據術者手感、經驗及透視輔助，將穿刺針尖置于椎弓根透視像“眼睛”外上緣后插入骨質中，鉆入帶套管的穿刺針沿椎弓根軸向進行穿刺。當側位透視見針尖位于椎體后壁時，正位透視見針尖位于椎弓根“眼睛”內側緣，則穿刺角度正確，否則需調整。繼續穿刺 2～3 mm 后抽出穿刺針芯，常規置入工作套管，用精細鉆順時針緩慢鉆入椎體后，置入可擴張球囊，連接注射裝置，緩慢擴張至滿意。調制骨水泥呈“牙膏狀”時，在透視監測下常規注入骨水泥 3～6 mL，旋轉工作套管并取出，以無菌敷貼包扎傷口。
1.4.2 觀察組
患者于局麻下取俯臥位，穿刺前術者在皮膚上標記患椎節段，指導 C 臂 X 線機攝片范圍。① 將光電導航固定參考架安置于患椎附近 20 cm 內，以不妨礙術中操作為宜，在參考架上固定反射球，使之位于雙目紅外線位置探測儀可探測的范圍內。在 C 臂 X 線機圖像增強器上固定校準板，將導航系統定位架固定于患椎附近，并使其頭端處于 C 臂 X 線機拍攝范圍內。分別攝患椎節段正側位片，導入計算機工作站作導航注冊用（如有需要可加拍椎弓根軸位片）。上述步驟完成后即在計算機工作站上建立了虛擬正側位透視圖像，在穿刺套針上安裝手術器械參考架，在計算機工作站內虛擬正側位透視圖像上進行圖像配準和器械注冊，注冊成功后手術器械以黃色光標顯示在虛擬正側位透視圖像上，并可顯示已注冊器械尖端在空間中的延長線（圖 2）。② 調整穿刺針使光標延長線在正側位 X 線片上均通過椎弓根和椎體中心點，且針尖至椎體中線光標延長線距離相等，此時穿刺針與皮膚接觸點為皮膚切口部位。于標記的穿刺點皮膚作小切口，用穿刺針觸探橫突然后內移至橫突根部附近（腰椎在橫突關節突轉角處，胸椎在橫突最后偏內側），落實術前 CT 和 X 線片上設計的穿刺路徑，檢查穿刺針光標經椎體幾何中心點（靶點 O）-橫突關節突轉角點（胸椎為橫突最后點，穿刺點 Q），同時導航屏幕上明確穿刺通道不突破椎弓根內壁后實施穿刺，此為標準路徑。③ 對術前設計穿刺路徑發現需改變進針點的患者或術中側位圖像上光標到椎體后緣的長度在正位圖像上相同長度已越過椎弓根“眼睛”內壁，說明可能突破椎弓內壁，需在橫突上外移進針點進行穿刺，此為校正路徑。④ 其余操作同對照組。
1.5 術后處理
兩組術后處理方法一致。常規檢測血壓、呼吸、心率、體溫等，觀察并詳細記錄患者下肢感覺、運動功能。術后 4 h 內平臥，保持腰部伸直狀態；術后 24 h 后佩戴腰圍逐步下床活動，指導患者進行腰背肌鍛煉。
1.6 療效評價指標
臨床評價：① 術前和術后 2 d 采用 VAS 評分評價疼痛程度；② 記錄術中 X 線暴露次數、穿刺次數及手術時間；③ 觀察并記錄術中、術后血管、神經損傷等相關并發癥。
影像學評價：① 椎弓根內壁突破：術后 48 h 在 CT 橫斷面圖像上觀察椎弓根內壁損傷情況，穿刺通路突破椎弓根內壁距離>2 mm 視為有意義[11]；② 骨水泥滲漏：術中及術后 48 h 在正側位 X 線片和術后 48 h 在 CT 圖像上觀察骨水泥是否向周圍滲漏；③ 骨水泥中心分布率：術中及術后 48 h 在正側位 X 線片和 CT 圖像上觀察骨水泥分布情況，骨水泥總面積的 10% 未超出椎體中線為偏心分布，骨水泥總面積的 10% 超過椎體中線分布于穿刺對側椎體為中心分布[12]。計算兩組各情況發生率。④ 術后在 CT 圖像上觀察穿刺針道與術前設計的穿刺路徑是否吻合。
1.7 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內比較采用配對 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
觀察組術中 X 線暴露次數及穿刺次數均明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；但兩組手術時間比較差異無統計學意義（t=0.440，P=0.661）。術后 2 d 兩組 VAS 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；但術后 2 d 兩組間比較差異無統計學意義（t=0.406，P=0.685）。見表 1。
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 6～18 個月，平均 10 個月。兩組均無血管、神經損傷等相關并發癥發生。術后 48 h 對照組椎弓根內壁突破率及骨水泥滲漏率分別為 19.05%（8/42）和 21.43%（9/42），其中骨水泥滲漏至椎體前外側 5 例，滲漏至上方椎間隙 3 例，滲漏至椎體后方 1 例；觀察組椎弓根內壁突破率以及骨水泥滲漏率均為 2.33%（1/43），1 例骨水泥滲漏為椎間隙滲漏；兩組比較差異均有統計學意義（χ2=4.634，P=0.031；χ2=5.472，P=0.017）；觀察組穿刺路徑吻合率和骨水泥中心分布率分別為 86.05%（37/43）和 88.37%（38/43），均顯著高于對照組［分別為 45.24%（19/42）和 50.00%（21/42）］，兩組比較差異亦有統計學意義（χ2=15.742，P=0.000；χ2=14.735，P=0.000）。見圖 3、4。
表1
兩組患者臨床評價指標比較（
）
Table1.
Comparison of clinical evaluation indexes between 2 groups (
)
圖1
穿刺路徑設計
a. 標準穿刺路徑；b. 校正路徑
Figure1. Design of the puncture patha. Standard puncture path; b. Corrected puncture path
圖2
光電導航引導下 PKP 穿刺示意圖，穿刺點 Q 至靶點 O 距離為 3.5 cm
a. 正位導航圖像；b. 側位導航圖像
Figure2. A schematic diagram of PKP puncture guided by photoelectric navigation, the distance of the puncture point Q to the target point O was 3.5 cma. Anteroposterior navigation image; b. Lateral navigation image
圖3
觀察組患者，女，80 歲，L1 椎體 OVCF（A3 型）
a. 術前正側位 X 線片；b. 術前 CT 示設計穿刺路徑；c. 術后 48 h 正側位 X 線片；d. 術后 48 h CT 示穿刺路徑基本吻合（↑），骨水泥分布良好，無骨水泥滲漏
Figure3. A 80-year-old female patient with OVCF at L1 vertebra (AO type A3) in trial groupa. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; b. Preoperative CT showing designed path; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 48 hours after operation; d. Postoperative CT at 48 hours showing that the puncture path was basically consistent with preoperative designed path (↑) , the bone cement distribution was good, and no cement leakage occurred
圖4
對照組患者，男，78 歲，T12 椎體 OVCF（A1 型）
a. 術前正側位 X 線片；b. 術前 CT 示設計穿刺路徑；c. 術后 48 h 正側位 X 線片；d. 術后 48 h CT 示穿刺靶點偏前外（↑），骨水泥偏心分布，無骨水泥滲漏
Figure4. A 78-year-old male patient with OVCF at T12 vertebra (AO type A1)a. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; b. Preoperative CT showing designed puncture path; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 48 hours after operation; d. Postoperative CT at 48 hours showing that the puncture target deviated anteriorly (↑), the bone cement distributed eccentrically, and no cement leakage occurred
3 討論
3.1 PKP 單側穿刺技術的發展
PKP 作為近年來新興的微創技術，以其迅速緩解疼痛、改善后凸畸形及骨水泥滲漏率相對更低等優點逐步得到廣泛應用[13]。PKP 可經單側或雙側椎弓根穿刺、球囊擴張、骨水泥注入。對兩種方法的選擇，國內外學者尚存在爭論。常規 PKP 為雙側穿刺，但雙側穿刺手術時間長，X 線暴露次數多；近年來不斷有關于單側穿刺 PKP 的報道，研究認為經單側椎弓根穿刺、骨水泥過椎體中線注射治療 OVCF，可取得與雙側穿刺同樣滿意的臨床效果，且具有手術時間短、骨水泥滲漏率低等優點[14-16]。
3.2 PKP 單側穿刺技術的規劃和實施
PKP 穿刺點一般選擇椎弓根外上緣稍外側，在側位 X 線透視下監測穿刺過程。當側位透視顯示穿刺針尖到達椎體后壁時，正位透視見到穿刺針尖剛好貼近椎弓根投影的內側壁，說明穿刺角度合適，否則需調整穿刺角度。這種方法主要依靠術者經驗，需不斷進行正側位透視以明確穿刺針角度，如穿刺針內傾角過大容易突破椎弓根導致穿刺并發癥，而內傾角過小，穿刺靶點難以到達椎體中線，會導致骨水泥分布不良，從而影響治療效果[17-18]。為了避免嚴重的穿刺并發癥，術者往往采用較小的內傾角進行穿刺，因此常需行雙側椎弓根穿刺。劉小勇等[4]提出“標準穿刺軌道”，即預先擬定穿刺靶點在椎體中前 1/3 處、椎弓根內通過點位于椎弓根腰部中心，從而逆向確定穿刺點，并測量棘突至穿刺點距離以指導皮膚進針點。但此方法術中難以操作，通常也需行雙側穿刺。Wang 等[5]選擇椎弓根投影外緣以外 1～3 mm 作為穿刺點，以內傾角 10～30° 進行穿刺，透視下使靶點到達椎體前 1/3，此方法單側穿刺效果良好，但在實際操作過程中受術者經驗和患者體位影響大，穿刺針角度難以精確把握，誤差較大。
3.3 光電導航下 PKP 個體化穿刺
PKP 穿刺路徑包括穿刺點、椎弓根內通過點、穿刺靶點以及這 3 點形成的線段。傳統 PKP 雖然在術前對穿刺路徑有一定規劃，但在操作時需要先確定穿刺點，然后在透視下調整穿刺針，使穿刺路徑盡可能達到預先測定的標準路徑。單側穿刺時為使骨水泥分布越過椎體中線，往往需要較大的內傾角，但內傾角增大會增加穿破椎弓根和損傷神經的幾率，甚至增加骨水泥滲漏風險。本研究通過術前個體化設計穿刺路徑，光電導航指導術中個體化穿刺路徑，可動態實時引導、多平面監測穿刺過程，對穿刺角度有量化的測定方法，因此較常規 PKP 穿刺更精確。結果顯示，該方法明顯減少了穿刺次數，降低了椎弓根穿破、骨水泥滲漏的發生率。本研究中觀察組術前使用 C 臂 X 線機攝片 2～4 次進行定位及采集注冊圖像，術中骨水泥注入時需透視 7～10 次進行監測，與對照組比較，光電導航完全替代了穿刺過程中 C 臂 X 線機的監測，能有效降低 X 線暴露次數。但是，骨水泥注入時的監測仍缺乏較理想的非 X 線方法。
綜上述，光電導航下個體化單側穿刺 PKP 治療 OVCF，可有效緩解癥狀、減少穿刺次數、獲得較好的骨水泥分布；同時可減少 X 線暴露、降低并發癥發生率，有較好的安全性，可獲滿意臨床效果。
胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporosis vertebral compression fractures，OVCF）常見于老年患者，以女性居多，采用椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療已被廣泛認同[1-5]，但時有椎弓根穿破、骨水泥椎管滲漏和骨水泥偏心分布等不良改變造成嚴重并發癥的報道[6-9]。近年光電導航在脊柱椎弓根植釘方面的應用大大提高了植釘準確性，較徒手植釘優勢明顯，尤其對初學者而言[10]。但光電導航在 PKP 中的應用少有報道，受此啟發我們將光電導航系統應用于 PKP 穿刺。2015 年 6 月—2017 年 1 月，我們采用隨機對照研究方法，對收治的 OVCF 患者分別采用光電導航引導下個體化單側穿刺或常規 C 臂 X 線機透視下單側穿刺行 PKP 治療，現比較兩組患者療效，對光電導航引導下個體化單側穿刺 PKP 的安全性和有效性進行評價。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前 X 線片、CT 及 MRI 檢查示 T10～L4 椎體新鮮骨折或陳舊性骨折不愈合，AO 骨折分型為 A1 和 A3 型；② 術前 GE 雙能 X 線骨密度儀行骨密度檢測示中度及以上骨質疏松；③ 術前均行血常規、肝腎功、血糖、紅細胞沉降率、C 反應蛋白等生化檢查，以及心、肺等重要臟器功能檢查評估，并積極控制和治療內科疾病，能夠耐受俯臥位穿刺手術者。排除標準：① 無明顯疼痛癥狀的新鮮或陳舊性 OVCF；② 術前檢查有下肢疼痛、癱瘓、大小便障礙等神經系統損傷體征；③ 術前 X 線片、CT 或 MRI 檢查示患椎后壁骨折，骨折片突入椎管壓迫脊髓、神經根，椎管塌陷、狹窄>50%；④ 其他病理性骨折，如脊柱轉移性腫瘤、血管瘤等導致的胸腰椎骨折。
2015 年 6 月—2017 年 1 月共 85 例患者符合選擇標準納入研究，對入選患者通過入院順序隨機分為兩組，觀察組 43 例采用光電導航引導下個體化單側穿刺 PKP 治療，對照組 42 例采用常規 C 臂 X 線機透視下單側穿刺 PKP 治療。本研究獲自貢市第四人民醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
觀察組：男 15 例，女 28 例；年齡 61～82 歲，平均 70.9 歲。病程 7～68 d，平均 18.3 d。其中 T10 3 例，T11 5 例，T12 10 例，L1 12 例，L2 7 例，L3 4 例，L4 2 例。骨折 AO 分型：A1 型 30 例，A3 型 13 例。骨密度檢測示骨量減少 4 例，嚴重骨質疏松 39 例。
對照組：男 14 例，女 28 例；年齡 63～84 歲，平均 71.8 歲。病程 10～82 d，平均 21.9 d。其中 T10 5 例，T11 4 例，T12 9 例，L1 10 例，L2 6 例，L3 5 例，L4 3 例。骨折 AO 分型：A1 型 27 例，A3 型 15 例。骨密度檢測示骨量減少 2 例，嚴重骨質疏松 40 例。
兩組患者性別、年齡、病程、累及節段、骨折 AO 分型、骨密度等級及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 術前設計
患者術前均行 X 線片、CT 及 MRI 檢查，將患者的 CT 數據以 DICOM 格式輸入計算機，在 MiniViewer 軟件上，以經椎弓根中點的水平掃描圖上進行穿刺路徑設計，標準穿刺路徑為椎體幾何中心點（靶點 O）-橫突關節突轉角點（胸椎為橫突最后點，穿刺點 Q），并測量路徑與椎弓根內壁的距離（圖 1a），觀察組和對照組該距離分別為（1.67±1.30）mm 和（1.83±1.39）mm，差異無統計學意義（t=0.567，P=0.572）。如果此路徑經過或突破弓根內壁，需外移穿刺的進針點 Q，以確保路徑在椎弓根內，避免損傷椎弓根內壁，此路徑為校正路徑（圖 1b）。
1.4 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成，采用凱利泰醫療科技（上海）有限公司的 PKP 相關器械。
1.4.1 對照組
患者于局麻下取俯臥位，C 臂 X 線機透視下在皮膚上標記患椎椎弓根在體表投影。于標記點稍外側為皮膚穿刺點，用穿刺針探及橫突和關節突，根據術者手感、經驗及透視輔助，將穿刺針尖置于椎弓根透視像“眼睛”外上緣后插入骨質中，鉆入帶套管的穿刺針沿椎弓根軸向進行穿刺。當側位透視見針尖位于椎體后壁時，正位透視見針尖位于椎弓根“眼睛”內側緣，則穿刺角度正確，否則需調整。繼續穿刺 2～3 mm 后抽出穿刺針芯，常規置入工作套管，用精細鉆順時針緩慢鉆入椎體后，置入可擴張球囊，連接注射裝置，緩慢擴張至滿意。調制骨水泥呈“牙膏狀”時，在透視監測下常規注入骨水泥 3～6 mL，旋轉工作套管并取出，以無菌敷貼包扎傷口。
1.4.2 觀察組
患者于局麻下取俯臥位，穿刺前術者在皮膚上標記患椎節段，指導 C 臂 X 線機攝片范圍。① 將光電導航固定參考架安置于患椎附近 20 cm 內，以不妨礙術中操作為宜，在參考架上固定反射球，使之位于雙目紅外線位置探測儀可探測的范圍內。在 C 臂 X 線機圖像增強器上固定校準板，將導航系統定位架固定于患椎附近，并使其頭端處于 C 臂 X 線機拍攝范圍內。分別攝患椎節段正側位片，導入計算機工作站作導航注冊用（如有需要可加拍椎弓根軸位片）。上述步驟完成后即在計算機工作站上建立了虛擬正側位透視圖像，在穿刺套針上安裝手術器械參考架，在計算機工作站內虛擬正側位透視圖像上進行圖像配準和器械注冊，注冊成功后手術器械以黃色光標顯示在虛擬正側位透視圖像上，并可顯示已注冊器械尖端在空間中的延長線（圖 2）。② 調整穿刺針使光標延長線在正側位 X 線片上均通過椎弓根和椎體中心點，且針尖至椎體中線光標延長線距離相等，此時穿刺針與皮膚接觸點為皮膚切口部位。于標記的穿刺點皮膚作小切口，用穿刺針觸探橫突然后內移至橫突根部附近（腰椎在橫突關節突轉角處，胸椎在橫突最后偏內側），落實術前 CT 和 X 線片上設計的穿刺路徑，檢查穿刺針光標經椎體幾何中心點（靶點 O）-橫突關節突轉角點（胸椎為橫突最后點，穿刺點 Q），同時導航屏幕上明確穿刺通道不突破椎弓根內壁后實施穿刺，此為標準路徑。③ 對術前設計穿刺路徑發現需改變進針點的患者或術中側位圖像上光標到椎體后緣的長度在正位圖像上相同長度已越過椎弓根“眼睛”內壁，說明可能突破椎弓內壁，需在橫突上外移進針點進行穿刺，此為校正路徑。④ 其余操作同對照組。
1.5 術后處理
兩組術后處理方法一致。常規檢測血壓、呼吸、心率、體溫等，觀察并詳細記錄患者下肢感覺、運動功能。術后 4 h 內平臥，保持腰部伸直狀態；術后 24 h 后佩戴腰圍逐步下床活動，指導患者進行腰背肌鍛煉。
1.6 療效評價指標
臨床評價：① 術前和術后 2 d 采用 VAS 評分評價疼痛程度；② 記錄術中 X 線暴露次數、穿刺次數及手術時間；③ 觀察并記錄術中、術后血管、神經損傷等相關并發癥。
影像學評價：① 椎弓根內壁突破：術后 48 h 在 CT 橫斷面圖像上觀察椎弓根內壁損傷情況，穿刺通路突破椎弓根內壁距離>2 mm 視為有意義[11]；② 骨水泥滲漏：術中及術后 48 h 在正側位 X 線片和術后 48 h 在 CT 圖像上觀察骨水泥是否向周圍滲漏；③ 骨水泥中心分布率：術中及術后 48 h 在正側位 X 線片和 CT 圖像上觀察骨水泥分布情況，骨水泥總面積的 10% 未超出椎體中線為偏心分布，骨水泥總面積的 10% 超過椎體中線分布于穿刺對側椎體為中心分布[12]。計算兩組各情況發生率。④ 術后在 CT 圖像上觀察穿刺針道與術前設計的穿刺路徑是否吻合。
1.7 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內比較采用配對 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
觀察組術中 X 線暴露次數及穿刺次數均明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；但兩組手術時間比較差異無統計學意義（t=0.440，P=0.661）。術后 2 d 兩組 VAS 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；但術后 2 d 兩組間比較差異無統計學意義（t=0.406，P=0.685）。見表 1。
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 6～18 個月，平均 10 個月。兩組均無血管、神經損傷等相關并發癥發生。術后 48 h 對照組椎弓根內壁突破率及骨水泥滲漏率分別為 19.05%（8/42）和 21.43%（9/42），其中骨水泥滲漏至椎體前外側 5 例，滲漏至上方椎間隙 3 例，滲漏至椎體后方 1 例；觀察組椎弓根內壁突破率以及骨水泥滲漏率均為 2.33%（1/43），1 例骨水泥滲漏為椎間隙滲漏；兩組比較差異均有統計學意義（χ2=4.634，P=0.031；χ2=5.472，P=0.017）；觀察組穿刺路徑吻合率和骨水泥中心分布率分別為 86.05%（37/43）和 88.37%（38/43），均顯著高于對照組［分別為 45.24%（19/42）和 50.00%（21/42）］，兩組比較差異亦有統計學意義（χ2=15.742，P=0.000；χ2=14.735，P=0.000）。見圖 3、4。
表1
兩組患者臨床評價指標比較（
）
Table1.
Comparison of clinical evaluation indexes between 2 groups (
)
圖1
穿刺路徑設計
a. 標準穿刺路徑；b. 校正路徑
Figure1. Design of the puncture patha. Standard puncture path; b. Corrected puncture path
圖2
光電導航引導下 PKP 穿刺示意圖，穿刺點 Q 至靶點 O 距離為 3.5 cm
a. 正位導航圖像；b. 側位導航圖像
Figure2. A schematic diagram of PKP puncture guided by photoelectric navigation, the distance of the puncture point Q to the target point O was 3.5 cma. Anteroposterior navigation image; b. Lateral navigation image
圖3
觀察組患者，女，80 歲，L1 椎體 OVCF（A3 型）
a. 術前正側位 X 線片；b. 術前 CT 示設計穿刺路徑；c. 術后 48 h 正側位 X 線片；d. 術后 48 h CT 示穿刺路徑基本吻合（↑），骨水泥分布良好，無骨水泥滲漏
Figure3. A 80-year-old female patient with OVCF at L1 vertebra (AO type A3) in trial groupa. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; b. Preoperative CT showing designed path; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 48 hours after operation; d. Postoperative CT at 48 hours showing that the puncture path was basically consistent with preoperative designed path (↑) , the bone cement distribution was good, and no cement leakage occurred
圖4
對照組患者，男，78 歲，T12 椎體 OVCF（A1 型）
a. 術前正側位 X 線片；b. 術前 CT 示設計穿刺路徑；c. 術后 48 h 正側位 X 線片；d. 術后 48 h CT 示穿刺靶點偏前外（↑），骨水泥偏心分布，無骨水泥滲漏
Figure4. A 78-year-old male patient with OVCF at T12 vertebra (AO type A1)a. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; b. Preoperative CT showing designed puncture path; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 48 hours after operation; d. Postoperative CT at 48 hours showing that the puncture target deviated anteriorly (↑), the bone cement distributed eccentrically, and no cement leakage occurred
3 討論
3.1 PKP 單側穿刺技術的發展
PKP 作為近年來新興的微創技術，以其迅速緩解疼痛、改善后凸畸形及骨水泥滲漏率相對更低等優點逐步得到廣泛應用[13]。PKP 可經單側或雙側椎弓根穿刺、球囊擴張、骨水泥注入。對兩種方法的選擇，國內外學者尚存在爭論。常規 PKP 為雙側穿刺，但雙側穿刺手術時間長，X 線暴露次數多；近年來不斷有關于單側穿刺 PKP 的報道，研究認為經單側椎弓根穿刺、骨水泥過椎體中線注射治療 OVCF，可取得與雙側穿刺同樣滿意的臨床效果，且具有手術時間短、骨水泥滲漏率低等優點[14-16]。
3.2 PKP 單側穿刺技術的規劃和實施
PKP 穿刺點一般選擇椎弓根外上緣稍外側，在側位 X 線透視下監測穿刺過程。當側位透視顯示穿刺針尖到達椎體后壁時，正位透視見到穿刺針尖剛好貼近椎弓根投影的內側壁，說明穿刺角度合適，否則需調整穿刺角度。這種方法主要依靠術者經驗，需不斷進行正側位透視以明確穿刺針角度，如穿刺針內傾角過大容易突破椎弓根導致穿刺并發癥，而內傾角過小，穿刺靶點難以到達椎體中線，會導致骨水泥分布不良，從而影響治療效果[17-18]。為了避免嚴重的穿刺并發癥，術者往往采用較小的內傾角進行穿刺，因此常需行雙側椎弓根穿刺。劉小勇等[4]提出“標準穿刺軌道”，即預先擬定穿刺靶點在椎體中前 1/3 處、椎弓根內通過點位于椎弓根腰部中心，從而逆向確定穿刺點，并測量棘突至穿刺點距離以指導皮膚進針點。但此方法術中難以操作，通常也需行雙側穿刺。Wang 等[5]選擇椎弓根投影外緣以外 1～3 mm 作為穿刺點，以內傾角 10～30° 進行穿刺，透視下使靶點到達椎體前 1/3，此方法單側穿刺效果良好，但在實際操作過程中受術者經驗和患者體位影響大，穿刺針角度難以精確把握，誤差較大。
3.3 光電導航下 PKP 個體化穿刺
PKP 穿刺路徑包括穿刺點、椎弓根內通過點、穿刺靶點以及這 3 點形成的線段。傳統 PKP 雖然在術前對穿刺路徑有一定規劃，但在操作時需要先確定穿刺點，然后在透視下調整穿刺針，使穿刺路徑盡可能達到預先測定的標準路徑。單側穿刺時為使骨水泥分布越過椎體中線，往往需要較大的內傾角，但內傾角增大會增加穿破椎弓根和損傷神經的幾率，甚至增加骨水泥滲漏風險。本研究通過術前個體化設計穿刺路徑，光電導航指導術中個體化穿刺路徑，可動態實時引導、多平面監測穿刺過程，對穿刺角度有量化的測定方法，因此較常規 PKP 穿刺更精確。結果顯示，該方法明顯減少了穿刺次數，降低了椎弓根穿破、骨水泥滲漏的發生率。本研究中觀察組術前使用 C 臂 X 線機攝片 2～4 次進行定位及采集注冊圖像，術中骨水泥注入時需透視 7～10 次進行監測，與對照組比較，光電導航完全替代了穿刺過程中 C 臂 X 線機的監測，能有效降低 X 線暴露次數。但是，骨水泥注入時的監測仍缺乏較理想的非 X 線方法。
綜上述，光電導航下個體化單側穿刺 PKP 治療 OVCF，可有效緩解癥狀、減少穿刺次數、獲得較好的骨水泥分布；同時可減少 X 線暴露、降低并發癥發生率，有較好的安全性，可獲滿意臨床效果。
