引用本文： 周波, 周曉, 李贊, 彭小偉, 楊麗嫦, 呂春柳, 宋達疆, 伍鵬, 彭翠娥. 吲哚菁綠血管造影在自體組織乳房重建中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(4): 491-494. doi: 10.7507/1002-1892.201708048 復制
目前，乳腺癌術后自體組織乳房重建常選用腹壁下動脈穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator flap，DIEP）、橫行腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominis myocutaneous flap，TRAM）、背闊肌肌皮瓣 (latissimus dorsi flap，LDF)、股深動脈穿支皮瓣（profunda artery perforator flap，PAP）等。可靠的皮瓣血運是保證手術療效的前提，因此術前準確的穿支定位和術中對皮瓣血運的判斷尤為重要。術中識別并去除血供差的區域或增加血管吻合數，改善皮瓣灌注，對減少術后并發癥、改善外觀具有重要意義。術中皮瓣血運監測方法較多，其中能實時反映組織血流灌注的熒光血流造影法最準確、實用。吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）是一種通過膽汁代謝的水溶性染料，經外周靜脈注射后，可與血漿蛋白相結合，經脈管系統灌注到皮瓣區域，使用特定波長的激光激發后，ICG 可發射紅外光穿透約 1 cm 厚度的組織，被紅外照相或攝影機捕捉而形成動態圖像，實時反映組織的灌注情況[1-2]。醫生可根據熒光動態圖像實時觀測皮瓣的血流灌注狀態，也可利用 SPY 熒光檢測成像系統的分析軟件，選定閾值后對特定時段的截圖進行分區，以決定是否去掉灌注不良的區域或調整方案，或增加血管吻合數量。2016 年 6 月—2017 年 6 月，我們將 ICG 血管造影用于 14 例自體組織乳房重建術，以指導手術方案調整，取得了較好臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為女性；年齡 27～64 歲，中位年齡 46.5 歲。體質量指數（body mass index，BMI）21.6～28.9 kg/m2，平均 24.9 kg/m2。其中，一期重建 11 例；乳腺原發浸潤性導管癌 9 例、胸壁乳腺癌復發 1 例、血管肉瘤 1 例；病程 9 d～48 個月，平均 6.8 個月。二期重建 3 例，其中 1 例為乳腺癌改良根治術后 4 年，1 例為乳腺癌改良根治術后 3 年、胸壁復發結節 1 個月，1 例為乳腺癌改良根治術后 5 年、胸壁瘢痕潰瘍 1 周。
1.2 手術方法
術前本組擬采用 LDF 重建 1 例、DIEP 重建 8 例、TRAM 重建 5 例。DIEP 或 TRAM 重建手術分兩組進行：患者均于全麻下取仰臥位，一組行乳腺癌手術或胸壁腫瘤切除手術，二期重建患者則行胸壁瘢痕切除，分離受區血管；另一組切取皮瓣。LDF 重建患者全麻后，首先取仰臥位行乳腺癌改良根治術，完成后以無菌貼膜保護胸部切口；更換為側臥位重新消毒鋪巾，分離背闊肌皮瓣，帶蒂移位至受區后縫合供區切口；再次更改為仰臥位進行皮瓣塑形。
術前使用彩色超聲多普勒或 CT 血管造影定位皮瓣穿支點，根據乳房組織缺損量及患者腹壁或背部組織量設計重建方案。術中首先按術前計劃切取皮瓣。皮瓣斷蒂前進行 1 次 ICG 血管造影，具體步驟：將 SPY 熒光檢測成像系統（NOVADAQ 公司，加拿大）探頭對準待測皮瓣，探頭平面與皮瓣平行，距離以可觀測到皮瓣全貌為宜（25～30 cm）。經外周靜脈快速推注 3 mL ICG 液（2.5 mg/L），10 mL 生理鹽水沖管，打開激光照相系統開始錄像，45～60 s 后皮瓣開始顯影，熒光錄像時間一般長約 3 min。顯影中皮瓣出現亮區和暗區，分別代表血運灌注良好區域和灌注不良區域，使用 SPY 熒光檢測成像系統自帶影像分析軟件，繪制皮瓣血運分布圖，用亞甲藍標注顯影較暗的位置，根據乳房或胸壁缺損區域重建面積，結合 SPY 熒光檢測成像系統繪制的血運分布圖，對皮瓣進行裁剪或調整修復方案。
本組 14 例患者中，除 1 例 LDF 重建未作調整外，余 13 例根據術中 ICG 血管造影均裁剪皮瓣或調整方案。其中，8 例 DIEP 重建患者因血運不良行去除Ⅳ區 5 例、內增壓處理 2 例，吻合對側腹壁下動脈更改為雙側 DIEP 重建 1 例；5 例 TRAM 重建患者因血運不良行去除Ⅳ區 2 例，吻合對側腹壁下動脈更改為 TRAM 聯合 DIEP 重建 3 例。
皮瓣移位至受區，血管吻合及塑形完畢后，在切口縫合之前，再進行 1 次 ICG 血管造影，以明確皮瓣血運。本組皮瓣切取范圍為 24 cm×11 cm～36 cm×15 cm。供區均拉攏縫合。
1.3 術后處理
術后常規靜脈滴注低分子右旋糖酐 500 mL，每天 1 次，共 5 d。術后注意皮瓣保溫，每 2 小時觀測皮瓣血運。TRAM 或 DIEP 重建患者維持屈髖體位 1 周，供區腹帶減張。LDF 重建患者維持側臥體位，視恢復情況術后 3～5 d 鼓勵患者開始下床活動。
2 結果
術后 1 例 2 型糖尿病患者發生切口脂肪液化、皮瓣部分壞死，供受區切口均愈合欠佳，經再次手術清創后愈合。其余患者皮瓣均順利成活，未發生與皮瓣血運相關的并發癥，受區創面均Ⅰ期愈合；供區切口均Ⅰ期愈合。見表 1。患者均獲隨訪，隨訪時間 1～14 個月，平均 4 個月。患者均對重建效果滿意，隨訪期間未見腫瘤復發。見圖 1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical datas of patients
圖1
患者，女，34 歲，右側浸潤性乳腺癌，行乳腺癌改良根治術+DIEP 乳房重建
a. 術前乳房及供區外觀；b. 術中皮瓣切取；c. 術中第 1 次 ICG 熒光造影提示Ⅳ區灌注不良；d. 根據 ICG 熒光造影結果，去除Ⅳ區和部分Ⅲ區的 DIEP；e. 術中第 2 次 ICG 熒光造影提示皮瓣血運良好；f. 術后 4 個月乳房及供區外觀
Figure1. A 34-year-old female patient with right invasive ductal carcinoma, who was planned to accept radical mastectomy and breast reconstruction with deep inferior epigastric perforator flap (DIEP)a. Anterior view of breast and donor site before operation; b. DIEP was dissected; c. The first ICG-based fluorescent angiography showed the poor perfusion area in the zone Ⅳ of DEIP; d. The tissue in zone Ⅳ and part of zone Ⅲ had been cut off according to the result of ICG-based fluorescent angiography; e. The second ICG-based fluorescent angiography showed that the perfusion of flap was well; f. Anterior view of the breast and donor site at 4 months after operation
3 討論
乳房或胸壁重建需要較大組織量，因此可靠的血運是手術成功關鍵。除了術前制定合理手術方案、準確探測血管穿支外，術中精細解剖、準確判斷皮瓣血運，并對皮瓣進行合理裁剪以及及時對手術方案進行調整，對于提高皮瓣成活率、降低血運相關并發癥具有重要意義。以往臨床主要依靠肉眼觀察皮膚顏色、皮緣滲血以及觸摸皮溫等手段判斷皮瓣血運，這些方法雖簡便易行，但對醫生臨床經驗要求較高，且具有一定主觀性。而 ICG 血管造影能夠在術中實時反映組織灌注情況，結果較準確、客觀，操作簡便[3-6]。
ICG 血管造影技術輔助皮瓣設計在國外應用較多，但在乳房重建領域應用較少[7-12]。Komorowska-Timek 等[13]在 14 例組織擴張器乳房重建和 6 例 DIEP 皮瓣乳房重建中使用了術中 ICG 血管造影，通過回顧性對比既往 148 例乳房重建，發現應用 ICG 血管造影技術后，皮瓣相關并發癥發生率從 15.1% 降低至 4%。Ludolph 等對術中 ICG 血管造影和激光多普勒分光法測定皮瓣血流技術進行了比較，結果表明 ICG 血管造影技術能夠準確、可靠地反映皮瓣動脈灌注情況，對識別皮瓣灌注不良區域具有較高的敏感性[14]。目前，國內也有 ICG 在皮瓣術中的應用報道[15-16]。
本組 14 例患者中，13 例根據 ICG 血管造影結果對皮瓣進行了修剪或調整血管吻合方案。我們的經驗是，對于組織需要量較大的 DIEP 或 TRAM 重建患者，術前預案應當包括 2 套血管或內增壓處理方案。因腹壁下動脈穿支變異較大，穿出點數目及位置均不恒定，單個穿支供血往往易造成Ⅲ、Ⅳ區灌注不良，若受區缺損面積較小，可根據 SPY 熒光檢測成像系統自帶分析軟件劃定的血運分區酌情去掉灌注欠佳的皮瓣部分；但若缺損面積較大或重建乳房需要較多組織量才能達到滿意效果時，就需要增加吻合對側血管或改成內增壓。TRAM 因為逆行供血方式，更容易造成Ⅳ區缺血，為此我們在分離一側 TRAM、結扎并離斷腹壁下動脈起始端后，一般會將對側腹壁下動脈較大的穿支分離暴露，并使用動脈夾臨時阻斷這些穿支，再進行 ICG 血管造影，以明確單靠 TRAM 供血后皮瓣的灌注范圍。根據受區缺損大小以決定是否去除灌注不良的區域或進一步解剖對側腹壁下動脈，更改為 TRAM 聯合 DIEP 方案。
本組 1 例 TRAM 聯合 DIEP 乳房二期重建患者術后 1 個月出現皮瓣小范圍脂肪液化，腹部供區切口裂開，再次住院清創。該患者有長期 2 型糖尿病史，不規范服用降糖藥物，導致血糖波動較大，術前使用中長效胰島素控制血糖平穩后實施手術。但因糖尿病變微循環障礙，導致皮瓣遠端及腹部切口脂肪液化，經再次清創縫合后創面愈合。
綜上述，ICG 血管造影技術有助于實時監測皮瓣血運，指導手術方案的調整以及降低術后皮瓣血運相關并發癥，適用于需要較大組織量的乳房重建或胸壁重建術。
目前，乳腺癌術后自體組織乳房重建常選用腹壁下動脈穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator flap，DIEP）、橫行腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominis myocutaneous flap，TRAM）、背闊肌肌皮瓣 (latissimus dorsi flap，LDF)、股深動脈穿支皮瓣（profunda artery perforator flap，PAP）等。可靠的皮瓣血運是保證手術療效的前提，因此術前準確的穿支定位和術中對皮瓣血運的判斷尤為重要。術中識別并去除血供差的區域或增加血管吻合數，改善皮瓣灌注，對減少術后并發癥、改善外觀具有重要意義。術中皮瓣血運監測方法較多，其中能實時反映組織血流灌注的熒光血流造影法最準確、實用。吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）是一種通過膽汁代謝的水溶性染料，經外周靜脈注射后，可與血漿蛋白相結合，經脈管系統灌注到皮瓣區域，使用特定波長的激光激發后，ICG 可發射紅外光穿透約 1 cm 厚度的組織，被紅外照相或攝影機捕捉而形成動態圖像，實時反映組織的灌注情況[1-2]。醫生可根據熒光動態圖像實時觀測皮瓣的血流灌注狀態，也可利用 SPY 熒光檢測成像系統的分析軟件，選定閾值后對特定時段的截圖進行分區，以決定是否去掉灌注不良的區域或調整方案，或增加血管吻合數量。2016 年 6 月—2017 年 6 月，我們將 ICG 血管造影用于 14 例自體組織乳房重建術，以指導手術方案調整，取得了較好臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為女性；年齡 27～64 歲，中位年齡 46.5 歲。體質量指數（body mass index，BMI）21.6～28.9 kg/m2，平均 24.9 kg/m2。其中，一期重建 11 例；乳腺原發浸潤性導管癌 9 例、胸壁乳腺癌復發 1 例、血管肉瘤 1 例；病程 9 d～48 個月，平均 6.8 個月。二期重建 3 例，其中 1 例為乳腺癌改良根治術后 4 年，1 例為乳腺癌改良根治術后 3 年、胸壁復發結節 1 個月，1 例為乳腺癌改良根治術后 5 年、胸壁瘢痕潰瘍 1 周。
1.2 手術方法
術前本組擬采用 LDF 重建 1 例、DIEP 重建 8 例、TRAM 重建 5 例。DIEP 或 TRAM 重建手術分兩組進行：患者均于全麻下取仰臥位，一組行乳腺癌手術或胸壁腫瘤切除手術，二期重建患者則行胸壁瘢痕切除，分離受區血管；另一組切取皮瓣。LDF 重建患者全麻后，首先取仰臥位行乳腺癌改良根治術，完成后以無菌貼膜保護胸部切口；更換為側臥位重新消毒鋪巾，分離背闊肌皮瓣，帶蒂移位至受區后縫合供區切口；再次更改為仰臥位進行皮瓣塑形。
術前使用彩色超聲多普勒或 CT 血管造影定位皮瓣穿支點，根據乳房組織缺損量及患者腹壁或背部組織量設計重建方案。術中首先按術前計劃切取皮瓣。皮瓣斷蒂前進行 1 次 ICG 血管造影，具體步驟：將 SPY 熒光檢測成像系統（NOVADAQ 公司，加拿大）探頭對準待測皮瓣，探頭平面與皮瓣平行，距離以可觀測到皮瓣全貌為宜（25～30 cm）。經外周靜脈快速推注 3 mL ICG 液（2.5 mg/L），10 mL 生理鹽水沖管，打開激光照相系統開始錄像，45～60 s 后皮瓣開始顯影，熒光錄像時間一般長約 3 min。顯影中皮瓣出現亮區和暗區，分別代表血運灌注良好區域和灌注不良區域，使用 SPY 熒光檢測成像系統自帶影像分析軟件，繪制皮瓣血運分布圖，用亞甲藍標注顯影較暗的位置，根據乳房或胸壁缺損區域重建面積，結合 SPY 熒光檢測成像系統繪制的血運分布圖，對皮瓣進行裁剪或調整修復方案。
本組 14 例患者中，除 1 例 LDF 重建未作調整外，余 13 例根據術中 ICG 血管造影均裁剪皮瓣或調整方案。其中，8 例 DIEP 重建患者因血運不良行去除Ⅳ區 5 例、內增壓處理 2 例，吻合對側腹壁下動脈更改為雙側 DIEP 重建 1 例；5 例 TRAM 重建患者因血運不良行去除Ⅳ區 2 例，吻合對側腹壁下動脈更改為 TRAM 聯合 DIEP 重建 3 例。
皮瓣移位至受區，血管吻合及塑形完畢后，在切口縫合之前，再進行 1 次 ICG 血管造影，以明確皮瓣血運。本組皮瓣切取范圍為 24 cm×11 cm～36 cm×15 cm。供區均拉攏縫合。
1.3 術后處理
術后常規靜脈滴注低分子右旋糖酐 500 mL，每天 1 次，共 5 d。術后注意皮瓣保溫，每 2 小時觀測皮瓣血運。TRAM 或 DIEP 重建患者維持屈髖體位 1 周，供區腹帶減張。LDF 重建患者維持側臥體位，視恢復情況術后 3～5 d 鼓勵患者開始下床活動。
2 結果
術后 1 例 2 型糖尿病患者發生切口脂肪液化、皮瓣部分壞死，供受區切口均愈合欠佳，經再次手術清創后愈合。其余患者皮瓣均順利成活，未發生與皮瓣血運相關的并發癥，受區創面均Ⅰ期愈合；供區切口均Ⅰ期愈合。見表 1。患者均獲隨訪，隨訪時間 1～14 個月，平均 4 個月。患者均對重建效果滿意，隨訪期間未見腫瘤復發。見圖 1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical datas of patients
圖1
患者，女，34 歲，右側浸潤性乳腺癌，行乳腺癌改良根治術+DIEP 乳房重建
a. 術前乳房及供區外觀；b. 術中皮瓣切取；c. 術中第 1 次 ICG 熒光造影提示Ⅳ區灌注不良；d. 根據 ICG 熒光造影結果，去除Ⅳ區和部分Ⅲ區的 DIEP；e. 術中第 2 次 ICG 熒光造影提示皮瓣血運良好；f. 術后 4 個月乳房及供區外觀
Figure1. A 34-year-old female patient with right invasive ductal carcinoma, who was planned to accept radical mastectomy and breast reconstruction with deep inferior epigastric perforator flap (DIEP)a. Anterior view of breast and donor site before operation; b. DIEP was dissected; c. The first ICG-based fluorescent angiography showed the poor perfusion area in the zone Ⅳ of DEIP; d. The tissue in zone Ⅳ and part of zone Ⅲ had been cut off according to the result of ICG-based fluorescent angiography; e. The second ICG-based fluorescent angiography showed that the perfusion of flap was well; f. Anterior view of the breast and donor site at 4 months after operation
3 討論
乳房或胸壁重建需要較大組織量，因此可靠的血運是手術成功關鍵。除了術前制定合理手術方案、準確探測血管穿支外，術中精細解剖、準確判斷皮瓣血運，并對皮瓣進行合理裁剪以及及時對手術方案進行調整，對于提高皮瓣成活率、降低血運相關并發癥具有重要意義。以往臨床主要依靠肉眼觀察皮膚顏色、皮緣滲血以及觸摸皮溫等手段判斷皮瓣血運，這些方法雖簡便易行，但對醫生臨床經驗要求較高，且具有一定主觀性。而 ICG 血管造影能夠在術中實時反映組織灌注情況，結果較準確、客觀，操作簡便[3-6]。
ICG 血管造影技術輔助皮瓣設計在國外應用較多，但在乳房重建領域應用較少[7-12]。Komorowska-Timek 等[13]在 14 例組織擴張器乳房重建和 6 例 DIEP 皮瓣乳房重建中使用了術中 ICG 血管造影，通過回顧性對比既往 148 例乳房重建，發現應用 ICG 血管造影技術后，皮瓣相關并發癥發生率從 15.1% 降低至 4%。Ludolph 等對術中 ICG 血管造影和激光多普勒分光法測定皮瓣血流技術進行了比較，結果表明 ICG 血管造影技術能夠準確、可靠地反映皮瓣動脈灌注情況，對識別皮瓣灌注不良區域具有較高的敏感性[14]。目前，國內也有 ICG 在皮瓣術中的應用報道[15-16]。
本組 14 例患者中，13 例根據 ICG 血管造影結果對皮瓣進行了修剪或調整血管吻合方案。我們的經驗是，對于組織需要量較大的 DIEP 或 TRAM 重建患者，術前預案應當包括 2 套血管或內增壓處理方案。因腹壁下動脈穿支變異較大，穿出點數目及位置均不恒定，單個穿支供血往往易造成Ⅲ、Ⅳ區灌注不良，若受區缺損面積較小，可根據 SPY 熒光檢測成像系統自帶分析軟件劃定的血運分區酌情去掉灌注欠佳的皮瓣部分；但若缺損面積較大或重建乳房需要較多組織量才能達到滿意效果時，就需要增加吻合對側血管或改成內增壓。TRAM 因為逆行供血方式，更容易造成Ⅳ區缺血，為此我們在分離一側 TRAM、結扎并離斷腹壁下動脈起始端后，一般會將對側腹壁下動脈較大的穿支分離暴露，并使用動脈夾臨時阻斷這些穿支，再進行 ICG 血管造影，以明確單靠 TRAM 供血后皮瓣的灌注范圍。根據受區缺損大小以決定是否去除灌注不良的區域或進一步解剖對側腹壁下動脈，更改為 TRAM 聯合 DIEP 方案。
本組 1 例 TRAM 聯合 DIEP 乳房二期重建患者術后 1 個月出現皮瓣小范圍脂肪液化，腹部供區切口裂開，再次住院清創。該患者有長期 2 型糖尿病史，不規范服用降糖藥物，導致血糖波動較大，術前使用中長效胰島素控制血糖平穩后實施手術。但因糖尿病變微循環障礙，導致皮瓣遠端及腹部切口脂肪液化，經再次清創縫合后創面愈合。
綜上述，ICG 血管造影技術有助于實時監測皮瓣血運，指導手術方案的調整以及降低術后皮瓣血運相關并發癥，適用于需要較大組織量的乳房重建或胸壁重建術。
