引用本文： 張世民, 胡孫君, 杜守超, 馬卓. 過伸型脛骨平臺骨折研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(4): 495-500. doi: 10.7507/1002-1892.201707070 復制
脛骨平臺骨折是臨床上最常見的累及關節面骨折。其分類方法眾多，如 Schatzker、Moore、AO/OTA 等，多是從解剖部位（內髁、外髁、雙髁）、骨折類型（劈裂、塌陷）、損傷機制（內翻、外翻、軸向、旋轉）等方面總結骨折類型的特征，預估損傷的軟組織結構（半月板、韌帶、血管神經）和并發癥風險，以指導臨床治療和幫助判斷預后。但臨床損傷千變萬化，往往使一些骨折類型難以劃分入現有的任何一種分類方法中。比如膝關節屈曲位損傷導致的后髁冠狀面骨折（后外側髁、后內側髁、雙后髁），僅在近 10 多年來 CT 在臨床廣泛應用后才獲得認識。由此，我國學者提出了更加注重后方冠狀面骨折的三柱分類、四象限分類[1-4]，從骨折累及的解剖部位，結合骨折類型（劈裂、塌陷），判斷損傷機制，預估軟組織韌帶損傷，以期為臨床治療提供更準確的指導[5-8]。近來膝關節過伸型損傷導致的前髁冠狀面骨折逐漸得到了認識。本文現對過伸型脛骨平臺骨折的損傷機制、分類亞型和治療效果做一綜述。
1 膝關節過伸型損傷的機制與類型
按膝關節受傷時所處的位置，0～30° 為伸直位，>30° 為屈曲位，<0° 為過伸位。膝關節過伸型損傷臨床并不多見，其最顯著特點是韌帶損傷嚴重且發生率高，導致膝關節脫位、半脫位、不穩定，容易并發后側腘血管和腓總神經牽拉傷，可能危及肢體的存活和功能恢復，必須予以高度重視[9-13]。膝關節過伸型損傷的發生機制有兩種形式，一是足部著地不動，暴力從前方直接作用于脛骨；二是用力向前踢腿的間接暴力。暴力過程中伴隨的膝關節內翻或外翻、內旋或外旋，往往決定了暴力在膝關節的作用方向，也預示著發生對角線損傷（同側壓縮、對側牽張，二者呈 180° 相反方向）的結構和部位。膝關節過伸型損傷可分為純韌帶損傷型和伴發骨折型（脛骨平臺、股骨髁）。由于下方的脛骨平臺呈凹形，上方的股骨髁呈凸形，因此脛骨平臺損傷機會遠大于股骨髁。膝關節過伸型損傷的對角線機制和臨床類型見表 1[14]。
表1
膝關節過伸型損傷的對角線機制及臨床類型
Table1.
Diagonal mechanism and patterns of knee hyperextension injury
1.1 單純過伸型損傷
單純前方暴力形成前-后方向的對角線損傷機制。前側的壓縮暴力可能導致脛骨平臺前方的骨挫傷或骨折（壓縮塌陷），或股骨髁前部的骨挫傷或骨折。后側的牽張暴力可能導致后方中部（后關節囊、PCL）、后內側（POL）、后外側（PLC）、AL 的撕裂，造成膝關節后方直向不穩定；或腓骨頭撕脫骨折、腓骨莖突撕脫骨折（弓狀征），甚至后方脛骨干骺端皮質的牽張性破裂。
1.2 過伸內翻型損傷
過伸暴力作用于內旋的膝關節，導致過伸內翻型損傷，發生前內側關節面的壓縮和后外側角的牽張（圖 1）。前內側面的壓縮可表現為軟骨或骨的挫傷或塌陷骨折。后外側角的牽張可導致 AL、腘肌腱、外側副韌帶（即 FCL）等斷裂，嚴重者 PCL 也斷裂，導致后外側旋轉不穩定或外側直向不穩定；或發生后側干骺端皮質及腓骨頭的牽張性骨折。
1.3 過伸外翻型損傷
過伸暴力作用于外旋的膝關節，導致過伸外翻型損傷，與過伸內翻型損傷成鏡像關系。表現為脛骨平臺前外側關節面的壓縮（挫傷或骨折）和后內側軟組織的撕裂（POL、后內側關節囊、MCL、PCL、半膜肌），導致后內側旋轉不穩定。但這一概念仍有爭議。
2 過伸型脛骨平臺骨折的分類
過伸型脛骨平臺骨折的特征性表現是前方的冠狀面壓縮骨折，損傷嚴重者尚伴有后方的牽張性骨折或韌帶損傷（對角線損傷機制）。目前文獻報道尚無公認的過伸型脛骨平臺骨折分類。我們根據文獻資料和自身經驗，參考骨折的損傷機制和累及部位，嘗試將其分為 4 個類型（圖 2）：① 脛骨平臺邊緣撕脫骨折型：屬于 Moore 分型的第 3 型，常預示著嚴重的交叉韌帶損傷，如前外側平臺的 Segond 骨折常伴 ACL 損傷、前內側平臺的反 Segond 骨折常伴 PCL 損傷，二者均可伴有半月板和側副韌帶損傷。② 前內側平臺壓縮骨折型：可以是邊緣小片壓縮或關節面大塊壓縮，常伴 PLC 損傷、腓骨頭撕脫骨折和/或 PCL 損傷，屬于 Moore 分型的第 4 型，為過伸內翻型單髁骨折，僅累及前內側平臺，骨折和韌帶損傷成對角線關系。③ 前外側平臺壓縮骨折型：多屬于傳統 Schaztker 分型的Ⅰ～Ⅲ型，后內側軟組織損傷的幾率較小。④ 雙髁骨折型：前側平臺壓縮骨折（通常前內側最嚴重），時有脛骨結節骨塊劈裂，后側干骺端皮質牽張破裂，脛骨平臺前傾角消失或反傾，伴有腓骨頭撕脫骨折或 PCL 損傷。常為過伸內翻型脛骨平臺雙髁骨折，以平臺關節面的反傾和塌陷為特點，而關節面的粉碎程度可能并不嚴重。
3 幾種特殊的過伸型脛骨平臺骨折
3.1 Segond 骨折與反 Segond 骨折
3.1.1 Segond 骨折
Segond 骨折是脛骨外側平臺的小片撕脫骨折，由法國醫生 Paul Ferdinand Segond 于 1879 年首先報道。其損傷機制為內翻應力下的脛骨內旋，可能發生于過伸位或屈膝位，導致前外側關節囊韌帶附著點的撕脫骨折，常伴有 ACL 損傷（發生率 75%～100%）、內側半月板損傷（發生率 66%～75%）[15]。Segond 骨折本身無需特殊治療，但該骨折的出現強烈提示膝關節的交叉韌帶損傷，是診斷 ACL 損傷的 X 線佐證[15-17]。 臨床上只要沒有遺漏交叉韌帶損傷的診斷并予以正確處理，治療效果均屬優良。
3.1.2 反 Segond 骨折
反 Segond 骨折亦稱內側 Segond 骨折，1997 年由美國 Hall 和 Hochman 首先報道[18]，臨床上較 Segond 骨折更為少見。反 Segond 骨折的損傷機制為膝關節的外翻外旋損傷，可能發生于過伸位或屈膝位，造成 MCL 深層脛骨止點的撕脫骨折，即前內側邊緣撕脫骨折，常伴有 PCL 和內側半月板損傷[19]。2016 年 Kose 等[20]總結英文文獻，共有 14 例反 Segond 骨折的臨床報道。患者年齡 17～52 歲，平均 26.5 歲；低能量損傷（體育運動、跌倒）4 例，交通事故傷（摩托車）等高能量損傷 10 例；伴膝關節脫位 3 例，伴脛骨干骨折 1 例。反 Segond 骨折高度提示伴有 PCL、ACL、MCL 和內側半月板損傷。處理這類骨折，應遵循膝關節脫位或多發性韌帶損傷的診治原則，包括麻醉下體檢、應力試驗、MRI 和關節鏡檢查，韌帶的修復與重建是治療關鍵點。
3.2 過伸內翻型脛骨平臺單髁骨折
以脛骨平臺前內側壓縮骨折和后外側角韌帶軟組織損傷為特征，由過伸內翻暴力引起，屬“前內-后外”的對角線損傷機制。前內側壓縮暴力導致的塌陷骨折，多為邊緣小片型，亦可為大塊型（超過內側平臺前后徑的 1/4）；后外側為牽張暴力導致的韌帶撕裂或腓骨頭撕脫骨折。
日本 Chiba 等[21]于 2001 年最早報道這一損傷類型，介紹了 12 例患者，其中 4 例有后外側旋轉不穩定，8 例有外側直向不穩定；前內側關節面的壓縮骨折，8 例為邊緣小片型，4 例為大塊型；該作者發現小片型骨折更易伴發 PCL 斷裂。2001 年 Cohen 等[22]報道了 1 例脛骨平臺前內側壓縮骨折伴 PCL 和后外側復合體完全斷裂的患者。2003 年 Bennett 等[23]報道了 12 例確診為后外側角損傷的患者，6 例伴有脛骨平臺前內側面骨折。2009 年 Yoo 等[24]同樣報道了 1 例該型損傷，延誤 6 個月診斷，后進行關節鏡下 PCL 重建，獲得良好功能。2013 年 Conesa 等[25]報道 1 例前內側關節面壓縮骨折伴后外側韌帶復合體損傷，但 ACL 及 PCL 均完好無損。2013 年 Chanasit 等[26]報道 1 例 26 歲男性患者，發生脛骨平臺前內側面骨折，但 MRI 和關節鏡檢查均無明顯韌帶損傷，僅需進行骨折的內固定治療；作者認為未發生韌帶損傷可能是因為該患者的韌帶過度松弛所致。可見，過伸內翻型損傷由于暴力大小和韌帶松弛程度的不同，導致的損傷結構和程度也往往不同。2016 年 Tomás-Hernández 等[27]報道 3 例患者，經內外雙切口進行骨折和韌帶損傷的全面修復，前內側切口進行骨折的支撐鋼板內固定，外側切口進行后外側角韌帶結構的修復或重建。Tomás-Hernández 等總結文獻后認為，前內側的邊緣小片骨折強烈提示 PCL 斷裂，而大塊骨折時（超過內側平臺前后徑的 1/4）PCL 往往完整。這是因為在 PCL 完整時，脛骨平臺的后移受到限制，過伸內翻暴力作用于脛骨平臺關節面的中份，從而導致前內側面的大塊骨折；而 PCL 斷裂時，脛骨平臺明顯后移，過伸內翻暴力作用于關節面的前緣，僅導致邊緣小片骨折，但膝關節脫位明顯。脛骨平臺前內側的小片壓縮骨折（皮質多為粉碎的多塊），需與該部位的關節面皮質撕脫骨折相鑒別（反 Segond 骨折），后者為內側副韌帶牽拉所致（骨折片多為完整的一塊）。
3.3 過伸內翻型脛骨平臺雙髁骨折
過伸內翻型脛骨平臺雙髁骨折的特點是：① 脛骨平臺雙髁骨折，前方壓縮，后方牽張，成對角線損傷；② 矢狀面上脛骨平臺后傾角消失或反傾（正常后傾角 8～12°），膝關節反屈畸形；③ 脛骨平臺前側壓縮骨折，可有獨立的脛骨結節骨塊；④ 后方無明顯的韌帶損傷，代之以干骺端皮質的張力性破裂；⑤ 前內側關節面壓縮最為嚴重，冠狀面上成內翻畸形；⑥ 腓骨頭撕脫骨折。
2016 年美國 Firoozabadi 等[28]首先報道了 23 例過伸內翻型脛骨平臺雙髁骨折患者（25 個肢體），平均年齡 58 歲，致傷原因以交通事故傷、絆倒、高處墜落傷為多見。8 個肢體（32%）有明顯伴發損傷，3 個肢體（12%）有腘動脈損傷需要急診修復，4 個肢體（16%）有腓總神經損傷。其中 3 個肢體隨訪 1 年無任何恢復，需穿戴足部矯形支具；3 個肢體（12%）有小腿骨筋膜間室綜合征，均進行了 4 間室切開減壓；2 個肢體為脛骨平臺開放骨折（Gustilo 分型ⅢA 型）。
治療該類骨折首先以跨膝關節的外固定架維持，待軟組織恢復后，采用經后內側和前外側雙切口入路進行內固定。手術方法：① 首先經后內側切口，在鵝足肌腱的后方，恢復后方干骺端皮質的對位，建立后方皮質鉸鏈，為前方壓縮骨折的抬高復位提供穩定基準。后方干骺端骨折為張力性破裂，比較簡單，無粉碎，容易獲得皮質尖齒對合的準確復位。② 在后方使用柔性內固定材料（如 1/3 管型板或從前下方打入后上方的長螺釘），柔性內固定器材在完成內固定后，仍允許進行輕微修正，便于從前方繼續抬高脛骨平臺，進行后傾角的恢復。③ 然后在鵝足肌腱的前方，顯露塌陷的前內側關節面，復位關節面骨塊，緊靠關節面從前向后打入多枚克氏針臨時固定，用寬的剝離子、骨刀或椎板撐開器進一步抬高、恢復脛骨平臺后傾角。有的前內側壓縮塌陷多達 2～3 cm，需要進行結構性植骨如大塊自體骨（髂骨）或替代物（異體腓骨、脊柱 Cage 等），起到前內側支撐作用。采用脛骨平臺內側鎖定板，先將尾端傾斜偏后放置，在打入關節面的鎖定螺釘后，再將鋼板尾端搬向前方的脛骨干，該方法能進一步矯正后傾角的不足。利用鎖定螺釘進行支撐固定，有利于對抗骨塊的前傾內翻趨勢。④ 最后作前外側切口，進行前外側平臺的復位與固定。所有患者 3 個月內禁止負重。平均隨訪 10.7 個月，1 例骨折不愈合且出現骨關節病，于傷后 18 個月進行全膝關節置換；另有 4 例發生軟組織并發癥，1 例深靜脈血栓形成；絕大多數患者恢復了良好的膝關節功能[27]。
2017 年 Gonzalez 等[29]總結了 15 例過伸型 Schatzker 分類Ⅴ型和Ⅵ型脛骨平臺雙髁骨折，平均年齡 51 歲；其中過伸內翻型 9 例，過伸外翻型 2 例，單純過伸型 4 例（即冠狀面無內外翻畸形）。均通過前外側、前內側鋼板固定治療，經平均 1.5 年隨訪，膝關節活動度達 110°，平臺后傾角較正常值（7～10°）平均減少 4°，但與非過伸型損傷的脛骨平臺骨折患者并無統計學差異。作者總結發現，過伸型脛骨平臺骨折具有更高的軟組織（韌帶、半月板）損傷發生率、更差的功能評分、更嚴重的膝關節疼痛、更早出現創傷性骨性關節炎。因此，過伸型脛骨平臺雙髁骨折是一類損傷嚴重、功能預后較差的特殊亞型。
2017 年 Wu 等[30]總結了 18 例過伸型損傷導致的脛骨平臺前側骨折伴膝關節脫位的患者，并與 21 例 SchatzkerⅥ型骨折患者進行比較，結果發現，雖然兩組均獲得了骨性愈合，但過伸型損傷組具有較高的韌帶損傷發生率、較差的活動幅度、較低的膝關節評分、較高的并發癥發生率和較高的腘血管損傷率（22.2%）。作者同樣認為過伸型脛骨平臺骨折損傷的軟組織結構多，治療難度大，預后較差。
4 總結與展望
過伸型脛骨平臺骨折的損傷結構遵循對角線機制，即前方壓縮骨折伴發后方牽張損傷，損傷程度和破壞結構的多少與暴力大小有關。在過伸型脛骨平臺單髁骨折（前內側骨折多見）中，前方冠狀面壓縮骨塊的大小與后方韌帶結構損傷的幾率成反比關系，即前方的小片邊緣骨折預示著后方韌帶損傷的可能性更大、程度更重，治療上需重視對伴發韌帶損傷的診斷和同期處理。過伸型脛骨平臺雙髁骨折的治療效果并不理想，除原發軟組織損傷較多較重外，對前方關節面的塌陷深度估計不足（通常 2～3 cm 以上）、術中抬起高度不夠、脛骨平臺后傾角恢復不足等，可能是重要原因。
深入研究過伸型脛骨平臺骨折的發生機制、損傷結構以及骨骼韌帶的相互對應關系，重視對軟組織損傷的修復和脛骨平臺后傾角的重建，總結臨床上的成功經驗，反思失敗教訓，將有助于加深對過伸型脛骨平臺骨折的認識，提高臨床治療效果。
圖1
過伸內翻型脛骨平臺骨折的對角線損傷機制
紅箭頭示前內側壓縮，黑箭頭示后外側牽張
Figure1. Schematic drawing of diagonal injury mechanism in hyperextension varus tibial plateau fractureRed arrow indicated anteromedial compression, black arrow indicated posterolateral tension
圖2
過伸型脛骨平臺骨折的類型
1：外側邊緣骨折 2：內側邊緣骨折 3：前外側壓縮骨折 4：前內側壓縮骨折 5：整個前方壓縮骨折 6：PCL 撕脫骨折 7：腓骨頭撕脫骨折 8：后方干骺端皮質張力性破裂
Figure2. Patterns of hyperextension tibial plateau fractures1: Lateral rim fracture 2: Medial rim fracture 3: Anterolateral compression fracture 4: Anteromedial compression fracture 5: Total anterior compression fracture 6: Posterior cruciate ligament avulsion fracture 7: Fibular head avulsion fracture 8: Posterior metaphyseal cortical tension fracture
脛骨平臺骨折是臨床上最常見的累及關節面骨折。其分類方法眾多，如 Schatzker、Moore、AO/OTA 等，多是從解剖部位（內髁、外髁、雙髁）、骨折類型（劈裂、塌陷）、損傷機制（內翻、外翻、軸向、旋轉）等方面總結骨折類型的特征，預估損傷的軟組織結構（半月板、韌帶、血管神經）和并發癥風險，以指導臨床治療和幫助判斷預后。但臨床損傷千變萬化，往往使一些骨折類型難以劃分入現有的任何一種分類方法中。比如膝關節屈曲位損傷導致的后髁冠狀面骨折（后外側髁、后內側髁、雙后髁），僅在近 10 多年來 CT 在臨床廣泛應用后才獲得認識。由此，我國學者提出了更加注重后方冠狀面骨折的三柱分類、四象限分類[1-4]，從骨折累及的解剖部位，結合骨折類型（劈裂、塌陷），判斷損傷機制，預估軟組織韌帶損傷，以期為臨床治療提供更準確的指導[5-8]。近來膝關節過伸型損傷導致的前髁冠狀面骨折逐漸得到了認識。本文現對過伸型脛骨平臺骨折的損傷機制、分類亞型和治療效果做一綜述。
1 膝關節過伸型損傷的機制與類型
按膝關節受傷時所處的位置，0～30° 為伸直位，>30° 為屈曲位，<0° 為過伸位。膝關節過伸型損傷臨床并不多見，其最顯著特點是韌帶損傷嚴重且發生率高，導致膝關節脫位、半脫位、不穩定，容易并發后側腘血管和腓總神經牽拉傷，可能危及肢體的存活和功能恢復，必須予以高度重視[9-13]。膝關節過伸型損傷的發生機制有兩種形式，一是足部著地不動，暴力從前方直接作用于脛骨；二是用力向前踢腿的間接暴力。暴力過程中伴隨的膝關節內翻或外翻、內旋或外旋，往往決定了暴力在膝關節的作用方向，也預示著發生對角線損傷（同側壓縮、對側牽張，二者呈 180° 相反方向）的結構和部位。膝關節過伸型損傷可分為純韌帶損傷型和伴發骨折型（脛骨平臺、股骨髁）。由于下方的脛骨平臺呈凹形，上方的股骨髁呈凸形，因此脛骨平臺損傷機會遠大于股骨髁。膝關節過伸型損傷的對角線機制和臨床類型見表 1[14]。
表1
膝關節過伸型損傷的對角線機制及臨床類型
Table1.
Diagonal mechanism and patterns of knee hyperextension injury
1.1 單純過伸型損傷
單純前方暴力形成前-后方向的對角線損傷機制。前側的壓縮暴力可能導致脛骨平臺前方的骨挫傷或骨折（壓縮塌陷），或股骨髁前部的骨挫傷或骨折。后側的牽張暴力可能導致后方中部（后關節囊、PCL）、后內側（POL）、后外側（PLC）、AL 的撕裂，造成膝關節后方直向不穩定；或腓骨頭撕脫骨折、腓骨莖突撕脫骨折（弓狀征），甚至后方脛骨干骺端皮質的牽張性破裂。
1.2 過伸內翻型損傷
過伸暴力作用于內旋的膝關節，導致過伸內翻型損傷，發生前內側關節面的壓縮和后外側角的牽張（圖 1）。前內側面的壓縮可表現為軟骨或骨的挫傷或塌陷骨折。后外側角的牽張可導致 AL、腘肌腱、外側副韌帶（即 FCL）等斷裂，嚴重者 PCL 也斷裂，導致后外側旋轉不穩定或外側直向不穩定；或發生后側干骺端皮質及腓骨頭的牽張性骨折。
1.3 過伸外翻型損傷
過伸暴力作用于外旋的膝關節，導致過伸外翻型損傷，與過伸內翻型損傷成鏡像關系。表現為脛骨平臺前外側關節面的壓縮（挫傷或骨折）和后內側軟組織的撕裂（POL、后內側關節囊、MCL、PCL、半膜肌），導致后內側旋轉不穩定。但這一概念仍有爭議。
2 過伸型脛骨平臺骨折的分類
過伸型脛骨平臺骨折的特征性表現是前方的冠狀面壓縮骨折，損傷嚴重者尚伴有后方的牽張性骨折或韌帶損傷（對角線損傷機制）。目前文獻報道尚無公認的過伸型脛骨平臺骨折分類。我們根據文獻資料和自身經驗，參考骨折的損傷機制和累及部位，嘗試將其分為 4 個類型（圖 2）：① 脛骨平臺邊緣撕脫骨折型：屬于 Moore 分型的第 3 型，常預示著嚴重的交叉韌帶損傷，如前外側平臺的 Segond 骨折常伴 ACL 損傷、前內側平臺的反 Segond 骨折常伴 PCL 損傷，二者均可伴有半月板和側副韌帶損傷。② 前內側平臺壓縮骨折型：可以是邊緣小片壓縮或關節面大塊壓縮，常伴 PLC 損傷、腓骨頭撕脫骨折和/或 PCL 損傷，屬于 Moore 分型的第 4 型，為過伸內翻型單髁骨折，僅累及前內側平臺，骨折和韌帶損傷成對角線關系。③ 前外側平臺壓縮骨折型：多屬于傳統 Schaztker 分型的Ⅰ～Ⅲ型，后內側軟組織損傷的幾率較小。④ 雙髁骨折型：前側平臺壓縮骨折（通常前內側最嚴重），時有脛骨結節骨塊劈裂，后側干骺端皮質牽張破裂，脛骨平臺前傾角消失或反傾，伴有腓骨頭撕脫骨折或 PCL 損傷。常為過伸內翻型脛骨平臺雙髁骨折，以平臺關節面的反傾和塌陷為特點，而關節面的粉碎程度可能并不嚴重。
3 幾種特殊的過伸型脛骨平臺骨折
3.1 Segond 骨折與反 Segond 骨折
3.1.1 Segond 骨折
Segond 骨折是脛骨外側平臺的小片撕脫骨折，由法國醫生 Paul Ferdinand Segond 于 1879 年首先報道。其損傷機制為內翻應力下的脛骨內旋，可能發生于過伸位或屈膝位，導致前外側關節囊韌帶附著點的撕脫骨折，常伴有 ACL 損傷（發生率 75%～100%）、內側半月板損傷（發生率 66%～75%）[15]。Segond 骨折本身無需特殊治療，但該骨折的出現強烈提示膝關節的交叉韌帶損傷，是診斷 ACL 損傷的 X 線佐證[15-17]。 臨床上只要沒有遺漏交叉韌帶損傷的診斷并予以正確處理，治療效果均屬優良。
3.1.2 反 Segond 骨折
反 Segond 骨折亦稱內側 Segond 骨折，1997 年由美國 Hall 和 Hochman 首先報道[18]，臨床上較 Segond 骨折更為少見。反 Segond 骨折的損傷機制為膝關節的外翻外旋損傷，可能發生于過伸位或屈膝位，造成 MCL 深層脛骨止點的撕脫骨折，即前內側邊緣撕脫骨折，常伴有 PCL 和內側半月板損傷[19]。2016 年 Kose 等[20]總結英文文獻，共有 14 例反 Segond 骨折的臨床報道。患者年齡 17～52 歲，平均 26.5 歲；低能量損傷（體育運動、跌倒）4 例，交通事故傷（摩托車）等高能量損傷 10 例；伴膝關節脫位 3 例，伴脛骨干骨折 1 例。反 Segond 骨折高度提示伴有 PCL、ACL、MCL 和內側半月板損傷。處理這類骨折，應遵循膝關節脫位或多發性韌帶損傷的診治原則，包括麻醉下體檢、應力試驗、MRI 和關節鏡檢查，韌帶的修復與重建是治療關鍵點。
3.2 過伸內翻型脛骨平臺單髁骨折
以脛骨平臺前內側壓縮骨折和后外側角韌帶軟組織損傷為特征，由過伸內翻暴力引起，屬“前內-后外”的對角線損傷機制。前內側壓縮暴力導致的塌陷骨折，多為邊緣小片型，亦可為大塊型（超過內側平臺前后徑的 1/4）；后外側為牽張暴力導致的韌帶撕裂或腓骨頭撕脫骨折。
日本 Chiba 等[21]于 2001 年最早報道這一損傷類型，介紹了 12 例患者，其中 4 例有后外側旋轉不穩定，8 例有外側直向不穩定；前內側關節面的壓縮骨折，8 例為邊緣小片型，4 例為大塊型；該作者發現小片型骨折更易伴發 PCL 斷裂。2001 年 Cohen 等[22]報道了 1 例脛骨平臺前內側壓縮骨折伴 PCL 和后外側復合體完全斷裂的患者。2003 年 Bennett 等[23]報道了 12 例確診為后外側角損傷的患者，6 例伴有脛骨平臺前內側面骨折。2009 年 Yoo 等[24]同樣報道了 1 例該型損傷，延誤 6 個月診斷，后進行關節鏡下 PCL 重建，獲得良好功能。2013 年 Conesa 等[25]報道 1 例前內側關節面壓縮骨折伴后外側韌帶復合體損傷，但 ACL 及 PCL 均完好無損。2013 年 Chanasit 等[26]報道 1 例 26 歲男性患者，發生脛骨平臺前內側面骨折，但 MRI 和關節鏡檢查均無明顯韌帶損傷，僅需進行骨折的內固定治療；作者認為未發生韌帶損傷可能是因為該患者的韌帶過度松弛所致。可見，過伸內翻型損傷由于暴力大小和韌帶松弛程度的不同，導致的損傷結構和程度也往往不同。2016 年 Tomás-Hernández 等[27]報道 3 例患者，經內外雙切口進行骨折和韌帶損傷的全面修復，前內側切口進行骨折的支撐鋼板內固定，外側切口進行后外側角韌帶結構的修復或重建。Tomás-Hernández 等總結文獻后認為，前內側的邊緣小片骨折強烈提示 PCL 斷裂，而大塊骨折時（超過內側平臺前后徑的 1/4）PCL 往往完整。這是因為在 PCL 完整時，脛骨平臺的后移受到限制，過伸內翻暴力作用于脛骨平臺關節面的中份，從而導致前內側面的大塊骨折；而 PCL 斷裂時，脛骨平臺明顯后移，過伸內翻暴力作用于關節面的前緣，僅導致邊緣小片骨折，但膝關節脫位明顯。脛骨平臺前內側的小片壓縮骨折（皮質多為粉碎的多塊），需與該部位的關節面皮質撕脫骨折相鑒別（反 Segond 骨折），后者為內側副韌帶牽拉所致（骨折片多為完整的一塊）。
3.3 過伸內翻型脛骨平臺雙髁骨折
過伸內翻型脛骨平臺雙髁骨折的特點是：① 脛骨平臺雙髁骨折，前方壓縮，后方牽張，成對角線損傷；② 矢狀面上脛骨平臺后傾角消失或反傾（正常后傾角 8～12°），膝關節反屈畸形；③ 脛骨平臺前側壓縮骨折，可有獨立的脛骨結節骨塊；④ 后方無明顯的韌帶損傷，代之以干骺端皮質的張力性破裂；⑤ 前內側關節面壓縮最為嚴重，冠狀面上成內翻畸形；⑥ 腓骨頭撕脫骨折。
2016 年美國 Firoozabadi 等[28]首先報道了 23 例過伸內翻型脛骨平臺雙髁骨折患者（25 個肢體），平均年齡 58 歲，致傷原因以交通事故傷、絆倒、高處墜落傷為多見。8 個肢體（32%）有明顯伴發損傷，3 個肢體（12%）有腘動脈損傷需要急診修復，4 個肢體（16%）有腓總神經損傷。其中 3 個肢體隨訪 1 年無任何恢復，需穿戴足部矯形支具；3 個肢體（12%）有小腿骨筋膜間室綜合征，均進行了 4 間室切開減壓；2 個肢體為脛骨平臺開放骨折（Gustilo 分型ⅢA 型）。
治療該類骨折首先以跨膝關節的外固定架維持，待軟組織恢復后，采用經后內側和前外側雙切口入路進行內固定。手術方法：① 首先經后內側切口，在鵝足肌腱的后方，恢復后方干骺端皮質的對位，建立后方皮質鉸鏈，為前方壓縮骨折的抬高復位提供穩定基準。后方干骺端骨折為張力性破裂，比較簡單，無粉碎，容易獲得皮質尖齒對合的準確復位。② 在后方使用柔性內固定材料（如 1/3 管型板或從前下方打入后上方的長螺釘），柔性內固定器材在完成內固定后，仍允許進行輕微修正，便于從前方繼續抬高脛骨平臺，進行后傾角的恢復。③ 然后在鵝足肌腱的前方，顯露塌陷的前內側關節面，復位關節面骨塊，緊靠關節面從前向后打入多枚克氏針臨時固定，用寬的剝離子、骨刀或椎板撐開器進一步抬高、恢復脛骨平臺后傾角。有的前內側壓縮塌陷多達 2～3 cm，需要進行結構性植骨如大塊自體骨（髂骨）或替代物（異體腓骨、脊柱 Cage 等），起到前內側支撐作用。采用脛骨平臺內側鎖定板，先將尾端傾斜偏后放置，在打入關節面的鎖定螺釘后，再將鋼板尾端搬向前方的脛骨干，該方法能進一步矯正后傾角的不足。利用鎖定螺釘進行支撐固定，有利于對抗骨塊的前傾內翻趨勢。④ 最后作前外側切口，進行前外側平臺的復位與固定。所有患者 3 個月內禁止負重。平均隨訪 10.7 個月，1 例骨折不愈合且出現骨關節病，于傷后 18 個月進行全膝關節置換；另有 4 例發生軟組織并發癥，1 例深靜脈血栓形成；絕大多數患者恢復了良好的膝關節功能[27]。
2017 年 Gonzalez 等[29]總結了 15 例過伸型 Schatzker 分類Ⅴ型和Ⅵ型脛骨平臺雙髁骨折，平均年齡 51 歲；其中過伸內翻型 9 例，過伸外翻型 2 例，單純過伸型 4 例（即冠狀面無內外翻畸形）。均通過前外側、前內側鋼板固定治療，經平均 1.5 年隨訪，膝關節活動度達 110°，平臺后傾角較正常值（7～10°）平均減少 4°，但與非過伸型損傷的脛骨平臺骨折患者并無統計學差異。作者總結發現，過伸型脛骨平臺骨折具有更高的軟組織（韌帶、半月板）損傷發生率、更差的功能評分、更嚴重的膝關節疼痛、更早出現創傷性骨性關節炎。因此，過伸型脛骨平臺雙髁骨折是一類損傷嚴重、功能預后較差的特殊亞型。
2017 年 Wu 等[30]總結了 18 例過伸型損傷導致的脛骨平臺前側骨折伴膝關節脫位的患者，并與 21 例 SchatzkerⅥ型骨折患者進行比較，結果發現，雖然兩組均獲得了骨性愈合，但過伸型損傷組具有較高的韌帶損傷發生率、較差的活動幅度、較低的膝關節評分、較高的并發癥發生率和較高的腘血管損傷率（22.2%）。作者同樣認為過伸型脛骨平臺骨折損傷的軟組織結構多，治療難度大，預后較差。
4 總結與展望
過伸型脛骨平臺骨折的損傷結構遵循對角線機制，即前方壓縮骨折伴發后方牽張損傷，損傷程度和破壞結構的多少與暴力大小有關。在過伸型脛骨平臺單髁骨折（前內側骨折多見）中，前方冠狀面壓縮骨塊的大小與后方韌帶結構損傷的幾率成反比關系，即前方的小片邊緣骨折預示著后方韌帶損傷的可能性更大、程度更重，治療上需重視對伴發韌帶損傷的診斷和同期處理。過伸型脛骨平臺雙髁骨折的治療效果并不理想，除原發軟組織損傷較多較重外，對前方關節面的塌陷深度估計不足（通常 2～3 cm 以上）、術中抬起高度不夠、脛骨平臺后傾角恢復不足等，可能是重要原因。
深入研究過伸型脛骨平臺骨折的發生機制、損傷結構以及骨骼韌帶的相互對應關系，重視對軟組織損傷的修復和脛骨平臺后傾角的重建，總結臨床上的成功經驗，反思失敗教訓，將有助于加深對過伸型脛骨平臺骨折的認識，提高臨床治療效果。
圖1
過伸內翻型脛骨平臺骨折的對角線損傷機制
紅箭頭示前內側壓縮，黑箭頭示后外側牽張
Figure1. Schematic drawing of diagonal injury mechanism in hyperextension varus tibial plateau fractureRed arrow indicated anteromedial compression, black arrow indicated posterolateral tension
圖2
過伸型脛骨平臺骨折的類型
1：外側邊緣骨折 2：內側邊緣骨折 3：前外側壓縮骨折 4：前內側壓縮骨折 5：整個前方壓縮骨折 6：PCL 撕脫骨折 7：腓骨頭撕脫骨折 8：后方干骺端皮質張力性破裂
Figure2. Patterns of hyperextension tibial plateau fractures1: Lateral rim fracture 2: Medial rim fracture 3: Anterolateral compression fracture 4: Anteromedial compression fracture 5: Total anterior compression fracture 6: Posterior cruciate ligament avulsion fracture 7: Fibular head avulsion fracture 8: Posterior metaphyseal cortical tension fracture
