引用本文： 李飛龍, 羅小輯, 梁熙, 黃偉, 胡寧. 前交叉韌帶解剖研究進展及其對韌帶重建技術的影響. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(3): 377-381. doi: 10.7507/1002-1892.201708038 復制
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是膝關節最常見運動損傷之一，ACL 斷裂后會造成膝關節前后、旋轉及側方不穩定，進而繼發軟骨損傷、半月板損傷、脛股關節和髕股關節異常關系，最終導致骨關節炎等[1-3]。關節鏡下 ACL 重建術是目前治療 ACL 損傷的主要方法。
1975 年，Girgis 等[4]根據 ACL 纖維在脛骨附著點的位置，提出將 ACL 分為前內側束（anteromedial bundle，AMB）和后外側束（posterolateral bundle，PLB），該觀點已獲得廣泛認可。但是，近年有研究[5-6]提出 ACL 呈帶狀，如“寬面包條”，使臨床對于 ACL 解剖和形態有了新的認識。扁平的、如帶狀（Ribbon-like）的ACL 解剖理論也成為研究熱點。雖然，目前“Ribbon-like”ACL 解剖理論的相關研究報道較少，但是有學者認為該理論對于改進 ACL 重建方式具有重要意義。因此，我們總結了近年來 ACL 解剖研究以及重建技術的相關報道，就 “Ribbon-like” ACL 解剖理論以及對 ACL 重建技術發展的影響進行歸納分析。
1 解剖研究進展
1.1 股骨止點
ACL 股骨止點位于外側髁內側壁后 1/3 位置，靠近住院醫師嵴[7]，呈長橢圓形，通常分為 AMB 和 PLB，兩束均近似橢圓形，AMB 靠下（解剖術語）或更淺（關節鏡術語）[8]。住院醫師嵴位于股骨髁下關節面上，止于股骨髁間窩，可作為 ACL 股骨止點的骨性標志物[7]。此外，ACL 股骨止點還存在外側髁嵴，雖外側髁嵴大部分與 ACL 股骨止點相連，但其變異大，因此不適用于股骨隧道的定位[9]。目前研究認為 ACL 股骨止點呈新月型，大多數纖維束匯集在住院醫師嵴處，止點前緣為住院醫師嵴，后緣為外側股骨髁下關節面。但是，Mochizuki 等[10]認為 ACL 股骨止點不是橢圓形束狀結構，其附著的實質纖維束在外側股骨髁的內側面延展，形成如扇狀的延長束。
Iwahashi 等[6]在股骨止點處將 ACL 纖維束分為直接纖維束和間接纖維束，并認為直接纖維束為帶狀結構，與骨組織通過纖維軟骨層相連；間接纖維束通過膠原纖維插入骨組織中，中間無過渡區域。其中，直接纖維束位于外側股骨髁后內側關節軟骨面及住院醫師嵴之間，長（17.4±0.9）mm、寬（8.0±0.5）mm。Sasaki等[5]也發現了相似的 ACL 直接纖維束與間接纖維束，直接纖維束長軸和短軸長度分別為（17.7±2.7）mm 與（5.3±1.1）mm。?migielski 等[11]測量結果顯示，ACL 股骨止點平均長度為 16 mm（12.7～18.1 mm）、平均厚度為 3.54 mm（2.0～4.8 mm）。Iriuchishima 等[12]通過比較剔除或不剔除 ACL 股骨止點直接纖維束后發現，AMB 在剔除直接纖維束后，其股骨止點中心位于股骨深淺方向 36%、高低方向 34.6% 處，而剔除前其股骨止點中心位于深淺方向 28.8%、高低方向 37.2% 處；PLB 在剔除直接纖維束后，其股骨止點中心位于股骨深淺方向 42.7%、高低方向 69.3% 處，而剔除前其股骨止點中心位于股骨深淺方向 37.1%、高低方向 73.4% 處。該結果提示 ACL 是否剔除直接纖維束會影響 ACL 股骨止點中心的判斷，進而影響 ACL 重建股骨隧道的定位。
1.2 中間部分
Odensten 等[13]解剖研究了 33 例膝關節標本，經大體和組織學觀察，認為缺少依據支持“ACL 可以分為單束、雙束或多束結構”這一觀點。Arnoczky[14]研究認為 ACL 由多個膠原束構成，且膠原束間無組織學差異，但運動時 ACL 膠原束存在不同的活動緊張度，從而表現出不同分束。Ferretti 等[15]解剖研究認為在 AMB 與 PLB 之間存在明顯的滑膜隔離，通過大體和組織學觀察均可將滑膜分離出來。?migielski 等[11]對 111 具新鮮成人尸體進行解剖研究，供體年齡平均 67 歲（32～74 歲），其中女性 66 具、男性 45 具；結果顯示 ACL 中間部分的實質部為帶狀樣（Ribbon-like）韌帶，無分束結構。這與 Mochizuki 等[10]的研究結果類似，他們也認為 ACL 中間實質部應為扁平狀結構。
1.3 脛骨止點
既往研究認為 ACL 脛骨止點為橢圓形，并分為 AMB 和 PLB。AMB 脛骨止點位于脛骨平臺前內側面，其中間緣在脛骨中間嵴的前內側部分；PLB 脛骨止點位于 ACL 脛骨止點后外側面，接近外側半月板前角，位于髁間嵴后外側部分[16-18]。ACL 脛骨止點骨性標志物包括 ACL 脛骨止點前緣的脛骨前嵴、后緣的脛骨嵴、內側的髁間內側結節與中間嵴、外側的髁間外側結節，其中脛骨止點前緣還與外側半月板前角相連[7, 19]。
但有大量研究報道，ACL 脛骨止點呈 C 形，可以分為 AMB 與后內側束（posteromedial bundle，PMB），在 PLB 區域并未觀察到韌帶組織[11, 20-21]。Siebold 等[21]認為脛骨止點沿著內側脛骨嵴側緣走行，向前達外側半月板前緣；脛骨止點前后長度平均為 12.6 mm（7.7～16.3 mm）、止點中間厚度平均為 3.3 mm（2.5～3.9 mm），且不存在明顯區分的雙束結構。他們在隨后的研究中還發現，脛骨止點除了呈 C 形外，還有其他形狀；在研究的 111 具標本中，67%（74 具）為 C 形，24%（27 具）為 J 形，9%（10 具）為 Cc 形[22]。Oka 等[23]認為脛骨止點多為鴨掌型，并通過組織學觀察未在 PLB 區域內發現韌帶組織，ACL 脛骨止點前后長度為 9.2～12.1 mm，止點中間厚度為 2.9～4.2 mm。
2 解剖研究對 ACL 重建技術發展的影響
近三十多年來，隨著對 ACL 解剖特點及其骨性附著點研究的深入，ACL 重建技術也經歷了諸多變化。研究指出，非解剖重建是導致 ACL 重建手術失敗的主要原因之一[24]，解剖重建療效明顯優于非解剖重建[25]。
傳統關節鏡下 ACL 重建屬于單束重建，通過重建 AMB，能有效恢復膝關節前后向穩定性，消除打軟腿現象，緩解臨床癥狀，患者恢復至傷前運動水平[26]。在臨床主張采用脛骨定位股骨隧道技術重建 ACL 時期，學者們均認為住院醫師嵴區域制備重建隧道錯誤，股骨隧道應在 ACL 股骨止點外側，多位于 AMB 偏高位置，同時為避免撞擊，ACL 脛骨隧道需定位于偏 PLB 處。但目前解剖重建觀點認為住院醫師嵴是 ACL 股骨止點的重要標志區[27]。因此，如采用脛骨定位股骨隧道技術，為了使 ACL 股骨止點位于解剖位置，常需要外移脛骨隧道定點[27]。研究表明，采用脛骨定位股骨隧道技術很難達解剖重建，雖然能消除膝關節的前后向不穩，但不能恢復膝關節旋轉穩定性以及膝關節正常運動功能[26, 28-29]。
此外，由于越來越多的解剖研究支持 ACL 雙束解剖理論，所以臨床也提出了 ACL 雙束重建，即同時重建 AMB 和 PLB。生物力學研究表明，雙束重建比單束重建能更好地恢復膝關節前后向穩定性和旋轉穩定性；但臨床隨訪結果卻不一致，因此對于雙束重建的優勢仍存在爭議[30-31]。
因為上述 ACL 重建技術均存在不足，尚未達預期隨訪結果，Yasuda 等[32]首次提出了 “ACL 解剖重建”概念，認為只有接近 ACL 實際解剖位置重建，才能最大限度恢復膝關節的解剖結構和功能。從前內側入路進行定位的單、雙束解剖重建均可以恢復膝關節前后向和旋轉穩定性[33]，療效明顯優于傳統脛骨定位股骨隧道技術的單束重建[25]。但是一直以來，對于單、雙束解剖重建的優缺點存在爭議。有研究認為兩種術式之間療效無明顯差異。Muneta 等[34]對采用自體半腱肌行單、雙束解剖重建患者進行了 5 年隨訪，發現兩組患者軸移試驗、KT-1000、Lachman 試驗、膝關節損傷和發生骨關節炎方面均無明顯差異。Desai 等[35]系統回顧了相關文獻，發現雙束解剖重建在軸移試驗、Lachman 試驗、前抽屜試驗、手術失敗率方面均優于單束解剖重建，但差異無統計學意義。另外，學者們也進行了前瞻性對比研究，結果顯示單、雙束解剖重建均取得了良好臨床效果[36-37]。
從生物力學考慮，通過 ACL 雙束之間的中心骨隧道，即股骨“解剖”中心位置建立骨隧道更符合正常解剖結構，并且操作更簡便，故近年來股骨“解剖”中心 ACL 重建技術在臨床逐漸應用。與其他技術相比，將股骨隧道定位于 ACL 股骨解剖止點中心位置，移植物放置位置更靠前外側，脛骨隧道也可以定位更靠前，這樣可以獲得更好的軸向穩定性，避免移植物與髁間窩的撞擊[38-39]；同時，還能獲得更加穩定的膝關節，恢復膝關節功能，降低半月板撕裂和軟骨損傷風險，減少骨關節炎的發生[40-41]。有臨床研究指出，移植物放置在股骨止點中心位相比于股骨止點外側位，術后軟骨、半月板損傷率更低[38, 42]。
3 “解剖”中心位置重建與“Ribbon-like” ACL 結構重建的比較
雖然“解剖”中心位置重建療效相比于其他位置的重建方式更優，但是基于“Ribbon-like” ACL 的觀點，可以認為目前的解剖重建理念并沒有達到真正解剖重建 ACL 目的。臨床通常選擇 ACL 股骨止點中心作為“解剖”中心位置重建 ACL，可以避免移植物對于髁間窩頂點的撞擊，同時充分發揮控制軸向穩的定作用，但相關解剖研究[11, 20-21]發現，“Ribbon-like” ACL 的解剖位置和扭轉運動的模式也可以有效避免撞擊發生，控制軸向穩定性。此外， ACL 股骨止點中心位置解剖重建并不能滿足等長重建的要求，存在術后 Lachman 試驗陽性、前抽屜試驗 Ⅰ 度松弛等問題[43]，說明經股骨止點中心位置解剖重建同樣存在缺陷。與 ACL 股骨止點較靠前的 AMB 重建方式相比，股骨止點中心位置重建后移植物更不等長[44-45]。Hefzy 等[46]研究發現，當股骨隧道定點更靠前（比止點高）重建時，關節內 ACL 替代物更等長，在屈膝過程中，移植物僅有 1～4 mm 改變，但在股骨止點中心位置重建后，移植物長度改變達 5～7 mm。此外，尸體研究發現，當屈膝活動時，位于 ACL 股骨止點中心或者股骨止點后外側的移植物具有更高的張力和負荷，而伸膝時移植物張力幾乎完全喪失[43]。可見以股骨止點中心作為“解剖”中心重建 ACL，并不能滿足等長重建的要求[47-48]。
既往對于 ACL 重建后與股骨隧道位置相關的術后失敗率研究較少。Rahr-Wagner 等[49]對9 239 例接受自體移植物重建 ACL 的患者進行對比研究，發現前內側入路解剖重建術后翻修率為 5.2%，脛骨定位股骨隧道技術重建為 3.2%，與 Norimasa等[50]的研究結果相似。ACL 重建技術從 AMB 重建轉變為股骨止點中心位置重建后，術后失敗率有所增加[51]。Kato 等[52]對尸體膝關節研究發現，股骨中心位置重建與 AMB 重建后都可以恢復正常 ACL 活動，但 AMB 重建術后可以獲得與正常膝關節相似穩定性。根據“Ribbon-like” ACL 觀點，AMB 重建方式更加接近 ACL 直接纖維束在股骨止點的位置，因此更符合 ACL 的正常解剖結構。
屈膝活動時，因為脛骨止點與股骨止點方向不一致，ACL 存在扭轉現象[10, 13]，“Ribbon-like” ACL 觀點也更好地解釋了 ACL 這種運動模式。對此 Amis 等[53]認為重建后移植物需要有同樣運動模式。而這種運動模式可以減少 ACL 重建移植物對于髁間窩大小的要求，減少撞擊與韌帶損傷[54]。
目前，基于“Ribbon-like” ACL 觀點進行的ACL 重建術式僅有 Shino 等[55]報道的兩種。一種使用骨-髕腱-骨移植物和矩形鉆孔技術進行雙束重建，另一種使用半腱肌、腓薄肌移植物和 3 束鉆孔技術進行 3 束重建。Shino 等認為第 2 種術式更符合 ACL 的解剖結構，避免了移植物撞擊。臨床對 9 例患者采用半腱肌、腓薄肌移植 3 束重建，經過 6 個月隨訪 CT 檢查發現，患者膝關節脛股關系與正常膝關節無明顯差異[56]。雖然基于“Ribbon-like” ACL 觀點重建具有理論上的優越性，但其主要關注于 ACL 直接纖維束重建，而忽視間接纖維束的作用，與目前的解剖重建在定位、移植物選擇與處理上均不同，而且手術操作更復雜，缺少臨床應用結果支持，需要進一步研究評估[57]。
4 結論
隨著對 ACL 解剖認識的深入，ACL 重建術式獲得不斷改進及發展。“Ribbon-like” ACL 觀點影響了 ACL 重建技術的發展，但其應用于重建術中是否具有優越性，仍需要進一步討論研究。
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是膝關節最常見運動損傷之一，ACL 斷裂后會造成膝關節前后、旋轉及側方不穩定，進而繼發軟骨損傷、半月板損傷、脛股關節和髕股關節異常關系，最終導致骨關節炎等[1-3]。關節鏡下 ACL 重建術是目前治療 ACL 損傷的主要方法。
1975 年，Girgis 等[4]根據 ACL 纖維在脛骨附著點的位置，提出將 ACL 分為前內側束（anteromedial bundle，AMB）和后外側束（posterolateral bundle，PLB），該觀點已獲得廣泛認可。但是，近年有研究[5-6]提出 ACL 呈帶狀，如“寬面包條”，使臨床對于 ACL 解剖和形態有了新的認識。扁平的、如帶狀（Ribbon-like）的ACL 解剖理論也成為研究熱點。雖然，目前“Ribbon-like”ACL 解剖理論的相關研究報道較少，但是有學者認為該理論對于改進 ACL 重建方式具有重要意義。因此，我們總結了近年來 ACL 解剖研究以及重建技術的相關報道，就 “Ribbon-like” ACL 解剖理論以及對 ACL 重建技術發展的影響進行歸納分析。
1 解剖研究進展
1.1 股骨止點
ACL 股骨止點位于外側髁內側壁后 1/3 位置，靠近住院醫師嵴[7]，呈長橢圓形，通常分為 AMB 和 PLB，兩束均近似橢圓形，AMB 靠下（解剖術語）或更淺（關節鏡術語）[8]。住院醫師嵴位于股骨髁下關節面上，止于股骨髁間窩，可作為 ACL 股骨止點的骨性標志物[7]。此外，ACL 股骨止點還存在外側髁嵴，雖外側髁嵴大部分與 ACL 股骨止點相連，但其變異大，因此不適用于股骨隧道的定位[9]。目前研究認為 ACL 股骨止點呈新月型，大多數纖維束匯集在住院醫師嵴處，止點前緣為住院醫師嵴，后緣為外側股骨髁下關節面。但是，Mochizuki 等[10]認為 ACL 股骨止點不是橢圓形束狀結構，其附著的實質纖維束在外側股骨髁的內側面延展，形成如扇狀的延長束。
Iwahashi 等[6]在股骨止點處將 ACL 纖維束分為直接纖維束和間接纖維束，并認為直接纖維束為帶狀結構，與骨組織通過纖維軟骨層相連；間接纖維束通過膠原纖維插入骨組織中，中間無過渡區域。其中，直接纖維束位于外側股骨髁后內側關節軟骨面及住院醫師嵴之間，長（17.4±0.9）mm、寬（8.0±0.5）mm。Sasaki等[5]也發現了相似的 ACL 直接纖維束與間接纖維束，直接纖維束長軸和短軸長度分別為（17.7±2.7）mm 與（5.3±1.1）mm。?migielski 等[11]測量結果顯示，ACL 股骨止點平均長度為 16 mm（12.7～18.1 mm）、平均厚度為 3.54 mm（2.0～4.8 mm）。Iriuchishima 等[12]通過比較剔除或不剔除 ACL 股骨止點直接纖維束后發現，AMB 在剔除直接纖維束后，其股骨止點中心位于股骨深淺方向 36%、高低方向 34.6% 處，而剔除前其股骨止點中心位于深淺方向 28.8%、高低方向 37.2% 處；PLB 在剔除直接纖維束后，其股骨止點中心位于股骨深淺方向 42.7%、高低方向 69.3% 處，而剔除前其股骨止點中心位于股骨深淺方向 37.1%、高低方向 73.4% 處。該結果提示 ACL 是否剔除直接纖維束會影響 ACL 股骨止點中心的判斷，進而影響 ACL 重建股骨隧道的定位。
1.2 中間部分
Odensten 等[13]解剖研究了 33 例膝關節標本，經大體和組織學觀察，認為缺少依據支持“ACL 可以分為單束、雙束或多束結構”這一觀點。Arnoczky[14]研究認為 ACL 由多個膠原束構成，且膠原束間無組織學差異，但運動時 ACL 膠原束存在不同的活動緊張度，從而表現出不同分束。Ferretti 等[15]解剖研究認為在 AMB 與 PLB 之間存在明顯的滑膜隔離，通過大體和組織學觀察均可將滑膜分離出來。?migielski 等[11]對 111 具新鮮成人尸體進行解剖研究，供體年齡平均 67 歲（32～74 歲），其中女性 66 具、男性 45 具；結果顯示 ACL 中間部分的實質部為帶狀樣（Ribbon-like）韌帶，無分束結構。這與 Mochizuki 等[10]的研究結果類似，他們也認為 ACL 中間實質部應為扁平狀結構。
1.3 脛骨止點
既往研究認為 ACL 脛骨止點為橢圓形，并分為 AMB 和 PLB。AMB 脛骨止點位于脛骨平臺前內側面，其中間緣在脛骨中間嵴的前內側部分；PLB 脛骨止點位于 ACL 脛骨止點后外側面，接近外側半月板前角，位于髁間嵴后外側部分[16-18]。ACL 脛骨止點骨性標志物包括 ACL 脛骨止點前緣的脛骨前嵴、后緣的脛骨嵴、內側的髁間內側結節與中間嵴、外側的髁間外側結節，其中脛骨止點前緣還與外側半月板前角相連[7, 19]。
但有大量研究報道，ACL 脛骨止點呈 C 形，可以分為 AMB 與后內側束（posteromedial bundle，PMB），在 PLB 區域并未觀察到韌帶組織[11, 20-21]。Siebold 等[21]認為脛骨止點沿著內側脛骨嵴側緣走行，向前達外側半月板前緣；脛骨止點前后長度平均為 12.6 mm（7.7～16.3 mm）、止點中間厚度平均為 3.3 mm（2.5～3.9 mm），且不存在明顯區分的雙束結構。他們在隨后的研究中還發現，脛骨止點除了呈 C 形外，還有其他形狀；在研究的 111 具標本中，67%（74 具）為 C 形，24%（27 具）為 J 形，9%（10 具）為 Cc 形[22]。Oka 等[23]認為脛骨止點多為鴨掌型，并通過組織學觀察未在 PLB 區域內發現韌帶組織，ACL 脛骨止點前后長度為 9.2～12.1 mm，止點中間厚度為 2.9～4.2 mm。
2 解剖研究對 ACL 重建技術發展的影響
近三十多年來，隨著對 ACL 解剖特點及其骨性附著點研究的深入，ACL 重建技術也經歷了諸多變化。研究指出，非解剖重建是導致 ACL 重建手術失敗的主要原因之一[24]，解剖重建療效明顯優于非解剖重建[25]。
傳統關節鏡下 ACL 重建屬于單束重建，通過重建 AMB，能有效恢復膝關節前后向穩定性，消除打軟腿現象，緩解臨床癥狀，患者恢復至傷前運動水平[26]。在臨床主張采用脛骨定位股骨隧道技術重建 ACL 時期，學者們均認為住院醫師嵴區域制備重建隧道錯誤，股骨隧道應在 ACL 股骨止點外側，多位于 AMB 偏高位置，同時為避免撞擊，ACL 脛骨隧道需定位于偏 PLB 處。但目前解剖重建觀點認為住院醫師嵴是 ACL 股骨止點的重要標志區[27]。因此，如采用脛骨定位股骨隧道技術，為了使 ACL 股骨止點位于解剖位置，常需要外移脛骨隧道定點[27]。研究表明，采用脛骨定位股骨隧道技術很難達解剖重建，雖然能消除膝關節的前后向不穩，但不能恢復膝關節旋轉穩定性以及膝關節正常運動功能[26, 28-29]。
此外，由于越來越多的解剖研究支持 ACL 雙束解剖理論，所以臨床也提出了 ACL 雙束重建，即同時重建 AMB 和 PLB。生物力學研究表明，雙束重建比單束重建能更好地恢復膝關節前后向穩定性和旋轉穩定性；但臨床隨訪結果卻不一致，因此對于雙束重建的優勢仍存在爭議[30-31]。
因為上述 ACL 重建技術均存在不足，尚未達預期隨訪結果，Yasuda 等[32]首次提出了 “ACL 解剖重建”概念，認為只有接近 ACL 實際解剖位置重建，才能最大限度恢復膝關節的解剖結構和功能。從前內側入路進行定位的單、雙束解剖重建均可以恢復膝關節前后向和旋轉穩定性[33]，療效明顯優于傳統脛骨定位股骨隧道技術的單束重建[25]。但是一直以來，對于單、雙束解剖重建的優缺點存在爭議。有研究認為兩種術式之間療效無明顯差異。Muneta 等[34]對采用自體半腱肌行單、雙束解剖重建患者進行了 5 年隨訪，發現兩組患者軸移試驗、KT-1000、Lachman 試驗、膝關節損傷和發生骨關節炎方面均無明顯差異。Desai 等[35]系統回顧了相關文獻，發現雙束解剖重建在軸移試驗、Lachman 試驗、前抽屜試驗、手術失敗率方面均優于單束解剖重建，但差異無統計學意義。另外，學者們也進行了前瞻性對比研究，結果顯示單、雙束解剖重建均取得了良好臨床效果[36-37]。
從生物力學考慮，通過 ACL 雙束之間的中心骨隧道，即股骨“解剖”中心位置建立骨隧道更符合正常解剖結構，并且操作更簡便，故近年來股骨“解剖”中心 ACL 重建技術在臨床逐漸應用。與其他技術相比，將股骨隧道定位于 ACL 股骨解剖止點中心位置，移植物放置位置更靠前外側，脛骨隧道也可以定位更靠前，這樣可以獲得更好的軸向穩定性，避免移植物與髁間窩的撞擊[38-39]；同時，還能獲得更加穩定的膝關節，恢復膝關節功能，降低半月板撕裂和軟骨損傷風險，減少骨關節炎的發生[40-41]。有臨床研究指出，移植物放置在股骨止點中心位相比于股骨止點外側位，術后軟骨、半月板損傷率更低[38, 42]。
3 “解剖”中心位置重建與“Ribbon-like” ACL 結構重建的比較
雖然“解剖”中心位置重建療效相比于其他位置的重建方式更優，但是基于“Ribbon-like” ACL 的觀點，可以認為目前的解剖重建理念并沒有達到真正解剖重建 ACL 目的。臨床通常選擇 ACL 股骨止點中心作為“解剖”中心位置重建 ACL，可以避免移植物對于髁間窩頂點的撞擊，同時充分發揮控制軸向穩的定作用，但相關解剖研究[11, 20-21]發現，“Ribbon-like” ACL 的解剖位置和扭轉運動的模式也可以有效避免撞擊發生，控制軸向穩定性。此外， ACL 股骨止點中心位置解剖重建并不能滿足等長重建的要求，存在術后 Lachman 試驗陽性、前抽屜試驗 Ⅰ 度松弛等問題[43]，說明經股骨止點中心位置解剖重建同樣存在缺陷。與 ACL 股骨止點較靠前的 AMB 重建方式相比，股骨止點中心位置重建后移植物更不等長[44-45]。Hefzy 等[46]研究發現，當股骨隧道定點更靠前（比止點高）重建時，關節內 ACL 替代物更等長，在屈膝過程中，移植物僅有 1～4 mm 改變，但在股骨止點中心位置重建后，移植物長度改變達 5～7 mm。此外，尸體研究發現，當屈膝活動時，位于 ACL 股骨止點中心或者股骨止點后外側的移植物具有更高的張力和負荷，而伸膝時移植物張力幾乎完全喪失[43]。可見以股骨止點中心作為“解剖”中心重建 ACL，并不能滿足等長重建的要求[47-48]。
既往對于 ACL 重建后與股骨隧道位置相關的術后失敗率研究較少。Rahr-Wagner 等[49]對9 239 例接受自體移植物重建 ACL 的患者進行對比研究，發現前內側入路解剖重建術后翻修率為 5.2%，脛骨定位股骨隧道技術重建為 3.2%，與 Norimasa等[50]的研究結果相似。ACL 重建技術從 AMB 重建轉變為股骨止點中心位置重建后，術后失敗率有所增加[51]。Kato 等[52]對尸體膝關節研究發現，股骨中心位置重建與 AMB 重建后都可以恢復正常 ACL 活動，但 AMB 重建術后可以獲得與正常膝關節相似穩定性。根據“Ribbon-like” ACL 觀點，AMB 重建方式更加接近 ACL 直接纖維束在股骨止點的位置，因此更符合 ACL 的正常解剖結構。
屈膝活動時，因為脛骨止點與股骨止點方向不一致，ACL 存在扭轉現象[10, 13]，“Ribbon-like” ACL 觀點也更好地解釋了 ACL 這種運動模式。對此 Amis 等[53]認為重建后移植物需要有同樣運動模式。而這種運動模式可以減少 ACL 重建移植物對于髁間窩大小的要求，減少撞擊與韌帶損傷[54]。
目前，基于“Ribbon-like” ACL 觀點進行的ACL 重建術式僅有 Shino 等[55]報道的兩種。一種使用骨-髕腱-骨移植物和矩形鉆孔技術進行雙束重建，另一種使用半腱肌、腓薄肌移植物和 3 束鉆孔技術進行 3 束重建。Shino 等認為第 2 種術式更符合 ACL 的解剖結構，避免了移植物撞擊。臨床對 9 例患者采用半腱肌、腓薄肌移植 3 束重建，經過 6 個月隨訪 CT 檢查發現，患者膝關節脛股關系與正常膝關節無明顯差異[56]。雖然基于“Ribbon-like” ACL 觀點重建具有理論上的優越性，但其主要關注于 ACL 直接纖維束重建，而忽視間接纖維束的作用，與目前的解剖重建在定位、移植物選擇與處理上均不同，而且手術操作更復雜，缺少臨床應用結果支持，需要進一步研究評估[57]。
4 結論
隨著對 ACL 解剖認識的深入，ACL 重建術式獲得不斷改進及發展。“Ribbon-like” ACL 觀點影響了 ACL 重建技術的發展，但其應用于重建術中是否具有優越性，仍需要進一步討論研究。