引用本文： 陳健, 李暐. 帶蒂組織瓣在頭頸部腫瘤術后缺損修復重建中的應用研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(3): 369-376. doi: 10.7507/1002-1892.201710098 復制
頭頸部癌（head and neck cancer，HNC）是臨床常見惡性腫瘤，發病部位包括涎腺、鼻腔、鼻竇、口腔、口咽、下咽、喉和頸段食管等[1]。手術在頭頸部良性腫瘤或瘤樣病變切除、早期 HNC 根治性治療和中晚期 HNC 綜合治療中具有重要地位[1-2]。但腫瘤切除后常導致畸形缺損或功能障礙[2]，缺損類型包括軟組織缺損、骨缺損和器官缺失等，需要選擇合適術式進行修復重建，以改善患者生活質量和預后。臨床用于修復 HNC 術后缺損的傳統帶蒂組織瓣包括胸大肌肌皮瓣（pectoralis major myocutaneous flap，PMMF）、背闊肌肌皮瓣（latissimus dorsi musculocutaneous flap，LDMF）、鼻唇溝皮瓣（nasolabial flap，NLF）、顳肌筋膜瓣（temporalis myofascial flap，TMF）、顳頂筋膜瓣（temporoparietal fascial flap，TPFF）等。但隨著顯微血管吻合和數字化外科等技術的發展，游離組織瓣已成為絕大多數 HNC 術后大中型缺損的首選修復手段，該皮瓣術后成活率達到 95% 以上，可獲得滿意的外形重塑和功能重建效果[3-6]。但游離組織瓣以及衍生的穿支皮瓣仍具有一定局限性，如手術時間長、對顯微外科和術后監測技術要求高、術后常出現血管危象等并發癥、部分患者（如高齡、營養狀況差、伴隨疾病多、多次手術或放療后等）不適用等[3, 7]。
近年來，隨著對一些知名血管分支解剖認識的深入，涌現出許多新型組織瓣，例如頦下動脈島狀瓣（submental artery island flap，SMAIF）、鎖骨上動脈皮瓣（supraclavicular artery island flap，SCAIF）、面動脈頰肌黏膜瓣（facial artery musculomucosal flap，FAMMF）、頜下腺瓣（submandibular gland flap，SMGF）、腭黏骨膜島狀瓣（palatal island mucoperiosteal flap，PIMPF）等，展現出接近甚至優于游離組織瓣的外形修復和功能重建效果，且具有切取方便、縮短手術時間并間接降低醫療費用和麻醉并發癥、不需吻合血管、成活率更高、對患者營養狀況和頸部血管條件要求相對較低等優點，受到臨床關注[8-9]。現對臨床常用的新型和傳統帶蒂組織瓣在 HNC 術后缺損修復重建中的應用進展作一綜述。
1 SMAIF
1990 年 Martin 等首先用法語報道了 SMAIF，1993 年該團隊又用英語詳細介紹了 SMAIF 的解剖學研究結果以及臨床應用修復 8 例口面部缺損的療效[10]。我國于 1995 年由吳躍煌等首先應用該皮瓣，經過 20 余年發展，已成為修復 HNC 術后缺損的常用皮瓣[11]。
SMAIF 由頦下動脈供血，該分支起始點常位于面動脈自頸外動脈發出后約 6 cm 處，距下頜骨下緣約 5 mm，起始處直徑約 1.5 mm；頦下動脈發出后，向前內走行于頜下腺內側溝及下頜舌骨肌表面，終止于二腹肌前腹及下頜骨，沿途發出多個小分支至頜下腺、下頜舌骨肌和皮膚等部位；兩側在中線處有豐富吻合[10, 12]。頦下動脈有 1～2 支伴行頦下靜脈回流，常匯入面前靜脈，匯入點直徑約 2 mm[10, 12]。因此，臨床上可將 SMAIF 分別制作為帶蒂或游離的單純皮瓣、肌皮瓣、肌筋膜瓣和骨皮瓣等[10, 12]。目前，SMAIF 被廣泛用于修復口腔和口咽部、顏面部、上頜骨、下咽、喉、頸段食管和顱底等部位腫瘤切除后的缺損或瘺管等[10-11, 13-15]。
大量臨床應用證實[10-11, 13-15]，SMAIF 修復重建 HNC 術后缺損的主要優勢為：① 切取方便快捷、不需血管吻合；② 與顏面部顏色相似，術后可獲得較滿意的美容效果；③ 可制作大小、厚薄不一的組織瓣用于修復多種缺損；④ 術后供區多可直接或皮下游離后拉攏縫合、瘢痕隱蔽，對外觀影響較小；⑤ 血供較可靠，用于高齡、營養狀態較差、放療后等合并高危因素患者也能達到較高成活率。有研究表明，與前臂等部位的游離皮瓣相比，SMAIF 修復各類 HNC 術后缺損所需手術和麻醉時間更短、術中出血量更少、術后恢復更快、住院時間和花費更少、壞死等并發癥風險更低；而在復發和功能恢復等方面并無差異[14, 16-17]。
SMAIF 也存在諸多問題，可采取相應的處理措施降低其影響。① 頦下血管解剖存在一定變異，頦下動脈相對恒定[10, 12]，而頦下靜脈回流變異較多[15]，因此熟悉解剖特點并在手術過程中確保供血動脈、回流靜脈及其來源血管的完整性是皮瓣成活的關鍵。② HNC 常潛在Ⅰ區淋巴結轉移，導致復發概率增加，因此一般不建議使用伴有淋巴結轉移的 SMAIF[13]。為避免選用伴有淋巴結轉移的 SMAIF，有學者建議行前哨淋巴結活檢[15, 18]。然而，有研究認為，通過完整清除皮瓣區淋巴結等措施，即便應用伴有淋巴結轉移的 SMAIF，也不增加復發風險[19-20]。③ 部分男性患者有大量胡須，從而限制其在口內等特殊部位的應用[10-11]。實踐證實，去除表皮、二次手術、脫毛、激光等可以有效解決該問題[13, 21]。④ 血管蒂長度有限，限制其用于面中部及以上區域缺損的修復。采用向血管蒂部解剖游離、面靜脈與頸外靜脈交通支 Y-V 推進、離斷面靜脈后與缺損位置附近靜脈吻合，以及逆行 SMAIF 等方案，可適當增加血管蒂長度[22]。⑤ 傳統的 SMAIF 常帶有頸闊肌和二腹肌等結構，導致蒂部較為臃腫，旋轉幅度受限。研究發現，在下頜角和頦下連線的中點附近有 1～2 支較為恒定的頦下動脈穿支進入皮下，以此設計頦下動脈穿支皮瓣可減少對供區損傷，并避免蒂部臃腫等問題[23-24]。此外，采用預擴張技術[25]、雙層折疊[26]、聯合其他組織瓣[27]和數字化技術[28]，可進一步擴大 SMAIF 的適應證，并改進修復效果。
2 SCAIF
由于存在遠端壞死率較高等嚴重并發癥，SCAIF 在問世后一直未得到重視。直至 1997 年，Pallua 等[29]對 SCAIF 的血供進行了深入研究，并改進了制作方法，大幅降低了并發癥的發生率，從而受到臨床關注。早期 SCAIF 主要用于修復燒傷等引起的頭頸部創面或瘢痕攣縮[29-30]。2009 年，Chiu 等[31]首先報道 SCAIF 在 HNC 術后缺損修復中的優良效果。之后，SCAIF 被廣泛用于頭面部、顱底、腮腺區、口腔、咽喉和頸部腫瘤術后缺損或瘺口的修復，并成為各類游離皮瓣失敗后的補救修復手段[31-36]。
SCAIF 的血供來源于頸橫動脈分支鎖骨上動脈，大多起源于鎖骨中 1/3 上方，起始點常位于頸外靜脈、胸鎖乳突肌和鎖骨形成的三角形區域內，起點處的外徑平均約 1.1 mm；一般有兩條伴行回流靜脈，分別回流至頸橫靜脈和頸外靜脈[29, 32, 37-38]。然而，鎖骨上動脈的來源、起點位置、走行和靜脈回流等存在較大變異。因此，需常規在術前行超聲或血管成像檢查，明確頸橫動脈和鎖骨上動脈的走行；皮瓣制備過程中，將頸闊肌保留在蒂部并保證蒂部 3 cm 以上的寬度；淋巴結清掃時注意保護頸外靜脈下段等，以利于提高 SCAIF 的成活率[31-33]。
SCAIF 易于切取，絕大多數可在 1 h 內完成制備[31-32, 34, 36]。切取寬度不超過 8～10 cm 時，供區可向兩側潛行分離后直接拉攏縫合，對供區損傷和外觀影響較小[31-36]。一項前瞻性研究結果也表明，SCAIF 切取后對肩部功能影響極小[39]。SCAIF 可提供纖薄、柔軟、與頭頸部顏色相似的組織，而且沒有毛發，適合于口腔頜面頸部缺損的修復[31-36]。大量研究表明，SCAIF 與各類游離組織瓣的修復效果相似，而且表現出手術時間短、術后恢復快、治療花費較低、供區損害小等優勢[40-43]。因而，部分學者推薦其作為修復 HNC 術后缺損的首選皮瓣[35, 43]。
由于解剖變異等因素的影響，雖然 SCAIF 發生完全壞死的比例較低，但發生遠端壞死比例較高[31-34]。此外，雖然有研究認為側頸淋巴結清掃和既往頸部放療對 SCAIF 皮瓣成活影響較小[44]，但對于此類患者，更需做好術前評估和術中保護，最大程度避免血管因素帶來的不良影響。
近年來，SCAIF 的制備技術不斷改進，比如采用預擴張[35, 45]、隧道皮瓣[35]和穿支皮瓣[45]等，進一步提升了修復效果、降低了供區損傷、擴大了修復適應證。
3 TMF 及 TPFF
根據血供來源和切取層次的差異，顳區可制備成多種不同的軸型組織瓣，其中最有代表性的軸型組織瓣是 TMF 和 TPFF[46]。
顳肌起源于上顳線，向下插入下頜骨喙突內側，主要由頜內動脈的分支顳深動脈前后支供血，顳淺動脈分支顳中動脈也參與供血[46]。在 TMF 制備過程中，根據血供走行縱行切開可同時用于修復不同部位的缺損[46]。顳頂筋膜與顱頂的帽狀腱膜延續，由顳淺動脈及其額頂分支供血，可制備成以顳淺血管為蒂的 TPFF，該皮瓣纖薄、柔韌、可任意折疊[46]。TMF 和 TPFF 兩者組織量差異較大，可分別用于修復口腔、眼眶、顏面部、顱底等缺損[46]，其中 TMF 在上頜骨缺損修復[46-47]、TPFF 在外耳再造、帶毛發移植修復上唇和口腔內黏膜修復等方面具有優勢[46, 48]。
TMF 和 TPFF 具有血供豐富、切取方便、供區損傷小等優點[46]。有學者通過上移皮瓣上界[46]、分離面神經及腮腺[46]、制作游離瓣[49]或逆行島狀瓣[50]等措施突破血管蒂長度的限制，修復更遠隔部位的缺損。通過聯合其他組織瓣[46]、預構皮瓣[49]或鈦網等生物材料[51]，修復更為復雜的組織缺損。此外，采用內鏡輔助下皮瓣制備技術，可減少供區瘢痕及對毛發的損傷[52]。
4 FAMMF
FAMMF 由 Pribaz 等于 1992 年首次報道；具有供區隱蔽、旋轉弧度大、可提供帶血管蒂的全層黏膜組織等優點，皮瓣寬度在 4 cm 以內時，供區多可直接拉攏縫合，在修復口腔、口咽、鼻腔等中小型黏膜組織缺損方面具有顯著優勢，尤其是近年來隨著皮瓣制備技術的提高和經口手術（如經口機器人手術[53]）的普及，應用日益增多。
FAMMF 由面動脈分支作為血管蒂，根據面動脈終支走行和分布情況，可分為 5～6 種不同類型；該皮瓣由黏膜、黏膜下組織、部分深層頰肌和口輪匝肌等組成，根據皮瓣切取后血供走向，可制備成上蒂型（逆流）和下蒂型（順流）瓣[54-55]。FAMMF 的靜脈回流不恒定，一般通過黏膜下層的靜脈血管網匯集至面靜脈，因此在皮瓣切取時一般盡量保留 2 cm 以上的血管蒂，以保證靜脈回流通暢[54-55]。此外，FAMMF 還需與頰動脈為蒂的頰肌黏膜瓣區別，兩者在旋轉弧度和切取寬度等方面存在差異[54]。
FAMMF 的制備技術也在不斷改進，如在修復口底缺損時，通過延長缺損部位切口或通過隧道轉移能避免二期斷蒂[54, 56]、多種方法擴大皮瓣切取面積[54]、制備面動脈穿支黏膜瓣[57]等，并將適應證擴大到下咽[58]、鼻咽顱底[59]等口外黏膜缺損修復手術。盡管 FAMMF 在口內缺損修復中展現出顯著優勢，但仍存在皮瓣壞死、充血等并發癥，尤其是行頸淋巴結清掃術或放療后患者[54, 60]。
5 SMGF
1999 年，Mozolewski 等[61]首次報道了 SMGF 用于部分喉切除術后的喉重建，并取得了良好效果。但由于頜下腺內可能存在淋巴結組織、頜下腺受侵及頜下區淋巴結轉移等[62]，SMGF 的應用存在爭議，影響其臨床應用。但多項研究并未發現頜下腺內存在淋巴結組織，因而認為對沒有頜下腺受侵或頜下區淋巴結轉移的患者，頸淋巴結清掃同時保留頜下腺安全可行[62]。近年，SMGF 的臨床應用呈上升趨勢，表現出與 SMAIF 相似的優點，包括制備簡便、耗時短、可在頸淋巴結清掃同時完成制備、損傷小、并發癥少和血供可靠等[62-64]。目前，對于頜下腺未受累且無頜下區淋巴結轉移的患者，SMGF 可用于修復喉、下咽、口咽、口腔等部位缺損或填塞咽旁、乳突、顳下區等部位死腔[61-64]，尤其是在不能耐受較長時間手術或血管吻合的年老體弱患者中展現出良好前景。
面動脈在走行過程中發出至頜下腺的分支，血液由伴行面靜脈回流至面總靜脈，匯入頸內靜脈。因此在 SMGF 制備過程中，需要保護好包裹頜下腺的頸深筋膜淺層，以免影響血供[62-64]。雖然 SMGF 具有上述優點，但臨床應用中也存在如下不足[62-64]：① 血管蒂長度受限，可將血管蒂解剖至面動脈自頸外動脈發出的起始部和面總靜脈匯入頸內靜脈處，以延長血管蒂長度；也可制備逆行皮瓣，增加修復距離。② 由于頜下腺體積的限制，SMGF 僅能修復中小型缺損，可通過保留周圍筋膜、脂肪和肌肉組織或者聯合其他組織瓣（如胸鎖乳頭肌瓣等），擴大修復范圍。③ 由于頜下腺具有分泌功能，可能引起術后皮瓣腫脹和疼痛。④ 目前 SMGF 的臨床應用仍較少，隨訪時間較短，缺乏多中心和前瞻性研究，其腫瘤安全性有待進一步考證。
6 PIMPF
1977 年，Millard 等[65]和 Gullane 等[66]分別報道了 PIMPF 修復腫瘤術后口腔、鼻咽等部位缺損的成功經驗。PIMPF 由頜內動脈分支腭大動脈供血，具有切取方便、血供豐富、供區損傷小、不需特殊處理、術后 2～3 個月內可重新上皮化等優點[67]。但該皮瓣蒂部長度和旋轉弧度有限，僅能用于軟腭、磨牙后區等鄰近部位的修復[68]。通過游離腭大神經血管束、向后鑿開腭管等措施，可增加約 1 cm 長血管蒂，將 PIMPF 用于修復稍遠隔部位缺損，如后側口底、頰黏膜和口咽等部位[8, 69-70]。有學者甚至將血管蒂游離至翼腭窩，增加了 3 cm 左右的血管蒂，用于修復前顱底缺損[71]。
7 NLF
NLF 由鼻唇區組織設計而成的一種皮瓣，開始主要用于外鼻缺損重建，之后逐漸用于口腔和面部其他部位缺損修復，具有手術簡便、可局部麻醉下手術、并發癥少、瘢痕不明顯等優點[72]。隨著對鼻唇溝區域血供解剖及皮瓣制備技術的不斷改進，可制備成不同方向、包含不同組織層次的任意皮瓣、皮下蒂皮瓣、軸型皮瓣，甚至穿支皮瓣[72]。
鼻唇溝區有多條知名血管支配，如面動脈、面橫動脈、眶下動脈和內眥動脈等。這些血管在筋膜層形成皮下血管網，并進一步形成真皮下血管網，這是任意型 NLF 得以成活的解剖學基礎[72-73]。陳潔等[73]采用共用蒂部的上下雙翼改良 NLF 進一步拓寬了皮瓣長寬比，取得了滿意的修復效果。以面動脈、眶下動脈等為蒂的軸型 NLF 血供可靠，增加了切取面積，但也可能存在攜帶組織量較多的問題[72]；鼻唇溝穿支皮瓣除具有常規軸型皮瓣的特點外，還具有轉移范圍大、皮瓣厚薄適宜、避免臃腫并減少二次修復的優點，在鼻部等缺損修復中取得良好效果[74]。當前，NLF 已廣泛用于鼻面部（如鼻翼、鼻小柱、下瞼、上下唇、口角）、口內（如頰黏膜、口底、舌、腭部、上下頜骨）等部位的中小型缺損的修復[72-75]。
8 PMMF
1968 年 Hueston 等首次報道了 PMMF，1979 年 Ariyan 等首次報道了臨床應用 PMMF 修復 HNC 術后缺損。PMMF 具有可供組織量豐富、血供確切可靠、操作簡單、易存活、抗感染能力強、并可為根治性頸清掃術后的頸部大血管提供保護等優點，很快成為修復 HNC 術后缺損的常用皮瓣[76-77]。但由于組織臃腫、供區損傷大、切取后影響上肢力量等缺點，尤其在游離皮瓣技術興起后，臨床不再將其作為常用修復方式[76-77]。與游離皮瓣相比，PMMF 修復 HNC 術后缺損對供區的外形和功能影響大，而且患者吞咽、言語和進食功能等恢復較差[78-79]。
胸大肌血供極為豐富，包括胸肩峰動脈的胸肌支和三角肌支、起源于腋動脈的胸外側動脈、胸廓內動脈和肋間動脈的穿支等，這些血管在胸大肌的肌實質內存在豐富吻合，胸肩峰動脈的胸肌支是最主要的供應血管[76]。近年來，學者們對 PMMF 的制備技術進行了諸多改良，比如向腋前線延伸[80]、穿越鎖骨下[81]、結扎胸外側動脈[82]等以延長皮瓣修復半徑，血管蒂骨骼化[77, 82]，保留乳頭乳暈位置和乳房形態的改良方法[83]，與其他皮瓣包括游離皮瓣聯合[84]、折疊雙拼等[82]用于修復大面積或洞穿性缺損，進一步擴大了該皮瓣的適應證，并降低了供區損傷和并發癥發生風險。隨著治療水平的提高，一般狀況較差、高齡、手術或放療后失敗、受區血管條件欠佳或缺如等不適合游離皮瓣治療、游離皮瓣失敗后需行挽救性修復、需要大型缺損修復以及大型咽瘺缺損等患者數量逐步增加，改良 PMMF 的應用呈逐步上升趨勢，在復雜疑難 HNC 患者修復中仍然發揮著重要作用[76-77, 82, 85]。此外，對于顯微外科技術條件較差的醫療機構，PMMF 仍是 HNC 術后缺損不可替代的修復手段[86]。
9 LDMF
LDMF 被認為是文獻記載最早的肌皮瓣，1978 年 Quillen 等[87]首次將其用于修復頭頸部缺損。帶蒂 LDMF 具有血供恒定、可提供較大的組織量、供區可直接拉攏縫合等優點，上世紀 80 年代在 HNC 術后缺損，尤其是大型以及顱底、頜骨和咽部的復雜缺損修復中應用十分廣泛[88-92]。但 LDMF 位于背部，在修復頭頸部缺損時常需更換體位、不能分兩組同時操作，在股前外側皮瓣等游離瓣和其他鄰近組織瓣興起后應用日益減少[93]。
LDMF 血供豐富，主要由胸背動脈供血，與伴行靜脈組成的血管蒂較為粗大，可作為理想的游離皮瓣；肋間動脈穿支也參與了內側 1/3 部分供血，兩者在背闊肌內有廣泛的血管吻合[94-95]。胸背神經與血管伴行形成胸背血管束，移植或吻合后還可幫助重建受區運動功能[94-95]。
與 PMMF 相比，LDMF 可切取面積更大、厚薄適中、質地更柔軟、修復距離更長，尤其女性患者具有優勢[93]。近年來，通過制備帶鄰近骨組織的復合組織瓣[96]、穿支皮瓣[94, 97]、經胸肌下隧道便于上下兩組同時手術等[93]改進，拓寬了手術適應證、對皮瓣血供了解更為深入、簡化了手術操作，在特定患者的修復中起到了良好效果。
10 總結及展望
HNC 術后缺損的修復手段日益多樣化，結合缺損大小、部位，從直接拉攏縫合到游離皮瓣，有多種方法可供選擇。游離組織瓣已成為修復絕大多數 HNC 術后缺損的首選手段。近年來，SMAIF、SCAIF 等新型帶蒂組織瓣展現出與游離組織瓣類似甚至更優的修復效果，還具有方便快捷的優勢；而NLF、LDMF、PMMF 等傳統帶蒂組織瓣制備技術不斷改進，在特定患者的治療中具有不可替代的地位。此外，額瓣[98]、頸闊肌皮瓣[99]和胸三角皮瓣[100]等其他傳統帶蒂組織瓣也發揮著重要作用。因此，基于“用最小的供區損傷獲得最佳的修復效果”這一理念，結合患者和自身單位特點，平衡修復效果和性價比，合理選用各類帶蒂組織瓣修復手段，將成為未來的發展趨勢。
頭頸部癌（head and neck cancer，HNC）是臨床常見惡性腫瘤，發病部位包括涎腺、鼻腔、鼻竇、口腔、口咽、下咽、喉和頸段食管等[1]。手術在頭頸部良性腫瘤或瘤樣病變切除、早期 HNC 根治性治療和中晚期 HNC 綜合治療中具有重要地位[1-2]。但腫瘤切除后常導致畸形缺損或功能障礙[2]，缺損類型包括軟組織缺損、骨缺損和器官缺失等，需要選擇合適術式進行修復重建，以改善患者生活質量和預后。臨床用于修復 HNC 術后缺損的傳統帶蒂組織瓣包括胸大肌肌皮瓣（pectoralis major myocutaneous flap，PMMF）、背闊肌肌皮瓣（latissimus dorsi musculocutaneous flap，LDMF）、鼻唇溝皮瓣（nasolabial flap，NLF）、顳肌筋膜瓣（temporalis myofascial flap，TMF）、顳頂筋膜瓣（temporoparietal fascial flap，TPFF）等。但隨著顯微血管吻合和數字化外科等技術的發展，游離組織瓣已成為絕大多數 HNC 術后大中型缺損的首選修復手段，該皮瓣術后成活率達到 95% 以上，可獲得滿意的外形重塑和功能重建效果[3-6]。但游離組織瓣以及衍生的穿支皮瓣仍具有一定局限性，如手術時間長、對顯微外科和術后監測技術要求高、術后常出現血管危象等并發癥、部分患者（如高齡、營養狀況差、伴隨疾病多、多次手術或放療后等）不適用等[3, 7]。
近年來，隨著對一些知名血管分支解剖認識的深入，涌現出許多新型組織瓣，例如頦下動脈島狀瓣（submental artery island flap，SMAIF）、鎖骨上動脈皮瓣（supraclavicular artery island flap，SCAIF）、面動脈頰肌黏膜瓣（facial artery musculomucosal flap，FAMMF）、頜下腺瓣（submandibular gland flap，SMGF）、腭黏骨膜島狀瓣（palatal island mucoperiosteal flap，PIMPF）等，展現出接近甚至優于游離組織瓣的外形修復和功能重建效果，且具有切取方便、縮短手術時間并間接降低醫療費用和麻醉并發癥、不需吻合血管、成活率更高、對患者營養狀況和頸部血管條件要求相對較低等優點，受到臨床關注[8-9]。現對臨床常用的新型和傳統帶蒂組織瓣在 HNC 術后缺損修復重建中的應用進展作一綜述。
1 SMAIF
1990 年 Martin 等首先用法語報道了 SMAIF，1993 年該團隊又用英語詳細介紹了 SMAIF 的解剖學研究結果以及臨床應用修復 8 例口面部缺損的療效[10]。我國于 1995 年由吳躍煌等首先應用該皮瓣，經過 20 余年發展，已成為修復 HNC 術后缺損的常用皮瓣[11]。
SMAIF 由頦下動脈供血，該分支起始點常位于面動脈自頸外動脈發出后約 6 cm 處，距下頜骨下緣約 5 mm，起始處直徑約 1.5 mm；頦下動脈發出后，向前內走行于頜下腺內側溝及下頜舌骨肌表面，終止于二腹肌前腹及下頜骨，沿途發出多個小分支至頜下腺、下頜舌骨肌和皮膚等部位；兩側在中線處有豐富吻合[10, 12]。頦下動脈有 1～2 支伴行頦下靜脈回流，常匯入面前靜脈，匯入點直徑約 2 mm[10, 12]。因此，臨床上可將 SMAIF 分別制作為帶蒂或游離的單純皮瓣、肌皮瓣、肌筋膜瓣和骨皮瓣等[10, 12]。目前，SMAIF 被廣泛用于修復口腔和口咽部、顏面部、上頜骨、下咽、喉、頸段食管和顱底等部位腫瘤切除后的缺損或瘺管等[10-11, 13-15]。
大量臨床應用證實[10-11, 13-15]，SMAIF 修復重建 HNC 術后缺損的主要優勢為：① 切取方便快捷、不需血管吻合；② 與顏面部顏色相似，術后可獲得較滿意的美容效果；③ 可制作大小、厚薄不一的組織瓣用于修復多種缺損；④ 術后供區多可直接或皮下游離后拉攏縫合、瘢痕隱蔽，對外觀影響較小；⑤ 血供較可靠，用于高齡、營養狀態較差、放療后等合并高危因素患者也能達到較高成活率。有研究表明，與前臂等部位的游離皮瓣相比，SMAIF 修復各類 HNC 術后缺損所需手術和麻醉時間更短、術中出血量更少、術后恢復更快、住院時間和花費更少、壞死等并發癥風險更低；而在復發和功能恢復等方面并無差異[14, 16-17]。
SMAIF 也存在諸多問題，可采取相應的處理措施降低其影響。① 頦下血管解剖存在一定變異，頦下動脈相對恒定[10, 12]，而頦下靜脈回流變異較多[15]，因此熟悉解剖特點并在手術過程中確保供血動脈、回流靜脈及其來源血管的完整性是皮瓣成活的關鍵。② HNC 常潛在Ⅰ區淋巴結轉移，導致復發概率增加，因此一般不建議使用伴有淋巴結轉移的 SMAIF[13]。為避免選用伴有淋巴結轉移的 SMAIF，有學者建議行前哨淋巴結活檢[15, 18]。然而，有研究認為，通過完整清除皮瓣區淋巴結等措施，即便應用伴有淋巴結轉移的 SMAIF，也不增加復發風險[19-20]。③ 部分男性患者有大量胡須，從而限制其在口內等特殊部位的應用[10-11]。實踐證實，去除表皮、二次手術、脫毛、激光等可以有效解決該問題[13, 21]。④ 血管蒂長度有限，限制其用于面中部及以上區域缺損的修復。采用向血管蒂部解剖游離、面靜脈與頸外靜脈交通支 Y-V 推進、離斷面靜脈后與缺損位置附近靜脈吻合，以及逆行 SMAIF 等方案，可適當增加血管蒂長度[22]。⑤ 傳統的 SMAIF 常帶有頸闊肌和二腹肌等結構，導致蒂部較為臃腫，旋轉幅度受限。研究發現，在下頜角和頦下連線的中點附近有 1～2 支較為恒定的頦下動脈穿支進入皮下，以此設計頦下動脈穿支皮瓣可減少對供區損傷，并避免蒂部臃腫等問題[23-24]。此外，采用預擴張技術[25]、雙層折疊[26]、聯合其他組織瓣[27]和數字化技術[28]，可進一步擴大 SMAIF 的適應證，并改進修復效果。
2 SCAIF
由于存在遠端壞死率較高等嚴重并發癥，SCAIF 在問世后一直未得到重視。直至 1997 年，Pallua 等[29]對 SCAIF 的血供進行了深入研究，并改進了制作方法，大幅降低了并發癥的發生率，從而受到臨床關注。早期 SCAIF 主要用于修復燒傷等引起的頭頸部創面或瘢痕攣縮[29-30]。2009 年，Chiu 等[31]首先報道 SCAIF 在 HNC 術后缺損修復中的優良效果。之后，SCAIF 被廣泛用于頭面部、顱底、腮腺區、口腔、咽喉和頸部腫瘤術后缺損或瘺口的修復，并成為各類游離皮瓣失敗后的補救修復手段[31-36]。
SCAIF 的血供來源于頸橫動脈分支鎖骨上動脈，大多起源于鎖骨中 1/3 上方，起始點常位于頸外靜脈、胸鎖乳突肌和鎖骨形成的三角形區域內，起點處的外徑平均約 1.1 mm；一般有兩條伴行回流靜脈，分別回流至頸橫靜脈和頸外靜脈[29, 32, 37-38]。然而，鎖骨上動脈的來源、起點位置、走行和靜脈回流等存在較大變異。因此，需常規在術前行超聲或血管成像檢查，明確頸橫動脈和鎖骨上動脈的走行；皮瓣制備過程中，將頸闊肌保留在蒂部并保證蒂部 3 cm 以上的寬度；淋巴結清掃時注意保護頸外靜脈下段等，以利于提高 SCAIF 的成活率[31-33]。
SCAIF 易于切取，絕大多數可在 1 h 內完成制備[31-32, 34, 36]。切取寬度不超過 8～10 cm 時，供區可向兩側潛行分離后直接拉攏縫合，對供區損傷和外觀影響較小[31-36]。一項前瞻性研究結果也表明，SCAIF 切取后對肩部功能影響極小[39]。SCAIF 可提供纖薄、柔軟、與頭頸部顏色相似的組織，而且沒有毛發，適合于口腔頜面頸部缺損的修復[31-36]。大量研究表明，SCAIF 與各類游離組織瓣的修復效果相似，而且表現出手術時間短、術后恢復快、治療花費較低、供區損害小等優勢[40-43]。因而，部分學者推薦其作為修復 HNC 術后缺損的首選皮瓣[35, 43]。
由于解剖變異等因素的影響，雖然 SCAIF 發生完全壞死的比例較低，但發生遠端壞死比例較高[31-34]。此外，雖然有研究認為側頸淋巴結清掃和既往頸部放療對 SCAIF 皮瓣成活影響較小[44]，但對于此類患者，更需做好術前評估和術中保護，最大程度避免血管因素帶來的不良影響。
近年來，SCAIF 的制備技術不斷改進，比如采用預擴張[35, 45]、隧道皮瓣[35]和穿支皮瓣[45]等，進一步提升了修復效果、降低了供區損傷、擴大了修復適應證。
3 TMF 及 TPFF
根據血供來源和切取層次的差異，顳區可制備成多種不同的軸型組織瓣，其中最有代表性的軸型組織瓣是 TMF 和 TPFF[46]。
顳肌起源于上顳線，向下插入下頜骨喙突內側，主要由頜內動脈的分支顳深動脈前后支供血，顳淺動脈分支顳中動脈也參與供血[46]。在 TMF 制備過程中，根據血供走行縱行切開可同時用于修復不同部位的缺損[46]。顳頂筋膜與顱頂的帽狀腱膜延續，由顳淺動脈及其額頂分支供血，可制備成以顳淺血管為蒂的 TPFF，該皮瓣纖薄、柔韌、可任意折疊[46]。TMF 和 TPFF 兩者組織量差異較大，可分別用于修復口腔、眼眶、顏面部、顱底等缺損[46]，其中 TMF 在上頜骨缺損修復[46-47]、TPFF 在外耳再造、帶毛發移植修復上唇和口腔內黏膜修復等方面具有優勢[46, 48]。
TMF 和 TPFF 具有血供豐富、切取方便、供區損傷小等優點[46]。有學者通過上移皮瓣上界[46]、分離面神經及腮腺[46]、制作游離瓣[49]或逆行島狀瓣[50]等措施突破血管蒂長度的限制，修復更遠隔部位的缺損。通過聯合其他組織瓣[46]、預構皮瓣[49]或鈦網等生物材料[51]，修復更為復雜的組織缺損。此外，采用內鏡輔助下皮瓣制備技術，可減少供區瘢痕及對毛發的損傷[52]。
4 FAMMF
FAMMF 由 Pribaz 等于 1992 年首次報道；具有供區隱蔽、旋轉弧度大、可提供帶血管蒂的全層黏膜組織等優點，皮瓣寬度在 4 cm 以內時，供區多可直接拉攏縫合，在修復口腔、口咽、鼻腔等中小型黏膜組織缺損方面具有顯著優勢，尤其是近年來隨著皮瓣制備技術的提高和經口手術（如經口機器人手術[53]）的普及，應用日益增多。
FAMMF 由面動脈分支作為血管蒂，根據面動脈終支走行和分布情況，可分為 5～6 種不同類型；該皮瓣由黏膜、黏膜下組織、部分深層頰肌和口輪匝肌等組成，根據皮瓣切取后血供走向，可制備成上蒂型（逆流）和下蒂型（順流）瓣[54-55]。FAMMF 的靜脈回流不恒定，一般通過黏膜下層的靜脈血管網匯集至面靜脈，因此在皮瓣切取時一般盡量保留 2 cm 以上的血管蒂，以保證靜脈回流通暢[54-55]。此外，FAMMF 還需與頰動脈為蒂的頰肌黏膜瓣區別，兩者在旋轉弧度和切取寬度等方面存在差異[54]。
FAMMF 的制備技術也在不斷改進，如在修復口底缺損時，通過延長缺損部位切口或通過隧道轉移能避免二期斷蒂[54, 56]、多種方法擴大皮瓣切取面積[54]、制備面動脈穿支黏膜瓣[57]等，并將適應證擴大到下咽[58]、鼻咽顱底[59]等口外黏膜缺損修復手術。盡管 FAMMF 在口內缺損修復中展現出顯著優勢，但仍存在皮瓣壞死、充血等并發癥，尤其是行頸淋巴結清掃術或放療后患者[54, 60]。
5 SMGF
1999 年，Mozolewski 等[61]首次報道了 SMGF 用于部分喉切除術后的喉重建，并取得了良好效果。但由于頜下腺內可能存在淋巴結組織、頜下腺受侵及頜下區淋巴結轉移等[62]，SMGF 的應用存在爭議，影響其臨床應用。但多項研究并未發現頜下腺內存在淋巴結組織，因而認為對沒有頜下腺受侵或頜下區淋巴結轉移的患者，頸淋巴結清掃同時保留頜下腺安全可行[62]。近年，SMGF 的臨床應用呈上升趨勢，表現出與 SMAIF 相似的優點，包括制備簡便、耗時短、可在頸淋巴結清掃同時完成制備、損傷小、并發癥少和血供可靠等[62-64]。目前，對于頜下腺未受累且無頜下區淋巴結轉移的患者，SMGF 可用于修復喉、下咽、口咽、口腔等部位缺損或填塞咽旁、乳突、顳下區等部位死腔[61-64]，尤其是在不能耐受較長時間手術或血管吻合的年老體弱患者中展現出良好前景。
面動脈在走行過程中發出至頜下腺的分支，血液由伴行面靜脈回流至面總靜脈，匯入頸內靜脈。因此在 SMGF 制備過程中，需要保護好包裹頜下腺的頸深筋膜淺層，以免影響血供[62-64]。雖然 SMGF 具有上述優點，但臨床應用中也存在如下不足[62-64]：① 血管蒂長度受限，可將血管蒂解剖至面動脈自頸外動脈發出的起始部和面總靜脈匯入頸內靜脈處，以延長血管蒂長度；也可制備逆行皮瓣，增加修復距離。② 由于頜下腺體積的限制，SMGF 僅能修復中小型缺損，可通過保留周圍筋膜、脂肪和肌肉組織或者聯合其他組織瓣（如胸鎖乳頭肌瓣等），擴大修復范圍。③ 由于頜下腺具有分泌功能，可能引起術后皮瓣腫脹和疼痛。④ 目前 SMGF 的臨床應用仍較少，隨訪時間較短，缺乏多中心和前瞻性研究，其腫瘤安全性有待進一步考證。
6 PIMPF
1977 年，Millard 等[65]和 Gullane 等[66]分別報道了 PIMPF 修復腫瘤術后口腔、鼻咽等部位缺損的成功經驗。PIMPF 由頜內動脈分支腭大動脈供血，具有切取方便、血供豐富、供區損傷小、不需特殊處理、術后 2～3 個月內可重新上皮化等優點[67]。但該皮瓣蒂部長度和旋轉弧度有限，僅能用于軟腭、磨牙后區等鄰近部位的修復[68]。通過游離腭大神經血管束、向后鑿開腭管等措施，可增加約 1 cm 長血管蒂，將 PIMPF 用于修復稍遠隔部位缺損，如后側口底、頰黏膜和口咽等部位[8, 69-70]。有學者甚至將血管蒂游離至翼腭窩，增加了 3 cm 左右的血管蒂，用于修復前顱底缺損[71]。
7 NLF
NLF 由鼻唇區組織設計而成的一種皮瓣，開始主要用于外鼻缺損重建，之后逐漸用于口腔和面部其他部位缺損修復，具有手術簡便、可局部麻醉下手術、并發癥少、瘢痕不明顯等優點[72]。隨著對鼻唇溝區域血供解剖及皮瓣制備技術的不斷改進，可制備成不同方向、包含不同組織層次的任意皮瓣、皮下蒂皮瓣、軸型皮瓣，甚至穿支皮瓣[72]。
鼻唇溝區有多條知名血管支配，如面動脈、面橫動脈、眶下動脈和內眥動脈等。這些血管在筋膜層形成皮下血管網，并進一步形成真皮下血管網，這是任意型 NLF 得以成活的解剖學基礎[72-73]。陳潔等[73]采用共用蒂部的上下雙翼改良 NLF 進一步拓寬了皮瓣長寬比，取得了滿意的修復效果。以面動脈、眶下動脈等為蒂的軸型 NLF 血供可靠，增加了切取面積，但也可能存在攜帶組織量較多的問題[72]；鼻唇溝穿支皮瓣除具有常規軸型皮瓣的特點外，還具有轉移范圍大、皮瓣厚薄適宜、避免臃腫并減少二次修復的優點，在鼻部等缺損修復中取得良好效果[74]。當前，NLF 已廣泛用于鼻面部（如鼻翼、鼻小柱、下瞼、上下唇、口角）、口內（如頰黏膜、口底、舌、腭部、上下頜骨）等部位的中小型缺損的修復[72-75]。
8 PMMF
1968 年 Hueston 等首次報道了 PMMF，1979 年 Ariyan 等首次報道了臨床應用 PMMF 修復 HNC 術后缺損。PMMF 具有可供組織量豐富、血供確切可靠、操作簡單、易存活、抗感染能力強、并可為根治性頸清掃術后的頸部大血管提供保護等優點，很快成為修復 HNC 術后缺損的常用皮瓣[76-77]。但由于組織臃腫、供區損傷大、切取后影響上肢力量等缺點，尤其在游離皮瓣技術興起后，臨床不再將其作為常用修復方式[76-77]。與游離皮瓣相比，PMMF 修復 HNC 術后缺損對供區的外形和功能影響大，而且患者吞咽、言語和進食功能等恢復較差[78-79]。
胸大肌血供極為豐富，包括胸肩峰動脈的胸肌支和三角肌支、起源于腋動脈的胸外側動脈、胸廓內動脈和肋間動脈的穿支等，這些血管在胸大肌的肌實質內存在豐富吻合，胸肩峰動脈的胸肌支是最主要的供應血管[76]。近年來，學者們對 PMMF 的制備技術進行了諸多改良，比如向腋前線延伸[80]、穿越鎖骨下[81]、結扎胸外側動脈[82]等以延長皮瓣修復半徑，血管蒂骨骼化[77, 82]，保留乳頭乳暈位置和乳房形態的改良方法[83]，與其他皮瓣包括游離皮瓣聯合[84]、折疊雙拼等[82]用于修復大面積或洞穿性缺損，進一步擴大了該皮瓣的適應證，并降低了供區損傷和并發癥發生風險。隨著治療水平的提高，一般狀況較差、高齡、手術或放療后失敗、受區血管條件欠佳或缺如等不適合游離皮瓣治療、游離皮瓣失敗后需行挽救性修復、需要大型缺損修復以及大型咽瘺缺損等患者數量逐步增加，改良 PMMF 的應用呈逐步上升趨勢，在復雜疑難 HNC 患者修復中仍然發揮著重要作用[76-77, 82, 85]。此外，對于顯微外科技術條件較差的醫療機構，PMMF 仍是 HNC 術后缺損不可替代的修復手段[86]。
9 LDMF
LDMF 被認為是文獻記載最早的肌皮瓣，1978 年 Quillen 等[87]首次將其用于修復頭頸部缺損。帶蒂 LDMF 具有血供恒定、可提供較大的組織量、供區可直接拉攏縫合等優點，上世紀 80 年代在 HNC 術后缺損，尤其是大型以及顱底、頜骨和咽部的復雜缺損修復中應用十分廣泛[88-92]。但 LDMF 位于背部，在修復頭頸部缺損時常需更換體位、不能分兩組同時操作，在股前外側皮瓣等游離瓣和其他鄰近組織瓣興起后應用日益減少[93]。
LDMF 血供豐富，主要由胸背動脈供血，與伴行靜脈組成的血管蒂較為粗大，可作為理想的游離皮瓣；肋間動脈穿支也參與了內側 1/3 部分供血，兩者在背闊肌內有廣泛的血管吻合[94-95]。胸背神經與血管伴行形成胸背血管束，移植或吻合后還可幫助重建受區運動功能[94-95]。
與 PMMF 相比，LDMF 可切取面積更大、厚薄適中、質地更柔軟、修復距離更長，尤其女性患者具有優勢[93]。近年來，通過制備帶鄰近骨組織的復合組織瓣[96]、穿支皮瓣[94, 97]、經胸肌下隧道便于上下兩組同時手術等[93]改進，拓寬了手術適應證、對皮瓣血供了解更為深入、簡化了手術操作，在特定患者的修復中起到了良好效果。
10 總結及展望
HNC 術后缺損的修復手段日益多樣化，結合缺損大小、部位，從直接拉攏縫合到游離皮瓣，有多種方法可供選擇。游離組織瓣已成為修復絕大多數 HNC 術后缺損的首選手段。近年來，SMAIF、SCAIF 等新型帶蒂組織瓣展現出與游離組織瓣類似甚至更優的修復效果，還具有方便快捷的優勢；而NLF、LDMF、PMMF 等傳統帶蒂組織瓣制備技術不斷改進，在特定患者的治療中具有不可替代的地位。此外，額瓣[98]、頸闊肌皮瓣[99]和胸三角皮瓣[100]等其他傳統帶蒂組織瓣也發揮著重要作用。因此，基于“用最小的供區損傷獲得最佳的修復效果”這一理念，結合患者和自身單位特點，平衡修復效果和性價比，合理選用各類帶蒂組織瓣修復手段，將成為未來的發展趨勢。