引用本文： 鄧玲瓏, 余黎, 魏馳, 汪冰, 祝少博. 髓內釘聯合輔助鋼板骨水泥治療四肢長骨轉移性腫瘤所致病理性骨折. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(12): 1442-1446. doi: 10.7507/1002-1892.201707047 復制
隨著近年臨床上惡性腫瘤發病率不斷增加，轉移性骨腫瘤導致的病理性骨折也隨之增加。文獻報道惡性腫瘤的骨轉移占全身轉移性腫瘤的 10% 以上[1]。目前認為，轉移性骨腫瘤導致的病理性骨折應積極手術治療，對提高患者生存質量、重建患肢功能可起到一定積極作用[2]。對于四肢長骨因轉移性骨腫瘤所致的病理性骨折，目前主要的姑息性治療方式有兩種：腫瘤切除后采用鋼板結合骨水泥[3]或髓內釘結合骨水泥[4]來重建骨的生物力學性能。1995 年 Benirschke 提出輔助鋼板（又稱復位鋼板）的概念，并被報道用于治療四肢骨折，以降低手術難度。受此啟發，我們對 2015 年 4 月—2016 年 10 月收治的 11 例四肢長骨轉移性腫瘤導致的病理性骨折患者，切除患肢腫瘤后，采用髓內釘聯合輔助鋼板骨水泥來維持患肢生物力學性能，取得較滿意的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 長骨轉移性骨腫瘤（只限于肱骨、股骨、脛骨）；② 能耐受手術及麻醉風險者。排除標準：① 腫瘤累及骨骺；② 近關節處孤立性病灶，適合行關節置換且患者有此意愿；③ 拒絕腫瘤切除后內固定治療。
本組男 6 例，女 5 例；年齡 54～72 歲，平均 62.9 歲。均為四肢長骨單一肢體轉移性腫瘤，其中腫瘤轉移至肱骨 4 例，股骨 6 例，脛骨 1 例。原發腫瘤來源于肝臟 3 例（膽管上皮癌 2 例、混合性癌 1 例），肺部 5 例（鱗癌 3 例、腺癌 2 例），乳腺 2 例（導管內癌），甲狀腺 1 例（未分化癌）。主要表現為原發部位的癥狀及腫瘤轉移的患肢疼痛癥狀，且進行性加重，伴肢體活動受限，嚴重影響日常生活。病程 1.0～1.5 個月。術前患肢 X 線片、CT、MRI 等影像學檢查見腫瘤侵蝕的患肢骨質呈節段性破壞，浸潤長度 3.3～5.6 cm，平均 4.6 cm；深度可達患肢骨質全層。除原發部位外，均有其他多處腫瘤轉移。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）[5]為（6.36±1.03）分，Karnofsky 功能狀態評分（KPS）[6]為（42.73±10.09）分。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備
詳細了解患者病史，術前行肝腎功能、紅細胞沉降率、C 反應蛋白、腫瘤標志物全套等生化檢查。術前患肢均行 X 線片、CT、MRI、正電子發射斷層掃描（PECT）及全身骨掃描等檢查，了解腫瘤大小、性質及周圍組織浸潤程度。請原發腫瘤部位相關科室會診，了解患者病情發展趨勢及嚴重程度，以初步判斷預期生存時間。11 例患者術前常規行腫瘤專科治療，其中化療者 4 例、放療者 3 例、放療+化療者 4 例。
1.2.2 手術方法
患者取仰臥位，麻醉成功后患側肢體常規消毒、鋪巾，根據腫瘤部位決定患肢是否上止血帶。根據術前影像學資料，在患肢病理性骨折部位選擇長骨骨折開放復位常規手術入路，依次切開軟組織，充分顯露骨折部位，行骨折開放復位。準確評估欲切除腫瘤骨質的范圍并作標記，用重建鎖定鋼板作為輔助鋼板固定骨折端（鋼板長度以兩端跨過腫瘤骨質切除范圍，且兩端各能打入 2 枚半皮質螺釘為宜），選用單層骨皮質鎖定螺釘固定鋼板以維持骨的長度及對線，以免螺釘進入骨髓腔妨礙髓內釘的插入。術中 C 臂 X 線機透視見骨折對位、對線良好后，按標記切除輔助鋼板固定部位的整段病灶骨質（骨質截除后骨的連續性中斷），并用 5-氟尿嘧啶沖洗浸泡腫瘤周圍組織約 10 min，再輔以無水乙醇處理。由于在病灶清除前患肢骨已有鋼板固定來維持骨的長度及穩定性，可根據患肢骨折部位按照常規方法（如肱骨以肱二頭肌長頭腱后外側、大結節與肱骨頭之間的間溝偏內側，即肱骨頭最頂端為進針點；股骨以大粗隆頂點偏內后側，即梨狀窩稍靠前處為進針點；脛骨以脛骨平臺前緣，距脛骨結節約 2 cm 為進釘點）不擴髓插入髓內主釘，鎖釘在瞄準器下安放，全部患者均采用靜力性固定。然后用骨水泥填補腫瘤骨截除后的骨質缺損處，并包裹髓內釘及鋼板，使其形成一個整體；在骨水泥凝固過程中不斷用生理鹽水沖洗降溫，以免灼傷周圍正常軟組織。待骨水泥凝固后，活動患肢檢查內固定是否穩固，并攝片核查內固定位置，確定固定滿意后逐層關閉切口，留置引流裝置。
1.3 術后處理
術后給予靜脈滴注頭孢菌素預防感染、抬高患肢消腫等治療，必要時可加用止痛藥，緩解肢體疼痛，并加強護理，以防出現相關并發癥。待術后引流量<20 mL/d 時拔除引流管，且每隔 1 d 切口換藥，術后 2 周拆線。臥床期間行肢體功能鍛煉，術后每個月復查相關生化指標及患肢正側位Ｘ線片。根據放化療等科室會診意見，患者術后均繼續行腫瘤原發部位的專科治療。
1.4 療效評價指標
記錄手術時間、術中失血量、術后切口引流量、術后并發癥發生情況；觀察患肢切口愈合、肢體末端血運及感覺情況。定期隨訪患者恢復情況及患肢術后功能，并攝患肢正側位 X 線片，根據內固定穩定情況、患肢疼痛及功能改變程度等評價手術效果。術后 3 個月行 VAS 評分、KPS 評分及國際肌肉骨骼腫瘤學會（MSTS）評分[7]評定臨床療效。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間 1.1～1.8 h，平均 1.5 h；術中失血量 102.5～211.3 mL，平均 135.6 mL；術后切口引流量 29.6～53.8 mL，平均 39.5 mL。術后患肢切口均Ⅰ期愈合，無感染、壞死、延遲愈合等并發癥發生。所有患者術后均獲隨訪，隨訪時間 7～10 個月，平均 8.2 個月；其中 2 例術后 7 個月死亡，2 例術后 8 個月死亡，2 例術后 9 個月死亡，1 例術后 10 個月死亡，4 例術后生存期>10 個月。術后 3 個月，患肢全部恢復日常活動功能，上肢可正常抬舉，下肢可正常行走；VAS 評分降至（0.82±0.75）分，與術前比較差異有統計學意義（t=35.218，P=0.000）；KPS 評分升高至（85.45±5.22）分，與術前比較差異有統計學意義（t=–18.470，P=0.000）；MSTS 評分為（23.91±2.47）分。末次隨訪時，患肢正側位Ｘ線片示無髓內釘及鋼板斷裂，無骨水泥松動、肢體短縮及對線不良等并發癥發生。見圖 1。
圖1
患者，男，65 歲，肺癌轉移至左肱骨 X 線片
a. 術前正位片示腫瘤位于左肱骨；b、c. 術后 2 d 正側位片示內固定位置良好，無肢體短縮及成角；d、e. 術后 6 個月正側位片示髓內釘及鋼板位置良好，未發現斷裂，無骨水泥松動
Figure1. X-ray films of a 65-year-old male patient with tumors of left humerus metastasized from lunga. Anteroposterior view, showing tumour located at left humerus; b, c. Anteroposterior and lateral views at 2 days after operation, showing the position of internal fixation was well without limb shortening and angulation; d, e. Anteroposterior and lateral views at 6 months after operation, showing intramedullary nail and steel plate were normal without breakage, and bone cement adhered well without loosening
3 討論
3.1 四肢長骨轉移性腫瘤的臨床特點及處理原則
四肢長骨是轉移性骨腫瘤的好發部位，轉移性骨腫瘤可導致肢體疼痛及功能喪失，嚴重影響患者生活質量。轉移性骨腫瘤的治療有其復雜性，當腫瘤產生癌性疼痛合并病理性骨折時，骨折不穩定會加重疼痛，給醫療和護理帶來很大困難，而且長期臥床引起的并發癥也會加速患者死亡。隨著影像學的進步和輔助放化療的發展，對惡性轉移性骨腫瘤而言，腫瘤切除保肢術與截肢術的 5 年存活率均為 30%～40%，其安全度相當，且保肢能大大提高患者生存質量[8]。采取保肢手術時，醫生需考慮以下問題：① 患者有無手術禁忌證；② 患者的預期壽命；③ 轉移灶單發還是多發；④ 選擇截肢與保肢哪個更有利于患者。目前認為，骨腫瘤外科手術適用于預期壽命>3 個月的患者[9]，預期壽命<3 個月的患者沒有術后康復所需的體力及時間，其從手術中獲益較小。我們認為，對未發生病理性骨折而預期壽命<3 個月的長骨轉移性腫瘤患者，選擇支具外固定可達到較好固定效果。但對已發生病理性骨折患者值得商榷：其一，除惡病質及多器官功能衰竭外，預期壽命是否大于 3 個月在臨床上并無客觀的評估指標，因此實現準確評估較困難；其二，手術目的主要是提高生存質量，其包含減輕患者痛苦及重建患肢功能兩方面含義，相當一部分患者通過手術可以二者兼顧，但部分患者只能緩解疼痛。而對于轉移瘤導致的長骨病理性骨折患者，我們認為解除因骨折導致的痛苦是主要考慮因素，重建功能是次要選擇。因此，預期壽命是否大于 3 個月不宜作為手術的前提條件。這一點可與存在腫瘤轉移而未并發骨折的患者有所區別。鑒于此，我們認為，在患者及其家屬有強烈改善生存質量的意愿，且對手術本身的意義和風險能充分理解的前提下，有選擇手術的可能。
3.2 髓內釘聯合輔助鋼板骨水泥治療的手術注意事項
骨腫瘤理想手術治療應該是通過清除病灶，緩解患者疼痛且盡可能重建肢體功能[10]。臨床上在腫瘤切除后，多采用鋼板結合骨水泥或髓內釘結合骨水泥內固定來維持骨穩定性。由于腫瘤切除后固定方法不同于一般骨折，其固定目的在于術后即可獲得堅強固定，因此本組采用髓內釘聯合輔助鋼板骨水泥重建患肢骨。治療要點為：① 手術切口不必過大，以能暴露腫瘤骨、放置輔助鋼板即可，且不需要對骨膜進行過多剝離。② 對所有患者先選擇重建鋼板作為輔助鋼板，采用單層骨皮質螺釘固定鋼板，在保證患肢骨長度及對線良好前提下清除病灶，避免了以往病灶清除后骨折復位時患肢長度或對線不易維持，而導致患肢縮短或旋轉移位的難題，且輔助鋼板術后又能維持骨穩定性。鋼板長度以達到能堅強固定患肢骨，并可在骨折兩端各打入 2～3 枚螺釘為宜。選擇單層骨皮質螺釘可避免螺釘進入骨髓腔妨礙髓內釘插入。③ 患肢病灶清除范圍可結合術前影像學檢查及患者具體情況確定。若病灶為孤立性，可考慮擴大徹底清除病灶，切除范圍超過術前 MRI 顯示的腫瘤浸潤范圍，且盡量達到 X 線片顯示腫瘤邊界的 3～5 cm，以減少術后復發；若病灶為多發性（即其他多個部位存在轉移），則切除范圍以能清除病灶、改善局部癥狀為宜，通常只在骨折部位或病灶邊界進行單純病灶切除，切除范圍不必達到腫瘤邊界 3～5 cm 骨質。④ 病灶切除后，選擇常規不擴髓髓內釘固定，既能節省手術時間，又能避免擴髓導致的腫瘤細胞擴散。加之交鎖髓內釘固定屬軸心固定，對力學傳導屬于應力分享式，彎曲應力幾乎為 0，對肢體生物學干擾少，更符合生物學固定原理[11]。⑤ 用骨水泥作為腫瘤骨切除后骨質缺損的填充材料，既能補充骨缺損、增加內固定強度，又能降低腫瘤復發率[12]，同時能降低非腫瘤相關并發癥[13]；且骨水泥在填充骨質缺損同時將鋼板及髓內釘包裹，使其與骨形成一個整體，3 種材料結合提高了患肢骨固定穩定性。
3.3 輔助鋼板的意義、生物力學特點及弊端
自輔助鋼板于 1995 年被 Benirschke 提出后，其陸續被研究者用于治療肢體骨折[14-15]。輔助鋼板具有降低手術難度、提高復位質量、提供額外穩定性等優點。相對于阻擋釘技術，其優勢在于操作簡便，能在直視下固定，術者無需接受額外射線暴露，且固定牢靠，特別是對于嚴重骨質疏松的患者。輔助鋼板短小輕薄，是否會發生斷裂常受到骨科醫生質疑。從既往文獻分析[16-17]，輔助鋼板技術在脛骨干骺端、股骨遠端、肱骨遠端、髖臼等位于關節周圍的復雜骨折中均有應用，醫生普遍選擇較短的普通重建鋼板、結合孔鋼板、1/3 管型鋼板，甚至 2.0 mm 微型鋼板等，其并未表現出臨床上鋼板發生斷裂的劣勢。這是因為輔助鋼板主要作用為復位和提供額外穩定性，應力負荷主要由髓內釘等主力內植物承擔，所以輔助鋼板所受應力相對較小。
輔助鋼板雖然有上述優點，但增加了手術創傷，產生了額外醫療支出。然而輔助鋼板的使用可降低手術難度，從而縮短手術時間，也減少了患者手術風險及麻醉費用，因此不能簡單評定輔助鋼板是否顯著增加患者的經濟負擔。
綜上述，在四肢長骨轉移性腫瘤的治療中，選擇髓內釘聯合輔助鋼板骨水泥作為內固定材料，能降低手術難度，提高骨折復位質量，提高腫瘤切除后患肢骨生物力學穩定性，是作為一種治療四肢長骨轉移性腫瘤導致的病理性骨折手術方案。
隨著近年臨床上惡性腫瘤發病率不斷增加，轉移性骨腫瘤導致的病理性骨折也隨之增加。文獻報道惡性腫瘤的骨轉移占全身轉移性腫瘤的 10% 以上[1]。目前認為，轉移性骨腫瘤導致的病理性骨折應積極手術治療，對提高患者生存質量、重建患肢功能可起到一定積極作用[2]。對于四肢長骨因轉移性骨腫瘤所致的病理性骨折，目前主要的姑息性治療方式有兩種：腫瘤切除后采用鋼板結合骨水泥[3]或髓內釘結合骨水泥[4]來重建骨的生物力學性能。1995 年 Benirschke 提出輔助鋼板（又稱復位鋼板）的概念，并被報道用于治療四肢骨折，以降低手術難度。受此啟發，我們對 2015 年 4 月—2016 年 10 月收治的 11 例四肢長骨轉移性腫瘤導致的病理性骨折患者，切除患肢腫瘤后，采用髓內釘聯合輔助鋼板骨水泥來維持患肢生物力學性能，取得較滿意的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 長骨轉移性骨腫瘤（只限于肱骨、股骨、脛骨）；② 能耐受手術及麻醉風險者。排除標準：① 腫瘤累及骨骺；② 近關節處孤立性病灶，適合行關節置換且患者有此意愿；③ 拒絕腫瘤切除后內固定治療。
本組男 6 例，女 5 例；年齡 54～72 歲，平均 62.9 歲。均為四肢長骨單一肢體轉移性腫瘤，其中腫瘤轉移至肱骨 4 例，股骨 6 例，脛骨 1 例。原發腫瘤來源于肝臟 3 例（膽管上皮癌 2 例、混合性癌 1 例），肺部 5 例（鱗癌 3 例、腺癌 2 例），乳腺 2 例（導管內癌），甲狀腺 1 例（未分化癌）。主要表現為原發部位的癥狀及腫瘤轉移的患肢疼痛癥狀，且進行性加重，伴肢體活動受限，嚴重影響日常生活。病程 1.0～1.5 個月。術前患肢 X 線片、CT、MRI 等影像學檢查見腫瘤侵蝕的患肢骨質呈節段性破壞，浸潤長度 3.3～5.6 cm，平均 4.6 cm；深度可達患肢骨質全層。除原發部位外，均有其他多處腫瘤轉移。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）[5]為（6.36±1.03）分，Karnofsky 功能狀態評分（KPS）[6]為（42.73±10.09）分。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備
詳細了解患者病史，術前行肝腎功能、紅細胞沉降率、C 反應蛋白、腫瘤標志物全套等生化檢查。術前患肢均行 X 線片、CT、MRI、正電子發射斷層掃描（PECT）及全身骨掃描等檢查，了解腫瘤大小、性質及周圍組織浸潤程度。請原發腫瘤部位相關科室會診，了解患者病情發展趨勢及嚴重程度，以初步判斷預期生存時間。11 例患者術前常規行腫瘤專科治療，其中化療者 4 例、放療者 3 例、放療+化療者 4 例。
1.2.2 手術方法
患者取仰臥位，麻醉成功后患側肢體常規消毒、鋪巾，根據腫瘤部位決定患肢是否上止血帶。根據術前影像學資料，在患肢病理性骨折部位選擇長骨骨折開放復位常規手術入路，依次切開軟組織，充分顯露骨折部位，行骨折開放復位。準確評估欲切除腫瘤骨質的范圍并作標記，用重建鎖定鋼板作為輔助鋼板固定骨折端（鋼板長度以兩端跨過腫瘤骨質切除范圍，且兩端各能打入 2 枚半皮質螺釘為宜），選用單層骨皮質鎖定螺釘固定鋼板以維持骨的長度及對線，以免螺釘進入骨髓腔妨礙髓內釘的插入。術中 C 臂 X 線機透視見骨折對位、對線良好后，按標記切除輔助鋼板固定部位的整段病灶骨質（骨質截除后骨的連續性中斷），并用 5-氟尿嘧啶沖洗浸泡腫瘤周圍組織約 10 min，再輔以無水乙醇處理。由于在病灶清除前患肢骨已有鋼板固定來維持骨的長度及穩定性，可根據患肢骨折部位按照常規方法（如肱骨以肱二頭肌長頭腱后外側、大結節與肱骨頭之間的間溝偏內側，即肱骨頭最頂端為進針點；股骨以大粗隆頂點偏內后側，即梨狀窩稍靠前處為進針點；脛骨以脛骨平臺前緣，距脛骨結節約 2 cm 為進釘點）不擴髓插入髓內主釘，鎖釘在瞄準器下安放，全部患者均采用靜力性固定。然后用骨水泥填補腫瘤骨截除后的骨質缺損處，并包裹髓內釘及鋼板，使其形成一個整體；在骨水泥凝固過程中不斷用生理鹽水沖洗降溫，以免灼傷周圍正常軟組織。待骨水泥凝固后，活動患肢檢查內固定是否穩固，并攝片核查內固定位置，確定固定滿意后逐層關閉切口，留置引流裝置。
1.3 術后處理
術后給予靜脈滴注頭孢菌素預防感染、抬高患肢消腫等治療，必要時可加用止痛藥，緩解肢體疼痛，并加強護理，以防出現相關并發癥。待術后引流量<20 mL/d 時拔除引流管，且每隔 1 d 切口換藥，術后 2 周拆線。臥床期間行肢體功能鍛煉，術后每個月復查相關生化指標及患肢正側位Ｘ線片。根據放化療等科室會診意見，患者術后均繼續行腫瘤原發部位的專科治療。
1.4 療效評價指標
記錄手術時間、術中失血量、術后切口引流量、術后并發癥發生情況；觀察患肢切口愈合、肢體末端血運及感覺情況。定期隨訪患者恢復情況及患肢術后功能，并攝患肢正側位 X 線片，根據內固定穩定情況、患肢疼痛及功能改變程度等評價手術效果。術后 3 個月行 VAS 評分、KPS 評分及國際肌肉骨骼腫瘤學會（MSTS）評分[7]評定臨床療效。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間 1.1～1.8 h，平均 1.5 h；術中失血量 102.5～211.3 mL，平均 135.6 mL；術后切口引流量 29.6～53.8 mL，平均 39.5 mL。術后患肢切口均Ⅰ期愈合，無感染、壞死、延遲愈合等并發癥發生。所有患者術后均獲隨訪，隨訪時間 7～10 個月，平均 8.2 個月；其中 2 例術后 7 個月死亡，2 例術后 8 個月死亡，2 例術后 9 個月死亡，1 例術后 10 個月死亡，4 例術后生存期>10 個月。術后 3 個月，患肢全部恢復日常活動功能，上肢可正常抬舉，下肢可正常行走；VAS 評分降至（0.82±0.75）分，與術前比較差異有統計學意義（t=35.218，P=0.000）；KPS 評分升高至（85.45±5.22）分，與術前比較差異有統計學意義（t=–18.470，P=0.000）；MSTS 評分為（23.91±2.47）分。末次隨訪時，患肢正側位Ｘ線片示無髓內釘及鋼板斷裂，無骨水泥松動、肢體短縮及對線不良等并發癥發生。見圖 1。
圖1
患者，男，65 歲，肺癌轉移至左肱骨 X 線片
a. 術前正位片示腫瘤位于左肱骨；b、c. 術后 2 d 正側位片示內固定位置良好，無肢體短縮及成角；d、e. 術后 6 個月正側位片示髓內釘及鋼板位置良好，未發現斷裂，無骨水泥松動
Figure1. X-ray films of a 65-year-old male patient with tumors of left humerus metastasized from lunga. Anteroposterior view, showing tumour located at left humerus; b, c. Anteroposterior and lateral views at 2 days after operation, showing the position of internal fixation was well without limb shortening and angulation; d, e. Anteroposterior and lateral views at 6 months after operation, showing intramedullary nail and steel plate were normal without breakage, and bone cement adhered well without loosening
3 討論
3.1 四肢長骨轉移性腫瘤的臨床特點及處理原則
四肢長骨是轉移性骨腫瘤的好發部位，轉移性骨腫瘤可導致肢體疼痛及功能喪失，嚴重影響患者生活質量。轉移性骨腫瘤的治療有其復雜性，當腫瘤產生癌性疼痛合并病理性骨折時，骨折不穩定會加重疼痛，給醫療和護理帶來很大困難，而且長期臥床引起的并發癥也會加速患者死亡。隨著影像學的進步和輔助放化療的發展，對惡性轉移性骨腫瘤而言，腫瘤切除保肢術與截肢術的 5 年存活率均為 30%～40%，其安全度相當，且保肢能大大提高患者生存質量[8]。采取保肢手術時，醫生需考慮以下問題：① 患者有無手術禁忌證；② 患者的預期壽命；③ 轉移灶單發還是多發；④ 選擇截肢與保肢哪個更有利于患者。目前認為，骨腫瘤外科手術適用于預期壽命>3 個月的患者[9]，預期壽命<3 個月的患者沒有術后康復所需的體力及時間，其從手術中獲益較小。我們認為，對未發生病理性骨折而預期壽命<3 個月的長骨轉移性腫瘤患者，選擇支具外固定可達到較好固定效果。但對已發生病理性骨折患者值得商榷：其一，除惡病質及多器官功能衰竭外，預期壽命是否大于 3 個月在臨床上并無客觀的評估指標，因此實現準確評估較困難；其二，手術目的主要是提高生存質量，其包含減輕患者痛苦及重建患肢功能兩方面含義，相當一部分患者通過手術可以二者兼顧，但部分患者只能緩解疼痛。而對于轉移瘤導致的長骨病理性骨折患者，我們認為解除因骨折導致的痛苦是主要考慮因素，重建功能是次要選擇。因此，預期壽命是否大于 3 個月不宜作為手術的前提條件。這一點可與存在腫瘤轉移而未并發骨折的患者有所區別。鑒于此，我們認為，在患者及其家屬有強烈改善生存質量的意愿，且對手術本身的意義和風險能充分理解的前提下，有選擇手術的可能。
3.2 髓內釘聯合輔助鋼板骨水泥治療的手術注意事項
骨腫瘤理想手術治療應該是通過清除病灶，緩解患者疼痛且盡可能重建肢體功能[10]。臨床上在腫瘤切除后，多采用鋼板結合骨水泥或髓內釘結合骨水泥內固定來維持骨穩定性。由于腫瘤切除后固定方法不同于一般骨折，其固定目的在于術后即可獲得堅強固定，因此本組采用髓內釘聯合輔助鋼板骨水泥重建患肢骨。治療要點為：① 手術切口不必過大，以能暴露腫瘤骨、放置輔助鋼板即可，且不需要對骨膜進行過多剝離。② 對所有患者先選擇重建鋼板作為輔助鋼板，采用單層骨皮質螺釘固定鋼板，在保證患肢骨長度及對線良好前提下清除病灶，避免了以往病灶清除后骨折復位時患肢長度或對線不易維持，而導致患肢縮短或旋轉移位的難題，且輔助鋼板術后又能維持骨穩定性。鋼板長度以達到能堅強固定患肢骨，并可在骨折兩端各打入 2～3 枚螺釘為宜。選擇單層骨皮質螺釘可避免螺釘進入骨髓腔妨礙髓內釘插入。③ 患肢病灶清除范圍可結合術前影像學檢查及患者具體情況確定。若病灶為孤立性，可考慮擴大徹底清除病灶，切除范圍超過術前 MRI 顯示的腫瘤浸潤范圍，且盡量達到 X 線片顯示腫瘤邊界的 3～5 cm，以減少術后復發；若病灶為多發性（即其他多個部位存在轉移），則切除范圍以能清除病灶、改善局部癥狀為宜，通常只在骨折部位或病灶邊界進行單純病灶切除，切除范圍不必達到腫瘤邊界 3～5 cm 骨質。④ 病灶切除后，選擇常規不擴髓髓內釘固定，既能節省手術時間，又能避免擴髓導致的腫瘤細胞擴散。加之交鎖髓內釘固定屬軸心固定，對力學傳導屬于應力分享式，彎曲應力幾乎為 0，對肢體生物學干擾少，更符合生物學固定原理[11]。⑤ 用骨水泥作為腫瘤骨切除后骨質缺損的填充材料，既能補充骨缺損、增加內固定強度，又能降低腫瘤復發率[12]，同時能降低非腫瘤相關并發癥[13]；且骨水泥在填充骨質缺損同時將鋼板及髓內釘包裹，使其與骨形成一個整體，3 種材料結合提高了患肢骨固定穩定性。
3.3 輔助鋼板的意義、生物力學特點及弊端
自輔助鋼板于 1995 年被 Benirschke 提出后，其陸續被研究者用于治療肢體骨折[14-15]。輔助鋼板具有降低手術難度、提高復位質量、提供額外穩定性等優點。相對于阻擋釘技術，其優勢在于操作簡便，能在直視下固定，術者無需接受額外射線暴露，且固定牢靠，特別是對于嚴重骨質疏松的患者。輔助鋼板短小輕薄，是否會發生斷裂常受到骨科醫生質疑。從既往文獻分析[16-17]，輔助鋼板技術在脛骨干骺端、股骨遠端、肱骨遠端、髖臼等位于關節周圍的復雜骨折中均有應用，醫生普遍選擇較短的普通重建鋼板、結合孔鋼板、1/3 管型鋼板，甚至 2.0 mm 微型鋼板等，其并未表現出臨床上鋼板發生斷裂的劣勢。這是因為輔助鋼板主要作用為復位和提供額外穩定性，應力負荷主要由髓內釘等主力內植物承擔，所以輔助鋼板所受應力相對較小。
輔助鋼板雖然有上述優點，但增加了手術創傷，產生了額外醫療支出。然而輔助鋼板的使用可降低手術難度，從而縮短手術時間，也減少了患者手術風險及麻醉費用，因此不能簡單評定輔助鋼板是否顯著增加患者的經濟負擔。
綜上述，在四肢長骨轉移性腫瘤的治療中，選擇髓內釘聯合輔助鋼板骨水泥作為內固定材料，能降低手術難度，提高骨折復位質量，提高腫瘤切除后患肢骨生物力學穩定性，是作為一種治療四肢長骨轉移性腫瘤導致的病理性骨折手術方案。
