引用本文： 劉擎, 羅偉, 章燦, 廖瞻, 萬軍, 劉育鵬, 何洪波. 擴大刮除術治療軟骨母細胞瘤的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(12): 1438-1441. doi: 10.7507/1002-1892.201706068 復制
軟骨母細胞瘤又稱成軟骨細胞瘤或 Codman 瘤，是一種軟骨源性的良性骨腫瘤，具有局部侵襲性[1-3]。其發病率相對較低，僅占所有原發性骨腫瘤的 1%～2%[1, 4-5]。常見于青少年人群，發病年齡一般為 10～20 歲，男性多見[3, 6-7]。一般發生在長管狀骨的骨骺、骨突或者身體其他次級骨化中心[5-6, 8-9]。軟骨母細胞瘤雖屬良性骨腫瘤，但有一定局部復發率，且存在全身廣泛轉移風險[6, 10-11]。手術切除原發病灶是目前治療軟骨母細胞瘤的唯一手段，以往臨床常采用囊內刮除術和整塊切除術，但分別存在局部復發率高和術后肢體功能差等不足。為此，有學者提出采用擴大刮除術治療軟骨母細胞瘤[12-13]。本研究旨在回顧 2011 年 1 月—2016 年 5 月于我院采用該術式治療的軟骨母細胞瘤患者臨床資料，通過總結患者肢體功能及局部復發率隨訪結果，綜合評價擴大刮除術治療軟骨母細胞瘤的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 首診原發或復發軟骨母細胞瘤患者；② 經病理學檢查確診為軟骨母細胞瘤，排除繼發病變；③ 采用擴大刮除術治療；④ 隨訪資料完整。2011 年 1 月—2016 年 5 月共收治 45 例患者，其中 37 例符合選擇標準納入研究。
本組男 24 例，女 13 例；年齡 12～30 歲，中位年齡 17 歲。患者均以局部疼痛為首發癥狀，局部間斷性疼痛、腫脹，有夜間痛，部分患者局部皮溫稍高。原發腫瘤 32 例；復發腫瘤 5 例，復發患者均曾在外院行初次病灶刮除植骨處理，術后平均 3.8 個月復發。本組病程 2～8 個月，平均 4.9 個月。病變部位：股骨遠端 10 例，股骨近端 7 例，脛骨近端 9 例，肱骨近端 5 例，髕骨 2 例，距骨 1 例，跟骨 1 例，骨盆 2 例。根據良性骨腫瘤的 Enneking 分期[14]均為 3 期，即局部侵襲性良性骨腫瘤。術前 23 例患者根據年齡及影像學特點確診；14 例診斷可疑患者，術前行穿刺或切開活檢病理確診。
患者入院后均行 X 線片、CT 及 MRI 檢查。X 線片示：長骨骨骺中心偏心性、溶骨性、圓形或卵圓形病灶，偶爾騎跨骺線，病灶內多見點狀鈣化基質，邊界清晰，伴或不伴硬化緣，所有病灶均未見明顯膨脹。CT 檢查示：病灶為低密度囊性溶骨性破壞，病灶內為軟組織密度，可見散在高密度鈣化基質；病灶長徑為 1.2～6.9 cm，平均 3.2 cm。MRI 檢查示：T1 加權像呈混雜低信號，T2 加權像呈不均勻的中等偏高信號，伴有動脈瘤樣骨囊腫可呈高信號改變；骨髓和軟組織水腫反應區可超出 X 線范圍；病變可穿透生長板，侵入干骺端，本組 19 例病變突破骺板，且 12 例為偏心性病變，向上突破骺板向干骺端浸潤，未發現有病變突破關節軟骨進入關節腔者。
1.2 手術方法
本組均采用囊內擴大刮除并植骨填充骨缺損術式。其中股骨頭和距骨病灶采用經關節手術入路，股骨頭部位采用關節前脫位方式顯露病灶，距骨部位直接采用關節前入路；其他部位病灶均未經關節，其中股骨遠端及脛骨近端采用經股骨髁及脛骨平臺內外側手術入路開窗，潛行骨隧道至病灶；肱骨近端采用自大結節下方開窗顯露病灶區；髕骨、跟骨及骨盆區等則采用距離病灶最近的非關節入路顯露病灶。擴大刮除病灶過程中，選擇骨質破壞嚴重一側開窗，開窗大小以必須保證病灶充分暴露為標準，仔細刮除病變組織，用磨鉆磨除病灶周緣，繼續擴大刮除正常松質骨約 0.5 cm。用大量蒸餾水脈沖沖洗瘤腔后，采用高溫電凝灼燒瘤腔壁，再次徹底搔刮瘤腔壁后沖洗，碘酊涂抹，洗凈后打壓植骨（同種異體骨，湖北聯結生物材料有限公司）。對于病變累及關節面或者骺板者，術中處理關節面或骺板一側時，在囊內刮除基礎上聯合碘酊涂抹、氬氣刀灼燒等，以達到擴大刮除范圍目的。最后切口內放置引流管后，逐層縫合切口。
1.3 術后處理
術后連續 2 d 引流量少于 20 mL 時拔除引流管，常規預防性靜脈應用抗生素至引流管拔除。如病灶部位為上肢骨，待切口完全愈合后，開始行關節功能鍛煉；如病灶部位為骨盆或下肢骨，下肢禁負重 1 個月后開始行功能鍛煉。
1.4 療效評價指標
術后 2、4、7、10、13 個月定期隨訪，之后每隔半年隨訪 1 次。以疼痛是否復發、局部溶骨性病灶是否擴大為腫瘤復發的依據。采用國際肌肉骨骼腫瘤學會（MSTS）評分標準[15]評價患者術后肢體功能；復查 X 線片，觀察植骨融合情況，必要時復查 CT，測量并比較術后雙側肢體長度，以評價術后是否存在肢體短縮畸形。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組病理學檢查顯示，典型病變由軟骨母細胞、破骨細胞樣巨細胞及軟骨樣基質構成，免疫組化 S-100（+）[16-17]，其中 6 例合并動脈瘤樣骨囊腫。術后切口均 Ⅰ 期愈合，未出現切口感染及延遲愈合等并發癥。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～76 個月，平均 40.5 個月。末次隨訪時 MSTS 評分為（27.5±1.4）分，與術前（18.5±1.9）分比較，差異有統計學意義（t=23.462，P=0.000）。1 例（2.7%）術后 5 個月復發，為 19 歲脛骨近端病變者，術后病理檢查診斷為軟骨母細胞瘤合并動脈瘤樣骨囊腫，再次行擴大刮除并骨水泥填充治療，之后腫瘤未見復發。隨訪期間均未見遠處轉移及惡變。見圖 1。
圖1
患者，男，20 歲，左股骨頭軟骨母細胞瘤
a. 術前 X 線片；b. 術前 CT；c. 術前 MRI；d. 術后 2 個月 X 線片；e. 術后 2 年 X 線片；f. 術后 2 年關節功能（下蹲）
Figure1. A 20-year-old male patient with chondroblastoma of the left femoral heada. Preoperative X-ray film; b. Preoperative CT; c. Preoperative MRI; d. X-ray film at 2 months after operation; e. X-ray film at 2 years after operation; f. Joint function (squatting) at 2 years after operation
X 線片復查示，本組 6 例出現部分植骨吸收，但植骨區關節面未見明顯塌陷。本組 19 例骺板受累患者中，15 例病變位于膝關節周圍（股骨遠端或脛骨近端），該 15 例中 3 例術后出現不同程度肢體短縮畸形，但無內外翻畸形，膝關節活動未受影響；其余病灶位于膝關節周圍但無軟骨損傷者，術后關節功能及骨骼發育均無明顯影響。股骨大粗隆、肱骨近端、距骨等部位術后均能完全愈合，并對骨骼生長無明顯影響。股骨頭部位術后骨骼部分愈合，但關節活動未見明顯異常。
3 討論
軟骨母細胞瘤作為一種少見的局部侵襲性較強的良性骨腫瘤[18]，目前尚未見其自行愈合的報道[1]，因此國內外學者均提倡早期手術治療，并提出不應因患者年齡小而延遲治療，否則可能導致病變侵犯骺板甚至穿透骺板擴展至干骺端，造成膝關節發育畸形，甚至造成腫瘤惡變。控制腫瘤復發是臨床治療軟骨母細胞瘤的重點，腫瘤術后復發與以下因素相關。① 患者年齡：患者年齡越小，術中為避免損傷骨骺容易導致刮除邊界不夠徹底。② 腫瘤生長部位：股骨近端及骨盆區由于解剖位置較復雜，很難完全徹底清除病變組織[2]。③ 病理特點：合并有動脈瘤樣骨囊腫的軟骨母細胞瘤，其術后復發率相對較高[19-20]。④ 復發病例：多次手術致外科邊界不清，單純擴大刮除難以徹底清除病灶[21]。本組術中操作時，嚴格按照擴大刮除術治療原則，病灶侵犯骺板或鄰近關節面時予以適當保護，其余部位嚴格采取擴大刮除，同時輔以物理或化學方式處理整個囊腔，盡可能避免腫瘤殘留。雖然該術式難以避免損傷部分骺板或關節面，但本組長期隨訪結果證明其對腫瘤愈后有利。本組患者經平均 40.5 個月隨訪，僅 1 例腫瘤復發，復發率為 2.7%。而以往文獻報道軟骨母細胞瘤刮除植骨術后復發率為 10%～30%[6, 11, 22-23]，這也說明擴大刮除術能明確改善軟骨母細胞瘤的腫瘤學預后。
由于軟骨母細胞瘤多位于骨骺，因此骺板損傷不可忽略[1, 11]。Springfield 等[1]發現，對于腫瘤已侵犯骺板患者，術后生長并發癥不完全是醫源性因素引起；Suneja 等[23]認為，如在靠近骺板位置予以適當保護，進行廣泛刮除對患者生長發育無明顯影響。本組有 19 例患者骺板受到侵犯，其中有 3 例出現肢體短縮畸形，2 例為股骨短縮，1 例為脛骨短縮，但肢體短縮患者均未出現關節內外翻畸形，同時關節活動度基本不受影響。我們認為對于小范圍的骨骺損傷，機體可以代償修復，并不會出現明顯骨骼發育畸形；大范圍骺板侵犯，雖然術后有可能影響肢體發育，但為了保證腫瘤治療療效，仍然需要處理。相比于整塊切除所致肢體功能障礙，擴大刮除術保留了患者原正常關節結構，關節面軟骨未受損傷，因此術后患者關節功能無明顯影響。
由于骨缺損可以修復，而軟骨損傷不可修復，因此在選擇手術入路時，除了股骨頭、距骨等特殊部位外，我們均選擇關節外手術入路，病灶開窗嚴禁經關節面，且術中操作時對于關節面軟骨予以適當保護，最大限度避免對軟骨的損傷，繼而避免骨關節炎、關節面塌陷等遠期并發癥的發生。此外，既往文獻報道軟骨母細胞瘤轉移及惡變發生率極低[10, 24]，本組隨訪期間尚未發現任何轉移及惡變者。
綜上述，擴大刮除術治療軟骨母細胞瘤具有術后復發率低、患者肢體功能恢復良好、骨骼發育畸形發生率低等優勢。但本研究為回顧性研究，且納入病例有限，因此仍需累積更多臨床病例和進行長期隨訪評價，同時開展病例對照研究，以期為臨床診療提供更加可靠的循證醫學支持。
軟骨母細胞瘤又稱成軟骨細胞瘤或 Codman 瘤，是一種軟骨源性的良性骨腫瘤，具有局部侵襲性[1-3]。其發病率相對較低，僅占所有原發性骨腫瘤的 1%～2%[1, 4-5]。常見于青少年人群，發病年齡一般為 10～20 歲，男性多見[3, 6-7]。一般發生在長管狀骨的骨骺、骨突或者身體其他次級骨化中心[5-6, 8-9]。軟骨母細胞瘤雖屬良性骨腫瘤，但有一定局部復發率，且存在全身廣泛轉移風險[6, 10-11]。手術切除原發病灶是目前治療軟骨母細胞瘤的唯一手段，以往臨床常采用囊內刮除術和整塊切除術，但分別存在局部復發率高和術后肢體功能差等不足。為此，有學者提出采用擴大刮除術治療軟骨母細胞瘤[12-13]。本研究旨在回顧 2011 年 1 月—2016 年 5 月于我院采用該術式治療的軟骨母細胞瘤患者臨床資料，通過總結患者肢體功能及局部復發率隨訪結果，綜合評價擴大刮除術治療軟骨母細胞瘤的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 首診原發或復發軟骨母細胞瘤患者；② 經病理學檢查確診為軟骨母細胞瘤，排除繼發病變；③ 采用擴大刮除術治療；④ 隨訪資料完整。2011 年 1 月—2016 年 5 月共收治 45 例患者，其中 37 例符合選擇標準納入研究。
本組男 24 例，女 13 例；年齡 12～30 歲，中位年齡 17 歲。患者均以局部疼痛為首發癥狀，局部間斷性疼痛、腫脹，有夜間痛，部分患者局部皮溫稍高。原發腫瘤 32 例；復發腫瘤 5 例，復發患者均曾在外院行初次病灶刮除植骨處理，術后平均 3.8 個月復發。本組病程 2～8 個月，平均 4.9 個月。病變部位：股骨遠端 10 例，股骨近端 7 例，脛骨近端 9 例，肱骨近端 5 例，髕骨 2 例，距骨 1 例，跟骨 1 例，骨盆 2 例。根據良性骨腫瘤的 Enneking 分期[14]均為 3 期，即局部侵襲性良性骨腫瘤。術前 23 例患者根據年齡及影像學特點確診；14 例診斷可疑患者，術前行穿刺或切開活檢病理確診。
患者入院后均行 X 線片、CT 及 MRI 檢查。X 線片示：長骨骨骺中心偏心性、溶骨性、圓形或卵圓形病灶，偶爾騎跨骺線，病灶內多見點狀鈣化基質，邊界清晰，伴或不伴硬化緣，所有病灶均未見明顯膨脹。CT 檢查示：病灶為低密度囊性溶骨性破壞，病灶內為軟組織密度，可見散在高密度鈣化基質；病灶長徑為 1.2～6.9 cm，平均 3.2 cm。MRI 檢查示：T1 加權像呈混雜低信號，T2 加權像呈不均勻的中等偏高信號，伴有動脈瘤樣骨囊腫可呈高信號改變；骨髓和軟組織水腫反應區可超出 X 線范圍；病變可穿透生長板，侵入干骺端，本組 19 例病變突破骺板，且 12 例為偏心性病變，向上突破骺板向干骺端浸潤，未發現有病變突破關節軟骨進入關節腔者。
1.2 手術方法
本組均采用囊內擴大刮除并植骨填充骨缺損術式。其中股骨頭和距骨病灶采用經關節手術入路，股骨頭部位采用關節前脫位方式顯露病灶，距骨部位直接采用關節前入路；其他部位病灶均未經關節，其中股骨遠端及脛骨近端采用經股骨髁及脛骨平臺內外側手術入路開窗，潛行骨隧道至病灶；肱骨近端采用自大結節下方開窗顯露病灶區；髕骨、跟骨及骨盆區等則采用距離病灶最近的非關節入路顯露病灶。擴大刮除病灶過程中，選擇骨質破壞嚴重一側開窗，開窗大小以必須保證病灶充分暴露為標準，仔細刮除病變組織，用磨鉆磨除病灶周緣，繼續擴大刮除正常松質骨約 0.5 cm。用大量蒸餾水脈沖沖洗瘤腔后，采用高溫電凝灼燒瘤腔壁，再次徹底搔刮瘤腔壁后沖洗，碘酊涂抹，洗凈后打壓植骨（同種異體骨，湖北聯結生物材料有限公司）。對于病變累及關節面或者骺板者，術中處理關節面或骺板一側時，在囊內刮除基礎上聯合碘酊涂抹、氬氣刀灼燒等，以達到擴大刮除范圍目的。最后切口內放置引流管后，逐層縫合切口。
1.3 術后處理
術后連續 2 d 引流量少于 20 mL 時拔除引流管，常規預防性靜脈應用抗生素至引流管拔除。如病灶部位為上肢骨，待切口完全愈合后，開始行關節功能鍛煉；如病灶部位為骨盆或下肢骨，下肢禁負重 1 個月后開始行功能鍛煉。
1.4 療效評價指標
術后 2、4、7、10、13 個月定期隨訪，之后每隔半年隨訪 1 次。以疼痛是否復發、局部溶骨性病灶是否擴大為腫瘤復發的依據。采用國際肌肉骨骼腫瘤學會（MSTS）評分標準[15]評價患者術后肢體功能；復查 X 線片，觀察植骨融合情況，必要時復查 CT，測量并比較術后雙側肢體長度，以評價術后是否存在肢體短縮畸形。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組病理學檢查顯示，典型病變由軟骨母細胞、破骨細胞樣巨細胞及軟骨樣基質構成，免疫組化 S-100（+）[16-17]，其中 6 例合并動脈瘤樣骨囊腫。術后切口均 Ⅰ 期愈合，未出現切口感染及延遲愈合等并發癥。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～76 個月，平均 40.5 個月。末次隨訪時 MSTS 評分為（27.5±1.4）分，與術前（18.5±1.9）分比較，差異有統計學意義（t=23.462，P=0.000）。1 例（2.7%）術后 5 個月復發，為 19 歲脛骨近端病變者，術后病理檢查診斷為軟骨母細胞瘤合并動脈瘤樣骨囊腫，再次行擴大刮除并骨水泥填充治療，之后腫瘤未見復發。隨訪期間均未見遠處轉移及惡變。見圖 1。
圖1
患者，男，20 歲，左股骨頭軟骨母細胞瘤
a. 術前 X 線片；b. 術前 CT；c. 術前 MRI；d. 術后 2 個月 X 線片；e. 術后 2 年 X 線片；f. 術后 2 年關節功能（下蹲）
Figure1. A 20-year-old male patient with chondroblastoma of the left femoral heada. Preoperative X-ray film; b. Preoperative CT; c. Preoperative MRI; d. X-ray film at 2 months after operation; e. X-ray film at 2 years after operation; f. Joint function (squatting) at 2 years after operation
X 線片復查示，本組 6 例出現部分植骨吸收，但植骨區關節面未見明顯塌陷。本組 19 例骺板受累患者中，15 例病變位于膝關節周圍（股骨遠端或脛骨近端），該 15 例中 3 例術后出現不同程度肢體短縮畸形，但無內外翻畸形，膝關節活動未受影響；其余病灶位于膝關節周圍但無軟骨損傷者，術后關節功能及骨骼發育均無明顯影響。股骨大粗隆、肱骨近端、距骨等部位術后均能完全愈合，并對骨骼生長無明顯影響。股骨頭部位術后骨骼部分愈合，但關節活動未見明顯異常。
3 討論
軟骨母細胞瘤作為一種少見的局部侵襲性較強的良性骨腫瘤[18]，目前尚未見其自行愈合的報道[1]，因此國內外學者均提倡早期手術治療，并提出不應因患者年齡小而延遲治療，否則可能導致病變侵犯骺板甚至穿透骺板擴展至干骺端，造成膝關節發育畸形，甚至造成腫瘤惡變。控制腫瘤復發是臨床治療軟骨母細胞瘤的重點，腫瘤術后復發與以下因素相關。① 患者年齡：患者年齡越小，術中為避免損傷骨骺容易導致刮除邊界不夠徹底。② 腫瘤生長部位：股骨近端及骨盆區由于解剖位置較復雜，很難完全徹底清除病變組織[2]。③ 病理特點：合并有動脈瘤樣骨囊腫的軟骨母細胞瘤，其術后復發率相對較高[19-20]。④ 復發病例：多次手術致外科邊界不清，單純擴大刮除難以徹底清除病灶[21]。本組術中操作時，嚴格按照擴大刮除術治療原則，病灶侵犯骺板或鄰近關節面時予以適當保護，其余部位嚴格采取擴大刮除，同時輔以物理或化學方式處理整個囊腔，盡可能避免腫瘤殘留。雖然該術式難以避免損傷部分骺板或關節面，但本組長期隨訪結果證明其對腫瘤愈后有利。本組患者經平均 40.5 個月隨訪，僅 1 例腫瘤復發，復發率為 2.7%。而以往文獻報道軟骨母細胞瘤刮除植骨術后復發率為 10%～30%[6, 11, 22-23]，這也說明擴大刮除術能明確改善軟骨母細胞瘤的腫瘤學預后。
由于軟骨母細胞瘤多位于骨骺，因此骺板損傷不可忽略[1, 11]。Springfield 等[1]發現，對于腫瘤已侵犯骺板患者，術后生長并發癥不完全是醫源性因素引起；Suneja 等[23]認為，如在靠近骺板位置予以適當保護，進行廣泛刮除對患者生長發育無明顯影響。本組有 19 例患者骺板受到侵犯，其中有 3 例出現肢體短縮畸形，2 例為股骨短縮，1 例為脛骨短縮，但肢體短縮患者均未出現關節內外翻畸形，同時關節活動度基本不受影響。我們認為對于小范圍的骨骺損傷，機體可以代償修復，并不會出現明顯骨骼發育畸形；大范圍骺板侵犯，雖然術后有可能影響肢體發育，但為了保證腫瘤治療療效，仍然需要處理。相比于整塊切除所致肢體功能障礙，擴大刮除術保留了患者原正常關節結構，關節面軟骨未受損傷，因此術后患者關節功能無明顯影響。
由于骨缺損可以修復，而軟骨損傷不可修復，因此在選擇手術入路時，除了股骨頭、距骨等特殊部位外，我們均選擇關節外手術入路，病灶開窗嚴禁經關節面，且術中操作時對于關節面軟骨予以適當保護，最大限度避免對軟骨的損傷，繼而避免骨關節炎、關節面塌陷等遠期并發癥的發生。此外，既往文獻報道軟骨母細胞瘤轉移及惡變發生率極低[10, 24]，本組隨訪期間尚未發現任何轉移及惡變者。
綜上述，擴大刮除術治療軟骨母細胞瘤具有術后復發率低、患者肢體功能恢復良好、骨骼發育畸形發生率低等優勢。但本研究為回顧性研究，且納入病例有限，因此仍需累積更多臨床病例和進行長期隨訪評價，同時開展病例對照研究，以期為臨床診療提供更加可靠的循證醫學支持。
