引用本文： 胡東, 張言, 梁曉軍, 李毅, 趙宏謀. 單純距舟關節融合術治療 Müller-Weiss 病療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(12): 1434-1437. doi: 10.7507/1002-1892.201703052 復制
Müller-Weiss 病又稱為“成人自發性足舟骨壞死”，是一種臨床相對罕見且病因不明的足部疾病，好發于 40～60 歲中老年女性。其典型臨床表現為后足內翻，足內側縱弓降低或塌陷并伴中足背內側腫脹，負重時中足疼痛。病變足舟骨典型影像學表現為體積變小且密度增高，壓縮成“逗號”狀，繼發向背、內側突起，最終碎裂并形成“距楔關節”[1]。保守治療不能延緩疾病進程，且大多數情況下患者疼痛也不能緩解，往往需要手術治療，但目前關于手術治療方式的選擇缺少金標準[2]。2013 年 5 月—2015 年 2 月，我們采用鎖定鋼板加螺釘固定單純融合距舟關節治療 Müller-Weiss 病患者 13 例，取得較好早期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 無明顯誘因導致的足內側疼痛；② 查體見足舟骨背、內側腫脹、壓痛，足弓弛緩伴后足內翻畸形；③ 使用非甾體抗炎藥物或支具等保守治療 3 個月以上疼痛無明顯改善；④ 足部 X 線片、CT 或 MRI 等表現符合舟骨缺血性壞死，病變以距舟關節為主且 Maceira 分期[3]為Ⅲ、Ⅳ期。排除標準：① 有明確的中足創傷史；② 合并足舟骨毗鄰關節嚴重退變需擴大融合治療；③ 翻修病例；④ 合并痛風、類風濕性關節炎、足踝關節結核及感染等，并排除 K?lher 病、Charcot 關節病等。
1.2 一般資料
本組男 2 例，女 11 例；年齡 42～67 歲，平均 59 歲。左側 5 例，右側 8 例。病程 8～20 年，平均 13 年。Maceira 分期：Ⅲ期 7 例，Ⅳ期 6 例。術前患足負重位 X 線片測量足弓高度為（43.1±1.8）mm；側位 X 線片測量 Meary 角為（–2.8±2.3）°，距跟角為（5.8±2.4）°；Saltzman 位 X 線片測量跟骨外翻角為（–2.0±0.7）°。術前美國矯形足踝協會（AOFAS）中足評分為（43.5±12.4）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.3±1.5）分。
1.3 手術方法
患者于全麻下取仰臥位，于足背?長伸肌腱外側取一縱切口。將足背動脈、腓深神經及?伸肌腱牽開，切開距舟關節囊，用咬骨鉗咬除骨贅，暴露距舟關節后用擺鋸及磨鉆清除關節軟骨和壞死骨，暴露正常骨質，松開止血帶，觀察骨面滲血情況。根據骨缺損程度取同側髂骨縱向植入關節間隙，跨距舟關節擰入 1～2 枚加壓螺釘和背側鎖定鋼板固定，殘留關節縫隙填充自體松質骨，術中 C 臂 X 線機透視見足弓高度及內固定位置良好。沖洗切口后逐層縫合，松止血帶后觀察皮緣血供良好，敷料加壓包扎。
1.4 術后處理及隨訪指標
術后常規使用抗生素 1 d。鼓勵患者于術后第 2 天在非負重狀態下開始主被動功能鍛煉；隨訪期間復查 X 線片，待確認骨性融合并達臨床愈合標準（骨小梁通過融合關節）后，開始完全負重。末次隨訪時測量患者足弓高度、Meary 角、距跟角及跟骨外翻角，并行 AOFAS 中足評分及 VAS 評分評價，與術前進行比較。
1.5 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后患者均獲隨訪，隨訪時間 14～39 個月，平均 20 個月。患足疼痛及間歇性跛行等癥狀均消失，距舟關節均骨性融合，融合時間 12～16 周，平均 13 周。術后無切口感染、皮膚壞死、內固定物斷裂等并發癥發生。末次隨訪時，足弓高度、Meary 角、距跟角和跟骨外翻角分別為（52.5±2.2）mm、（1.3±2.2）°、（16.5±3.7）°、（0.4±0.7）°，與術前比較差異均有統計學意義（t=–13.351，P=0.000；t=–5.740，P=0.000；t=–10.666，P=0.000；t=–10.076，P=0.000）；AOFAS 中足評分為（83.8±9.1）分，VAS 評分為（1.0±0.4）分，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（t=–9.545，P=0.000；t=13.691，P=0.000）。見圖 1。
圖1
患者，女，49 歲，右足 Müller-Weiss 病
a～c. 術前 X 線片、CT 示足舟骨壓縮碎裂、距舟關節退變；d、e. 術后 3 個月 X 線片示距舟關節骨性愈合；f、g. 術后 15 個月取出內固定物后 X 線片示距舟關節骨性愈合、后足無明顯內翻
Figure1. A 49-year-old female patient with right Müller-Weiss diseasea-c. Preoperative X-ray films and CT, showing navicular compression and fragmentation, talonavicular joint degeneration; d, e. X-ray films at 3 months after operation, showing the bony union of the talonavicular joint; f, g. X-ray films at 15 months after operation (after removal of the internal fixator), showing the bony union of the talonavicular joint, and no obvious varus
3 討論
Müller-Weiss 病的病因和發病機制存在許多假說，包括原發性或繼發性骨壞死、骨軟骨炎的演變、創傷后骨壞死、先天性因素、發育不良、正常足舟骨的變異及副骰骨的游走等[2, 4]。其基本病理過程為首先出現足舟骨背外側部壓縮、碎裂，繼而距骨頭逐漸向前外側移位，迫使足舟骨內側愈發向內突出和距下關節內翻，形成該病最典型的病理改變，即所謂反常的“后足內翻-平足”畸形。從發病至就診常歷經數年到數十年，且癥狀與病變程度并非一致[3]。保守治療不能延緩疾病的進展，對于臨床癥狀無明顯改善者，通常是 Maceira 分期Ⅲ期及以上患者則需要手術治療[5]。本組所有患者均表現為無原因的中足負重時疼痛伴行走困難，經穿硬底鞋、減少患足負重活動、短腿石膏固定、使用足弓支撐器、口服消炎止痛藥和理療等治療 3 個月無效后手術。盡管目前該病的治療缺乏統一標準，但有兩點基本達成共識。首先，手術適應證應當基于患者的癥狀而非畸形[5]或影像學表現，術前準確評估關節受累情況對于手術方式的選擇至關重要，如果難以確定疼痛的準確部位，可在透視引導下行關節內注射進一步明確。其次是治療目標基本一致，即緩解疼痛和重建足內側縱弓[2, 5]。
目前，Müller-Weiss 病手術方案的選擇與術者對疾病的認識程度和手術偏好有關。以往不推薦單純融合距舟關節，認為其未解決舟楔關節退變，易形成假關節，造成持續疼痛[6-7]。然而 Müller-Weiss 病患者從發病到就診時間長短不一，不一定伴有舟楔關節退變，Lui[8]報道 6 例 Müller-Weiss 病行關節鏡下三關節融合術，術前 X 線片和術中關節鏡檢查都未發現舟楔關節的明顯退變，并且患者也無明顯疼痛，因此認為沒有必要擴大融合舟楔關節。術前我們通過 X 線片和 CT 仔細評估受累關節，同時結合透視引導下行關節內注射和術中直視顯露部分關節面，選擇病變以距舟關節為主的患者行單純距舟關節融合術，平均隨訪 20 個月后患足疼痛及間歇性跛行等癥狀均消失，距舟關節均骨性融合，早期療效滿意。
盡管單純融合距舟關節治療 Müller-Weiss 病報道較少，但使用不同內固定物固定后都取得了較好結果。Reade 等[9]最早報道了 1 例僅用單枚空心螺釘固定行單距舟關節融合，患足在第 12 周后愈合良好，13 周全負重行走后疼痛消失。Fornaciari 等[1]報道 10 例使用張力帶固定的中期結果，按照 Maceira 分期，Ⅲ期 3 例，Ⅳ期 7 例，平均隨訪 24 個月，9 例于 2～3 個月后實現愈合，1 例 13 個月后因內固定失敗二次手術后也愈合；AOFAS 評分由術前平均 30 分提高到術后平均 88.3 分，并且術后患足基本恢復至正常解剖形態。因此，他們將其作為治療Ⅲ、Ⅳ期 Müller-Weiss 病的首要選擇。Lu 等[10]對 13 例 13 足的長期隨訪結果表明，對于距下關節和跟骰關節相對完好的Ⅲ、Ⅳ期患者，單純距舟關節融合術是一種有效、可靠的選擇。單純距舟關節融合術近年來應用逐漸增多，單純融合距舟關節可使后足獲得解剖復位，可限制后足大部分關節的活動度，進而保持各關節的穩定性，生物力學試驗證實單純距舟關節融合在矯正畸形和維持穩定上與雙關節、三關節融合相當，且術后患者能獲得較好的滿意度[11]。但其顯著簡化了手術操作，減少了對其他骨與關節、軟組織等的直接創傷，理論上亦可明顯減少并發癥的產生[12]。
在所有足踝部關節中，單純距舟關節融合術后骨不愈合發生率相對較高，文獻報道[12]單純距舟關節融合術后骨不愈合發生率約為 5.7%。盡管距舟關節不愈合并非都有癥狀，但也應當盡量避免。造成關節不愈合的原因主要有兩方面。一方面是由足舟骨自身特點所決定的，除其血供較差外，其曲形關節面造成術中顯露困難、清理不充分，從而最終發生不愈合。而 Müller-Weiss 病變主要在外側，所以術中我們選擇背側入路，這樣更利于顯露，Higgs 等[13]的解剖學研究也支持這一點。另一方面是內固定物選擇不當。Granata 等[14]的生物力學研究證明，1 枚背側加壓鎖定鋼板聯合 1 枚螺釘固定距舟關節穩定性高于 2 枚螺釘固定；Chatellard 等[15]將 1 枚背側鎖定鋼板和2 枚螺釘固定聯合應用于單純距舟關節融合術中，平均 2.7 個月后 25 例 26 足全部達到骨性愈合。馬盛輝等[12]發現對于距舟關節炎患者，選擇微型鋼板作為內固定植入物，術后骨不愈合發生率最低。距舟關節為“球-窩”關節，堅強、持久的固定是實現良好愈合的保證，Müller-Weiss 病足舟骨壓縮碎裂后伴有繼發性“后足內翻-平足”畸形，長期病變造成的繼發性系列畸形矯正困難，術中手法矯正后足內翻、恢復足弓高度和適當植骨后局部應力較高，鎖定鋼板聯合螺釘加壓固定距舟關節可減少應力阻擋。本組所有患者均愈合良好，融合率高于文獻報道，所以在條件允許的情況下，應優先選用微型鋼板行內固定。
綜上述，對于保守治療無效的 Müller-Weiss 病，應根據病變程度與范圍來決定手術方案，避免擴大融合。單純距舟關節融合術近年來應用逐漸增多，具有較大的生物力學優勢。對于病變主要在距舟關節同時距下關節、跟骰關節、舟楔關節相對完好或不伴有明顯疼痛的 Maceira 分期Ⅲ、Ⅳ期 Müller-Weiss 病患者，單純融合距舟關節可盡量保留后足活動度，矯正可能同時存在的前足外展和后足內翻畸形，重建內側足弓，可獲得早期滿意療效，遠期療效有待進一步隨訪觀察。
Müller-Weiss 病又稱為“成人自發性足舟骨壞死”，是一種臨床相對罕見且病因不明的足部疾病，好發于 40～60 歲中老年女性。其典型臨床表現為后足內翻，足內側縱弓降低或塌陷并伴中足背內側腫脹，負重時中足疼痛。病變足舟骨典型影像學表現為體積變小且密度增高，壓縮成“逗號”狀，繼發向背、內側突起，最終碎裂并形成“距楔關節”[1]。保守治療不能延緩疾病進程，且大多數情況下患者疼痛也不能緩解，往往需要手術治療，但目前關于手術治療方式的選擇缺少金標準[2]。2013 年 5 月—2015 年 2 月，我們采用鎖定鋼板加螺釘固定單純融合距舟關節治療 Müller-Weiss 病患者 13 例，取得較好早期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 無明顯誘因導致的足內側疼痛；② 查體見足舟骨背、內側腫脹、壓痛，足弓弛緩伴后足內翻畸形；③ 使用非甾體抗炎藥物或支具等保守治療 3 個月以上疼痛無明顯改善；④ 足部 X 線片、CT 或 MRI 等表現符合舟骨缺血性壞死，病變以距舟關節為主且 Maceira 分期[3]為Ⅲ、Ⅳ期。排除標準：① 有明確的中足創傷史；② 合并足舟骨毗鄰關節嚴重退變需擴大融合治療；③ 翻修病例；④ 合并痛風、類風濕性關節炎、足踝關節結核及感染等，并排除 K?lher 病、Charcot 關節病等。
1.2 一般資料
本組男 2 例，女 11 例；年齡 42～67 歲，平均 59 歲。左側 5 例，右側 8 例。病程 8～20 年，平均 13 年。Maceira 分期：Ⅲ期 7 例，Ⅳ期 6 例。術前患足負重位 X 線片測量足弓高度為（43.1±1.8）mm；側位 X 線片測量 Meary 角為（–2.8±2.3）°，距跟角為（5.8±2.4）°；Saltzman 位 X 線片測量跟骨外翻角為（–2.0±0.7）°。術前美國矯形足踝協會（AOFAS）中足評分為（43.5±12.4）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.3±1.5）分。
1.3 手術方法
患者于全麻下取仰臥位，于足背?長伸肌腱外側取一縱切口。將足背動脈、腓深神經及?伸肌腱牽開，切開距舟關節囊，用咬骨鉗咬除骨贅，暴露距舟關節后用擺鋸及磨鉆清除關節軟骨和壞死骨，暴露正常骨質，松開止血帶，觀察骨面滲血情況。根據骨缺損程度取同側髂骨縱向植入關節間隙，跨距舟關節擰入 1～2 枚加壓螺釘和背側鎖定鋼板固定，殘留關節縫隙填充自體松質骨，術中 C 臂 X 線機透視見足弓高度及內固定位置良好。沖洗切口后逐層縫合，松止血帶后觀察皮緣血供良好，敷料加壓包扎。
1.4 術后處理及隨訪指標
術后常規使用抗生素 1 d。鼓勵患者于術后第 2 天在非負重狀態下開始主被動功能鍛煉；隨訪期間復查 X 線片，待確認骨性融合并達臨床愈合標準（骨小梁通過融合關節）后，開始完全負重。末次隨訪時測量患者足弓高度、Meary 角、距跟角及跟骨外翻角，并行 AOFAS 中足評分及 VAS 評分評價，與術前進行比較。
1.5 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后患者均獲隨訪，隨訪時間 14～39 個月，平均 20 個月。患足疼痛及間歇性跛行等癥狀均消失，距舟關節均骨性融合，融合時間 12～16 周，平均 13 周。術后無切口感染、皮膚壞死、內固定物斷裂等并發癥發生。末次隨訪時，足弓高度、Meary 角、距跟角和跟骨外翻角分別為（52.5±2.2）mm、（1.3±2.2）°、（16.5±3.7）°、（0.4±0.7）°，與術前比較差異均有統計學意義（t=–13.351，P=0.000；t=–5.740，P=0.000；t=–10.666，P=0.000；t=–10.076，P=0.000）；AOFAS 中足評分為（83.8±9.1）分，VAS 評分為（1.0±0.4）分，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（t=–9.545，P=0.000；t=13.691，P=0.000）。見圖 1。
圖1
患者，女，49 歲，右足 Müller-Weiss 病
a～c. 術前 X 線片、CT 示足舟骨壓縮碎裂、距舟關節退變；d、e. 術后 3 個月 X 線片示距舟關節骨性愈合；f、g. 術后 15 個月取出內固定物后 X 線片示距舟關節骨性愈合、后足無明顯內翻
Figure1. A 49-year-old female patient with right Müller-Weiss diseasea-c. Preoperative X-ray films and CT, showing navicular compression and fragmentation, talonavicular joint degeneration; d, e. X-ray films at 3 months after operation, showing the bony union of the talonavicular joint; f, g. X-ray films at 15 months after operation (after removal of the internal fixator), showing the bony union of the talonavicular joint, and no obvious varus
3 討論
Müller-Weiss 病的病因和發病機制存在許多假說，包括原發性或繼發性骨壞死、骨軟骨炎的演變、創傷后骨壞死、先天性因素、發育不良、正常足舟骨的變異及副骰骨的游走等[2, 4]。其基本病理過程為首先出現足舟骨背外側部壓縮、碎裂，繼而距骨頭逐漸向前外側移位，迫使足舟骨內側愈發向內突出和距下關節內翻，形成該病最典型的病理改變，即所謂反常的“后足內翻-平足”畸形。從發病至就診常歷經數年到數十年，且癥狀與病變程度并非一致[3]。保守治療不能延緩疾病的進展，對于臨床癥狀無明顯改善者，通常是 Maceira 分期Ⅲ期及以上患者則需要手術治療[5]。本組所有患者均表現為無原因的中足負重時疼痛伴行走困難，經穿硬底鞋、減少患足負重活動、短腿石膏固定、使用足弓支撐器、口服消炎止痛藥和理療等治療 3 個月無效后手術。盡管目前該病的治療缺乏統一標準，但有兩點基本達成共識。首先，手術適應證應當基于患者的癥狀而非畸形[5]或影像學表現，術前準確評估關節受累情況對于手術方式的選擇至關重要，如果難以確定疼痛的準確部位，可在透視引導下行關節內注射進一步明確。其次是治療目標基本一致，即緩解疼痛和重建足內側縱弓[2, 5]。
目前，Müller-Weiss 病手術方案的選擇與術者對疾病的認識程度和手術偏好有關。以往不推薦單純融合距舟關節，認為其未解決舟楔關節退變，易形成假關節，造成持續疼痛[6-7]。然而 Müller-Weiss 病患者從發病到就診時間長短不一，不一定伴有舟楔關節退變，Lui[8]報道 6 例 Müller-Weiss 病行關節鏡下三關節融合術，術前 X 線片和術中關節鏡檢查都未發現舟楔關節的明顯退變，并且患者也無明顯疼痛，因此認為沒有必要擴大融合舟楔關節。術前我們通過 X 線片和 CT 仔細評估受累關節，同時結合透視引導下行關節內注射和術中直視顯露部分關節面，選擇病變以距舟關節為主的患者行單純距舟關節融合術，平均隨訪 20 個月后患足疼痛及間歇性跛行等癥狀均消失，距舟關節均骨性融合，早期療效滿意。
盡管單純融合距舟關節治療 Müller-Weiss 病報道較少，但使用不同內固定物固定后都取得了較好結果。Reade 等[9]最早報道了 1 例僅用單枚空心螺釘固定行單距舟關節融合，患足在第 12 周后愈合良好，13 周全負重行走后疼痛消失。Fornaciari 等[1]報道 10 例使用張力帶固定的中期結果，按照 Maceira 分期，Ⅲ期 3 例，Ⅳ期 7 例，平均隨訪 24 個月，9 例于 2～3 個月后實現愈合，1 例 13 個月后因內固定失敗二次手術后也愈合；AOFAS 評分由術前平均 30 分提高到術后平均 88.3 分，并且術后患足基本恢復至正常解剖形態。因此，他們將其作為治療Ⅲ、Ⅳ期 Müller-Weiss 病的首要選擇。Lu 等[10]對 13 例 13 足的長期隨訪結果表明，對于距下關節和跟骰關節相對完好的Ⅲ、Ⅳ期患者，單純距舟關節融合術是一種有效、可靠的選擇。單純距舟關節融合術近年來應用逐漸增多，單純融合距舟關節可使后足獲得解剖復位，可限制后足大部分關節的活動度，進而保持各關節的穩定性，生物力學試驗證實單純距舟關節融合在矯正畸形和維持穩定上與雙關節、三關節融合相當，且術后患者能獲得較好的滿意度[11]。但其顯著簡化了手術操作，減少了對其他骨與關節、軟組織等的直接創傷，理論上亦可明顯減少并發癥的產生[12]。
在所有足踝部關節中，單純距舟關節融合術后骨不愈合發生率相對較高，文獻報道[12]單純距舟關節融合術后骨不愈合發生率約為 5.7%。盡管距舟關節不愈合并非都有癥狀，但也應當盡量避免。造成關節不愈合的原因主要有兩方面。一方面是由足舟骨自身特點所決定的，除其血供較差外，其曲形關節面造成術中顯露困難、清理不充分，從而最終發生不愈合。而 Müller-Weiss 病變主要在外側，所以術中我們選擇背側入路，這樣更利于顯露，Higgs 等[13]的解剖學研究也支持這一點。另一方面是內固定物選擇不當。Granata 等[14]的生物力學研究證明，1 枚背側加壓鎖定鋼板聯合 1 枚螺釘固定距舟關節穩定性高于 2 枚螺釘固定；Chatellard 等[15]將 1 枚背側鎖定鋼板和2 枚螺釘固定聯合應用于單純距舟關節融合術中，平均 2.7 個月后 25 例 26 足全部達到骨性愈合。馬盛輝等[12]發現對于距舟關節炎患者，選擇微型鋼板作為內固定植入物，術后骨不愈合發生率最低。距舟關節為“球-窩”關節，堅強、持久的固定是實現良好愈合的保證，Müller-Weiss 病足舟骨壓縮碎裂后伴有繼發性“后足內翻-平足”畸形，長期病變造成的繼發性系列畸形矯正困難，術中手法矯正后足內翻、恢復足弓高度和適當植骨后局部應力較高，鎖定鋼板聯合螺釘加壓固定距舟關節可減少應力阻擋。本組所有患者均愈合良好，融合率高于文獻報道，所以在條件允許的情況下，應優先選用微型鋼板行內固定。
綜上述，對于保守治療無效的 Müller-Weiss 病，應根據病變程度與范圍來決定手術方案，避免擴大融合。單純距舟關節融合術近年來應用逐漸增多，具有較大的生物力學優勢。對于病變主要在距舟關節同時距下關節、跟骰關節、舟楔關節相對完好或不伴有明顯疼痛的 Maceira 分期Ⅲ、Ⅳ期 Müller-Weiss 病患者，單純融合距舟關節可盡量保留后足活動度，矯正可能同時存在的前足外展和后足內翻畸形，重建內側足弓，可獲得早期滿意療效，遠期療效有待進一步隨訪觀察。
