引用本文： 吳國忠. 非止血帶下改良髕骨穿孔結合錨釘修復急性股四頭肌腱骨腱結合部斷裂. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(12): 1428-1433. doi: 10.7507/1002-1892.201707044 復制
股四頭肌腱斷裂臨床少見，可為跌倒、運動傷、暴力傷、銳器傷和全身代謝異常導致。修復此類損傷的手術方法有多種，但均存在一定不足[1-6]。急性股四頭肌腱骨腱結合部斷裂常合并內側穩定結構破壞，尤其是內側髕股韌帶損傷。內側髕股韌帶是維持髕股關節穩定最重要的內側穩定結構[7-8]。為此，我們采用在非止血帶下改良髕骨穿孔技術，并結合錨釘修復內側髕股韌帶的方法[9-10]，修復重建股四頭肌腱及內側穩定結構。現回顧分析 2010 年 6 月—2016 年 6 月采用該方法治療的 15 例急性股四頭肌腱骨腱結合部斷裂患者臨床資料，分析其療效及優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 14 例，女 1 例；年齡 19～74 歲，平均 44 歲。致傷原因：運動傷 7 例，扭傷 5 例，暴力傷 3 例。病程 3 h～3 d，中位病程 2 d。均為單側股四頭肌腱骨腱結合部斷裂；左側 6 例、右側 9 例。均為閉合性損傷，未合并骨折、交叉韌帶斷裂、內外側副韌帶損傷以及血管、神經或其他肢體關節損傷。患者主要臨床癥狀為膝關節腫痛、活動受限，無法行走，站立不穩。入院檢查：膝關節腫脹、髕骨上極股四頭肌腱止點處可觸及凹陷，主動伸膝活動不能、被動活動患膝時疼痛明顯，浮髕試驗（+）。影像學檢查：攝正側位 X 線片及屈膝 45° 位 Merchant 法攝髕骨軸位 X 線片，提示髕骨位置異常；膝關節 MRI 檢查，提示股四頭肌腱完全斷裂及內側支持帶斷裂。患者均無慢性腎炎、尿毒癥、糖尿病、自身免疫性疾病或長期服用糖皮質激素等嚴重慢性內科疾病，既往無肢體癱瘓、無神經損傷后遺癥、無骨骼肌肉系統發育障礙、無患肢損傷后遺癥或關節手術治療史。
1.2 手術方法
采用蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，術中不使用止血帶。采用膝前正中縱切口，起自髕骨上 5 cm 處，向下至髕下 1 cm 處，顯露肌腱斷端。探查見股四頭肌腱于髕骨上極撕脫斷裂，伴內側支持韌帶包括內側髕股韌帶撕脫，顯露股四頭肌腱足印區、內側髕股韌帶及內側支持帶及其附著區。用 2.0 mm 克氏針在髕骨上縱行穿孔，于髕骨上極靠近軟骨面緣 3～5 mm 穿出，共作 5 孔，針距等份平行排列，使用不可吸收愛惜邦 5 號絲線，絲線穿過髕骨骨孔。另于髕骨兩側中上 1/3 處，橫向各植入 1 枚直徑 5 mm 帶雙線縫合錨釘（FASTIN RC5.0 螺紋縫線錨釘；強生公司，美國），其中內側錨釘擰入時斜向頭側 45° 放置，釘尾植入骨面下 2～3 mm，擰入后用力往外拉其尾端縫線，確定牢固固定，同時避免錨釘穿入髕骨軟骨面或破壞縱行骨孔。將不可吸收愛惜邦 5 號絲線的上極端，自股四頭肌腱斷端穿入，采用 Kessler 縫合法過線，距離肌腱斷端約 3 cm 后返回，再于肌腱斷端穿出，5 條縫線將股四頭肌腱分作五等份，將縫線在髕骨前方拉向下極，復位股四頭肌腱斷端于髕骨上極足印區，依次縫合打結固定。利用髕骨側方錨釘上的縫線（白色及藍色各 1 根）修復重建內側髕股韌帶附著點及內外側支持帶，再將一側錨釘的剩余尾線向近端行 Krackow 縫合法橫行穿過股四頭肌腱，與對側錨釘的尾線拉緊，加強復位固定股四頭肌腱。術中被動屈曲膝關節至 90°，評估股四頭肌腱斷端與足印區的接觸面積，確保髕股關節穩定、髕骨活動軌跡良好。用 1-0 可吸收線縫合修復深筋膜，依層次縫合關閉切口。
圖1
患者，男，19 歲，急性右側股四頭肌腱骨腱結合部斷裂
a. 術前側位 X 線片；b. 術前髕骨軸位 X 線片；c. 術前膝關節矢狀位 MRI；d. 術前膝關節橫斷面 MRI；e、f. 術中見股四頭肌腱于髕骨上極撕脫（綠色箭頭）、關節腔暴露（黃色箭頭），髕骨內側支持帶自髕骨內側緣撕脫（藍色箭頭）、撕脫下的內側支持帶結構（白色箭頭）；g. 術中縫線修復后膝關節屈曲 90°，示髕股關節活動軌跡良好，足印區覆蓋良好；h、i. 術后 1 年正側位X線片示髕骨位置良好（箭頭）；j. 術后 1 年髕骨軸位 X 線片示髕骨位置正常（箭頭）
Figure1. A 19-year-old male patient with acute rupture of the bone tendon junction of the right quadriceps tendona. Lateral X-ray film of the knee joint before operation; b. Axial X-ray film of the patella before operation; c. Sagittal MRI of the knee joint before operation; d. Cross-sectional MRI of the knee joint before operation; e, f. Intraoperative findings: the green arrow showed the quadriceps tendon ruptured up on the patella margin, the yellow arrow showed joint cavity exposure, the blue arrow showed avulsion of the medial retinaculum from medial margin of patella, and the white arrow showed the medial retinaculum that had been ripped; g. The knee after the quadriceps tendon had been repaired showed the patellofemoral joint trajectory was good and the footprint was well covered in knee flexion 90°; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films showed the patella was in good position (arrow) at 1 year after operation; j. Axial X-ray film of patella showed the normal patella position (arrow) at 1 year after operation
1.3 術后處理
術后采用長腿石膏將患者膝關節固定于伸直位 6 周；術后第 1 天開始鼓勵患者踝泵運動，第 3 周扶雙拐負重鍛煉。去除石膏后改用帶刻度盤鎖定支架固定，允許膝關節活動度為 0～30°，平地步行肌力鍛煉，之后每周逐漸增加活動度 15°，術后 12 周時拆除鎖定支架，繼續關節活動度及力量訓練。
1.4 療效評價指標
記錄本組手術時間、術中出血量，觀察術后切口愈合情況，有無感染、下肢深靜脈血栓形成以及神經損傷等并發癥發生。術后采用 Lysholm 評分系統評價膝關節功能，Kujala 評分系統評價髕股關節功能。復查膝關節正側位 X 線片、屈膝 45° 位 Merchant 法攝髕骨軸位 X 線片，于術后 1 年側位及髕骨軸位片測量髕骨深度指數、滑車深度指數、滑車面角、Insall-Salvati 指數，評價股骨滑車及髕骨骨性結果是否在正常范圍；于術前及術后 1 年髕骨軸位片測量外側髕股角、髕骨傾斜角以及髕骨外移度，比較髕骨位置。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示。手術前后外側髕股角、髕骨傾斜角及髕骨外移度比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 50～60 min，平均 55 min。術中出血量 50～150 mL，平均 87 mL。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、下肢深靜脈血栓形成、神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 18 個月。術后膝關節功能恢復良好，術后 1 年膝關節 Lysholm 評分為 92～96 分，平均 94 分；髕股關節 Kujala 評分為 90～95 分，平均 93 分。隨訪期間無股四頭肌腱再斷裂及錨釘松動發生。見圖 1。術后 1 年膝關節側位及髕骨軸位片測量，髕骨深度指數 3.62～4.09，平均 3.84；滑車深度指數 4.45～6.50，平均 5.56；滑車面角 137～145°，平均 142°；Insall-Salvati 指數 0.90～1.18，平均 1.06；以上指標最小值及最大值均在正常范圍內，表明患者股骨滑車及髕骨骨性結構在正常范圍內，不存在高位或低位髕骨情況。術后 1 年外側髕股角較術前增大，髕骨傾斜角及髕骨外移度均較術前減小，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
手術前后外側髕骨角、髕骨傾斜角以及髕骨外移度比較（n=15，
）
Table1.
Comparison of lateral patellofemoral angle, patellar tilt angle, and patella lateral shift distance between pre- and post-operation (n=15,
)
3 討論
3.1 急性股四頭肌腱斷裂的發病機制
急性股四頭肌腱斷裂通常是由于伸直裝置對抗突發的機體載荷，發生離心收縮所致，此時身體處于足部固定、膝屈曲位，股四頭肌猛烈收縮，髕骨處于滑車溝鎖扣狀態。本組術后 1 年膝關節 X 線片測量表明該組患者股骨滑車及髕骨骨性結構正常，且不存在髕骨高位或低位情況。鎖扣狀態下髕骨無法跨越骨性結構正常的股骨滑車外髁，形成股四頭肌腱、髕骨、髕腱高張力帶，最終牽拉力量效應作用點發生在最薄弱部位。臨床上最常見的表現是髕骨骨折，故急性股四頭肌腱斷裂是伸直裝置對抗突發的機體載荷，發生離心收縮，所形成的股四頭肌腱、髕骨、髕腱高張力帶斷裂的一種少見現象。
3.2 術中不使用止血帶原因
有研究表明，人工膝關節置換術中使用止血帶有負面影響[11-13]。止血帶將肌肉束縛，造成股四頭肌活動減小，增加肌腱斷端復位難度，高壓止血帶對髕骨軌跡亦有干擾作用[11]，影響術中對髕股關節側方平衡、穩定性的評估。使用止血帶還會增加術后疼痛、皮膚壞死、肌肉損傷、神經損傷、切口相關并發癥、下肢深靜脈血栓形成、缺血再灌注損傷等風險[12-13]。故本組術中不使用止血帶，更有利于股四頭肌腱斷端復位，可更準確評估髕股關節穩定性及判斷髕骨活動軌跡。
3.3 修復膝關節內側穩定結構的必要性
急性股四頭肌腱斷裂是累及膝關節內多種結構的復合損傷，本組術中也證實患者內側穩定結構被撕裂。內側穩定結構包括內側髕股韌帶、內側半月板髕骨韌帶、內側髕骨脛骨韌帶及內側支持帶。這些結構被破壞將造成髕股關節對線不良、髕股關節紊亂，容易造成髕股關節面的退行性變。膝關節軸位片可明確髕股關節關系。目前，關于股四頭肌腱斷裂修復術后髕骨軸位片檢查、髕股關節功能評價及長期隨訪的文獻極少。髕股關節不穩定的治療以內側髕股韌帶重建最為重要。近來前瞻性研究報道，相對于保守治療，手術修復治療內側髕股韌帶損傷可取得較好臨床療效，獲得更好的膝關節功能及更高 Kujala 評分，提示外科手術應被視為治療此類損傷的首選方法[14]。李彥林等[15]報道采用骨錨技術重建伸膝裝置治療青少年復發性髕骨半脫位操作簡便、并發癥少，近期療效滿意。Sadigursky 等[16]應用金屬錨釘固定解剖雙束重建技術修復內側髕股韌帶，術后無 1 例復發，髕股關節穩定和功能均恢復滿意。本組選擇髕骨內側中上 1/3 處作為內側髕股韌帶解剖重建的髕骨止點[17-18]，通過錨釘的 2 根獨立不可吸收高張力縫線將內側髕股韌帶重新固定解剖重建。術后髕骨軸位片顯示髕骨外移度、髕骨傾斜角、外側髕股角均較術前明顯好轉，術后 1 年隨訪髕股關節功能 Kujala 評分平均達 93 分，提示采用本方法重建的內側髕股韌帶穩定、可靠。
3.4 改良髕骨穿孔固定技術優勢
對于股四頭肌腱斷裂，傳統髕骨穿孔技術修復常只有 3 個孔，即 3 個固定點，縫線對肌腱切割應力較大。本組通過增加髕骨穿孔骨道及改良穿骨縫線的縫合技術，縫線穿肌腱后經髕骨前方在髕骨下極打結固定，形成了髕骨前方 5 個獨立固定點，另外在髕骨側方安置錨釘增加了 2 個獨立固定點，共制作了 7 個獨立的固定點，可達到有效分散股四頭肌腱的牽拉應力及切割應力的目的。
此外，改良髕骨穿孔固定技術強調內側錨釘向頭側 45° 植入錨釘，旨在增加錨釘的拔出失效負荷，增加內側固定強度，避免髕骨不穩定向外側移位，這種錨釘植入原理與肩袖修復錨釘植入類似[19]。該方法植入的錨釘在內側髕股韌帶髕骨止點形成木樁系樣穩定結構，來自股四頭肌的牽拉力方向與錨釘植入方向成角小于 90°，增加了該處錨釘拔出失效負荷。如患者骨組織質量不佳會影響錨釘穩定性，內固定術后容易出現錨釘松動現象。合并腎功能不全[20]、尿毒癥[4, 21]、糖尿病[22]、長期服用糖皮質激素或甲亢[23] 患者是股四頭肌腱斷裂的高危人群，同時是骨質疏松好發人群。我們通過在髕骨側方恰當部位、合適角度植入錨釘，不僅可以解剖重建內側髕股韌帶止點、增加肌腱固定點數，還可增加錨釘拔出失效負荷。
3.5 增加腱骨愈合接觸面積的方法
由于股四頭肌腱髕骨附著處的特點，它在矢狀面上附著于髕骨前方粗糙骨面的中上部分，靠近髕股關節面的髕骨上極側部分無肌腱附著[24]，術中縱行髕骨穿孔在髕骨上極靠近軟骨面緣 3～5 mm 穿出，目的是復位股四頭肌腱斷端于足印區。而傳統經典的穿骨縫線，由于其縫線兩端均在骨道內，拉線固定時只能局限于將肌腱復位骨孔，本方法中 5 道縫線穿肌腱斷端后，縫線一端在髕骨表面拉向下極，復位股四頭肌腱斷端于髕骨上極前方的足印區，這種方法類似縫線橋技術，增加了腱骨接觸愈合面積。該方法與羅真等[25]描述的修復股四頭肌腱斷裂的縫合橋技術類似，但又有改進之處。羅真等[25]將錨釘安置于髕骨上極足印區的內側、外側，其中內側錨釘在髕骨上極的植入方向與股四頭肌收縮力方向成鈍角，外排錨釘只有 1 個固定點。這些容易導致錨釘拔出失效，骨質疏松患者發生風險更高，且內排錨釘直接占據股四頭肌腱足印區，縮小了腱骨愈合面積，外排只有 1 個固定點，使得寬大的股四頭肌腱在足印區的加壓固定不足。本組的 5 個縱行固定點不占用足印區面積，對寬大的肌腱在其足印區可有效進行加壓固定，增加腱骨愈合面積。
此外，側方錨釘尾線經 Krackow 縫合技術向近端、橫向、弧形穿過肌腱與對側錨釘尾線固定，除增加 2 個固定點作用外，還起到另一個作用。經髕骨穿孔的 5 道縫線位于髕骨前方，不能對股四頭肌腱斷端在髕骨兩側方上部附著處進行復位加壓，當兩側方錨釘尾線向近端橫向弧形穿過肌腱時，通過加壓固定縫合，可將該部分股四頭肌腱斷端在側方加壓固定，進一步增加腱骨愈合面積。
3.6 術中注意事項
改良髕骨穿孔結合錨釘修復術的難點在于如何確保錨釘橫行穿過髕骨時不破壞縱行骨孔，不穿過軟骨面進入關節腔。植入錨釘過程中，我們用拇指及示指捏住髕骨植入點的前后側，感知髕骨軟骨面及前面骨皮質的方向，然后沿著感知的方向植入錨釘。已知縱行穿孔骨道在髕骨上極靠近軟骨緣 3～5 mm 穿出，故在髕骨矢狀面上看，穿孔骨道在上極 3/1 位于偏前面部分，而中國人髕骨厚度為 22～23 mm，在此位置植入直徑 5 mm 的錨釘是有足夠空間的。
手術要點在于對股四頭肌腱斷端及髕骨作五等份復位肌腱時，必須保證肌腱與其原來在髕骨上的解剖附著位置相同，避免肌腱在髕骨重新建立附著點時向內側或外側移位，造成髕骨傾斜、髕骨軌跡不良等后果。
綜上述，非止血帶下改良髕骨穿孔結合錨釘技術修復急性股四頭肌腱骨腱結合部斷裂，能更好地重建穩定髕股關節，增加肌腱固定的強度，有效均勻地分散應力，增加腱骨愈合面積。但本研究屬于回顧性病例分析，病例數量較少，只有手術前后的自身對比數據，沒有同時期、采用其他方法修復重建的對照組比較。本組納入的患者受傷原因與直接暴力傷、跌倒外傷、運動傷相關，均為急性損傷，沒有陳舊性股四頭肌腱斷裂傷或肌腱嚴重短縮無法直接牽拉復位者，所以該方法無法適用于所有類型的股四頭肌腱斷裂。本研究中所使用的金屬錨釘植入體內不再取出，長期安全性有待進一步隨訪，今后是否可采用可吸收縫合錨釘[26]替代也需要深入研究。
股四頭肌腱斷裂臨床少見，可為跌倒、運動傷、暴力傷、銳器傷和全身代謝異常導致。修復此類損傷的手術方法有多種，但均存在一定不足[1-6]。急性股四頭肌腱骨腱結合部斷裂常合并內側穩定結構破壞，尤其是內側髕股韌帶損傷。內側髕股韌帶是維持髕股關節穩定最重要的內側穩定結構[7-8]。為此，我們采用在非止血帶下改良髕骨穿孔技術，并結合錨釘修復內側髕股韌帶的方法[9-10]，修復重建股四頭肌腱及內側穩定結構。現回顧分析 2010 年 6 月—2016 年 6 月采用該方法治療的 15 例急性股四頭肌腱骨腱結合部斷裂患者臨床資料，分析其療效及優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 14 例，女 1 例；年齡 19～74 歲，平均 44 歲。致傷原因：運動傷 7 例，扭傷 5 例，暴力傷 3 例。病程 3 h～3 d，中位病程 2 d。均為單側股四頭肌腱骨腱結合部斷裂；左側 6 例、右側 9 例。均為閉合性損傷，未合并骨折、交叉韌帶斷裂、內外側副韌帶損傷以及血管、神經或其他肢體關節損傷。患者主要臨床癥狀為膝關節腫痛、活動受限，無法行走，站立不穩。入院檢查：膝關節腫脹、髕骨上極股四頭肌腱止點處可觸及凹陷，主動伸膝活動不能、被動活動患膝時疼痛明顯，浮髕試驗（+）。影像學檢查：攝正側位 X 線片及屈膝 45° 位 Merchant 法攝髕骨軸位 X 線片，提示髕骨位置異常；膝關節 MRI 檢查，提示股四頭肌腱完全斷裂及內側支持帶斷裂。患者均無慢性腎炎、尿毒癥、糖尿病、自身免疫性疾病或長期服用糖皮質激素等嚴重慢性內科疾病，既往無肢體癱瘓、無神經損傷后遺癥、無骨骼肌肉系統發育障礙、無患肢損傷后遺癥或關節手術治療史。
1.2 手術方法
采用蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，術中不使用止血帶。采用膝前正中縱切口，起自髕骨上 5 cm 處，向下至髕下 1 cm 處，顯露肌腱斷端。探查見股四頭肌腱于髕骨上極撕脫斷裂，伴內側支持韌帶包括內側髕股韌帶撕脫，顯露股四頭肌腱足印區、內側髕股韌帶及內側支持帶及其附著區。用 2.0 mm 克氏針在髕骨上縱行穿孔，于髕骨上極靠近軟骨面緣 3～5 mm 穿出，共作 5 孔，針距等份平行排列，使用不可吸收愛惜邦 5 號絲線，絲線穿過髕骨骨孔。另于髕骨兩側中上 1/3 處，橫向各植入 1 枚直徑 5 mm 帶雙線縫合錨釘（FASTIN RC5.0 螺紋縫線錨釘；強生公司，美國），其中內側錨釘擰入時斜向頭側 45° 放置，釘尾植入骨面下 2～3 mm，擰入后用力往外拉其尾端縫線，確定牢固固定，同時避免錨釘穿入髕骨軟骨面或破壞縱行骨孔。將不可吸收愛惜邦 5 號絲線的上極端，自股四頭肌腱斷端穿入，采用 Kessler 縫合法過線，距離肌腱斷端約 3 cm 后返回，再于肌腱斷端穿出，5 條縫線將股四頭肌腱分作五等份，將縫線在髕骨前方拉向下極，復位股四頭肌腱斷端于髕骨上極足印區，依次縫合打結固定。利用髕骨側方錨釘上的縫線（白色及藍色各 1 根）修復重建內側髕股韌帶附著點及內外側支持帶，再將一側錨釘的剩余尾線向近端行 Krackow 縫合法橫行穿過股四頭肌腱，與對側錨釘的尾線拉緊，加強復位固定股四頭肌腱。術中被動屈曲膝關節至 90°，評估股四頭肌腱斷端與足印區的接觸面積，確保髕股關節穩定、髕骨活動軌跡良好。用 1-0 可吸收線縫合修復深筋膜，依層次縫合關閉切口。
圖1
患者，男，19 歲，急性右側股四頭肌腱骨腱結合部斷裂
a. 術前側位 X 線片；b. 術前髕骨軸位 X 線片；c. 術前膝關節矢狀位 MRI；d. 術前膝關節橫斷面 MRI；e、f. 術中見股四頭肌腱于髕骨上極撕脫（綠色箭頭）、關節腔暴露（黃色箭頭），髕骨內側支持帶自髕骨內側緣撕脫（藍色箭頭）、撕脫下的內側支持帶結構（白色箭頭）；g. 術中縫線修復后膝關節屈曲 90°，示髕股關節活動軌跡良好，足印區覆蓋良好；h、i. 術后 1 年正側位X線片示髕骨位置良好（箭頭）；j. 術后 1 年髕骨軸位 X 線片示髕骨位置正常（箭頭）
Figure1. A 19-year-old male patient with acute rupture of the bone tendon junction of the right quadriceps tendona. Lateral X-ray film of the knee joint before operation; b. Axial X-ray film of the patella before operation; c. Sagittal MRI of the knee joint before operation; d. Cross-sectional MRI of the knee joint before operation; e, f. Intraoperative findings: the green arrow showed the quadriceps tendon ruptured up on the patella margin, the yellow arrow showed joint cavity exposure, the blue arrow showed avulsion of the medial retinaculum from medial margin of patella, and the white arrow showed the medial retinaculum that had been ripped; g. The knee after the quadriceps tendon had been repaired showed the patellofemoral joint trajectory was good and the footprint was well covered in knee flexion 90°; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films showed the patella was in good position (arrow) at 1 year after operation; j. Axial X-ray film of patella showed the normal patella position (arrow) at 1 year after operation
1.3 術后處理
術后采用長腿石膏將患者膝關節固定于伸直位 6 周；術后第 1 天開始鼓勵患者踝泵運動，第 3 周扶雙拐負重鍛煉。去除石膏后改用帶刻度盤鎖定支架固定，允許膝關節活動度為 0～30°，平地步行肌力鍛煉，之后每周逐漸增加活動度 15°，術后 12 周時拆除鎖定支架，繼續關節活動度及力量訓練。
1.4 療效評價指標
記錄本組手術時間、術中出血量，觀察術后切口愈合情況，有無感染、下肢深靜脈血栓形成以及神經損傷等并發癥發生。術后采用 Lysholm 評分系統評價膝關節功能，Kujala 評分系統評價髕股關節功能。復查膝關節正側位 X 線片、屈膝 45° 位 Merchant 法攝髕骨軸位 X 線片，于術后 1 年側位及髕骨軸位片測量髕骨深度指數、滑車深度指數、滑車面角、Insall-Salvati 指數，評價股骨滑車及髕骨骨性結果是否在正常范圍；于術前及術后 1 年髕骨軸位片測量外側髕股角、髕骨傾斜角以及髕骨外移度，比較髕骨位置。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示。手術前后外側髕股角、髕骨傾斜角及髕骨外移度比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 50～60 min，平均 55 min。術中出血量 50～150 mL，平均 87 mL。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、下肢深靜脈血栓形成、神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 18 個月。術后膝關節功能恢復良好，術后 1 年膝關節 Lysholm 評分為 92～96 分，平均 94 分；髕股關節 Kujala 評分為 90～95 分，平均 93 分。隨訪期間無股四頭肌腱再斷裂及錨釘松動發生。見圖 1。術后 1 年膝關節側位及髕骨軸位片測量，髕骨深度指數 3.62～4.09，平均 3.84；滑車深度指數 4.45～6.50，平均 5.56；滑車面角 137～145°，平均 142°；Insall-Salvati 指數 0.90～1.18，平均 1.06；以上指標最小值及最大值均在正常范圍內，表明患者股骨滑車及髕骨骨性結構在正常范圍內，不存在高位或低位髕骨情況。術后 1 年外側髕股角較術前增大，髕骨傾斜角及髕骨外移度均較術前減小，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
手術前后外側髕骨角、髕骨傾斜角以及髕骨外移度比較（n=15，
）
Table1.
Comparison of lateral patellofemoral angle, patellar tilt angle, and patella lateral shift distance between pre- and post-operation (n=15,
)
3 討論
3.1 急性股四頭肌腱斷裂的發病機制
急性股四頭肌腱斷裂通常是由于伸直裝置對抗突發的機體載荷，發生離心收縮所致，此時身體處于足部固定、膝屈曲位，股四頭肌猛烈收縮，髕骨處于滑車溝鎖扣狀態。本組術后 1 年膝關節 X 線片測量表明該組患者股骨滑車及髕骨骨性結構正常，且不存在髕骨高位或低位情況。鎖扣狀態下髕骨無法跨越骨性結構正常的股骨滑車外髁，形成股四頭肌腱、髕骨、髕腱高張力帶，最終牽拉力量效應作用點發生在最薄弱部位。臨床上最常見的表現是髕骨骨折，故急性股四頭肌腱斷裂是伸直裝置對抗突發的機體載荷，發生離心收縮，所形成的股四頭肌腱、髕骨、髕腱高張力帶斷裂的一種少見現象。
3.2 術中不使用止血帶原因
有研究表明，人工膝關節置換術中使用止血帶有負面影響[11-13]。止血帶將肌肉束縛，造成股四頭肌活動減小，增加肌腱斷端復位難度，高壓止血帶對髕骨軌跡亦有干擾作用[11]，影響術中對髕股關節側方平衡、穩定性的評估。使用止血帶還會增加術后疼痛、皮膚壞死、肌肉損傷、神經損傷、切口相關并發癥、下肢深靜脈血栓形成、缺血再灌注損傷等風險[12-13]。故本組術中不使用止血帶，更有利于股四頭肌腱斷端復位，可更準確評估髕股關節穩定性及判斷髕骨活動軌跡。
3.3 修復膝關節內側穩定結構的必要性
急性股四頭肌腱斷裂是累及膝關節內多種結構的復合損傷，本組術中也證實患者內側穩定結構被撕裂。內側穩定結構包括內側髕股韌帶、內側半月板髕骨韌帶、內側髕骨脛骨韌帶及內側支持帶。這些結構被破壞將造成髕股關節對線不良、髕股關節紊亂，容易造成髕股關節面的退行性變。膝關節軸位片可明確髕股關節關系。目前，關于股四頭肌腱斷裂修復術后髕骨軸位片檢查、髕股關節功能評價及長期隨訪的文獻極少。髕股關節不穩定的治療以內側髕股韌帶重建最為重要。近來前瞻性研究報道，相對于保守治療，手術修復治療內側髕股韌帶損傷可取得較好臨床療效，獲得更好的膝關節功能及更高 Kujala 評分，提示外科手術應被視為治療此類損傷的首選方法[14]。李彥林等[15]報道采用骨錨技術重建伸膝裝置治療青少年復發性髕骨半脫位操作簡便、并發癥少，近期療效滿意。Sadigursky 等[16]應用金屬錨釘固定解剖雙束重建技術修復內側髕股韌帶，術后無 1 例復發，髕股關節穩定和功能均恢復滿意。本組選擇髕骨內側中上 1/3 處作為內側髕股韌帶解剖重建的髕骨止點[17-18]，通過錨釘的 2 根獨立不可吸收高張力縫線將內側髕股韌帶重新固定解剖重建。術后髕骨軸位片顯示髕骨外移度、髕骨傾斜角、外側髕股角均較術前明顯好轉，術后 1 年隨訪髕股關節功能 Kujala 評分平均達 93 分，提示采用本方法重建的內側髕股韌帶穩定、可靠。
3.4 改良髕骨穿孔固定技術優勢
對于股四頭肌腱斷裂，傳統髕骨穿孔技術修復常只有 3 個孔，即 3 個固定點，縫線對肌腱切割應力較大。本組通過增加髕骨穿孔骨道及改良穿骨縫線的縫合技術，縫線穿肌腱后經髕骨前方在髕骨下極打結固定，形成了髕骨前方 5 個獨立固定點，另外在髕骨側方安置錨釘增加了 2 個獨立固定點，共制作了 7 個獨立的固定點，可達到有效分散股四頭肌腱的牽拉應力及切割應力的目的。
此外，改良髕骨穿孔固定技術強調內側錨釘向頭側 45° 植入錨釘，旨在增加錨釘的拔出失效負荷，增加內側固定強度，避免髕骨不穩定向外側移位，這種錨釘植入原理與肩袖修復錨釘植入類似[19]。該方法植入的錨釘在內側髕股韌帶髕骨止點形成木樁系樣穩定結構，來自股四頭肌的牽拉力方向與錨釘植入方向成角小于 90°，增加了該處錨釘拔出失效負荷。如患者骨組織質量不佳會影響錨釘穩定性，內固定術后容易出現錨釘松動現象。合并腎功能不全[20]、尿毒癥[4, 21]、糖尿病[22]、長期服用糖皮質激素或甲亢[23] 患者是股四頭肌腱斷裂的高危人群，同時是骨質疏松好發人群。我們通過在髕骨側方恰當部位、合適角度植入錨釘，不僅可以解剖重建內側髕股韌帶止點、增加肌腱固定點數，還可增加錨釘拔出失效負荷。
3.5 增加腱骨愈合接觸面積的方法
由于股四頭肌腱髕骨附著處的特點，它在矢狀面上附著于髕骨前方粗糙骨面的中上部分，靠近髕股關節面的髕骨上極側部分無肌腱附著[24]，術中縱行髕骨穿孔在髕骨上極靠近軟骨面緣 3～5 mm 穿出，目的是復位股四頭肌腱斷端于足印區。而傳統經典的穿骨縫線，由于其縫線兩端均在骨道內，拉線固定時只能局限于將肌腱復位骨孔，本方法中 5 道縫線穿肌腱斷端后，縫線一端在髕骨表面拉向下極，復位股四頭肌腱斷端于髕骨上極前方的足印區，這種方法類似縫線橋技術，增加了腱骨接觸愈合面積。該方法與羅真等[25]描述的修復股四頭肌腱斷裂的縫合橋技術類似，但又有改進之處。羅真等[25]將錨釘安置于髕骨上極足印區的內側、外側，其中內側錨釘在髕骨上極的植入方向與股四頭肌收縮力方向成鈍角，外排錨釘只有 1 個固定點。這些容易導致錨釘拔出失效，骨質疏松患者發生風險更高，且內排錨釘直接占據股四頭肌腱足印區，縮小了腱骨愈合面積，外排只有 1 個固定點，使得寬大的股四頭肌腱在足印區的加壓固定不足。本組的 5 個縱行固定點不占用足印區面積，對寬大的肌腱在其足印區可有效進行加壓固定，增加腱骨愈合面積。
此外，側方錨釘尾線經 Krackow 縫合技術向近端、橫向、弧形穿過肌腱與對側錨釘尾線固定，除增加 2 個固定點作用外，還起到另一個作用。經髕骨穿孔的 5 道縫線位于髕骨前方，不能對股四頭肌腱斷端在髕骨兩側方上部附著處進行復位加壓，當兩側方錨釘尾線向近端橫向弧形穿過肌腱時，通過加壓固定縫合，可將該部分股四頭肌腱斷端在側方加壓固定，進一步增加腱骨愈合面積。
3.6 術中注意事項
改良髕骨穿孔結合錨釘修復術的難點在于如何確保錨釘橫行穿過髕骨時不破壞縱行骨孔，不穿過軟骨面進入關節腔。植入錨釘過程中，我們用拇指及示指捏住髕骨植入點的前后側，感知髕骨軟骨面及前面骨皮質的方向，然后沿著感知的方向植入錨釘。已知縱行穿孔骨道在髕骨上極靠近軟骨緣 3～5 mm 穿出，故在髕骨矢狀面上看，穿孔骨道在上極 3/1 位于偏前面部分，而中國人髕骨厚度為 22～23 mm，在此位置植入直徑 5 mm 的錨釘是有足夠空間的。
手術要點在于對股四頭肌腱斷端及髕骨作五等份復位肌腱時，必須保證肌腱與其原來在髕骨上的解剖附著位置相同，避免肌腱在髕骨重新建立附著點時向內側或外側移位，造成髕骨傾斜、髕骨軌跡不良等后果。
綜上述，非止血帶下改良髕骨穿孔結合錨釘技術修復急性股四頭肌腱骨腱結合部斷裂，能更好地重建穩定髕股關節，增加肌腱固定的強度，有效均勻地分散應力，增加腱骨愈合面積。但本研究屬于回顧性病例分析，病例數量較少，只有手術前后的自身對比數據，沒有同時期、采用其他方法修復重建的對照組比較。本組納入的患者受傷原因與直接暴力傷、跌倒外傷、運動傷相關，均為急性損傷，沒有陳舊性股四頭肌腱斷裂傷或肌腱嚴重短縮無法直接牽拉復位者，所以該方法無法適用于所有類型的股四頭肌腱斷裂。本研究中所使用的金屬錨釘植入體內不再取出，長期安全性有待進一步隨訪，今后是否可采用可吸收縫合錨釘[26]替代也需要深入研究。
