引用本文： 孫太存, 魯彪, 曹興兵, 陳海寧, 徐曉峰, 崔學文. 層疊斜面縫合法修復新鮮閉合性跟腱斷裂早期療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(12): 1447-1451. doi: 10.7507/1002-1892.201704117 復制
閉合性跟腱斷裂多發生于體育運動中，以青年男性為主。跟腱斷裂治療方式的選擇存在很多爭議，手術和保守治療各有優劣[1-2]。早期開始康復鍛煉可最大程度、快速恢復關節功能[3]。保守治療不適合早期鍛煉，并且跟腱再斷裂發生率高[4]。跟腱開放手術和微創手術縫合可獲得較好療效，更適合現代生活的需求[5]。跟腱縫合后的抗拉強度直接影響術后康復，其縫合方式多樣，多數為端端縫合，哪種最佳尚無共識[6]。尋求一種并發癥少、可以提供早期康復力學強度的手術縫合技術，成為跟腱斷裂修復的研究方向之一。我們研究了一種改良的跟腱斷裂縫合方法，稱為“層疊斜面縫合法”，將跟腱斷端分層后遠近端跟腱纖維束交疊，在纖維束邊緣進行縫合，逐層相互交錯重疊。現回顧分析 2011 年 3 月—2015 年 9 月我們初步應用該方法治療的 8 例新鮮閉合性跟腱斷裂患者臨床資料，分析其適用性、可行性及療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 新鮮閉合性跟腱斷裂（跟腱斷裂至修復時間不超過 2 周）；② 運動相關損傷；③ 跟腱完全斷裂，斷端距跟骨止點≥2 cm。排除標準：① 年齡<18 歲；② 直接暴力致傷；③ 有跟腱病史、局部激素注射史。2011 年 3 月—2015 年 9 月共 8 例患者符合選擇標準納入研究。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準，患者均知情同意。
本組患者均為男性；年齡 22～58 歲，平均 39.3 歲。均為運動中損傷，其中羽毛球 3 例，籃球 3 例，跑步 1 例，跨欄 1 例。左側 2 例，右側 6 例。主要臨床癥狀：突然用力后跟腱部疼痛、跖屈力量減弱或不能跖屈，逐漸腫脹，并可觸及跟腱連續性中斷及凹陷；提踵試驗陽性，Thompson 試驗陽性。X 線片檢查均排除踝關節骨折及跟骨結節撕脫骨折；彩色多普勒超聲或 MRI 確診為跟腱完全斷裂，斷端位于跟腱體部，距離跟骨結節止點 2～5 cm，平均 3.3 cm。傷后至手術時間 2～12 d，平均 4.1 d。
1.2 手術方法
患者于蛛網膜下腔阻滯麻醉（5 例）或持續硬膜外麻醉（3 例）下取俯臥位。患側大腿根部扎止血帶，下肢驅血后充氣。觸摸局部凹陷定位跟腱斷端，以斷端為中心在距后正中約 1 cm 偏內側作縱向直切口，長 8～13 cm，平均 10.1 cm；保護皮緣血運，避免過度牽拉。小心分離跟腱表面腱周組織，顯露跟腱斷端。清除局部血腫，清理斷端并盡量保留跟腱纖維長度，用手術刀片在距斷端約 2 cm 范圍內將跟腱斷端在冠狀面上分為由淺及深的 3 層，梳理斷端跟腱纖維成條帶狀，將下肢處于膝關節屈曲 30°、踝關節跖屈 20～30° 位，分層由深至淺交錯層疊，遠近端長短纖維條帶交互對接，以 5-0 可吸收薇喬縫線采用“8”字縫合法作跟腱纖維斜面側側縫合（圖 1）；針距約 5 mm，邊距約 1 mm。斷端長纖維束可向遠近端穿跟腱行編織縫合。被動背伸踝關節檢查斷端抗拉伸強度，以背伸至中立位時斷端無分離為度。再以 2-0 可吸收縫線行 Kessler 或 Bunnel 縫合法加固。可吸收線修復腱周組織，尤其后方跟腱腱膜。松止血帶，確切止血后逐層閉合切口、無菌敷料覆蓋并加壓包扎。
圖1
層疊斜面縫合法示意圖
a. 將斷裂跟腱的遠近斷端在冠狀面上分為 3 層；b. 自深層開始，逐層采用“8”字縫合法作跟腱纖維斜面側側縫合；c. 3 層縫合完畢，跟腱形態恢復
Figure1. Diagrammatic sketch of laminated bevel suturing techniquea. The stumps of ruptured Achilles tendon were divided into 3 layers on the coronal plane; b. The fibrous strips were staggered and stitched side by side with digital “8” suture from deeper by layer; c. The morphology of Achilles tendon was reconstructed after suture
1.3 術后處理及療效評價指標
術后采用長腿背側石膏托或下肢支具固定患肢于膝關節屈曲 30°、踝關節跖屈 30° 位；2 周后改短腿石膏托或支具固定踝關節于跖屈 30° 位；4 周時去石膏托開始主動背伸踝關節等非負重功能鍛煉，但需在踝關節中立位石膏托或支具保護下扶拐練習行走；6 周后開始主動跖屈鍛煉并開始部分負重活動。術后 6 個月內避免劇烈運動。
記錄手術時間、術中出血量以及手術相關并發癥發生情況；參照 Arner-Lindholm 療效評定標準[7]進行功能評估。
2 結果
本組手術時間 70～135 min，平均 99 min；術中出血量 5～30 mL，平均 15.6 mL。除 1 例拆線后切口部分裂開，經換藥愈合外，其余切口均 Ⅰ 期愈合，無感染發生。8 例均獲隨訪，隨訪時間 6～50 個月，平均 30.5 個月。無腓腸神經損傷、局部疼痛及下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。所有患者均恢復至跟腱斷裂前運動水平，行走正常，提踵有力，未發生跟腱再斷裂。與健側對比，踝關節活動度背伸減少 0～6°，平均 3°；跖屈減少 1～5°，平均 2°。末次隨訪時按照 Arner-Lindholm 療效評定標準，優 7 例，良 1 例，優良率 100%。見圖 2。
圖2
患者，男，31 歲，羽毛球運動傷致右側跟腱斷裂
a. 術前 MRI 示跟腱在體部斷裂；b-d. 術后 3 年提踵功能及踝關節活動度良好
Figure2. A 31-year-old male patient suffered from right Achilles tendon rupture during playing badmintona. Achilles tendon rupture was confirmed on MRI before operation; b-d. Satisfied range of motion of ankle and heel-lift at 3 years after operation
3 討論
跟腱具有強大的抗拉伸能力，因長期慢性勞損出現內部顯微損傷和變性，抗拉伸強度下降[8]。在體育運動中突然跳躍用力過度或落地時身體緩沖不足，局部應力集中可導致急性閉合性跟腱斷裂[9-10]，組織學特點為跟腱纖維在不同層面斷裂后撕脫。閉合性跟腱斷裂治療方法的選擇尚未形成統一認識，保守治療康復時間長，存在 10%～30% 的再斷裂發生率，并且力量恢復差，對患者恢復體育運動有明顯影響[1-2, 11]。目前，臨床傾向于手術恢復跟腱的連續性和張力，以便早期康復介入和進行一定范圍內的踝關節活動，有利于功能恢復，降低再斷裂率[12]。因微創或閉合手術常需要特殊的輔助器械且增加腓腸神經損傷風險[13-14]，開放手術仍然是修復急性閉合性跟腱斷裂的常用方法[12]。
跟腱斷裂手術治療有多種開放縫合方法[6]，如 Kessler 縫合法、Bunnell 縫合和 Krackow 縫合法。基本處理方法是先暴露并修整挫傷的跟腱斷端，再進行縫合，其斷端均為端端縫合。由于肌腱再生能力有限，主要以瘢痕愈合為主，愈合前主要依靠縫線的強度維持斷端的對位和跟腱張力，機械力學刺激是促進膠原成熟、影響跟腱愈合的重要因素[15]。臨床研究表明，通過早期康復可改善跟腱愈合進程，減少粘連，但必須具備足夠的即時強度[16]。為此，有學者提出了新方法。例如，Jaakkola 等[17]改良了 3 束縫合法，先將斷端整理為 3 束，以 Bunnell 縫合法周邊縫合，再行端端縫合。生物力學測試其強度是 Krackow 縫合法的 2 倍，臨床應用效果良好[18]；但在愈合模式上未發生根本改變，仍僅限于端端縫合部位瘢痕愈合。
與 3 束縫合法不同，本研究中的層疊斜面縫合法先將跟腱斷端分層，充分保留在不同平面撕裂的跟腱纖維長度，遠近端長短纖維束與對端重疊交錯，自深層向淺層逐層縫合。術中檢查斷端分離趨勢評估發現可耐受踝關節背伸至中立位，獲得足夠的抗拉伸強度，滿足早期康復鍛煉的力學要求。跟腱纖維撕脫的長度不同，重疊縫合的長度各異，從幾毫米至十幾毫米不等，甚至長達數厘米的跟腱纖維也將通過各個層面與對側縫合。纖維束間相互包裹，在有效的力學刺激下整個纖維束周圍愈合，改善了愈合速度和愈合效果。本組 8 例新鮮閉合性跟腱斷裂行層疊斜面縫合法修復，術后以石膏或支具制動，逐漸加大膝、踝關節活動度。術后 6 周可負重活動，其中 2 例術后 3 周即在非醫囑下開始部分負重，未發現跟腱再斷裂及過度拉伸現象。療效評價優良率達 100%，均恢復到傷前運動狀態，但術者不主張過早開始完全負重活動。
層疊斜面縫合法適應證主要是新鮮閉合性跟腱斷裂，斷端呈馬尾狀撕裂者。陳舊性損傷，跟腱斷端纖維攣縮、瘢痕化，失去原有的彈性和柔韌性，難以整理出可供交疊縫合的纖維束者；斷端接近跟骨止點，遠端無法行分層梳理者；開放性跟腱斷裂，斷端平整者，均不適合該術式。
跟腱斷裂切開手術的早期并發癥有切口愈合不良、感染等[2, 11]。切口愈合不良與手術時間、切口選擇和修復方法等有關。本組患者采用后正中偏內側縱向切口，經層疊縫合后，跟腱局部無明顯膨大，同時縫合修復跟腱后方腱鞘，保護跟腱血運并減少了跟腱斷端與皮膚間粘連。其中 1 例皮膚切口愈合不良發生在拆線后 3 d，局部結痂脫落后部分裂開，經換藥 2 周后愈合。無長時間切口不愈合及感染發生。
跟腱斷裂手術縫合后的強度是決定可否早期康復的基礎，直接影響預后[19]。層疊斜面縫合法作為一種改良的跟腱斷裂修復方式，滿足了術后早期功能鍛煉的強度要求，初步臨床應用結果表明，該術式并發癥少，術后患者功能恢復好。但本研究病例數少，需要行大樣本對比觀察來進一步評價其臨床效果；另外，在組織學和力學等方面與其他方法相比是否更具優勢，也有待動物實驗驗證。
閉合性跟腱斷裂多發生于體育運動中，以青年男性為主。跟腱斷裂治療方式的選擇存在很多爭議，手術和保守治療各有優劣[1-2]。早期開始康復鍛煉可最大程度、快速恢復關節功能[3]。保守治療不適合早期鍛煉，并且跟腱再斷裂發生率高[4]。跟腱開放手術和微創手術縫合可獲得較好療效，更適合現代生活的需求[5]。跟腱縫合后的抗拉強度直接影響術后康復，其縫合方式多樣，多數為端端縫合，哪種最佳尚無共識[6]。尋求一種并發癥少、可以提供早期康復力學強度的手術縫合技術，成為跟腱斷裂修復的研究方向之一。我們研究了一種改良的跟腱斷裂縫合方法，稱為“層疊斜面縫合法”，將跟腱斷端分層后遠近端跟腱纖維束交疊，在纖維束邊緣進行縫合，逐層相互交錯重疊。現回顧分析 2011 年 3 月—2015 年 9 月我們初步應用該方法治療的 8 例新鮮閉合性跟腱斷裂患者臨床資料，分析其適用性、可行性及療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 新鮮閉合性跟腱斷裂（跟腱斷裂至修復時間不超過 2 周）；② 運動相關損傷；③ 跟腱完全斷裂，斷端距跟骨止點≥2 cm。排除標準：① 年齡<18 歲；② 直接暴力致傷；③ 有跟腱病史、局部激素注射史。2011 年 3 月—2015 年 9 月共 8 例患者符合選擇標準納入研究。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準，患者均知情同意。
本組患者均為男性；年齡 22～58 歲，平均 39.3 歲。均為運動中損傷，其中羽毛球 3 例，籃球 3 例，跑步 1 例，跨欄 1 例。左側 2 例，右側 6 例。主要臨床癥狀：突然用力后跟腱部疼痛、跖屈力量減弱或不能跖屈，逐漸腫脹，并可觸及跟腱連續性中斷及凹陷；提踵試驗陽性，Thompson 試驗陽性。X 線片檢查均排除踝關節骨折及跟骨結節撕脫骨折；彩色多普勒超聲或 MRI 確診為跟腱完全斷裂，斷端位于跟腱體部，距離跟骨結節止點 2～5 cm，平均 3.3 cm。傷后至手術時間 2～12 d，平均 4.1 d。
1.2 手術方法
患者于蛛網膜下腔阻滯麻醉（5 例）或持續硬膜外麻醉（3 例）下取俯臥位。患側大腿根部扎止血帶，下肢驅血后充氣。觸摸局部凹陷定位跟腱斷端，以斷端為中心在距后正中約 1 cm 偏內側作縱向直切口，長 8～13 cm，平均 10.1 cm；保護皮緣血運，避免過度牽拉。小心分離跟腱表面腱周組織，顯露跟腱斷端。清除局部血腫，清理斷端并盡量保留跟腱纖維長度，用手術刀片在距斷端約 2 cm 范圍內將跟腱斷端在冠狀面上分為由淺及深的 3 層，梳理斷端跟腱纖維成條帶狀，將下肢處于膝關節屈曲 30°、踝關節跖屈 20～30° 位，分層由深至淺交錯層疊，遠近端長短纖維條帶交互對接，以 5-0 可吸收薇喬縫線采用“8”字縫合法作跟腱纖維斜面側側縫合（圖 1）；針距約 5 mm，邊距約 1 mm。斷端長纖維束可向遠近端穿跟腱行編織縫合。被動背伸踝關節檢查斷端抗拉伸強度，以背伸至中立位時斷端無分離為度。再以 2-0 可吸收縫線行 Kessler 或 Bunnel 縫合法加固。可吸收線修復腱周組織，尤其后方跟腱腱膜。松止血帶，確切止血后逐層閉合切口、無菌敷料覆蓋并加壓包扎。
圖1
層疊斜面縫合法示意圖
a. 將斷裂跟腱的遠近斷端在冠狀面上分為 3 層；b. 自深層開始，逐層采用“8”字縫合法作跟腱纖維斜面側側縫合；c. 3 層縫合完畢，跟腱形態恢復
Figure1. Diagrammatic sketch of laminated bevel suturing techniquea. The stumps of ruptured Achilles tendon were divided into 3 layers on the coronal plane; b. The fibrous strips were staggered and stitched side by side with digital “8” suture from deeper by layer; c. The morphology of Achilles tendon was reconstructed after suture
1.3 術后處理及療效評價指標
術后采用長腿背側石膏托或下肢支具固定患肢于膝關節屈曲 30°、踝關節跖屈 30° 位；2 周后改短腿石膏托或支具固定踝關節于跖屈 30° 位；4 周時去石膏托開始主動背伸踝關節等非負重功能鍛煉，但需在踝關節中立位石膏托或支具保護下扶拐練習行走；6 周后開始主動跖屈鍛煉并開始部分負重活動。術后 6 個月內避免劇烈運動。
記錄手術時間、術中出血量以及手術相關并發癥發生情況；參照 Arner-Lindholm 療效評定標準[7]進行功能評估。
2 結果
本組手術時間 70～135 min，平均 99 min；術中出血量 5～30 mL，平均 15.6 mL。除 1 例拆線后切口部分裂開，經換藥愈合外，其余切口均 Ⅰ 期愈合，無感染發生。8 例均獲隨訪，隨訪時間 6～50 個月，平均 30.5 個月。無腓腸神經損傷、局部疼痛及下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。所有患者均恢復至跟腱斷裂前運動水平，行走正常，提踵有力，未發生跟腱再斷裂。與健側對比，踝關節活動度背伸減少 0～6°，平均 3°；跖屈減少 1～5°，平均 2°。末次隨訪時按照 Arner-Lindholm 療效評定標準，優 7 例，良 1 例，優良率 100%。見圖 2。
圖2
患者，男，31 歲，羽毛球運動傷致右側跟腱斷裂
a. 術前 MRI 示跟腱在體部斷裂；b-d. 術后 3 年提踵功能及踝關節活動度良好
Figure2. A 31-year-old male patient suffered from right Achilles tendon rupture during playing badmintona. Achilles tendon rupture was confirmed on MRI before operation; b-d. Satisfied range of motion of ankle and heel-lift at 3 years after operation
3 討論
跟腱具有強大的抗拉伸能力，因長期慢性勞損出現內部顯微損傷和變性，抗拉伸強度下降[8]。在體育運動中突然跳躍用力過度或落地時身體緩沖不足，局部應力集中可導致急性閉合性跟腱斷裂[9-10]，組織學特點為跟腱纖維在不同層面斷裂后撕脫。閉合性跟腱斷裂治療方法的選擇尚未形成統一認識，保守治療康復時間長，存在 10%～30% 的再斷裂發生率，并且力量恢復差，對患者恢復體育運動有明顯影響[1-2, 11]。目前，臨床傾向于手術恢復跟腱的連續性和張力，以便早期康復介入和進行一定范圍內的踝關節活動，有利于功能恢復，降低再斷裂率[12]。因微創或閉合手術常需要特殊的輔助器械且增加腓腸神經損傷風險[13-14]，開放手術仍然是修復急性閉合性跟腱斷裂的常用方法[12]。
跟腱斷裂手術治療有多種開放縫合方法[6]，如 Kessler 縫合法、Bunnell 縫合和 Krackow 縫合法。基本處理方法是先暴露并修整挫傷的跟腱斷端，再進行縫合，其斷端均為端端縫合。由于肌腱再生能力有限，主要以瘢痕愈合為主，愈合前主要依靠縫線的強度維持斷端的對位和跟腱張力，機械力學刺激是促進膠原成熟、影響跟腱愈合的重要因素[15]。臨床研究表明，通過早期康復可改善跟腱愈合進程，減少粘連，但必須具備足夠的即時強度[16]。為此，有學者提出了新方法。例如，Jaakkola 等[17]改良了 3 束縫合法，先將斷端整理為 3 束，以 Bunnell 縫合法周邊縫合，再行端端縫合。生物力學測試其強度是 Krackow 縫合法的 2 倍，臨床應用效果良好[18]；但在愈合模式上未發生根本改變，仍僅限于端端縫合部位瘢痕愈合。
與 3 束縫合法不同，本研究中的層疊斜面縫合法先將跟腱斷端分層，充分保留在不同平面撕裂的跟腱纖維長度，遠近端長短纖維束與對端重疊交錯，自深層向淺層逐層縫合。術中檢查斷端分離趨勢評估發現可耐受踝關節背伸至中立位，獲得足夠的抗拉伸強度，滿足早期康復鍛煉的力學要求。跟腱纖維撕脫的長度不同，重疊縫合的長度各異，從幾毫米至十幾毫米不等，甚至長達數厘米的跟腱纖維也將通過各個層面與對側縫合。纖維束間相互包裹，在有效的力學刺激下整個纖維束周圍愈合，改善了愈合速度和愈合效果。本組 8 例新鮮閉合性跟腱斷裂行層疊斜面縫合法修復，術后以石膏或支具制動，逐漸加大膝、踝關節活動度。術后 6 周可負重活動，其中 2 例術后 3 周即在非醫囑下開始部分負重，未發現跟腱再斷裂及過度拉伸現象。療效評價優良率達 100%，均恢復到傷前運動狀態，但術者不主張過早開始完全負重活動。
層疊斜面縫合法適應證主要是新鮮閉合性跟腱斷裂，斷端呈馬尾狀撕裂者。陳舊性損傷，跟腱斷端纖維攣縮、瘢痕化，失去原有的彈性和柔韌性，難以整理出可供交疊縫合的纖維束者；斷端接近跟骨止點，遠端無法行分層梳理者；開放性跟腱斷裂，斷端平整者，均不適合該術式。
跟腱斷裂切開手術的早期并發癥有切口愈合不良、感染等[2, 11]。切口愈合不良與手術時間、切口選擇和修復方法等有關。本組患者采用后正中偏內側縱向切口，經層疊縫合后，跟腱局部無明顯膨大，同時縫合修復跟腱后方腱鞘，保護跟腱血運并減少了跟腱斷端與皮膚間粘連。其中 1 例皮膚切口愈合不良發生在拆線后 3 d，局部結痂脫落后部分裂開，經換藥 2 周后愈合。無長時間切口不愈合及感染發生。
跟腱斷裂手術縫合后的強度是決定可否早期康復的基礎，直接影響預后[19]。層疊斜面縫合法作為一種改良的跟腱斷裂修復方式，滿足了術后早期功能鍛煉的強度要求，初步臨床應用結果表明，該術式并發癥少，術后患者功能恢復好。但本研究病例數少，需要行大樣本對比觀察來進一步評價其臨床效果；另外，在組織學和力學等方面與其他方法相比是否更具優勢，也有待動物實驗驗證。
