引用本文： 蔡江瑜, 金文赫, 盛旦丹, 陳世益. 國人膝關節前外側韌帶的解剖學研究. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(12): 1452-1455. doi: 10.7507/1002-1892.201707042 復制
膝關節前外側韌帶（anterolateral ligament，ALL）一直是一個復雜而富有爭議的結構[1]。1879 年，法國 Paul Segond 醫生在描述 Segond 骨折時首次提到在人膝關節前外側存在一條類珍珠色、有抗性的纖維條帶，并且與 Segond 骨折的發生密切相關。之后，眾多學者進行了相關研究，提出了不同的描述以及名稱，如外側副韌帶前束、2/3 外側關節囊韌帶、髂脛束近關節囊層[2-4]。2007 年，Vieira 等[5]首次將這一結構命名為 ALL。然而，ALL 并非存在于所有人體內。比利時學者 Claes 等[6]對 41 具人膝關節標本進行解剖學研究，發現 40 具存在 ALL，出現率為 97%；英國學者 Dodds 等[7]對 40 具人膝關節標本進行解剖學觀察，其中 33 具存在 ALL，出現率為 83%；而日本學者 Watanabe 等[8]針對 94 具人膝關節標本觀察中，ALL 發現率僅為 37.2%。美國學者 Musahl等[9]甚至對人膝關節是否存在 ALL 提出了質疑。另外，關于 ALL 解剖學特征描述，特別是其起點和走行，目前仍存在許多爭議，這也給臨床處理膝關節旋轉不穩定帶來了許多困擾[10-12]。
目前，我國有關 ALL 的研究極少，查閱文獻僅發現 1 篇關于 ALL 尸體解剖研究報道[13]，尚缺乏詳細描述其出現率和大體解剖結構的研究。本研究擬在既往研究基礎上，對 ALL 進行解剖學研究，旨在深入探討國人 ALL 的結構特征，為臨床 ALL 損傷的診治，特別是 ALL 重建手術的開展提供參考。
1 材料與方法
1.1 實驗標本
經 10% 甲醛固定的成年尸體膝關節標本 16 具，由復旦大學上海醫學院解剖學教研室提供。男、女各 8 具，左、右膝各 8 具；供體年齡 57～84 歲，平均 73.5 歲。標本均無畸形、膝關節疾病及外傷。
1.2 實驗方法
根據標準入路進行解剖，于膝關節外側面作一矩形切口，清除髂脛束（iliotibial band，ITB）、伸肌裝置和股二頭肌短頭及表面脂肪組織。于鄰近股骨外上髁約 6 cm 處橫向切斷髂脛束，沿肌間隔、外側支持帶完整分離，向遠側分離至脛骨附著點即 Gerdy 結節處。切除髕骨及髕腱，將 ITB 翻起后，即可顯露關節囊及外側副韌帶（lateral collateral ligament，LCL）。將膝關節屈曲至 60° 并內旋，一般透過關節囊即可見到 1 條纖維束，起始于股骨外側，止于 Gerdy 結節和腓骨頭之間，即為 ALL（圖 1）。解剖過程中注意區分 ALL 和髂脛束骨膜層。ALL 近端起于股骨外上髁，而髂脛束骨膜層的近端與跖肌和腓腸肌的腱膜相連，沒有骨性附著區[14-15]。
觀察 ALL 出現情況及其起、止點；游標卡尺（精確度 0.1 mm；江蘇冠星科教設備有限公司）測量膝關節中立位屈曲 0° 和 60° 時 ALL 長度（即 ALL 起、止點中心距離），ALL 在股骨止點、關節線、脛骨止點的寬度，在關節線水平的厚度，止點中心分別與 Gerdy 結節中心以及腓骨頭最外側緣的距離；量角器（精確度 1°；浙江得力集團有限公司）測量膝關節屈曲 60° 時 ALL 與 LCL 兩者縱軸線夾角。
圖1
ALL 解剖步驟
a. 標記體表標志；b. 在膝關節外側面作一矩形切口；c. 翻起 ITB；d. 切除髕骨及髕腱；e. 屈曲并內旋膝關節，尋找 ALL；f. 顯露 ALL 及 LCL
Figure1. The process of ALL dissectiona. Draw the surface anatomical landmarks; b. Made a rectangular incision on the lateral aspect of the knee; c. Reflected the iliotibial band; d. Removed the patella and the patellar tendon; e. Looked for the ALL through flexion and internal rotation of the knee; f. Isolated the ALL and LCL
1.3 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用成組 t 檢驗，組內比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
解剖觀察見，16 具標本中 12 具可見 ALL，出現率為 75.0%；男、女各 6 具。ALL 位于膝關節前外側，連結股骨和脛骨，是獨立于關節囊的結構。它起自股骨外上髁，起點位于 LCL 的起點近端后方，其走行越過 LCL 表面或與之并行，與 LCL 形成一定的夾角；止點位于 Gerdy 結節和腓骨頭之間（圖 2a）。ALL 中段與外側半月板體部邊緣緊密相連（圖 2b）。
膝關節中立位屈曲 0° 和 60° 時 ALL 長度分別為（44.8±5.1）、（47.8±5.5） mm，比較差異有統計學意義（t=14.071，P=0.000）。在膝關節屈曲 60° 合并內旋時 ALL 較緊張。ALL 在股骨止點、關節線、脛骨止點寬度分別為（7.7±1.8）、（6.3±1.4）、（8.7±1.6）mm，在關節線水平的厚度為（1.7±0.7）mm。ALL 止點中心與 Gerdy 結節中心以及腓骨頭最外側緣的距離分別為（23.9±3.3）、（23.8±4.0）mm，比較差異無統計學意義（t=0.378，P=0.713）。膝關節屈曲 60° 時 ALL 與 LCL 的夾角為（16.8±3.5）°。
進一步根據男女分組比較，屈曲 0° 和 60° 時男性 ALL 長度均顯著大于女性，比較差異有統計學意義（t=2.920，P=0.015；t=2.806，P=0.019）；其余測量指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
圖2
ALL 解剖觀察
a. ALL 起點（紅色箭頭）、止點（黑色箭頭）及走行 FH：腓骨頭，GT：Gerdy 結節；b. ALL 與外側半月板關系LM：外側半月板 綠針為 LCL 起、止點，紅針為 ALL 脛骨端止點
Figure2. Anatomic observation of the ALLa. The origin (red arrow), insertion (black arrow), and course of the ALL FH: Fibular head, GT: Gerdy’s tubercle; b. The relationship between the ALL and the lateral meniscus LM: Lateral meniscus The green pins indicated the femoral origin and tibial insertion of the LCL, and the red pin indicated the tibial insertion of the ALL
表1
男女ALL測量指標比較（n=6，
）
Table1.
Comparison of the measurements of ALL between males and females (n=6,
)
3 討論
本研究解剖觀察顯示 ALL 存在，它是一條位于膝關節前外側的獨立韌帶結構，出現率為 75.0%。關于 ALL 起點，學者們有不同的描述。Vieira 等[5]描述 ALL 起點位于或接近腘肌腱的附著點；Claes 等[6]提出 ALL 起點位于股骨外上髁，LCL 附著點的前方；Helito 等[16]認為其位于 LCL 附著點遠端前方，而 Dodds 等[7]描述為位于 LCL 附著點近端后方。但是，大多數學者對于 ALL 止點描述較為一致，認為其在 Gerdy 結節和腓骨頭的中間位置[17]。本研究所見 ALL 起點與 Dodds 等[7]描述一致，止點位于 Gerdy 結節和腓骨頭之間，而且止點到 Gerdy 結節中心和腓骨頭最外側緣之間的距離基本相等。Zens 等[18]通過測量膝關節不同屈曲角度下 ALL 長度，發現隨著屈曲角度增加，ALL 長度顯著增加；而且 ALL 在膝關節屈曲 90°、內旋 25° 時最為緊張。本研究發現 ALL 為非等長結構，在膝關節屈曲 60° 時 ALL 長度顯著大于屈曲 0° 時，并且在合并內旋時 ALL 較為緊張。但因標本質量限制，無法測量屈曲 90° 的情況，未得出進一步結論。
本研究還發現 ALL 中段與外側半月板體部邊緣緊密相連，無法清晰分離半月板纖維和韌帶纖維。Helito 等[16]提出 ALL 可能與外側半月板撕裂，特別是半月板外側邊緣的撕裂有關，并且外側半月板 ALL 附麗部分的撕裂可能會造成膝關節旋轉不穩，但該結論有待進一步驗證。
此外，本研究根據性別對測量結果進行分組比較。Runer 等[15]通過測量膝關節中立位屈曲 0、60 和 90° 時 ALL 長度，發現在任意屈曲角度男性 ALL 長度均大于女性。我們比較分析也發現在膝關節屈曲 0° 和 60° 時男性 ALL 長度均大于女性，分析可能與男性活動量較大，以致 ALL 更發達有關。
綜上所述，ALL 是一條位于膝關節前外側獨立的韌帶結構，出現率為 75.0%。ALL 起點位于 LCL 附著點近端后方，其走行越過 LCL 表面或與之并行，并與外側半月板體部邊緣緊密相連，止點位于 Gerdy 結節和腓骨頭之間。此外，ALL 為非等長結構，并且其長度在不同性別間存在差異。ALL 在維持膝關節旋轉穩定性方面發揮一定作用，臨床上應引起足夠重視。但本研究也存在一些局限性。例如，標本較少，供體年齡較大，ALL 及其周圍組織等解剖結構可能退變。另外，甲醛處理對標本組織學特性和生物力學性能有影響，無法進一步進行如組織切片及生物力學等檢測。因此，本研究結論有待進一步明確。
膝關節前外側韌帶（anterolateral ligament，ALL）一直是一個復雜而富有爭議的結構[1]。1879 年，法國 Paul Segond 醫生在描述 Segond 骨折時首次提到在人膝關節前外側存在一條類珍珠色、有抗性的纖維條帶，并且與 Segond 骨折的發生密切相關。之后，眾多學者進行了相關研究，提出了不同的描述以及名稱，如外側副韌帶前束、2/3 外側關節囊韌帶、髂脛束近關節囊層[2-4]。2007 年，Vieira 等[5]首次將這一結構命名為 ALL。然而，ALL 并非存在于所有人體內。比利時學者 Claes 等[6]對 41 具人膝關節標本進行解剖學研究，發現 40 具存在 ALL，出現率為 97%；英國學者 Dodds 等[7]對 40 具人膝關節標本進行解剖學觀察，其中 33 具存在 ALL，出現率為 83%；而日本學者 Watanabe 等[8]針對 94 具人膝關節標本觀察中，ALL 發現率僅為 37.2%。美國學者 Musahl等[9]甚至對人膝關節是否存在 ALL 提出了質疑。另外，關于 ALL 解剖學特征描述，特別是其起點和走行，目前仍存在許多爭議，這也給臨床處理膝關節旋轉不穩定帶來了許多困擾[10-12]。
目前，我國有關 ALL 的研究極少，查閱文獻僅發現 1 篇關于 ALL 尸體解剖研究報道[13]，尚缺乏詳細描述其出現率和大體解剖結構的研究。本研究擬在既往研究基礎上，對 ALL 進行解剖學研究，旨在深入探討國人 ALL 的結構特征，為臨床 ALL 損傷的診治，特別是 ALL 重建手術的開展提供參考。
1 材料與方法
1.1 實驗標本
經 10% 甲醛固定的成年尸體膝關節標本 16 具，由復旦大學上海醫學院解剖學教研室提供。男、女各 8 具，左、右膝各 8 具；供體年齡 57～84 歲，平均 73.5 歲。標本均無畸形、膝關節疾病及外傷。
1.2 實驗方法
根據標準入路進行解剖，于膝關節外側面作一矩形切口，清除髂脛束（iliotibial band，ITB）、伸肌裝置和股二頭肌短頭及表面脂肪組織。于鄰近股骨外上髁約 6 cm 處橫向切斷髂脛束，沿肌間隔、外側支持帶完整分離，向遠側分離至脛骨附著點即 Gerdy 結節處。切除髕骨及髕腱，將 ITB 翻起后，即可顯露關節囊及外側副韌帶（lateral collateral ligament，LCL）。將膝關節屈曲至 60° 并內旋，一般透過關節囊即可見到 1 條纖維束，起始于股骨外側，止于 Gerdy 結節和腓骨頭之間，即為 ALL（圖 1）。解剖過程中注意區分 ALL 和髂脛束骨膜層。ALL 近端起于股骨外上髁，而髂脛束骨膜層的近端與跖肌和腓腸肌的腱膜相連，沒有骨性附著區[14-15]。
觀察 ALL 出現情況及其起、止點；游標卡尺（精確度 0.1 mm；江蘇冠星科教設備有限公司）測量膝關節中立位屈曲 0° 和 60° 時 ALL 長度（即 ALL 起、止點中心距離），ALL 在股骨止點、關節線、脛骨止點的寬度，在關節線水平的厚度，止點中心分別與 Gerdy 結節中心以及腓骨頭最外側緣的距離；量角器（精確度 1°；浙江得力集團有限公司）測量膝關節屈曲 60° 時 ALL 與 LCL 兩者縱軸線夾角。
圖1
ALL 解剖步驟
a. 標記體表標志；b. 在膝關節外側面作一矩形切口；c. 翻起 ITB；d. 切除髕骨及髕腱；e. 屈曲并內旋膝關節，尋找 ALL；f. 顯露 ALL 及 LCL
Figure1. The process of ALL dissectiona. Draw the surface anatomical landmarks; b. Made a rectangular incision on the lateral aspect of the knee; c. Reflected the iliotibial band; d. Removed the patella and the patellar tendon; e. Looked for the ALL through flexion and internal rotation of the knee; f. Isolated the ALL and LCL
1.3 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用成組 t 檢驗，組內比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
解剖觀察見，16 具標本中 12 具可見 ALL，出現率為 75.0%；男、女各 6 具。ALL 位于膝關節前外側，連結股骨和脛骨，是獨立于關節囊的結構。它起自股骨外上髁，起點位于 LCL 的起點近端后方，其走行越過 LCL 表面或與之并行，與 LCL 形成一定的夾角；止點位于 Gerdy 結節和腓骨頭之間（圖 2a）。ALL 中段與外側半月板體部邊緣緊密相連（圖 2b）。
膝關節中立位屈曲 0° 和 60° 時 ALL 長度分別為（44.8±5.1）、（47.8±5.5） mm，比較差異有統計學意義（t=14.071，P=0.000）。在膝關節屈曲 60° 合并內旋時 ALL 較緊張。ALL 在股骨止點、關節線、脛骨止點寬度分別為（7.7±1.8）、（6.3±1.4）、（8.7±1.6）mm，在關節線水平的厚度為（1.7±0.7）mm。ALL 止點中心與 Gerdy 結節中心以及腓骨頭最外側緣的距離分別為（23.9±3.3）、（23.8±4.0）mm，比較差異無統計學意義（t=0.378，P=0.713）。膝關節屈曲 60° 時 ALL 與 LCL 的夾角為（16.8±3.5）°。
進一步根據男女分組比較，屈曲 0° 和 60° 時男性 ALL 長度均顯著大于女性，比較差異有統計學意義（t=2.920，P=0.015；t=2.806，P=0.019）；其余測量指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
圖2
ALL 解剖觀察
a. ALL 起點（紅色箭頭）、止點（黑色箭頭）及走行 FH：腓骨頭，GT：Gerdy 結節；b. ALL 與外側半月板關系LM：外側半月板 綠針為 LCL 起、止點，紅針為 ALL 脛骨端止點
Figure2. Anatomic observation of the ALLa. The origin (red arrow), insertion (black arrow), and course of the ALL FH: Fibular head, GT: Gerdy’s tubercle; b. The relationship between the ALL and the lateral meniscus LM: Lateral meniscus The green pins indicated the femoral origin and tibial insertion of the LCL, and the red pin indicated the tibial insertion of the ALL
表1
男女ALL測量指標比較（n=6，
）
Table1.
Comparison of the measurements of ALL between males and females (n=6,
)
3 討論
本研究解剖觀察顯示 ALL 存在，它是一條位于膝關節前外側的獨立韌帶結構，出現率為 75.0%。關于 ALL 起點，學者們有不同的描述。Vieira 等[5]描述 ALL 起點位于或接近腘肌腱的附著點；Claes 等[6]提出 ALL 起點位于股骨外上髁，LCL 附著點的前方；Helito 等[16]認為其位于 LCL 附著點遠端前方，而 Dodds 等[7]描述為位于 LCL 附著點近端后方。但是，大多數學者對于 ALL 止點描述較為一致，認為其在 Gerdy 結節和腓骨頭的中間位置[17]。本研究所見 ALL 起點與 Dodds 等[7]描述一致，止點位于 Gerdy 結節和腓骨頭之間，而且止點到 Gerdy 結節中心和腓骨頭最外側緣之間的距離基本相等。Zens 等[18]通過測量膝關節不同屈曲角度下 ALL 長度，發現隨著屈曲角度增加，ALL 長度顯著增加；而且 ALL 在膝關節屈曲 90°、內旋 25° 時最為緊張。本研究發現 ALL 為非等長結構，在膝關節屈曲 60° 時 ALL 長度顯著大于屈曲 0° 時，并且在合并內旋時 ALL 較為緊張。但因標本質量限制，無法測量屈曲 90° 的情況，未得出進一步結論。
本研究還發現 ALL 中段與外側半月板體部邊緣緊密相連，無法清晰分離半月板纖維和韌帶纖維。Helito 等[16]提出 ALL 可能與外側半月板撕裂，特別是半月板外側邊緣的撕裂有關，并且外側半月板 ALL 附麗部分的撕裂可能會造成膝關節旋轉不穩，但該結論有待進一步驗證。
此外，本研究根據性別對測量結果進行分組比較。Runer 等[15]通過測量膝關節中立位屈曲 0、60 和 90° 時 ALL 長度，發現在任意屈曲角度男性 ALL 長度均大于女性。我們比較分析也發現在膝關節屈曲 0° 和 60° 時男性 ALL 長度均大于女性，分析可能與男性活動量較大，以致 ALL 更發達有關。
綜上所述，ALL 是一條位于膝關節前外側獨立的韌帶結構，出現率為 75.0%。ALL 起點位于 LCL 附著點近端后方，其走行越過 LCL 表面或與之并行，并與外側半月板體部邊緣緊密相連，止點位于 Gerdy 結節和腓骨頭之間。此外，ALL 為非等長結構，并且其長度在不同性別間存在差異。ALL 在維持膝關節旋轉穩定性方面發揮一定作用，臨床上應引起足夠重視。但本研究也存在一些局限性。例如，標本較少，供體年齡較大，ALL 及其周圍組織等解剖結構可能退變。另外，甲醛處理對標本組織學特性和生物力學性能有影響，無法進一步進行如組織切片及生物力學等檢測。因此，本研究結論有待進一步明確。
