引用本文： 彭俊, 詹玉林, 劉英杰, 宗陽, 毛彥杰. 皮質骨通道螺釘與椎弓根螺釘行腰椎后路椎間融合的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(11): 1341-1345. doi: 10.7507/1002-1892.201706075 復制
腰椎后路椎間融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）已廣泛應用于腰椎退變性疾病的治療[1-3]。然而，椎弓根螺釘植入需要廣泛剝離椎旁軟組織，常導致醫源性肌肉損傷及術后持續性腰痛[4]。為了減少上述并發癥的發生，一些學者建議采用皮質骨通道螺釘（cortical bone trajectory screw，CBTS），認為其對椎旁肌肉損傷較小，能降低患者圍手術期痛苦，同時增加螺釘拔出力[5-6]。目前針對 CBTS 行 PLIF 治療腰椎退行性疾病的研究多為病例報道，且國內罕見報道[7]。為此，我們進行了回顧性比較研究，旨在探討 CBTS 治療腰椎退行性疾病圍手術期肌肉損傷及疼痛情況、術后椎間融合率、圍手術期并發癥及臨床療效，以期為臨床選擇治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
研究納入單節段腰椎退變性疾病且隨訪資料完整者；排除有脊椎手術史、脊椎畸形、精神障礙不能配合隨訪者。2013 年 5 月—2016 年 5 月，共 171 例腰椎退行性疾病患者在我科行手術治療，其中 97 例患者行單節段 PLIF。51 例采用 CBTS 行 PLIF（通道螺釘組），46 例采用椎弓根螺釘行 PLIF（椎弓根螺釘組）。
通道螺釘組：男 23 例，女 28 例；年齡 61～71 歲，平均 62.8 歲。體質量指數（23.7±4.6）kg/cm2。腰椎管狹窄 29 例，腰椎滑脫 12 例，腰椎不穩 10 例。病程 1～5 年，平均 2.7 年。病變節段：L3、4 3 例，L4、5 37 例，L5、S1 11 例。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.2±3.1）分；Oswestry 功能障礙指數（ODI）為 56.3%±11.3%。
椎弓根螺釘組：男 21 例，女 25 例；年齡 59～72 歲，平均 61.9 歲。體質量指數（23.8±5.1）kg/cm2。腰椎管狹窄 25 例，腰椎滑脫 11 例，腰椎不穩 10 例。病程 1～5 年，平均 2.6 年。病變節段：L3、4 5 例，L4、5 29 例，L5、S1 12 例。術前 VAS 評分為（8.1±2.3）分，ODI 為 54.1%±10.6%。
兩組患者性別、年齡、體質量指數、病變類型、病變節段以及術前 VAS 評分、ODI 比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
兩組由同一組醫生完成手術，全麻下患者均取俯臥位。
椎弓根螺釘組：以腰椎病變節段為中心，作長約 8 cm 縱切口，逐層切開，分離椎旁肌肉，顯露病變節段上、下椎體兩邊關節突，確認椎弓根螺釘進釘點，打入定位導針，透視確認后，擰入 4 枚椎弓根螺釘，安裝連接棒，行相應節段椎板切除，并行側隱窩骨贅咬除減壓；完成椎間隙準備后，在椎間隙內植入自體顆粒骨及 Cage，擰緊椎弓根螺釘尾帽。沖洗切口，置引流管 1 根，逐層縫合切口。融合節段：L3、4 5 例，L4、5 29 例，L5、S1 12 例。
通道螺釘組：以腰椎病變節段為中心，作長約 5 cm 縱切口，骨膜下剝離病變節段的椎旁肌肉，顯露病變節段小關節突，無需顯露上位關節突。CBTS 進釘點為上關節突中心與橫突下緣下方 1 mm 的結合點，以外傾 8°、頭傾 25° 打入定位導針，透視確認后，擰入 4 枚 CBTS，安裝連接棒。余手術步驟同椎弓根螺釘組。融合節段：L3、4 3 例，L4、5 37 例，L5、S1 11 例。
1.3 術后處理及療效評價指標
兩組患者術后處理措施一致。術后應用頭孢唑林 2 d 預防感染，48 h 后拔除引流管。拔管后，根據患者耐受情況鼓勵佩戴胸腰支具下地活動。術后 6 周及 3、6、12 個月定期隨訪。
記錄兩組手術時間、術中失血量、術后引流量、術后臥床時間、術后住院時間及圍手術期并發癥。檢測術后血清肌酸激酶（creatine kinase，CK）濃度，評估肌肉損傷程度。記錄術后 48 h 內兩組使用鎮痛藥物（雙氯芬酸鈉）情況，采用 VAS 評分評價腰痛情況。采用 ODI 評價臨床療效。術后復查三維 CT評價椎間融合，如有橋接骨小梁形成，則表明椎間融合。
1.4 統計學方法
采用 STATA16.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，若數據符合正態性，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，否則采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，必要時使用 Yates 校正因子。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成，患者均獲 12 個月隨訪。與椎弓根螺釘組相比，通道螺釘組手術時間、術后臥床時間及術后住院時間明顯縮短，術中失血量及術后引流量顯著減少，術后血清 CK 濃度較低，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。術后 48 h 內，通道螺釘組 35 例（68.6%）給予鎮痛藥物，使用量為（89.6±99.3）mg；椎弓根螺釘組 46 例（100%）給予鎮痛藥物，使用量為（137.2±91.7）mg；兩組術后使用鎮痛藥物患者例數比較，差異有統計學意義（χ2=89.334，P=0.000）。通道螺釘組發生血腫 1 例，術后 7 d 行血腫清除術；切口淺表感染 1 例，經切口護理及口服抗生素愈合；并發癥發生率為 3.9%（2/51）。椎弓根螺釘組發生硬脊膜破裂 2 例，術中進行縫合，術后未出現腦脊液漏；切口淺表感染 2 例，行清創術后愈合；并發癥發生率為 8.7%（4/46）。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P=0.418）。
表1
兩組圍手術期評價指標比較（
）
Table1.
Comparison of perioperative evaluation indexes between 2 groups (
)
術后 12 個月，通道螺釘組 VAS 評分為（1.9±0.8）分，椎弓根螺釘組為（1.7±0.7）分，兩組與術前進行比較，差異均有統計學意義（t=11.822，P=0.000；t=18.055，P=0.000）；兩組間比較差異無統計學意義（t=1.304，P=0.195）。通道螺釘組 ODI 為 22.8%±9.7%，椎弓根螺釘組為 22.5%±11.6%，兩組與術前進行比較，差異均有統計學意義（t=16.147，P=0.000；t=13.639，P=0.000）；兩組間比較差異無統計學意義（t=0.139，P=0.890）。三維 CT 復查示，通道螺釘組 48 例（94.1%）、椎弓根螺釘組 44 例（95.7%）達椎間融合；兩組椎間融合率比較，差異無統計學意義（P=0.882）。見圖 1、2。
圖1
通道螺釘組患者，男，65 歲，L5 椎體滑脫
a、b. 術前正側位 X 線片；c. 術前 MRI；d、e. 術后 3 d 正側位 X 線片；f. 術后 12 個月三維 CT
Figure1. A 65-year-old male patient with degenerative spondylolisthesis at L5 in trajectory screw groupa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Preoperative MRI; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation; f. Three-dimensional CT at 12 months after operation
圖2
椎弓根螺釘組患者，男，68 歲，L4 椎體滑脫
a、b. 術前正側位 X 線片；c. 術前 MRI；d、e. 術后 3 d 正側位 X 線片；f. 術后 12 個月三維 CT
Figure2. A 68-year-old male patient with degenerative spondylolisthesis at L4 in pedicle screw groupa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Preoperative MRI; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation; f. Three-dimensional CT at 12 months after operation
3 討論
通過本臨床對比研究，我們認為與椎弓根螺釘相比，CBTS 行 PLIF 具有以下優點：① CBTS 能減少手術創傷，術中肌肉組織損傷小，主要表現為術中失血量少、術后 CK 濃度低。研究表明，血清 CK 濃度可以預測醫源性肌肉損傷程度，術后 CK 濃度越高，損傷越重[8-9]。本研究通道螺釘組患者術后 CK 濃度顯著低于椎弓根螺釘組。另外，通道螺釘組患者術后較少使用陣痛藥物、術后臥床時間及住院時間均較短，也間接說明了其創傷較小。② CBTS 行 PLIF 臨床療效滿意。Lee 等[8]的研究顯示，CBTS 與椎弓根螺釘行 PLIF 術后 12 個月療效相似。本研究兩組患者術后 12 個月 ODI 及腰疼 VAS 評分比較，差異均無統計學意義，說明兩種螺釘行 PLIF 可獲得相似療效，與 Lee 等[8]的研究結果一致。分析原因為，CBTS 技術與開放椎弓根螺釘技術相似，術中可以達椎管內徹底減壓，能夠維持脊椎穩定性，在減少手術創傷時，不影響臨床療效[10-12]。③ CBTS 生物力學強度滿意。
有研究顯示 CBTS 拔出力與傳統椎弓根螺釘相似[13-15]。本研究兩組術后椎間融合率相似，無內固定失敗，提示 CBTS 可以獲得足夠的力學穩定。但也有學者認為 CBTS 釘棒結構剛度小于傳統椎弓根螺釘[16]，但是他們使用單一釘棒系統，因此我們認為應該進一步研究不同釘棒系統與 CBTS 的比較，才更有臨床意義。此外，在傳統椎弓根螺釘固定失敗后，可以采用 CBTS 翻修且不降低其穩定性是 CBST 的另一優勢[17-18]。
綜上述，對于腰椎退行性疾病，采用 CBTS 及椎弓根螺釘行 PLIF 均可獲得滿意的臨床療效和椎間融合率，但前者具有術中出血量少、肌肉損傷小、患者圍手術期痛苦小等優點。本研究為回顧性研究，患者僅隨訪 12 個月，兩種方法的遠期療效差異有待更長時間隨訪觀察。
腰椎后路椎間融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）已廣泛應用于腰椎退變性疾病的治療[1-3]。然而，椎弓根螺釘植入需要廣泛剝離椎旁軟組織，常導致醫源性肌肉損傷及術后持續性腰痛[4]。為了減少上述并發癥的發生，一些學者建議采用皮質骨通道螺釘（cortical bone trajectory screw，CBTS），認為其對椎旁肌肉損傷較小，能降低患者圍手術期痛苦，同時增加螺釘拔出力[5-6]。目前針對 CBTS 行 PLIF 治療腰椎退行性疾病的研究多為病例報道，且國內罕見報道[7]。為此，我們進行了回顧性比較研究，旨在探討 CBTS 治療腰椎退行性疾病圍手術期肌肉損傷及疼痛情況、術后椎間融合率、圍手術期并發癥及臨床療效，以期為臨床選擇治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
研究納入單節段腰椎退變性疾病且隨訪資料完整者；排除有脊椎手術史、脊椎畸形、精神障礙不能配合隨訪者。2013 年 5 月—2016 年 5 月，共 171 例腰椎退行性疾病患者在我科行手術治療，其中 97 例患者行單節段 PLIF。51 例采用 CBTS 行 PLIF（通道螺釘組），46 例采用椎弓根螺釘行 PLIF（椎弓根螺釘組）。
通道螺釘組：男 23 例，女 28 例；年齡 61～71 歲，平均 62.8 歲。體質量指數（23.7±4.6）kg/cm2。腰椎管狹窄 29 例，腰椎滑脫 12 例，腰椎不穩 10 例。病程 1～5 年，平均 2.7 年。病變節段：L3、4 3 例，L4、5 37 例，L5、S1 11 例。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.2±3.1）分；Oswestry 功能障礙指數（ODI）為 56.3%±11.3%。
椎弓根螺釘組：男 21 例，女 25 例；年齡 59～72 歲，平均 61.9 歲。體質量指數（23.8±5.1）kg/cm2。腰椎管狹窄 25 例，腰椎滑脫 11 例，腰椎不穩 10 例。病程 1～5 年，平均 2.6 年。病變節段：L3、4 5 例，L4、5 29 例，L5、S1 12 例。術前 VAS 評分為（8.1±2.3）分，ODI 為 54.1%±10.6%。
兩組患者性別、年齡、體質量指數、病變類型、病變節段以及術前 VAS 評分、ODI 比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
兩組由同一組醫生完成手術，全麻下患者均取俯臥位。
椎弓根螺釘組：以腰椎病變節段為中心，作長約 8 cm 縱切口，逐層切開，分離椎旁肌肉，顯露病變節段上、下椎體兩邊關節突，確認椎弓根螺釘進釘點，打入定位導針，透視確認后，擰入 4 枚椎弓根螺釘，安裝連接棒，行相應節段椎板切除，并行側隱窩骨贅咬除減壓；完成椎間隙準備后，在椎間隙內植入自體顆粒骨及 Cage，擰緊椎弓根螺釘尾帽。沖洗切口，置引流管 1 根，逐層縫合切口。融合節段：L3、4 5 例，L4、5 29 例，L5、S1 12 例。
通道螺釘組：以腰椎病變節段為中心，作長約 5 cm 縱切口，骨膜下剝離病變節段的椎旁肌肉，顯露病變節段小關節突，無需顯露上位關節突。CBTS 進釘點為上關節突中心與橫突下緣下方 1 mm 的結合點，以外傾 8°、頭傾 25° 打入定位導針，透視確認后，擰入 4 枚 CBTS，安裝連接棒。余手術步驟同椎弓根螺釘組。融合節段：L3、4 3 例，L4、5 37 例，L5、S1 11 例。
1.3 術后處理及療效評價指標
兩組患者術后處理措施一致。術后應用頭孢唑林 2 d 預防感染，48 h 后拔除引流管。拔管后，根據患者耐受情況鼓勵佩戴胸腰支具下地活動。術后 6 周及 3、6、12 個月定期隨訪。
記錄兩組手術時間、術中失血量、術后引流量、術后臥床時間、術后住院時間及圍手術期并發癥。檢測術后血清肌酸激酶（creatine kinase，CK）濃度，評估肌肉損傷程度。記錄術后 48 h 內兩組使用鎮痛藥物（雙氯芬酸鈉）情況，采用 VAS 評分評價腰痛情況。采用 ODI 評價臨床療效。術后復查三維 CT評價椎間融合，如有橋接骨小梁形成，則表明椎間融合。
1.4 統計學方法
采用 STATA16.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，若數據符合正態性，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，否則采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，必要時使用 Yates 校正因子。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成，患者均獲 12 個月隨訪。與椎弓根螺釘組相比，通道螺釘組手術時間、術后臥床時間及術后住院時間明顯縮短，術中失血量及術后引流量顯著減少，術后血清 CK 濃度較低，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。術后 48 h 內，通道螺釘組 35 例（68.6%）給予鎮痛藥物，使用量為（89.6±99.3）mg；椎弓根螺釘組 46 例（100%）給予鎮痛藥物，使用量為（137.2±91.7）mg；兩組術后使用鎮痛藥物患者例數比較，差異有統計學意義（χ2=89.334，P=0.000）。通道螺釘組發生血腫 1 例，術后 7 d 行血腫清除術；切口淺表感染 1 例，經切口護理及口服抗生素愈合；并發癥發生率為 3.9%（2/51）。椎弓根螺釘組發生硬脊膜破裂 2 例，術中進行縫合，術后未出現腦脊液漏；切口淺表感染 2 例，行清創術后愈合；并發癥發生率為 8.7%（4/46）。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P=0.418）。
表1
兩組圍手術期評價指標比較（
）
Table1.
Comparison of perioperative evaluation indexes between 2 groups (
)
術后 12 個月，通道螺釘組 VAS 評分為（1.9±0.8）分，椎弓根螺釘組為（1.7±0.7）分，兩組與術前進行比較，差異均有統計學意義（t=11.822，P=0.000；t=18.055，P=0.000）；兩組間比較差異無統計學意義（t=1.304，P=0.195）。通道螺釘組 ODI 為 22.8%±9.7%，椎弓根螺釘組為 22.5%±11.6%，兩組與術前進行比較，差異均有統計學意義（t=16.147，P=0.000；t=13.639，P=0.000）；兩組間比較差異無統計學意義（t=0.139，P=0.890）。三維 CT 復查示，通道螺釘組 48 例（94.1%）、椎弓根螺釘組 44 例（95.7%）達椎間融合；兩組椎間融合率比較，差異無統計學意義（P=0.882）。見圖 1、2。
圖1
通道螺釘組患者，男，65 歲，L5 椎體滑脫
a、b. 術前正側位 X 線片；c. 術前 MRI；d、e. 術后 3 d 正側位 X 線片；f. 術后 12 個月三維 CT
Figure1. A 65-year-old male patient with degenerative spondylolisthesis at L5 in trajectory screw groupa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Preoperative MRI; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation; f. Three-dimensional CT at 12 months after operation
圖2
椎弓根螺釘組患者，男，68 歲，L4 椎體滑脫
a、b. 術前正側位 X 線片；c. 術前 MRI；d、e. 術后 3 d 正側位 X 線片；f. 術后 12 個月三維 CT
Figure2. A 68-year-old male patient with degenerative spondylolisthesis at L4 in pedicle screw groupa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Preoperative MRI; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation; f. Three-dimensional CT at 12 months after operation
3 討論
通過本臨床對比研究，我們認為與椎弓根螺釘相比，CBTS 行 PLIF 具有以下優點：① CBTS 能減少手術創傷，術中肌肉組織損傷小，主要表現為術中失血量少、術后 CK 濃度低。研究表明，血清 CK 濃度可以預測醫源性肌肉損傷程度，術后 CK 濃度越高，損傷越重[8-9]。本研究通道螺釘組患者術后 CK 濃度顯著低于椎弓根螺釘組。另外，通道螺釘組患者術后較少使用陣痛藥物、術后臥床時間及住院時間均較短，也間接說明了其創傷較小。② CBTS 行 PLIF 臨床療效滿意。Lee 等[8]的研究顯示，CBTS 與椎弓根螺釘行 PLIF 術后 12 個月療效相似。本研究兩組患者術后 12 個月 ODI 及腰疼 VAS 評分比較，差異均無統計學意義，說明兩種螺釘行 PLIF 可獲得相似療效，與 Lee 等[8]的研究結果一致。分析原因為，CBTS 技術與開放椎弓根螺釘技術相似，術中可以達椎管內徹底減壓，能夠維持脊椎穩定性，在減少手術創傷時，不影響臨床療效[10-12]。③ CBTS 生物力學強度滿意。
有研究顯示 CBTS 拔出力與傳統椎弓根螺釘相似[13-15]。本研究兩組術后椎間融合率相似，無內固定失敗，提示 CBTS 可以獲得足夠的力學穩定。但也有學者認為 CBTS 釘棒結構剛度小于傳統椎弓根螺釘[16]，但是他們使用單一釘棒系統，因此我們認為應該進一步研究不同釘棒系統與 CBTS 的比較，才更有臨床意義。此外，在傳統椎弓根螺釘固定失敗后，可以采用 CBTS 翻修且不降低其穩定性是 CBST 的另一優勢[17-18]。
綜上述，對于腰椎退行性疾病，采用 CBTS 及椎弓根螺釘行 PLIF 均可獲得滿意的臨床療效和椎間融合率，但前者具有術中出血量少、肌肉損傷小、患者圍手術期痛苦小等優點。本研究為回顧性研究，患者僅隨訪 12 個月，兩種方法的遠期療效差異有待更長時間隨訪觀察。
