引用本文： 王玉, 孔清泉, 宋躍明. 精準椎間孔成形減壓術治療腰椎側隱窩狹窄癥的近期療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(11): 1334-1340. doi: 10.7507/1002-1892.201705076 復制
隨著社會老齡化加重，退行性腰椎管狹窄癥的發病率逐年增高，已成為老年患者行腰椎手術的主要病因之一[1-3]。腰椎管狹窄癥按照解剖部位不同，可分為中央管狹窄、側隱窩狹窄和椎間孔狹窄[3-4]。隨著脊柱經皮內鏡技術的不斷發展和操作工具的不斷創新，腰椎管狹窄癥也逐漸成為其手術適應證[5-6]。本研究在深刻研究分析腰椎側隱窩的解剖結構基礎上，設計了精準椎間孔成形減壓術，治療同時伴有盤黃間隙狹窄和骨性側隱窩狹窄的多區域側隱窩型腰椎管狹窄患者，實現致壓神經根的徹底減壓，同時兼顧腰椎小關節突關節的完整性和穩定性。現回顧分析 2013 年 1 月—2016 年 1 月采用精準椎間孔成形減壓術治療的多區域側隱窩型腰椎管狹窄患者臨床資料，探討其臨床應用價值及安全性、有效性、合理性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單根神經根癥狀：疼痛、麻木或運動功能障礙，伴或不伴腰痛。② 完整獲取影像學資料，并證實單節段側隱窩狹窄，影像學特點與癥狀體征相吻合；且同時存在盤黃間隙狹窄和骨性側隱窩狹窄。狹窄診斷依據：盤黃間隙狹窄通過椎管旁中央區域的 MRI T2 加權像矢狀位（椎管前后徑<1 mm）判斷；骨性側隱窩狹窄通過 CT 骨窗（側隱窩區前后徑<3 mm）判斷；如果出現影像學不典型或責任節段不易判定，則通過硬膜外封閉來進一步明確責任節段。③ 癥狀明顯（中度以上疼痛），保守治療 3 個月療效不滿意。④ 自愿接受手術并隨訪 3 個月以上。⑤ 患者手術方式為經椎間孔入路經皮內窺鏡椎間盤切除術（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）結合精準椎間孔成形術。
排除標準：① 術前動力位腰椎 X 線片示腰椎節段性不穩定；② 術前影像學檢查 MRI、CT 示腰椎管狹窄類型為中央型椎管狹窄；③ 單純的腰椎間盤突出癥，無發育性和/或退變性椎管狹窄因素；④ 重度腰椎滑脫，多節段椎管狹窄癥；⑤ 高髂嵴（標準正側位 X 線片示髂嵴最高點位于 L4 椎體的下 1/4 水平以上）影響 L5、S1 椎間孔穿刺者；⑥ 有手術禁忌證，無法行手術治療者。
2013 年 1 月—2016 年 1 月共 45 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 29 例，女 16 例；年齡 42～82 歲，中位年齡 58 歲。病程 3～96 個月，平均 24.4 個月。病變節段：L4、5 36 例，L5、S1 9 例。其中 31 例患者（68.9%）存在不同程度腰痛，13 例患者（28.9%）出現受壓神經根支配肌肉肌力改變，37 例患者（82.2%）伴下肢神經性間歇性跛行。所有患者無同部位手術史。
1.3 手術方法
所有患者均行癥狀側椎間孔入路，手術均于局麻+基礎麻醉下進行。患者取俯臥位，腹部懸空，透視輔助下定位正確的手術節段，常規標準方法標記穿刺點，確定穿刺路徑。選用 18 G 穿刺針穿刺，C 臂 X 線機透視確定穿刺針到達靶向區域后，根據患者體型和手術節段選擇水平旁開（12±2）cm、目標間隙水平線頭側 2～5 cm 位置處作為定位點，并行約 0.7 cm 長皮膚切口，依次置入工作導管、環鋸，通過兩次椎間孔擴大成形分別對盤黃間隙及骨性側隱窩區域成形。
盤黃間隙成形要求：主要針對盤黃間隙背側進行減壓，切除關節突關節內側部，包括下關節突及椎板腹側部分以及部分上關節突上部。根據不同病理類型對成形范圍進行調整，如盤黃間隙壓迫較重，成形范圍可更偏中央，對下關節突成形多一些，而減少上關節突成形部分。在成形過程中成形角度與區域要求如下：術中攝片側位時通過上關節突尖部與下位椎體后上緣頂點連線；正位時通過上關節突尖部與下位椎體上緣中點連線。見圖 1。環鉆口徑可根據不同病理類型選擇 6.5、7.5 或 10 mm。
圖1
盤黃間隙成形角度示意圖
a. 側位，藍色虛線示成形角度；b. 正位，橙色虛線示成形角度，為經上關節突尖部與下位椎體上緣中點（紅色虛線交叉點）的連線
Figure1. Schematic diagram of foraminoplasty angle of disk-flavum ligamentum spacea. Lateral view, the blue dashed line indicated the angle of foraminoplasty; b. Anteroposterior view, the orange dashed line indicated the angle of foraminoplasty from the peak of superior articular process to midpoint of upper edge of the vertebral body (the crossing point of red dashed lines)
骨性側隱窩成形要求：主要針對骨性側隱窩進行減壓，切除關節突關節基底部腹側，即上關節突基底部內腹側部分。成形角度要求：術中攝片側位時通過上關節突尖部與椎體后緣與椎弓根中點水平線交點的連線，正位時通過上關節突尖部和椎體上緣中點垂線與椎弓根中線水平線交點的連線。腹側成角（α 角）的角度可更加水平，沿上關節突基底部與椎弓根連線中部角度成形。見圖 2。環鉆口徑根據不同病理類型選擇 6.5 或 7.5 mm。
圖2
骨性側隱窩區域成形角度示意圖
a. 側位，綠色虛線示成形角度，為由上關節突尖部（上方紅點）至椎體后緣與椎弓根中點水平線（紅色虛線）交點（下方紅點）的連線；b. 正位，橙色虛線示成形角度，為經上關節突尖部（左側紅點）至椎體上緣中點垂線（垂直紅色虛線）與椎弓根中點水平線（水平紅色虛線）交點（下方紅點）的連線；c. 腹側成角 α
Figure2. Schematic diagram of foraminoplasty angle of bony lateral recess regiona. Lateral view, the green dashed line indicated the angle of foraminoplasty from the peak of superior articular process (the top red dot) to the crossing point (the below red dot) of posterior margin of vertebral body and midpoint horizontal line of pedicle (the red dashed line); b. Anteroposterior view, the orange dashed line indicated the angle of foraminoplasty from the peak of superior articular process (the left red dot) to the crossing point (the below red dot) of perpendicular bisector of upper edge of the vertebral body (vertical red dashed line) and midpoint horizontal line of pedicle (the horizontal red dashed line); c. Ventral angulation α
1.4 術后處理及療效評價
患者術后佩戴腰圍 2～4 周，術后 2 周后開始腰背肌功能鍛煉。記錄本組每個狹窄側隱窩手術時間、術中 C 臂 X 線機透視次數及并發癥發生情況，術后臥床時間、住院時間。記錄術前及末次隨訪時患者腰痛與腿痛疼痛視覺模擬評分（VAS），末次隨訪時采用改良 Macnab 標準[7]評估手術療效。術后 2 d 行 CT 三維重建，術后 3～6 個月行腰椎腰椎 MRI 檢查，評價患者術后腰椎穩定性及壓迫是否徹底解除。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t 檢驗；檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
所有手術均順利完成。每個狹窄側隱窩手術時間 30～105 min，平均 65 min；術中均未更換手術方式，術中 C 臂 X 線機透視次數為 5～41 次，平均 14 次；術中出血量 4～15 mL，平均 9.6 mL。術中出現 2 例硬脊膜破裂，但無 1 例醫源性神經根或馬尾神經損傷，經術后臥床、補液等保守治療后硬膜愈合良好，無遺留癥狀。45 例均獲隨訪，隨訪時間 3～18 個月，中位時間 11 個月。5 例術后 3 個月內出現了中度腰背痛和/或腰椎無力感，經保守治療后緩解。術后 3～6 個月復查腰椎 MRI 示所有患者減壓目標區域均可實現徹底的骨性和軟組織減壓，無腰椎不穩、神經損傷、復發等相關并發癥發生。末次隨訪時患者腿痛 VAS 評分為（0.6±1.2）分，較術前的（5.7±1.4）分顯著改善（t=8.981，P=0.001）；腰痛 VAS 評分為（1.7±1.4）分，與術前的（1.5±1.3）分比較差異無統計學意義（t=0.535，P=0.585）。末次隨訪時根據改良 Macnab 標準評價療效，優 20 例，良 22 例，可 2 例，差 1 例，優良率 93.3%。1 例療效評價為差者，術中應用椎間孔擴大成形，成形切除骨塊取出量較小，術后患者根性癥狀未緩解，術后復查 CT 證實術中成形游離骨塊未完整取出，部分移至椎管內，后擬保守治療，療效差，術前根性癥狀及跛行癥狀較術前逐漸加重，2 個月后再次開放手術取出骨塊后預后良好，無殘留癥狀。見圖 3。
圖3
患者，男，75 歲，L4、5 黃韌帶增生肥厚盤黃間隙狹窄及右側骨性側隱窩狹窄
a、b. 術前 MRI（紅圈示黃韌帶增生肥厚）；c～e. 術前 CT（紅圈示右側上關節突增生肥厚致側隱窩狹窄）；f、g. 術中盤黃間隙區域成形，應用 10 mm 環鋸及 11 mm 工作套管；h、i. 術中骨性側隱窩區域成形，應用 6.5 mm 環鋸及 7.5 mm 工作套管；j. 術后 6 個月 CT 軸位定位像（3 條紅線表示 3 個矢狀面定位）；k、l. 對應圖 j 的右側和中間矢狀面（紅圈示 L4 下關節突部分切除）；m. 對應圖 j 的左側矢狀面（紅圈示 L5 上關節突、L4 下關節突部分成形，關節面保留）；n、o. L4、5 骨性側隱窩二次成形后軸位 CT，示 L5 上關節突及 L4 下關節突部分成形，關節間隙保留
Figure3. A 75-year-old male patient both disk-flavum ligamentum space and right bony lateral recess of L4, 5 were involved associated with hypertrophy of ligamentum flavuma, b. Preoperative MRI (Red circle indicated hypertrophy of flavum ligamentum); c-e. Preoperative CT (Red circle indicated hypertrophy of right superior articular process); f, g. Intervertebral disk-flavum ligamentum space was decompressed in the process of primary foraminoplasty performing by trephine (10 mm) and working column (11 mm); h, i. The bony recess stenosis was decompressed during accurate secondary foraminoplasty using trephine (6.5 mm) and working column (7.5 mm); j. CT axial position image at 6 months after operation (Three red lines indicated 3 sagittal scout scans); k, l. Corresponding to the right and middle sagittal plane of figure j (The red circle indicated partly removal of inferior articular process of L4 vertebral); m. Corresponding to the left sagittal plane of figure j (The red circle indicated superior articular process of L5 vertebral and inferior articular process of L4 vertebral were partly removed, and the articular surface was preserved); n, o. Axial CT after accurate decompression via foraminoplasty at L4, 5, showing partial process of superior articular process of L5 vertebral and inferior articular process of L4 vertebral and the articular surface was preserved
3 討論
3.1 經皮脊柱內鏡治療側隱窩型腰椎狹窄癥的研究背景
Kambin 等[8-9]首次提出“經皮后外側椎間盤切除術”的概念。在隨后的微創脊柱內鏡發展過程中，經皮椎間孔鏡技術發生了革命性的進步，從后外側經皮腰椎間盤盲切到內鏡直視下切吸；從 Kambin 安全三角進入的盤內減壓 YESS 技術，到經椎間孔進入椎管直接行神經根松解減壓的 TESSYS 技術；從只能治療單純包容性椎間盤突出，到能完成各種類型的椎間盤突出、脫出游離髓核的摘除以及腰椎管狹窄的治療[10]。尤其是椎間孔成形術的應用極大擴展了脊柱經皮內鏡的減壓范圍和適應證。側隱窩型腰椎管狹窄起初作為脊柱經皮內鏡的禁忌證，近年隨著人們對脊柱內鏡領域關注度不斷提高和技術、設備的不斷創新，越來越多學者推崇應用經椎間孔入路經皮內鏡治療該類疾病[11-13]。
3.2 采用精準椎間孔成形減壓技術的理論基礎
目前，腰椎管狹窄癥已成為內鏡技術的手術適應證之一，但經椎間孔入路治療側隱窩型腰椎管狹窄時，通常需要減壓神經根及硬膜囊的背側，即切除部分下關節突和/或部分上關節突。1996 年 Kambin 等[12]使用關節鏡由后外側入路，探索腰椎側隱窩狹窄的內鏡治療，共納入 40 例患者，手術滿意率 82%。雖然研究出現術后感染及術后下肢疼痛等并發癥，且病例數有限，但卻為腰椎側隱窩狹窄的內鏡治療引領了新方向。Lewandrowski[5]對 220 例伴有單根神經根癥狀的腰椎側隱窩狹窄或椎間孔狹窄患者行椎間孔擴大成形術，優良率達 85%。Ahn[14]綜述了內鏡治療腰椎管狹窄癥的技術特點和手術策略，認為經椎間孔入路和椎板間入路的經皮脊柱內鏡技術，均可實現側隱窩區受壓神經根的徹底減壓。但文獻報道椎間孔入路治療側隱窩型腰椎管狹窄癥的術后效果滿意率不及腰椎間盤突出癥[12, 15-16]。說明文獻報道應用脊柱內鏡處理腰椎側隱窩狹窄療效并不十分滿意，進一步分析其原因，可能與人們對腰椎側隱窩型椎管狹窄癥的解剖特點和病理機制認識不足有關。神經根包括硬膜囊內段和囊外段，神經根在椎管內行走的整個過程中，任何區域的壓迫均可引起神經根癥狀，因此術前明確神經根致壓部位和致壓因素相當重要，這將成為影響側隱窩狹窄患者手術方案決策和術后療效的關鍵因素。
Lee 等[4]將腰椎神經根管分為入口區、中間區和出口區。Vital 等[17]將神經根管分為三個部分，即椎間盤后間隙、側隱窩和椎間孔。Lassale 等[18]認為神經根管只限于椎體后上緣至椎弓根下緣的范圍內。國內外學者[19]對腰椎側隱窩和神經根管的定義和分區理解多種多樣，目前比較混亂，意見尚不統一，但對盤黃間隙和骨性側隱窩概念的理解是比較一致的。
腰椎側隱窩分為盤黃間隙和骨性側隱窩區域，這兩個區域的側隱窩狹窄可以合并存在，也可以單獨存在。骨性側隱窩狹窄通常發生在椎弓根中部以上的區域即骨性側隱窩上部。對于經皮脊柱內鏡技術來講，這兩個區域是不同的成形靶點。通過單獨一次 TESSYS 技術是無法實現這兩個區域全程徹底減壓的，需要多次的椎間孔成形或應用鏡下磨鉆才能實現。但上述方式容易導致術中切除過多關節突骨性結構，易誘發術后腰椎節段不穩。本研究在詳細研究椎間孔相關解剖結構及分析側隱窩病理機制和生物力學特點的基礎上，設計了精準的椎間孔成形減壓術，兩次成形分別靶向盤黃間隙和骨性側隱窩上部，實現了這兩個部位的全程徹底減壓，同時又盡量減少了對關節突的破壞。針對盤黃間隙狹窄的椎間孔成形部位為關節突關節的內側，即切除部分下關節突腹側和上關節突上部的一部分內側骨性結構。針對骨性側隱窩狹窄的椎間孔成形部位為上關節突基底部的腹側骨性結構。Kambin等[12]的研究手術滿意率僅 82%，Lewand- rowski[5]的研究優良率僅 85%，Yeung 等[15]的研究有效率為 89.2%，均低于本研究手術優良率 93.3%，究其根本，推測可能與一些患者的神經根減壓范圍不足有關。雖然文獻報道某些患者并未實現全程減壓，也獲得了良好的短期臨床療效，但長期臨床療效滿意率并不高。因此我們強調，針對側隱窩型腰椎管狹窄患者，務必術前明確致壓因素，并實現術中手術位置的神經根全程徹底減壓，保證臨床療效。
3.3 精準椎間孔成形減壓術治療側隱窩型腰椎管狹窄癥的有效性和安全性
3.3.1 有效性
傳統開放手術治療側隱窩型腰椎管狹窄癥，常采用椎板開窗及內側增生小關節切除，同時可對前方骨贅、后縱韌帶及突出椎間盤切除獲得神經根減壓。傳統開放手術在直視下操作，視野清晰，因此術后癥狀緩解有效率較高。但經皮內鏡下手術時，操作及可視范圍局限，為了達到與傳統開放手術相同的臨床療效，我們必須做到術前明確定位診斷和術中全程徹底減壓。
本研究 45 例同時伴盤黃間隙及骨性側隱窩狹窄的側隱窩型腰椎管狹窄，術后末次隨訪時改良 Macnab 評價優良率達 93.3%，與傳統手術文獻報道側隱窩型腰椎管狹窄的治療有效率相近。本研究術前腿痛 VAS 評分為（5.7±1.4）分，術后為（0.6±1.2）分，差異顯著（P<0.05）。研究報道傳統開放減壓下肢癥狀緩解率為 91%，本研究患者術后下肢癥狀緩解率近 94%，高于文獻報道的傳統手術及內鏡手術處理腰椎管狹窄結果[5, 20-22]。本研究結果表明，本組患者術后腰背痛 VAS 評分與術前相比并無增加（P>0.05），因此，此種術式并不會增加術后腰背痛發生率，這是相對于對腰部結構破壞較大的傳統開放手術的一大優勢。上述結果說明了精準椎間孔成形減壓術的有效性和合理性。盡管有 5 例患者在術后 3 個月內出現中度腰背痛和/或腰椎無力感，但經保守治療后均得到徹底緩解。所有患者術后行 CT 三維重建及 MRI 檢查隨訪，均未發現減壓不徹底或其他不良并發癥發生，臨床療效好。
為了保證精準椎間孔成形治療側隱窩型腰椎管狹窄患者的有效性，我們應充分理解和體會側隱窩狹窄不同發生部位的解剖特點。盤黃間隙狹窄的致壓因素常為神經根背側增生肥厚卷曲的黃韌帶及關節囊內側，骨性側隱窩狹窄的致壓因素為上關節突基底部腹側。此外，我們應注意，盤黃間隙的空間大小受體位變化影響極大，某些間接減壓方式，如斜外側椎間融合，雖可暫時緩解癥狀，但未確切解除神經根壓迫，長期臨床療效不好；骨性側隱窩區域三面環骨，屈伸位空間變化很小，因此必須得到充分減壓，才可從根本上緩解癥狀。因此實現神經根的全程減壓才是保證手術有效性的根本。
3.3.2 安全性
本研究提示我們應用精準椎間孔成形減壓是安全的。本研究 45 例患者術后療效好，無術后神經根支配區感覺減退，無 1 例醫源性神經根或馬尾神經損傷患者。僅 1 例發生嚴重術后并發癥，為術中成形骨塊脫落移至椎管內導致術后癥狀不緩解甚至加重，該患者術后 2 個月經開放手術去除骨塊，預后良好。本組并發癥發生率為 2.2%，低于文獻報道的并發癥發生率 3.5%～13.2%[6, 12, 15]。此外，本組出現 2 例術中硬脊膜破裂，考慮是因狹窄時間長，硬膜與周圍骨質粘連嚴重所致，經過術后臥床、補液等保守治療，硬膜愈合良好。5 例患者出現中度腰背痛，后經保守治療皆得到緩解。
Osman 等[23]認為經椎間孔入路減壓未破壞脊柱的穩定結構，因為僅切除上關節突前內側 1/3 和部分下關節突前方骨質。而開放手術（包括 MED 等微創手術）治療側隱窩狹窄時切除關節突關節內側 3/4，累及關節面并破壞關節突關節，術后依然可維持良好穩定性。精準的椎間孔成形減壓技術旨在盡可能多地保留關節突關節，并且分別對不同致壓區域精準成形，與 Osman 等研究中破壞的骨質范圍相似，術后可保留 2/3 的關節突關節，因此更不會破壞腰椎穩定性。本組患者術后 3～18 個月隨訪及影像學檢查皆未發現腰椎不穩出現，更加表明了精準二次成形技術的安全性。
綜上述，采用精準椎間孔成形減壓技術治療同時伴有盤黃間隙狹窄和骨性側隱窩狹窄的腰椎管狹窄癥患者短期臨床療效好，腰椎結構破壞少，術后并發癥發生率低，是一種微創、有效、安全的手術方式。但也存在以下局限性：① 學習曲線較陡，適應證較局限。由于解剖和病理特征的限制，僅有部分側隱窩狹窄符合椎間孔入路的適應證[24]，而同時伴有盤黃間隙狹窄和骨性側隱窩狹窄的患者數量也有限，這類患者在所有側隱窩狹窄患者中所占比例還需后續流行病學調查證實。② 本研究為回顧性研究，缺乏對照組，病例數量有限。需要進一步行臨床隨機對照研究及長期隨訪來證實該手術的長期療效及安全性。
隨著社會老齡化加重，退行性腰椎管狹窄癥的發病率逐年增高，已成為老年患者行腰椎手術的主要病因之一[1-3]。腰椎管狹窄癥按照解剖部位不同，可分為中央管狹窄、側隱窩狹窄和椎間孔狹窄[3-4]。隨著脊柱經皮內鏡技術的不斷發展和操作工具的不斷創新，腰椎管狹窄癥也逐漸成為其手術適應證[5-6]。本研究在深刻研究分析腰椎側隱窩的解剖結構基礎上，設計了精準椎間孔成形減壓術，治療同時伴有盤黃間隙狹窄和骨性側隱窩狹窄的多區域側隱窩型腰椎管狹窄患者，實現致壓神經根的徹底減壓，同時兼顧腰椎小關節突關節的完整性和穩定性。現回顧分析 2013 年 1 月—2016 年 1 月采用精準椎間孔成形減壓術治療的多區域側隱窩型腰椎管狹窄患者臨床資料，探討其臨床應用價值及安全性、有效性、合理性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單根神經根癥狀：疼痛、麻木或運動功能障礙，伴或不伴腰痛。② 完整獲取影像學資料，并證實單節段側隱窩狹窄，影像學特點與癥狀體征相吻合；且同時存在盤黃間隙狹窄和骨性側隱窩狹窄。狹窄診斷依據：盤黃間隙狹窄通過椎管旁中央區域的 MRI T2 加權像矢狀位（椎管前后徑<1 mm）判斷；骨性側隱窩狹窄通過 CT 骨窗（側隱窩區前后徑<3 mm）判斷；如果出現影像學不典型或責任節段不易判定，則通過硬膜外封閉來進一步明確責任節段。③ 癥狀明顯（中度以上疼痛），保守治療 3 個月療效不滿意。④ 自愿接受手術并隨訪 3 個月以上。⑤ 患者手術方式為經椎間孔入路經皮內窺鏡椎間盤切除術（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）結合精準椎間孔成形術。
排除標準：① 術前動力位腰椎 X 線片示腰椎節段性不穩定；② 術前影像學檢查 MRI、CT 示腰椎管狹窄類型為中央型椎管狹窄；③ 單純的腰椎間盤突出癥，無發育性和/或退變性椎管狹窄因素；④ 重度腰椎滑脫，多節段椎管狹窄癥；⑤ 高髂嵴（標準正側位 X 線片示髂嵴最高點位于 L4 椎體的下 1/4 水平以上）影響 L5、S1 椎間孔穿刺者；⑥ 有手術禁忌證，無法行手術治療者。
2013 年 1 月—2016 年 1 月共 45 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 29 例，女 16 例；年齡 42～82 歲，中位年齡 58 歲。病程 3～96 個月，平均 24.4 個月。病變節段：L4、5 36 例，L5、S1 9 例。其中 31 例患者（68.9%）存在不同程度腰痛，13 例患者（28.9%）出現受壓神經根支配肌肉肌力改變，37 例患者（82.2%）伴下肢神經性間歇性跛行。所有患者無同部位手術史。
1.3 手術方法
所有患者均行癥狀側椎間孔入路，手術均于局麻+基礎麻醉下進行。患者取俯臥位，腹部懸空，透視輔助下定位正確的手術節段，常規標準方法標記穿刺點，確定穿刺路徑。選用 18 G 穿刺針穿刺，C 臂 X 線機透視確定穿刺針到達靶向區域后，根據患者體型和手術節段選擇水平旁開（12±2）cm、目標間隙水平線頭側 2～5 cm 位置處作為定位點，并行約 0.7 cm 長皮膚切口，依次置入工作導管、環鋸，通過兩次椎間孔擴大成形分別對盤黃間隙及骨性側隱窩區域成形。
盤黃間隙成形要求：主要針對盤黃間隙背側進行減壓，切除關節突關節內側部，包括下關節突及椎板腹側部分以及部分上關節突上部。根據不同病理類型對成形范圍進行調整，如盤黃間隙壓迫較重，成形范圍可更偏中央，對下關節突成形多一些，而減少上關節突成形部分。在成形過程中成形角度與區域要求如下：術中攝片側位時通過上關節突尖部與下位椎體后上緣頂點連線；正位時通過上關節突尖部與下位椎體上緣中點連線。見圖 1。環鉆口徑可根據不同病理類型選擇 6.5、7.5 或 10 mm。
圖1
盤黃間隙成形角度示意圖
a. 側位，藍色虛線示成形角度；b. 正位，橙色虛線示成形角度，為經上關節突尖部與下位椎體上緣中點（紅色虛線交叉點）的連線
Figure1. Schematic diagram of foraminoplasty angle of disk-flavum ligamentum spacea. Lateral view, the blue dashed line indicated the angle of foraminoplasty; b. Anteroposterior view, the orange dashed line indicated the angle of foraminoplasty from the peak of superior articular process to midpoint of upper edge of the vertebral body (the crossing point of red dashed lines)
骨性側隱窩成形要求：主要針對骨性側隱窩進行減壓，切除關節突關節基底部腹側，即上關節突基底部內腹側部分。成形角度要求：術中攝片側位時通過上關節突尖部與椎體后緣與椎弓根中點水平線交點的連線，正位時通過上關節突尖部和椎體上緣中點垂線與椎弓根中線水平線交點的連線。腹側成角（α 角）的角度可更加水平，沿上關節突基底部與椎弓根連線中部角度成形。見圖 2。環鉆口徑根據不同病理類型選擇 6.5 或 7.5 mm。
圖2
骨性側隱窩區域成形角度示意圖
a. 側位，綠色虛線示成形角度，為由上關節突尖部（上方紅點）至椎體后緣與椎弓根中點水平線（紅色虛線）交點（下方紅點）的連線；b. 正位，橙色虛線示成形角度，為經上關節突尖部（左側紅點）至椎體上緣中點垂線（垂直紅色虛線）與椎弓根中點水平線（水平紅色虛線）交點（下方紅點）的連線；c. 腹側成角 α
Figure2. Schematic diagram of foraminoplasty angle of bony lateral recess regiona. Lateral view, the green dashed line indicated the angle of foraminoplasty from the peak of superior articular process (the top red dot) to the crossing point (the below red dot) of posterior margin of vertebral body and midpoint horizontal line of pedicle (the red dashed line); b. Anteroposterior view, the orange dashed line indicated the angle of foraminoplasty from the peak of superior articular process (the left red dot) to the crossing point (the below red dot) of perpendicular bisector of upper edge of the vertebral body (vertical red dashed line) and midpoint horizontal line of pedicle (the horizontal red dashed line); c. Ventral angulation α
1.4 術后處理及療效評價
患者術后佩戴腰圍 2～4 周，術后 2 周后開始腰背肌功能鍛煉。記錄本組每個狹窄側隱窩手術時間、術中 C 臂 X 線機透視次數及并發癥發生情況，術后臥床時間、住院時間。記錄術前及末次隨訪時患者腰痛與腿痛疼痛視覺模擬評分（VAS），末次隨訪時采用改良 Macnab 標準[7]評估手術療效。術后 2 d 行 CT 三維重建，術后 3～6 個月行腰椎腰椎 MRI 檢查，評價患者術后腰椎穩定性及壓迫是否徹底解除。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t 檢驗；檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
所有手術均順利完成。每個狹窄側隱窩手術時間 30～105 min，平均 65 min；術中均未更換手術方式，術中 C 臂 X 線機透視次數為 5～41 次，平均 14 次；術中出血量 4～15 mL，平均 9.6 mL。術中出現 2 例硬脊膜破裂，但無 1 例醫源性神經根或馬尾神經損傷，經術后臥床、補液等保守治療后硬膜愈合良好，無遺留癥狀。45 例均獲隨訪，隨訪時間 3～18 個月，中位時間 11 個月。5 例術后 3 個月內出現了中度腰背痛和/或腰椎無力感，經保守治療后緩解。術后 3～6 個月復查腰椎 MRI 示所有患者減壓目標區域均可實現徹底的骨性和軟組織減壓，無腰椎不穩、神經損傷、復發等相關并發癥發生。末次隨訪時患者腿痛 VAS 評分為（0.6±1.2）分，較術前的（5.7±1.4）分顯著改善（t=8.981，P=0.001）；腰痛 VAS 評分為（1.7±1.4）分，與術前的（1.5±1.3）分比較差異無統計學意義（t=0.535，P=0.585）。末次隨訪時根據改良 Macnab 標準評價療效，優 20 例，良 22 例，可 2 例，差 1 例，優良率 93.3%。1 例療效評價為差者，術中應用椎間孔擴大成形，成形切除骨塊取出量較小，術后患者根性癥狀未緩解，術后復查 CT 證實術中成形游離骨塊未完整取出，部分移至椎管內，后擬保守治療，療效差，術前根性癥狀及跛行癥狀較術前逐漸加重，2 個月后再次開放手術取出骨塊后預后良好，無殘留癥狀。見圖 3。
圖3
患者，男，75 歲，L4、5 黃韌帶增生肥厚盤黃間隙狹窄及右側骨性側隱窩狹窄
a、b. 術前 MRI（紅圈示黃韌帶增生肥厚）；c～e. 術前 CT（紅圈示右側上關節突增生肥厚致側隱窩狹窄）；f、g. 術中盤黃間隙區域成形，應用 10 mm 環鋸及 11 mm 工作套管；h、i. 術中骨性側隱窩區域成形，應用 6.5 mm 環鋸及 7.5 mm 工作套管；j. 術后 6 個月 CT 軸位定位像（3 條紅線表示 3 個矢狀面定位）；k、l. 對應圖 j 的右側和中間矢狀面（紅圈示 L4 下關節突部分切除）；m. 對應圖 j 的左側矢狀面（紅圈示 L5 上關節突、L4 下關節突部分成形，關節面保留）；n、o. L4、5 骨性側隱窩二次成形后軸位 CT，示 L5 上關節突及 L4 下關節突部分成形，關節間隙保留
Figure3. A 75-year-old male patient both disk-flavum ligamentum space and right bony lateral recess of L4, 5 were involved associated with hypertrophy of ligamentum flavuma, b. Preoperative MRI (Red circle indicated hypertrophy of flavum ligamentum); c-e. Preoperative CT (Red circle indicated hypertrophy of right superior articular process); f, g. Intervertebral disk-flavum ligamentum space was decompressed in the process of primary foraminoplasty performing by trephine (10 mm) and working column (11 mm); h, i. The bony recess stenosis was decompressed during accurate secondary foraminoplasty using trephine (6.5 mm) and working column (7.5 mm); j. CT axial position image at 6 months after operation (Three red lines indicated 3 sagittal scout scans); k, l. Corresponding to the right and middle sagittal plane of figure j (The red circle indicated partly removal of inferior articular process of L4 vertebral); m. Corresponding to the left sagittal plane of figure j (The red circle indicated superior articular process of L5 vertebral and inferior articular process of L4 vertebral were partly removed, and the articular surface was preserved); n, o. Axial CT after accurate decompression via foraminoplasty at L4, 5, showing partial process of superior articular process of L5 vertebral and inferior articular process of L4 vertebral and the articular surface was preserved
3 討論
3.1 經皮脊柱內鏡治療側隱窩型腰椎狹窄癥的研究背景
Kambin 等[8-9]首次提出“經皮后外側椎間盤切除術”的概念。在隨后的微創脊柱內鏡發展過程中，經皮椎間孔鏡技術發生了革命性的進步，從后外側經皮腰椎間盤盲切到內鏡直視下切吸；從 Kambin 安全三角進入的盤內減壓 YESS 技術，到經椎間孔進入椎管直接行神經根松解減壓的 TESSYS 技術；從只能治療單純包容性椎間盤突出，到能完成各種類型的椎間盤突出、脫出游離髓核的摘除以及腰椎管狹窄的治療[10]。尤其是椎間孔成形術的應用極大擴展了脊柱經皮內鏡的減壓范圍和適應證。側隱窩型腰椎管狹窄起初作為脊柱經皮內鏡的禁忌證，近年隨著人們對脊柱內鏡領域關注度不斷提高和技術、設備的不斷創新，越來越多學者推崇應用經椎間孔入路經皮內鏡治療該類疾病[11-13]。
3.2 采用精準椎間孔成形減壓技術的理論基礎
目前，腰椎管狹窄癥已成為內鏡技術的手術適應證之一，但經椎間孔入路治療側隱窩型腰椎管狹窄時，通常需要減壓神經根及硬膜囊的背側，即切除部分下關節突和/或部分上關節突。1996 年 Kambin 等[12]使用關節鏡由后外側入路，探索腰椎側隱窩狹窄的內鏡治療，共納入 40 例患者，手術滿意率 82%。雖然研究出現術后感染及術后下肢疼痛等并發癥，且病例數有限，但卻為腰椎側隱窩狹窄的內鏡治療引領了新方向。Lewandrowski[5]對 220 例伴有單根神經根癥狀的腰椎側隱窩狹窄或椎間孔狹窄患者行椎間孔擴大成形術，優良率達 85%。Ahn[14]綜述了內鏡治療腰椎管狹窄癥的技術特點和手術策略，認為經椎間孔入路和椎板間入路的經皮脊柱內鏡技術，均可實現側隱窩區受壓神經根的徹底減壓。但文獻報道椎間孔入路治療側隱窩型腰椎管狹窄癥的術后效果滿意率不及腰椎間盤突出癥[12, 15-16]。說明文獻報道應用脊柱內鏡處理腰椎側隱窩狹窄療效并不十分滿意，進一步分析其原因，可能與人們對腰椎側隱窩型椎管狹窄癥的解剖特點和病理機制認識不足有關。神經根包括硬膜囊內段和囊外段，神經根在椎管內行走的整個過程中，任何區域的壓迫均可引起神經根癥狀，因此術前明確神經根致壓部位和致壓因素相當重要，這將成為影響側隱窩狹窄患者手術方案決策和術后療效的關鍵因素。
Lee 等[4]將腰椎神經根管分為入口區、中間區和出口區。Vital 等[17]將神經根管分為三個部分，即椎間盤后間隙、側隱窩和椎間孔。Lassale 等[18]認為神經根管只限于椎體后上緣至椎弓根下緣的范圍內。國內外學者[19]對腰椎側隱窩和神經根管的定義和分區理解多種多樣，目前比較混亂，意見尚不統一，但對盤黃間隙和骨性側隱窩概念的理解是比較一致的。
腰椎側隱窩分為盤黃間隙和骨性側隱窩區域，這兩個區域的側隱窩狹窄可以合并存在，也可以單獨存在。骨性側隱窩狹窄通常發生在椎弓根中部以上的區域即骨性側隱窩上部。對于經皮脊柱內鏡技術來講，這兩個區域是不同的成形靶點。通過單獨一次 TESSYS 技術是無法實現這兩個區域全程徹底減壓的，需要多次的椎間孔成形或應用鏡下磨鉆才能實現。但上述方式容易導致術中切除過多關節突骨性結構，易誘發術后腰椎節段不穩。本研究在詳細研究椎間孔相關解剖結構及分析側隱窩病理機制和生物力學特點的基礎上，設計了精準的椎間孔成形減壓術，兩次成形分別靶向盤黃間隙和骨性側隱窩上部，實現了這兩個部位的全程徹底減壓，同時又盡量減少了對關節突的破壞。針對盤黃間隙狹窄的椎間孔成形部位為關節突關節的內側，即切除部分下關節突腹側和上關節突上部的一部分內側骨性結構。針對骨性側隱窩狹窄的椎間孔成形部位為上關節突基底部的腹側骨性結構。Kambin等[12]的研究手術滿意率僅 82%，Lewand- rowski[5]的研究優良率僅 85%，Yeung 等[15]的研究有效率為 89.2%，均低于本研究手術優良率 93.3%，究其根本，推測可能與一些患者的神經根減壓范圍不足有關。雖然文獻報道某些患者并未實現全程減壓，也獲得了良好的短期臨床療效，但長期臨床療效滿意率并不高。因此我們強調，針對側隱窩型腰椎管狹窄患者，務必術前明確致壓因素，并實現術中手術位置的神經根全程徹底減壓，保證臨床療效。
3.3 精準椎間孔成形減壓術治療側隱窩型腰椎管狹窄癥的有效性和安全性
3.3.1 有效性
傳統開放手術治療側隱窩型腰椎管狹窄癥，常采用椎板開窗及內側增生小關節切除，同時可對前方骨贅、后縱韌帶及突出椎間盤切除獲得神經根減壓。傳統開放手術在直視下操作，視野清晰，因此術后癥狀緩解有效率較高。但經皮內鏡下手術時，操作及可視范圍局限，為了達到與傳統開放手術相同的臨床療效，我們必須做到術前明確定位診斷和術中全程徹底減壓。
本研究 45 例同時伴盤黃間隙及骨性側隱窩狹窄的側隱窩型腰椎管狹窄，術后末次隨訪時改良 Macnab 評價優良率達 93.3%，與傳統手術文獻報道側隱窩型腰椎管狹窄的治療有效率相近。本研究術前腿痛 VAS 評分為（5.7±1.4）分，術后為（0.6±1.2）分，差異顯著（P<0.05）。研究報道傳統開放減壓下肢癥狀緩解率為 91%，本研究患者術后下肢癥狀緩解率近 94%，高于文獻報道的傳統手術及內鏡手術處理腰椎管狹窄結果[5, 20-22]。本研究結果表明，本組患者術后腰背痛 VAS 評分與術前相比并無增加（P>0.05），因此，此種術式并不會增加術后腰背痛發生率，這是相對于對腰部結構破壞較大的傳統開放手術的一大優勢。上述結果說明了精準椎間孔成形減壓術的有效性和合理性。盡管有 5 例患者在術后 3 個月內出現中度腰背痛和/或腰椎無力感，但經保守治療后均得到徹底緩解。所有患者術后行 CT 三維重建及 MRI 檢查隨訪，均未發現減壓不徹底或其他不良并發癥發生，臨床療效好。
為了保證精準椎間孔成形治療側隱窩型腰椎管狹窄患者的有效性，我們應充分理解和體會側隱窩狹窄不同發生部位的解剖特點。盤黃間隙狹窄的致壓因素常為神經根背側增生肥厚卷曲的黃韌帶及關節囊內側，骨性側隱窩狹窄的致壓因素為上關節突基底部腹側。此外，我們應注意，盤黃間隙的空間大小受體位變化影響極大，某些間接減壓方式，如斜外側椎間融合，雖可暫時緩解癥狀，但未確切解除神經根壓迫，長期臨床療效不好；骨性側隱窩區域三面環骨，屈伸位空間變化很小，因此必須得到充分減壓，才可從根本上緩解癥狀。因此實現神經根的全程減壓才是保證手術有效性的根本。
3.3.2 安全性
本研究提示我們應用精準椎間孔成形減壓是安全的。本研究 45 例患者術后療效好，無術后神經根支配區感覺減退，無 1 例醫源性神經根或馬尾神經損傷患者。僅 1 例發生嚴重術后并發癥，為術中成形骨塊脫落移至椎管內導致術后癥狀不緩解甚至加重，該患者術后 2 個月經開放手術去除骨塊，預后良好。本組并發癥發生率為 2.2%，低于文獻報道的并發癥發生率 3.5%～13.2%[6, 12, 15]。此外，本組出現 2 例術中硬脊膜破裂，考慮是因狹窄時間長，硬膜與周圍骨質粘連嚴重所致，經過術后臥床、補液等保守治療，硬膜愈合良好。5 例患者出現中度腰背痛，后經保守治療皆得到緩解。
Osman 等[23]認為經椎間孔入路減壓未破壞脊柱的穩定結構，因為僅切除上關節突前內側 1/3 和部分下關節突前方骨質。而開放手術（包括 MED 等微創手術）治療側隱窩狹窄時切除關節突關節內側 3/4，累及關節面并破壞關節突關節，術后依然可維持良好穩定性。精準的椎間孔成形減壓技術旨在盡可能多地保留關節突關節，并且分別對不同致壓區域精準成形，與 Osman 等研究中破壞的骨質范圍相似，術后可保留 2/3 的關節突關節，因此更不會破壞腰椎穩定性。本組患者術后 3～18 個月隨訪及影像學檢查皆未發現腰椎不穩出現，更加表明了精準二次成形技術的安全性。
綜上述，采用精準椎間孔成形減壓技術治療同時伴有盤黃間隙狹窄和骨性側隱窩狹窄的腰椎管狹窄癥患者短期臨床療效好，腰椎結構破壞少，術后并發癥發生率低，是一種微創、有效、安全的手術方式。但也存在以下局限性：① 學習曲線較陡，適應證較局限。由于解剖和病理特征的限制，僅有部分側隱窩狹窄符合椎間孔入路的適應證[24]，而同時伴有盤黃間隙狹窄和骨性側隱窩狹窄的患者數量也有限，這類患者在所有側隱窩狹窄患者中所占比例還需后續流行病學調查證實。② 本研究為回顧性研究，缺乏對照組，病例數量有限。需要進一步行臨床隨機對照研究及長期隨訪來證實該手術的長期療效及安全性。
