引用本文： 胡攀, 郭駿, 王洪偉, 吳德邏, 項良碧, 陳語. 單側經橫突-椎弓根入路腰椎椎體強化術的解剖學研究. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(11): 1346-1353. doi: 10.7507/1002-1892.201705089 復制
2001 年，Lieberman 等[1]報道應用經皮球囊椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）能有效緩解椎體壓縮性骨折患者的疼痛，改善后凸畸形，此后該技術在臨床上得以普遍開展。經典的椎體強化術是雙側經椎弓根入路，但該入路手術時間長、射線暴露量大，故而有學者提出單側經椎弓根入路，并取得同雙側手術相似的臨床效果[2-4]。文獻報道單側入路若要實現術后椎體生物力學平衡，穿刺后注入的骨水泥分布必須越過椎體中線[5]，椎體中線的前 1/3 點是單側入路的理想靶點[6]，經傳統椎弓根入路為了穿刺針到達目標靶點，通常會增大穿刺外偏角，而較大的外偏角常會致使椎弓根內壁破裂損傷神經根，或骨水泥滲漏入椎管損傷神經根。為解決此問題，諸多學者嘗試改良單側椎弓根入路穿刺技術并獲得成功[7-8]，但并未得到臨床應用推廣。為優化單側 PKP 手術的穿刺軌跡，王松等[9]設計并系統闡述單側經橫突-椎弓根入路施行腰椎椎體強化術，臨床效果良好，肯定了該入路的可靠性、可行性和臨床應用前景，隨后測量獲得首批解剖學數據[10]。然而單側經橫突-椎弓根入路技術在不同腰椎的推薦穿刺點、外偏角、穿刺成功率等解剖學參數研究相對缺乏。本研究通過測量分析單側經橫突-椎弓根入路相關解剖參數，比較左右側穿刺差異性，并與傳統椎弓根穿刺入路比較，進一步研究該穿刺入路下國人的相關解剖學特點，為此后在臨床上開展該技術提供解剖學參考。報告如下。
1 材料與方法
1.1 影像資料獲取
隨機選取我科腰椎間盤突出癥患者 60 例，其中男 30 例，女 30 例；年齡 50～83 歲，平均 58.9 歲。排除腰椎滑脫、腰椎骨折、腰椎腫瘤、腰椎退行性側彎等患者。本研究獲得本院醫學倫理委員會批準，且患者均知情同意。攝腰椎正側位 X 線片，并采用 Lightspeed VCT 64 排螺旋 CT（GE 公司，美國）采取圖像，層厚 0.625 mm；用 Aquarius iNtuitionViewer V4.4.6 軟件（TeraRecon 公司，美國）在 X 線片及 CT 圖像上測量，長度精度為 0.1 mm，角度精度為 0.1°。
1.2 實驗分組及方法
1.2.1 實驗分組
在 60 例患者的 L1～L5 共 300 個椎體影像學圖像上分別模擬單側經傳統椎弓根入路（對照組）和單側經橫突-椎弓根入路（研究組）完成經皮椎體強化術入路測量，對照組及研究組內左右側設為左側組和右側組。由 3 名通過培訓但不知研究目的的醫師進行測量，取均值。
1.2.2 穿刺點至椎體中線的距離測量
對照組：參考 Wang 等[10]的測量方法，選取腰椎正位 X 線片測量穿刺點至椎體中線的距離。取椎弓根投影外側緣為穿刺點 P，沿棘突作脊柱后正中線 M，測量穿刺點 P 至 M 線的垂直距離（MP）。研究組：選取 L1～L5 各椎體 CT 橫斷面圖像上橫突最寬層面，作椎體垂直中線 M 并將椎體前緣至椎體后緣線段三等分，穿刺靶點 T 為該線段上前 1/3 點，該層面上椎弓根最窄處的內外側緣分別為 B、D，C 點為 B、D 連線的中點，穿刺路徑經 C 點到 T 點，穿刺點 N 即為 C、T 點連線的反向延長線在橫突上的交點。測量穿刺點 N 至中線 M 的距離（MN）。見圖 1。并計算各椎體兩組間 MN 與 MP 的差值（PN）。
圖1
兩種入路穿刺點至中線的距離測量
a. 對照組；b. 研究組
Figure1. Measurement of the distance between the entry point and the midline in the two approachesa. Control group; b. Experimental group
1.2.3 外偏角度測量
兩組均在 L1～L5 各椎體的 CT 圖像上測量外偏角。對照組：在 L1～L5 各椎體 CT 橫斷面圖像橫突最寬層面上，作垂直中線 M 和 MP 線，MP 與上關節突外層骨皮質的交點為單側經傳統椎弓根入路穿刺點 P。P 點與 B、C、D 點的連線與 M 線的交角分別為最大外偏角、中點外偏角和最小外偏角。研究組：N 點與 B、C、D 點的連線與 M 線的交角分別為最大外偏角、中點外偏角和最小外偏角。見圖 2。穿刺角安全范圍為最大外偏角與最小外偏角的差值。
圖2
兩種入路外偏角度測量
∠1：最大外偏角 ∠2：中點外展角 ∠3：最小外偏角 a. 對照組；b. 研究組
Figure2. Measurement of the inner inclination angle in the two approaches∠1: The maximum puncture inner inclination angle ∠2: The middle puncture inner inclination angle ∠3: The minimum puncture inner inclination a. Control group; b. Experimental group
1.2.4 穿刺成功率計算
對照組：穿刺路徑經 P 點至穿刺靶點 T 的連線為 PT，PT 與 B、D 連線的交點為 E，若 E 點位于 B 點外側且 BE 距離>2 mm（約為 PKP 工作通道外套管的半徑），表明此次穿刺成功；若 E 點位于 B 點外側且 BE 距離≤2 mm，或 E 點位于 B 點內側，表明穿刺失敗[10]。研究組：穿刺路徑經 N 點至穿刺靶點 T 的連線為 NT，NT 與 B、D 連線的交點為 C，若 BC 距離>2 mm 即表明穿刺成功[10]。見圖 3。計算兩組穿刺成功率，成功率=成功穿刺數/總穿刺數。由于兩組組內左右側穿刺成功率比較差異無統計學意義，故結果中只統計各椎體兩側總成功率及所有椎體總成功率。
圖3
兩種入路穿刺成功判斷
a. 對照組；b. 研究組
Figure3. Judgment of the success of puncture in the two approachesa. Control group; b. Experimental group
1.3 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內左右側比較及組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 穿刺點至椎體中線的距離
兩組 L1～L5 椎體左右側穿刺點至中線的距離均逐漸增大，其中對照組 L1、L2 右側 MP 值顯著大于左側，研究組 L1、L2、L5 右側 MN 值顯著大于左側，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組間比較：L1～L5 椎體左側或右側穿刺點至中線的距離比較差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組的穿刺點較對照組的穿刺點均偏外，L4、L5 的右側 PN 值顯著大于左側，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1、2。
表1
兩組各椎體穿刺點至椎體中線距離比較（n=60，mm，
）
Table1.
Comparison of the distance between entry point and the midline in the two approaches (n=60, mm,
)
表2
L1～L5 椎體左右側 NP 值比較（n=60，mm，
）
Table2.
Comparison of L1-L5 NP value between two sides in the two approaches (n=60, mm,
)
2.2 穿刺外偏角
對照組左右側 L1～L5 最大外偏角和中點外偏角逐漸增大，最小外偏角逐漸減小。L1、L2 右側最大外偏角均顯著大于左側（P<0.05），L3、L4、L5 左右側最大外偏角差異無統計學意義（P>0.05）；L2 右側中點外偏角均顯著大于左側（P<0.05），L1、L3、L4、L5 左右側中點外偏角差異均無統計學意義（P>0.05）；L1 ~ L5 左右側最小外偏角比較差異均無統計學意義（P>0.05）。研究組 L1～L5 右側最大外偏角、中點外偏角及 L1、L2、L4、L5 最小外偏角均顯著大于左側，差異均有統計學意義（P<0.05）；L1～L5 左右側最大外偏角、中點外偏角逐漸增大，最小外偏角變化不明顯，但所有外偏角均顯著大于對照組（P< 0.05）。
表3
兩組各椎體穿刺最大外偏角比較（n=60，°，
）
Table3.
Comparison of the maximum puncture inner inclination angles in the two approaches (n=60, °,
)
表4
兩組各椎體穿刺中點外偏角比較（n=60，°，
）
Table4.
Comparison of the middle puncture inner inclination angles in the two approaches (n=60, °,
)
表5
兩組各椎體穿刺最小外偏角比較（n=60，°，
）
Table5.
Comparison of the minimum puncture inner inclination angles in the two approaches (n=60, °,
)
兩組 L1 ~ L5 左右側穿刺角安全范圍差異無統計學意義（P>0.05）。研究組 L1～L4 左右側穿刺角安全范圍與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05），L5 左右側穿刺角安全范圍顯著小于對照組（P<0.05）。見表 3 ~ 6。
表6
兩組各椎體穿刺外偏角安全范圍比較（n=60，°，
）
Table6.
Comparison of the safe range of the puncture inclination inner angles in the two approaches (n=60, °,
)
2.3 穿刺成功率
對照組和研究組所有椎體穿刺總成功率分別為 391（65.17%）和 572（95.33%），差異有統計學意義（χ2=172.252，P=0.000）。其中研究組 L1～L4 穿刺成功率顯著高于對照組（P<0.05），L5 穿刺成功率兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 7。
表7
兩組穿刺成功率比較（%）
Table7.
Comparison of the puncture success rate in the two approaches (%)
3 討論
經皮椎體強化術是一種成熟的脊柱微創技術，用于治療骨質疏松性骨折能快速緩解疼痛，改善后凸畸形，重建脊柱生物力學，可早期下床活動，從而避免因長期臥床引起的墜積性肺炎、雙下肢深靜脈血栓形成、褥瘡等相關并發癥。雙側經椎弓根入路椎體強化術已在臨床廣泛應用，但有學者認為單側椎弓根入路手術能縮短手術時間、減少射線暴露量、降低手術費用[11-12]，而骨水泥滲漏率和相鄰椎體骨折發生率相似[13]，對于體弱、高齡、手術耐受性差等患者較雙側手術具有優勢。單側或雙側手術時，骨水泥在骨折椎體內的分布情況是否影響脊柱的生物力學，一直尚有爭議。Liebschner 等[14]認為單側手術骨水泥在椎體內分布不均，容易出現椎體內部生物力學不平衡，進而出現手術對側椎體楔形變。但相關文獻報道單側手術后椎體強度、剛度等生物力學性能同雙側手術無差異[11, 15]。Chen 等[5]也指出單側穿刺到達或越過椎體中線，骨水泥可彌散分布到對側，即實現骨折椎體的雙側強化。要實現骨水泥在椎體內均勻分布，單側穿刺須到達或越過椎體中線，經椎弓根穿刺為到達目標靶點，常增大穿刺外偏角，容易造成椎弓根內壁破裂損傷神經根，或骨水泥滲漏入椎管損傷神經根、脊髓等嚴重并發癥。故而有學者提出施行單側經橫突-椎弓根入路手術并取得良好臨床效果，且并發癥較雙側手術少[9, 16-17]。
本研究在三維 CT 圖像上模擬腰椎單側經橫突-椎弓根入路施行椎體強化術，應用 Aquarius iNtuitionViewer V4.4.6 軟件測量獲取相關解剖學數據，該軟件測量長度精度 0.1 mm，角度精度為 0.1°，較 Wang 等[10]應用的測量軟件精度更高，樣本量是其 2 倍，數據更準確。同 Li 等[18]在 MRI 圖像上測量相比，CT 圖像上測量椎體顯像更清楚，各測量點定位誤差更小。
本研究測量結果顯示，單側經橫突-椎弓根手術入路的穿刺點在 L1～L5 橫突上，位于椎弓根投影外側緣外側，該距離依次遞增，左側為（1.40±0.94）～（3.10±1.59）mm，右側為（1.52±1.11）～（4.10±2.56）mm，該結果較 Wang 等[10]報道的（3.0±2.1）～（5.1±2.7）mm 靠內。在實際施行手術過程中，腰椎橫突在普通 C 臂 X 線機下顯像清晰，手術操作簡單，但受設備和測量專業人員等條件限制，該距離難以精確測量，因此本研究數據可作為參考。
單側經橫突-椎弓根入路為了避免傳統經椎弓根入路穿刺外偏角過大導致椎弓根內壁破裂，通過外移穿刺點并增大穿刺外偏角，從而優化穿刺軌跡到達理想穿刺靶點。本研究中，研究組穿刺外偏角整體均較對照組大，但其安全范圍并不都大于對照組。中點外偏角是最安全的穿刺角，研究組該角度較對照組大，穿刺針更容易達到理想靶點或越過椎體中線，使得骨水泥可以均勻分布。根據本研究測量結果，L1～L5 每節椎體左右側中點外偏角測量結果均有統計學差異，理論上每節椎體解剖結構左右對稱，此差異除與退變或解剖變異有關外，還可能與測量人員均為右利手有關。Wang 等[10]報道該中點外偏角在 L1～L5 分別為 30、32、36、42、47°；本研究結果與之相近，具有較好的一致性。L5 中點外偏角較 L1～L4 明顯增大，該角度穿刺時常因髂骨阻擋，手術難以施行。
根據本研究測量結果，研究組 L1、L2、L3 除因少數椎弓根極小不能穿刺成功外，絕大多數均能獲得成功，L4、L5 穿刺均能獲得成功，該組總成功率達 95.33%，明顯高于對照組的 65.17%，新穿刺入路將穿刺總成功率提高近 0.5 倍，并高于此前報道的 87.7%[10]。單側經橫突-椎弓根入路穿刺失敗者，經傳統椎弓根入路穿刺均失敗。而單側經橫突-椎弓根入路穿刺失敗的患者均為女性，此類患者可能椎弓根先天發育較小，穿刺外偏角不宜過大，施行椎體強化術時不推薦該技術，應選擇雙側經椎弓根穿刺入路或其他穿刺入路手術。
綜上述，單側經橫突-椎弓根入路進行椎體強化術較傳統經椎弓根入路安全，穿刺更容易到達理想靶點，骨水泥可更均勻分布，穿刺成功率更高。但本研究也有一定局限性：① 納入患者均為北方人，其體格較南方人高大，解剖參數缺乏一定普遍性，穿刺成功率或偏高；② 本研究因樣本量數據較小，未將男女性解剖參數分類統計；③ 經單側橫突-椎弓根入路由于經橫突，該路徑長度本研究未予以測量，無法合理推薦配套器械；④ 與經傳統椎弓根入路椎體強化術相比，單側經橫突-椎弓根入路研究相對較少，本研究的參數結果缺乏大量臨床研究結果證實，其操作安全性、手術并發癥等需要更多臨床數據支持。
2001 年，Lieberman 等[1]報道應用經皮球囊椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）能有效緩解椎體壓縮性骨折患者的疼痛，改善后凸畸形，此后該技術在臨床上得以普遍開展。經典的椎體強化術是雙側經椎弓根入路，但該入路手術時間長、射線暴露量大，故而有學者提出單側經椎弓根入路，并取得同雙側手術相似的臨床效果[2-4]。文獻報道單側入路若要實現術后椎體生物力學平衡，穿刺后注入的骨水泥分布必須越過椎體中線[5]，椎體中線的前 1/3 點是單側入路的理想靶點[6]，經傳統椎弓根入路為了穿刺針到達目標靶點，通常會增大穿刺外偏角，而較大的外偏角常會致使椎弓根內壁破裂損傷神經根，或骨水泥滲漏入椎管損傷神經根。為解決此問題，諸多學者嘗試改良單側椎弓根入路穿刺技術并獲得成功[7-8]，但并未得到臨床應用推廣。為優化單側 PKP 手術的穿刺軌跡，王松等[9]設計并系統闡述單側經橫突-椎弓根入路施行腰椎椎體強化術，臨床效果良好，肯定了該入路的可靠性、可行性和臨床應用前景，隨后測量獲得首批解剖學數據[10]。然而單側經橫突-椎弓根入路技術在不同腰椎的推薦穿刺點、外偏角、穿刺成功率等解剖學參數研究相對缺乏。本研究通過測量分析單側經橫突-椎弓根入路相關解剖參數，比較左右側穿刺差異性，并與傳統椎弓根穿刺入路比較，進一步研究該穿刺入路下國人的相關解剖學特點，為此后在臨床上開展該技術提供解剖學參考。報告如下。
1 材料與方法
1.1 影像資料獲取
隨機選取我科腰椎間盤突出癥患者 60 例，其中男 30 例，女 30 例；年齡 50～83 歲，平均 58.9 歲。排除腰椎滑脫、腰椎骨折、腰椎腫瘤、腰椎退行性側彎等患者。本研究獲得本院醫學倫理委員會批準，且患者均知情同意。攝腰椎正側位 X 線片，并采用 Lightspeed VCT 64 排螺旋 CT（GE 公司，美國）采取圖像，層厚 0.625 mm；用 Aquarius iNtuitionViewer V4.4.6 軟件（TeraRecon 公司，美國）在 X 線片及 CT 圖像上測量，長度精度為 0.1 mm，角度精度為 0.1°。
1.2 實驗分組及方法
1.2.1 實驗分組
在 60 例患者的 L1～L5 共 300 個椎體影像學圖像上分別模擬單側經傳統椎弓根入路（對照組）和單側經橫突-椎弓根入路（研究組）完成經皮椎體強化術入路測量，對照組及研究組內左右側設為左側組和右側組。由 3 名通過培訓但不知研究目的的醫師進行測量，取均值。
1.2.2 穿刺點至椎體中線的距離測量
對照組：參考 Wang 等[10]的測量方法，選取腰椎正位 X 線片測量穿刺點至椎體中線的距離。取椎弓根投影外側緣為穿刺點 P，沿棘突作脊柱后正中線 M，測量穿刺點 P 至 M 線的垂直距離（MP）。研究組：選取 L1～L5 各椎體 CT 橫斷面圖像上橫突最寬層面，作椎體垂直中線 M 并將椎體前緣至椎體后緣線段三等分，穿刺靶點 T 為該線段上前 1/3 點，該層面上椎弓根最窄處的內外側緣分別為 B、D，C 點為 B、D 連線的中點，穿刺路徑經 C 點到 T 點，穿刺點 N 即為 C、T 點連線的反向延長線在橫突上的交點。測量穿刺點 N 至中線 M 的距離（MN）。見圖 1。并計算各椎體兩組間 MN 與 MP 的差值（PN）。
圖1
兩種入路穿刺點至中線的距離測量
a. 對照組；b. 研究組
Figure1. Measurement of the distance between the entry point and the midline in the two approachesa. Control group; b. Experimental group
1.2.3 外偏角度測量
兩組均在 L1～L5 各椎體的 CT 圖像上測量外偏角。對照組：在 L1～L5 各椎體 CT 橫斷面圖像橫突最寬層面上，作垂直中線 M 和 MP 線，MP 與上關節突外層骨皮質的交點為單側經傳統椎弓根入路穿刺點 P。P 點與 B、C、D 點的連線與 M 線的交角分別為最大外偏角、中點外偏角和最小外偏角。研究組：N 點與 B、C、D 點的連線與 M 線的交角分別為最大外偏角、中點外偏角和最小外偏角。見圖 2。穿刺角安全范圍為最大外偏角與最小外偏角的差值。
圖2
兩種入路外偏角度測量
∠1：最大外偏角 ∠2：中點外展角 ∠3：最小外偏角 a. 對照組；b. 研究組
Figure2. Measurement of the inner inclination angle in the two approaches∠1: The maximum puncture inner inclination angle ∠2: The middle puncture inner inclination angle ∠3: The minimum puncture inner inclination a. Control group; b. Experimental group
1.2.4 穿刺成功率計算
對照組：穿刺路徑經 P 點至穿刺靶點 T 的連線為 PT，PT 與 B、D 連線的交點為 E，若 E 點位于 B 點外側且 BE 距離>2 mm（約為 PKP 工作通道外套管的半徑），表明此次穿刺成功；若 E 點位于 B 點外側且 BE 距離≤2 mm，或 E 點位于 B 點內側，表明穿刺失敗[10]。研究組：穿刺路徑經 N 點至穿刺靶點 T 的連線為 NT，NT 與 B、D 連線的交點為 C，若 BC 距離>2 mm 即表明穿刺成功[10]。見圖 3。計算兩組穿刺成功率，成功率=成功穿刺數/總穿刺數。由于兩組組內左右側穿刺成功率比較差異無統計學意義，故結果中只統計各椎體兩側總成功率及所有椎體總成功率。
圖3
兩種入路穿刺成功判斷
a. 對照組；b. 研究組
Figure3. Judgment of the success of puncture in the two approachesa. Control group; b. Experimental group
1.3 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內左右側比較及組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 穿刺點至椎體中線的距離
兩組 L1～L5 椎體左右側穿刺點至中線的距離均逐漸增大，其中對照組 L1、L2 右側 MP 值顯著大于左側，研究組 L1、L2、L5 右側 MN 值顯著大于左側，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組間比較：L1～L5 椎體左側或右側穿刺點至中線的距離比較差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組的穿刺點較對照組的穿刺點均偏外，L4、L5 的右側 PN 值顯著大于左側，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1、2。
表1
兩組各椎體穿刺點至椎體中線距離比較（n=60，mm，
）
Table1.
Comparison of the distance between entry point and the midline in the two approaches (n=60, mm,
)
表2
L1～L5 椎體左右側 NP 值比較（n=60，mm，
）
Table2.
Comparison of L1-L5 NP value between two sides in the two approaches (n=60, mm,
)
2.2 穿刺外偏角
對照組左右側 L1～L5 最大外偏角和中點外偏角逐漸增大，最小外偏角逐漸減小。L1、L2 右側最大外偏角均顯著大于左側（P<0.05），L3、L4、L5 左右側最大外偏角差異無統計學意義（P>0.05）；L2 右側中點外偏角均顯著大于左側（P<0.05），L1、L3、L4、L5 左右側中點外偏角差異均無統計學意義（P>0.05）；L1 ~ L5 左右側最小外偏角比較差異均無統計學意義（P>0.05）。研究組 L1～L5 右側最大外偏角、中點外偏角及 L1、L2、L4、L5 最小外偏角均顯著大于左側，差異均有統計學意義（P<0.05）；L1～L5 左右側最大外偏角、中點外偏角逐漸增大，最小外偏角變化不明顯，但所有外偏角均顯著大于對照組（P< 0.05）。
表3
兩組各椎體穿刺最大外偏角比較（n=60，°，
）
Table3.
Comparison of the maximum puncture inner inclination angles in the two approaches (n=60, °,
)
表4
兩組各椎體穿刺中點外偏角比較（n=60，°，
）
Table4.
Comparison of the middle puncture inner inclination angles in the two approaches (n=60, °,
)
表5
兩組各椎體穿刺最小外偏角比較（n=60，°，
）
Table5.
Comparison of the minimum puncture inner inclination angles in the two approaches (n=60, °,
)
兩組 L1 ~ L5 左右側穿刺角安全范圍差異無統計學意義（P>0.05）。研究組 L1～L4 左右側穿刺角安全范圍與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05），L5 左右側穿刺角安全范圍顯著小于對照組（P<0.05）。見表 3 ~ 6。
表6
兩組各椎體穿刺外偏角安全范圍比較（n=60，°，
）
Table6.
Comparison of the safe range of the puncture inclination inner angles in the two approaches (n=60, °,
)
2.3 穿刺成功率
對照組和研究組所有椎體穿刺總成功率分別為 391（65.17%）和 572（95.33%），差異有統計學意義（χ2=172.252，P=0.000）。其中研究組 L1～L4 穿刺成功率顯著高于對照組（P<0.05），L5 穿刺成功率兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 7。
表7
兩組穿刺成功率比較（%）
Table7.
Comparison of the puncture success rate in the two approaches (%)
3 討論
經皮椎體強化術是一種成熟的脊柱微創技術，用于治療骨質疏松性骨折能快速緩解疼痛，改善后凸畸形，重建脊柱生物力學，可早期下床活動，從而避免因長期臥床引起的墜積性肺炎、雙下肢深靜脈血栓形成、褥瘡等相關并發癥。雙側經椎弓根入路椎體強化術已在臨床廣泛應用，但有學者認為單側椎弓根入路手術能縮短手術時間、減少射線暴露量、降低手術費用[11-12]，而骨水泥滲漏率和相鄰椎體骨折發生率相似[13]，對于體弱、高齡、手術耐受性差等患者較雙側手術具有優勢。單側或雙側手術時，骨水泥在骨折椎體內的分布情況是否影響脊柱的生物力學，一直尚有爭議。Liebschner 等[14]認為單側手術骨水泥在椎體內分布不均，容易出現椎體內部生物力學不平衡，進而出現手術對側椎體楔形變。但相關文獻報道單側手術后椎體強度、剛度等生物力學性能同雙側手術無差異[11, 15]。Chen 等[5]也指出單側穿刺到達或越過椎體中線，骨水泥可彌散分布到對側，即實現骨折椎體的雙側強化。要實現骨水泥在椎體內均勻分布，單側穿刺須到達或越過椎體中線，經椎弓根穿刺為到達目標靶點，常增大穿刺外偏角，容易造成椎弓根內壁破裂損傷神經根，或骨水泥滲漏入椎管損傷神經根、脊髓等嚴重并發癥。故而有學者提出施行單側經橫突-椎弓根入路手術并取得良好臨床效果，且并發癥較雙側手術少[9, 16-17]。
本研究在三維 CT 圖像上模擬腰椎單側經橫突-椎弓根入路施行椎體強化術，應用 Aquarius iNtuitionViewer V4.4.6 軟件測量獲取相關解剖學數據，該軟件測量長度精度 0.1 mm，角度精度為 0.1°，較 Wang 等[10]應用的測量軟件精度更高，樣本量是其 2 倍，數據更準確。同 Li 等[18]在 MRI 圖像上測量相比，CT 圖像上測量椎體顯像更清楚，各測量點定位誤差更小。
本研究測量結果顯示，單側經橫突-椎弓根手術入路的穿刺點在 L1～L5 橫突上，位于椎弓根投影外側緣外側，該距離依次遞增，左側為（1.40±0.94）～（3.10±1.59）mm，右側為（1.52±1.11）～（4.10±2.56）mm，該結果較 Wang 等[10]報道的（3.0±2.1）～（5.1±2.7）mm 靠內。在實際施行手術過程中，腰椎橫突在普通 C 臂 X 線機下顯像清晰，手術操作簡單，但受設備和測量專業人員等條件限制，該距離難以精確測量，因此本研究數據可作為參考。
單側經橫突-椎弓根入路為了避免傳統經椎弓根入路穿刺外偏角過大導致椎弓根內壁破裂，通過外移穿刺點并增大穿刺外偏角，從而優化穿刺軌跡到達理想穿刺靶點。本研究中，研究組穿刺外偏角整體均較對照組大，但其安全范圍并不都大于對照組。中點外偏角是最安全的穿刺角，研究組該角度較對照組大，穿刺針更容易達到理想靶點或越過椎體中線，使得骨水泥可以均勻分布。根據本研究測量結果，L1～L5 每節椎體左右側中點外偏角測量結果均有統計學差異，理論上每節椎體解剖結構左右對稱，此差異除與退變或解剖變異有關外，還可能與測量人員均為右利手有關。Wang 等[10]報道該中點外偏角在 L1～L5 分別為 30、32、36、42、47°；本研究結果與之相近，具有較好的一致性。L5 中點外偏角較 L1～L4 明顯增大，該角度穿刺時常因髂骨阻擋，手術難以施行。
根據本研究測量結果，研究組 L1、L2、L3 除因少數椎弓根極小不能穿刺成功外，絕大多數均能獲得成功，L4、L5 穿刺均能獲得成功，該組總成功率達 95.33%，明顯高于對照組的 65.17%，新穿刺入路將穿刺總成功率提高近 0.5 倍，并高于此前報道的 87.7%[10]。單側經橫突-椎弓根入路穿刺失敗者，經傳統椎弓根入路穿刺均失敗。而單側經橫突-椎弓根入路穿刺失敗的患者均為女性，此類患者可能椎弓根先天發育較小，穿刺外偏角不宜過大，施行椎體強化術時不推薦該技術，應選擇雙側經椎弓根穿刺入路或其他穿刺入路手術。
綜上述，單側經橫突-椎弓根入路進行椎體強化術較傳統經椎弓根入路安全，穿刺更容易到達理想靶點，骨水泥可更均勻分布，穿刺成功率更高。但本研究也有一定局限性：① 納入患者均為北方人，其體格較南方人高大，解剖參數缺乏一定普遍性，穿刺成功率或偏高；② 本研究因樣本量數據較小，未將男女性解剖參數分類統計；③ 經單側橫突-椎弓根入路由于經橫突，該路徑長度本研究未予以測量，無法合理推薦配套器械；④ 與經傳統椎弓根入路椎體強化術相比，單側經橫突-椎弓根入路研究相對較少，本研究的參數結果缺乏大量臨床研究結果證實，其操作安全性、手術并發癥等需要更多臨床數據支持。
