引用本文： 閆浩, 譚權昌, 周勝, 楊俊生, 李力毅, 汪劍齡, 施曉成, 夏超, 李穎. 克氏針彈性固定治療 DoyleⅠ、Ⅱ型錘狀指近期療效觀察 . 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(11): 1287-1290. doi: 10.7507/1002-1892.201706051 復制
錘狀指是指因伸肌腱終腱斷裂或終腱止點撕脫骨折，導致手指末節指體呈屈曲狀態、不能主動伸直的畸形[1]。其常由戳傷、運動損傷或扭傷所致，傷后遠節指間關節（distal interphalangeal joint，DIPJ）無法正常屈伸活動[2]。為恢復正常 DIPJ 指伸肌腱與指深屈肌腱的工作力臂，需要重建指伸肌腱的連續性。目前，治療 DoyleⅠ、Ⅱ型錘狀指的常用手術方法有克氏針固定 DIPJ 后直接縫合肌腱、鋼絲抽出紐扣固定及其改良術式[3-5]、克氏針鋼絲懸吊固定法[6]以及微型骨錨釘固定[7-8]等。通過克氏針固定 DIPJ 至伸直位，可糾正錘狀畸形導致的伸肌腱遠近斷端分離，降低局部張力，促進肌腱愈合。但克氏針貫穿 DIPJ 關節面會破壞關節面軟骨，理論上存在后期因局部關節面損傷影響 DIPJ 屈伸活動的可能，以及發生創傷性關節炎的風險[9]。同時克氏針固定 DIPJ 為一種剛性固定，遠期克氏針拔除后 DIPJ 僵硬，關節活動度差，影響伸肌腱重建術后效果。為避免克氏針剛性固定相關并發癥，2016 年 7 月—2017 年 3 月我們采用克氏針彈性固定治療 18 例 Doyle Ⅰ、Ⅱ型錘狀指，取得了較滿意的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 12 例，女 6 例；年齡 16～61 歲，平均 45 歲。損傷指別：示指 2 例，中指 3 例，環指 10 例，小指 3 例。受傷至手術時間 2 h～45 d，中位時間 5.5 h。閉合性損傷 8 例，其中扭傷 1 例、運動傷 3 例、戳傷 3 例、無明確損傷史 1 例；開放性損傷 10 例，均為利器切割傷或鋸傷。術前患者均常規行手指正側位 X 線片檢查，提示 14 例錘狀指畸形為單純指伸肌腱斷裂，4 例伴撕脫性骨折的伸肌腱止點斷裂。
1.2 手術方法
于指根神經阻滯麻醉下，作過關節 Z 形延長切口，仔細分離皮下軟組織，充分暴露指伸肌腱遠、近斷端。術中探查 14 例伸肌腱遠端殘存肌腱可以直接與近端縫合，將 DIPJ 置于過伸位，無創肌腱線直接“8”字縫合肌腱斷端。于末節指骨沿指骨軸線，電鉆縱向固定 1 枚克氏針 A，克氏針尖端位于 DIPJ 關節面以遠，不穿透破壞關節軟骨，其皮外部分距皮膚約 0.5 cm 處向背側 Z 形折彎，折彎角度 30～45°；于中節指骨基底部背側垂直于指骨骨面電鉆固定 1 枚克氏針 B，克氏針穿透指骨兩層骨皮質，皮外部分向指尖方向折彎，折彎角度 120～135°。A、B 克氏針的折彎角度可根據術中具體操作適當調整調整，A、B 克氏針尾端之間交叉勾連，保持輕度彈性固定，維持 DIPJ 過伸位，過伸角度≤15°[10]。術中探查肌腱殘端過短無法直接端端縫合（2 例）或伴有伸肌腱止點撕脫性骨折無法固定微小骨折塊（4 例），則在末節指骨鉆孔，然后用肌腱線將肌腱固定于骨孔[11]，同上述方法彈性交叉克氏針固定。見圖 1、2。
圖1
克氏針交叉固定示意圖
Figure1.
Schematic diagram of K-wire cross fixation
圖2
手術操作示意圖
a. 充分顯露指伸肌腱遠近斷端；b. 肌腱線重建指伸肌腱；c. 克氏針彈性固定后；d. 固定后 X 線片
Figure2. Operation schematic diagrama. The distal and proximal ends of extensor tendon were totally exposed; b. The extensor tendon was reconstructed with tendon suture; c. After K-wire elastic fixation; d. X-ray film after fixation
1.3 術后處理
術后不輔助外固定；閉合性錘狀指患者術后不給予抗生素，開放性錘狀指患者給予頭孢丙烯 0.25 g 口服預防術后感染。術后患者主訴疼痛時予以氨酚羥考酮鎮痛。克氏針彈性維持 DIPJ 過伸位固定 6 周后拔出克氏針，指導患者逐步進行 DIPJ 屈伸功能鍛煉。
1.4 療效評價指標
記錄手術時間，觀察切口感染、克氏針松動及針眼感染發生情況。使用量角器測量患指 DIPJ 手術前后靜止狀態下屈曲角度以及術后主動屈曲角度，并與健側對應指活動度進行比較；采用疼痛視覺模擬評分（VAS）[12]評估患指主動屈曲及被動屈曲 DIPJ 至最大關節活動度時疼痛程度；參照手指總主動活動度（TAM）測量評定標準[13-14]評價患者手功能恢復情況；Likert 5 分量表法[15]評估患者術后滿意度，滿分為 5 分，1 分表示非常不滿意，5 分表示非常滿意。
1.5 統計學方法
采用 Graphpad prism 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間為 34～53 min，平均 38.9 min。患者均獲隨訪，隨訪時間 3～8 個月，平均 5 個月。術后切口均 Ⅰ 期愈合；患指固定期間未發生克氏針松動、針眼處感染。術前靜止狀態下患指 DIPJ 屈曲角度為（37.78±8.29）°。術后 6 周拔除克氏針后，患者錘狀指畸形均得到糾正，靜止狀態下 DIPJ 屈曲角度為（1.94±2.98）°，與術前比較差異有統計學意義（t=17.250，P=0.000）；DIPJ 被動活動無明顯受限，主動屈曲角度為（75.83±11.15）°，與健側對應指（85.28±6.06）°比較，差異有統計學意義（t=3.158，P=0.003），其中 5 例患者患指 DIPJ 主動屈曲角度與健側一致，均達 90°。術后 8 個月，除 3 例失訪患者外，余 15 例患者患指 DIPJ 主動屈曲角度為（82.67±6.78）°，與健側對應指（86.00±5.73）°比較，差異無統計學意義（t=1.454，P=0.157）。
術后 6 周拔除克氏針后，DIPJ 主動屈曲時 VAS 評分為（1.78±0.88）分，被動屈曲至最大關節活動度時 VAS 評分為（3.06±1.06）分。
術后 3 個月，根據 TAM 評定標準，獲優 10 例、良 5 例、中 2 例、差 1 例，優良率為 83.33%。術后 3 個月，患者滿意度 Likert 評分為 3～5 分，平均 4.2 分。克氏針拔除后均未發生伸肌腱止點重新斷裂以及影響外觀和日常生活的 DIPJ 屈伸功能異常。
3 討論
錘狀指治療的根本目的是重建指伸肌腱原有解剖結構[16]，恢復屈伸 DIPJ 力臂關系。因錘狀指保守治療失敗率較高[5, 17-18]，所以無論新鮮還是陳舊性錘狀指，均建議手術治療，以獲得明確治療效果[11]。術中通過縫合斷裂指伸肌腱遠近斷端，重建肌腱連續性或肌腱止點，恢復 DIPJ 伸指關節裝置，以利于肌腱愈合后伸 DIPJ 功能恢復。
但目前臨床常用的重建術式大部分需將克氏針直接橫貫 DIPJ，過關節面固定 DIPJ，再修復損傷肌腱，不能避免對關節軟骨的損傷，存在損傷 DIPJ 并有導致創傷性關節炎的可能。為避免關節面不必要的創傷，我們改良了固定方式，術中克氏針不通過關節面進行彈性固定，不僅避免了對關節面的醫源性損傷，而且彈性固定后允許 DIPJ 微動，后期 DIPJ 關節功能恢復更好。本組臨床應用結果也顯示，患者錘狀指畸形均得到糾正，術后 8 個月患指 DIPJ 主動屈曲角度與健側對應手指無統計學差異。TAM 評價術后優良率達 83.33%，與患者術后 Likert 滿意度評分一致。但術后 6 周患者患指 DIPJ 主動屈曲角度仍低于健側對應指，結合術后 6 周主被動屈曲 DIPJ 時 VAS 評分結果，分析可能與此時屈曲關節引起疼痛有關。另外，肌腱修復術后局部軟組織瘢痕攣縮，DIPJ 周圍軟組織牽拉亦是導致關節活動受限的可能原因。隨著患者逐漸適應 DIPJ 功能鍛煉，疼痛程度逐漸降低，以及鍛煉后 DIPJ 周圍軟組織逐漸松弛，患者 DIPJ 關節活動度均逐漸恢復。此外，本術式采用 Z 形手術切口，暴露創面較小，克氏針均為經皮固定，不過分擴大創面，不損傷甲床，能夠減少對關節囊局部軟組織干擾，減輕局部粘連，利于術后 DIPJ 功能恢復。本組患者術后切口均愈合良好，無明顯體外瘢痕增生，有效避免了錘狀指術后指甲畸形等影響患者外觀形象的情況發生[15]。
術中操作時需注意，垂直于指骨的克氏針其折彎點應距離指體 0.5～1.0 cm。如距離太大固定強度會降低，進而導致彈性交叉固定失敗，無法實現彈性固定并維持局部低張力的作用，從而不利于吻合肌腱增生修復；而距離太近不便于術中操作，而且不利于術后換藥時敷料包扎。
綜上述，采用克氏針彈性固定治療錘狀指畸形可獲得滿意近期療效，但本組患者較少、隨訪時間較短，遠期療效有待隨訪觀察。此外，因克氏針固定時間較長，對患者日常生活有一定影響，且 2 枚克氏針交叉部位容易松動，出院后需告知患者注意保護，避免碰撞，以免克氏針固定失敗。因此，改進克氏針彈性固定方式也需要進一步臨床探索。
錘狀指是指因伸肌腱終腱斷裂或終腱止點撕脫骨折，導致手指末節指體呈屈曲狀態、不能主動伸直的畸形[1]。其常由戳傷、運動損傷或扭傷所致，傷后遠節指間關節（distal interphalangeal joint，DIPJ）無法正常屈伸活動[2]。為恢復正常 DIPJ 指伸肌腱與指深屈肌腱的工作力臂，需要重建指伸肌腱的連續性。目前，治療 DoyleⅠ、Ⅱ型錘狀指的常用手術方法有克氏針固定 DIPJ 后直接縫合肌腱、鋼絲抽出紐扣固定及其改良術式[3-5]、克氏針鋼絲懸吊固定法[6]以及微型骨錨釘固定[7-8]等。通過克氏針固定 DIPJ 至伸直位，可糾正錘狀畸形導致的伸肌腱遠近斷端分離，降低局部張力，促進肌腱愈合。但克氏針貫穿 DIPJ 關節面會破壞關節面軟骨，理論上存在后期因局部關節面損傷影響 DIPJ 屈伸活動的可能，以及發生創傷性關節炎的風險[9]。同時克氏針固定 DIPJ 為一種剛性固定，遠期克氏針拔除后 DIPJ 僵硬，關節活動度差，影響伸肌腱重建術后效果。為避免克氏針剛性固定相關并發癥，2016 年 7 月—2017 年 3 月我們采用克氏針彈性固定治療 18 例 Doyle Ⅰ、Ⅱ型錘狀指，取得了較滿意的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 12 例，女 6 例；年齡 16～61 歲，平均 45 歲。損傷指別：示指 2 例，中指 3 例，環指 10 例，小指 3 例。受傷至手術時間 2 h～45 d，中位時間 5.5 h。閉合性損傷 8 例，其中扭傷 1 例、運動傷 3 例、戳傷 3 例、無明確損傷史 1 例；開放性損傷 10 例，均為利器切割傷或鋸傷。術前患者均常規行手指正側位 X 線片檢查，提示 14 例錘狀指畸形為單純指伸肌腱斷裂，4 例伴撕脫性骨折的伸肌腱止點斷裂。
1.2 手術方法
于指根神經阻滯麻醉下，作過關節 Z 形延長切口，仔細分離皮下軟組織，充分暴露指伸肌腱遠、近斷端。術中探查 14 例伸肌腱遠端殘存肌腱可以直接與近端縫合，將 DIPJ 置于過伸位，無創肌腱線直接“8”字縫合肌腱斷端。于末節指骨沿指骨軸線，電鉆縱向固定 1 枚克氏針 A，克氏針尖端位于 DIPJ 關節面以遠，不穿透破壞關節軟骨，其皮外部分距皮膚約 0.5 cm 處向背側 Z 形折彎，折彎角度 30～45°；于中節指骨基底部背側垂直于指骨骨面電鉆固定 1 枚克氏針 B，克氏針穿透指骨兩層骨皮質，皮外部分向指尖方向折彎，折彎角度 120～135°。A、B 克氏針的折彎角度可根據術中具體操作適當調整調整，A、B 克氏針尾端之間交叉勾連，保持輕度彈性固定，維持 DIPJ 過伸位，過伸角度≤15°[10]。術中探查肌腱殘端過短無法直接端端縫合（2 例）或伴有伸肌腱止點撕脫性骨折無法固定微小骨折塊（4 例），則在末節指骨鉆孔，然后用肌腱線將肌腱固定于骨孔[11]，同上述方法彈性交叉克氏針固定。見圖 1、2。
圖1
克氏針交叉固定示意圖
Figure1.
Schematic diagram of K-wire cross fixation
圖2
手術操作示意圖
a. 充分顯露指伸肌腱遠近斷端；b. 肌腱線重建指伸肌腱；c. 克氏針彈性固定后；d. 固定后 X 線片
Figure2. Operation schematic diagrama. The distal and proximal ends of extensor tendon were totally exposed; b. The extensor tendon was reconstructed with tendon suture; c. After K-wire elastic fixation; d. X-ray film after fixation
1.3 術后處理
術后不輔助外固定；閉合性錘狀指患者術后不給予抗生素，開放性錘狀指患者給予頭孢丙烯 0.25 g 口服預防術后感染。術后患者主訴疼痛時予以氨酚羥考酮鎮痛。克氏針彈性維持 DIPJ 過伸位固定 6 周后拔出克氏針，指導患者逐步進行 DIPJ 屈伸功能鍛煉。
1.4 療效評價指標
記錄手術時間，觀察切口感染、克氏針松動及針眼感染發生情況。使用量角器測量患指 DIPJ 手術前后靜止狀態下屈曲角度以及術后主動屈曲角度，并與健側對應指活動度進行比較；采用疼痛視覺模擬評分（VAS）[12]評估患指主動屈曲及被動屈曲 DIPJ 至最大關節活動度時疼痛程度；參照手指總主動活動度（TAM）測量評定標準[13-14]評價患者手功能恢復情況；Likert 5 分量表法[15]評估患者術后滿意度，滿分為 5 分，1 分表示非常不滿意，5 分表示非常滿意。
1.5 統計學方法
采用 Graphpad prism 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間為 34～53 min，平均 38.9 min。患者均獲隨訪，隨訪時間 3～8 個月，平均 5 個月。術后切口均 Ⅰ 期愈合；患指固定期間未發生克氏針松動、針眼處感染。術前靜止狀態下患指 DIPJ 屈曲角度為（37.78±8.29）°。術后 6 周拔除克氏針后，患者錘狀指畸形均得到糾正，靜止狀態下 DIPJ 屈曲角度為（1.94±2.98）°，與術前比較差異有統計學意義（t=17.250，P=0.000）；DIPJ 被動活動無明顯受限，主動屈曲角度為（75.83±11.15）°，與健側對應指（85.28±6.06）°比較，差異有統計學意義（t=3.158，P=0.003），其中 5 例患者患指 DIPJ 主動屈曲角度與健側一致，均達 90°。術后 8 個月，除 3 例失訪患者外，余 15 例患者患指 DIPJ 主動屈曲角度為（82.67±6.78）°，與健側對應指（86.00±5.73）°比較，差異無統計學意義（t=1.454，P=0.157）。
術后 6 周拔除克氏針后，DIPJ 主動屈曲時 VAS 評分為（1.78±0.88）分，被動屈曲至最大關節活動度時 VAS 評分為（3.06±1.06）分。
術后 3 個月，根據 TAM 評定標準，獲優 10 例、良 5 例、中 2 例、差 1 例，優良率為 83.33%。術后 3 個月，患者滿意度 Likert 評分為 3～5 分，平均 4.2 分。克氏針拔除后均未發生伸肌腱止點重新斷裂以及影響外觀和日常生活的 DIPJ 屈伸功能異常。
3 討論
錘狀指治療的根本目的是重建指伸肌腱原有解剖結構[16]，恢復屈伸 DIPJ 力臂關系。因錘狀指保守治療失敗率較高[5, 17-18]，所以無論新鮮還是陳舊性錘狀指，均建議手術治療，以獲得明確治療效果[11]。術中通過縫合斷裂指伸肌腱遠近斷端，重建肌腱連續性或肌腱止點，恢復 DIPJ 伸指關節裝置，以利于肌腱愈合后伸 DIPJ 功能恢復。
但目前臨床常用的重建術式大部分需將克氏針直接橫貫 DIPJ，過關節面固定 DIPJ，再修復損傷肌腱，不能避免對關節軟骨的損傷，存在損傷 DIPJ 并有導致創傷性關節炎的可能。為避免關節面不必要的創傷，我們改良了固定方式，術中克氏針不通過關節面進行彈性固定，不僅避免了對關節面的醫源性損傷，而且彈性固定后允許 DIPJ 微動，后期 DIPJ 關節功能恢復更好。本組臨床應用結果也顯示，患者錘狀指畸形均得到糾正，術后 8 個月患指 DIPJ 主動屈曲角度與健側對應手指無統計學差異。TAM 評價術后優良率達 83.33%，與患者術后 Likert 滿意度評分一致。但術后 6 周患者患指 DIPJ 主動屈曲角度仍低于健側對應指，結合術后 6 周主被動屈曲 DIPJ 時 VAS 評分結果，分析可能與此時屈曲關節引起疼痛有關。另外，肌腱修復術后局部軟組織瘢痕攣縮，DIPJ 周圍軟組織牽拉亦是導致關節活動受限的可能原因。隨著患者逐漸適應 DIPJ 功能鍛煉，疼痛程度逐漸降低，以及鍛煉后 DIPJ 周圍軟組織逐漸松弛，患者 DIPJ 關節活動度均逐漸恢復。此外，本術式采用 Z 形手術切口，暴露創面較小，克氏針均為經皮固定，不過分擴大創面，不損傷甲床，能夠減少對關節囊局部軟組織干擾，減輕局部粘連，利于術后 DIPJ 功能恢復。本組患者術后切口均愈合良好，無明顯體外瘢痕增生，有效避免了錘狀指術后指甲畸形等影響患者外觀形象的情況發生[15]。
術中操作時需注意，垂直于指骨的克氏針其折彎點應距離指體 0.5～1.0 cm。如距離太大固定強度會降低，進而導致彈性交叉固定失敗，無法實現彈性固定并維持局部低張力的作用，從而不利于吻合肌腱增生修復；而距離太近不便于術中操作，而且不利于術后換藥時敷料包扎。
綜上述，采用克氏針彈性固定治療錘狀指畸形可獲得滿意近期療效，但本組患者較少、隨訪時間較短，遠期療效有待隨訪觀察。此外，因克氏針固定時間較長，對患者日常生活有一定影響，且 2 枚克氏針交叉部位容易松動，出院后需告知患者注意保護，避免碰撞，以免克氏針固定失敗。因此，改進克氏針彈性固定方式也需要進一步臨床探索。
