引用本文： 路遙, 楊潤功, 朱加亮, 楊林, 白宇哲, 色日格楞, 應瑤琪. 等離子射頻清創在四肢骨折術后早期感染保留內固定物治療中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(11): 1281-1286. doi: 10.7507/1002-1892.201706066 復制
骨折內固定術后感染是創傷骨科最常見，也是最嚴重的并發癥之一。Pavoni 等[1]報道骨科內固定術后感染發生率為 0.5%～2.5%。一旦發生感染，治療非常棘手，尤其是在內固定術后早期發生感染，此時骨折尚未穩定，治療感染過程中是否取出內固定物，目前仍有爭議。不取出內固定物，感染可能無法得到有效控制；取出內固定物，須更換其他外固定方式，后期可能需要二期手術內固定，延長治療周期、增加醫療花費，可能引起肢體功能障礙或畸形等不良后果。2012 年 1 月—2015 年 5 月，我們在保留內固定物的前提下，對 16 例四肢骨折內固定術后早期感染患者采用等離子射頻清創聯合灌洗引流的治療方案，效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 傷后 1 周內行骨折內固定術，術后 2 周內出現感染；② 手術切口部位出現明顯紅、腫、熱、痛及滲液等感染癥狀；③ 實驗室檢查發現白細胞總數（white blood cell，WBC）、C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）和/或紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）等炎癥指標升高；④ 傷口分泌物培養出致病菌；⑤ 骨折固定穩定，內固定物無松動；⑥ 患者知情同意。
排除標準：① 骨折后選用髓內固定（髓內釘、股骨近端防旋髓內釘等）方式的患者；② 合并骨和/或軟組織缺損；③ 合并有營養不良、糖尿病、腫瘤、免疫缺陷等影響感染治療的疾病；④ 長期服用糖皮質激素、免疫抑制劑等影響感染治療的藥物；⑤ 合并有其他系統感染；⑥ 年齡超過 65 歲，或對肢體功能要求不高的患者。
1.2 一般資料
本組男 12 例，女 4 例；年齡 19～61 歲，平均 41.6 歲。左側 10 例，右側 6 例。其中開放骨折 2 例，閉合骨折 14 例。脛腓骨骨折 5 例，股骨骨折 5 例，肱骨遠端骨折 3 例，尺橈骨骨折 2 例，髕骨骨折 1 例。受傷至骨折內固定手術時間為 8 h～4 d，平均 48 h。傷后均采用非髓內固定手術方式，其中鋼板螺釘固定 15 例，張力帶固定 1 例。內固定術后 5～10 d，平均 7 d 發生感染。感染病灶清除術前及術中取傷口分泌物，送檢并最終培養出致病菌，包括金黃色葡萄球菌 11 例，銅綠假單胞菌 3 例，銅綠假單胞菌+屎腸球菌 1 例，表皮葡萄球菌 1 例。
1.3 手術方法
根據具體骨折部位選擇合適的麻醉方式和術中體位。氣壓止血帶止血后沿原手術入路顯露，選用 EIC5872 70 型等離子射頻消融刀頭（ArthroCare 公司，美國），連接 CoblatorⅡ型等離子射頻消融手術系統（ArthroCare 公司，美國），選擇消融工作模式，根據不同組織部位工作強度選擇 6～9 檔。術中使用無菌生理鹽水作導電液，沿傷口由外向內、由淺入深“地毯式”消融清除膿性分泌物、縫線、異常肉芽和壞死組織。尤其針對骨表面、內固定物表面及縫隙連接處仔細反復地清除病灶，必要時可根據縫隙連接部位具體情況更換小型號的等離子射頻刀頭，以確保病灶清除效果。術中若有傷口內小血管出血，直接使用等離子射頻的電凝模式止血。清除病灶后雙氧水、聚維酮碘溶液浸泡傷口，以 WJ-06 型醫用脈沖沖洗器（北京萬潔天元醫療器械有限公司）反復沖洗傷口，沖洗液體為無菌生理鹽水，沖洗量>9 000 mL。手術野重新消毒鋪單，更換手術器械、手術衣和無菌手套，松止血帶，術區充分止血。用 22 號靜脈輸液針去除金屬針頭，遠端間隔 0.5 cm 剪出 3～5 個直徑為管腔直徑 1/4 的側孔以制成灌洗管；用 18～20 號引流管，近端間隔 0.5～1.0 cm 剪出 3～5 個直徑為管腔直徑 1/4～1/3 的側孔以制成引流管。在傷口近端及遠端距感染區 5 cm 以上的健康皮膚處置入灌洗管和引流管，兩管的側孔部位平行放置于感染區內固定物上方，縫合固定灌洗管和引流管。根據傷口具體情況選擇逐層縫合或減張縫合一期閉合傷口。
1.4 術后處理
反復多次取傷口分泌物或壞死組織送檢細菌培養加藥敏試驗。在出現紅、腫、熱、痛、滲出等感染跡象后即開始靜脈應用廣譜抗生素，并根據細菌培養與藥敏試驗結果及時調整為敏感抗生素，直至術后感染癥狀消失，實驗室檢查 WBC、CRP、ESR 等結果恢復正常，細菌培養陰性。傷口灌洗液為 3 000 mL 生理鹽水加 48 萬 U 慶大霉素，灌洗速度 30～100 滴/min，每日灌洗量約 6 000 mL。術后引流管接尿袋并記錄出入量，密切觀察保持灌洗管和引流管通暢。每周 1～2 次抽血復查血常規、ESR、CRP 等炎癥指標。定期更換傷口敷料，根據傷口愈合情況指導患者進行患肢功能恢復煅練。灌洗引流時間一般為 2～4 周，拔管指征：① 沖洗液清亮；② 拔管前連續 3 次致病菌培養陰性；③ 傷口干燥，無紅、腫、熱、痛；④ 連續 1 周以上體溫正常，血常規、ESR、CRP 持續下降至正常。先拔出灌洗管，引流管改接墻壁負壓吸引，24～48 h 后拔出引流管。
1.5 療效判定標準
本研究中四肢骨折術后早期感染的治療涉及部位廣泛，且可能繼發骨髓炎、感染性骨不連等復雜情況，因此很難確定一個通行的療效評價標準。我們采用王自友等[2]提出的骨感染療效判定標準判定療效：① 治愈：全身情況良好，體溫正常，WBC、ESR、CRP 等炎癥指標正常；局部無紅、腫、熱、痛等炎癥表現；X 線片示骨折愈合進程無明顯異常；術后半年仍能保持上述 3 項情況。② 復發：達不到上述治愈標準中的任何 1 項即判定為復發。
2 結果
術后患者傷口均Ⅰ期愈合。其中 2 例分別于病灶清除術后 8 d 和 11 d 發生引流管完全堵塞，給予停止灌洗、反復擠壓堵塞部位管壁、引流管接墻壁負壓吸引等處理，仍無法疏通引流管，遂拔出灌洗管和引流管。13 例拔管后局部干燥無滲出；3 例減張縫合傷口拔管后仍有少量滲出，經換藥后逐漸干燥。術后 3 周拆線傷口愈合良好。16 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～36 個月，平均 15 個月。所有傷口均治愈，無感染復發。X 線片示骨折均達臨床愈合，愈合時間 3～7 個月，平均 4.8 個月，未出現肢體功能障礙或骨不連。其中 4 例于術后 1～2 年手術取出內固定物，骨折愈合良好，術后無感染復發。
3 典型病例
患者 男，35 歲。因“摔傷后右肘疼痛伴右肘右腕活動受限 2 h”入院。X 線片示右肱骨遠端粉碎性骨折。入院診斷：右肱骨遠端粉碎性骨折，右橈神經損傷。當日急診于全麻下行右尺骨鷹嘴截骨內固定、肱骨遠端粉碎性骨折切開復位內固定、橈神經探查吻合術，術后常規抗炎營養神經治療。內固定術后 6 d 手術部位出現紅腫伴疼痛加重，查 WBC、ESR 和 CRP 均升高，考慮術后局部血腫形成伴感染可能。局部切開引流并行分泌物細菌培養藥敏試驗，紅、腫、熱、痛癥狀緩解不明顯。內固定術后 10 d 于全麻下行右肘部等離子射頻病灶清除、局部灌洗引流術。細菌培養結果顯示為金黃色葡萄球菌，對左氧氟沙星敏感。病灶清除術后 3 d，患者腫痛癥狀明顯緩解，復查炎癥指標逐漸恢復正常。病灶清除術后 2 周拆線，傷口愈合良好。術后 1 年隨訪，傷口愈合好，感染治愈未復發，功能恢復良好。見圖 1。
圖1
典型病例
a、b. 術前正側位 X 線片；c、d. 內固定術后 1 d 正側位 X 線片；e. 內固定術后 6 d 出現感染；f. 術中等離子射頻清除感染病灶；g. 放置灌洗管和引流管；h. 清創術后 3 d 紅腫明顯緩解；i、j. 清創術后 1 年傷口愈合好，感染治愈未復發，肢體功能恢復良好
Figure1. A typical casea, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c, d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation; e. Infection occurred at 6 days after internal fixation; f. Coblation was conducted to debride the foci of infection; g. Postoperative continuous irrigation and drainage was conducted; h. The wound swelling relieved after 3 days of debridement; i, j. The infected wounds were cured without recurrence at 1 year after debridement with good recovery of limb function
4 討論
隨著交通傷的增加、社會老齡化的進展以及人們對生活質量要求的提高，如今骨折切開復位內固定術已成為創傷骨科最常見的手術方式。內固定術后手術部位感染是最常見最嚴重的并發癥之一，對于醫生來說非常棘手，對于患者來說更往往是災難性的。根據感染發生時間，內固定術后感染可分為早期感染（內固定術后 2 周內）、延期感染（2～10 周）和晚期感染（10 周后）[3]。早期感染病灶大多停留于內固定物以及骨的表面，尚未累及骨髓腔也無死骨形成，相對于延期或晚期感染更容易治療。然而，早期感染時骨折尚未愈合穩定，若手術清創去除內固定物，感染雖可得到控制，但骨折失去了穩定性，需輔助外固定，后期可能需要二期內固定手術，尤其對于四肢關節周圍骨折的患者，增加了患者經濟負擔和治療時間，更嚴重影響了關節的功能。Berkes 等[4]研究指出，骨折內固定術后早期感染可嘗試通過清創和應用抗生素，在保留內固定物的同時控制感染，成功率約為 71%。然而，目前對于保留內固定物治療術后早期感染尚存在爭議，主要是因為一旦感染發生，細菌會在手術部位尤其是內固定物表面形成細菌生物膜，后者能將致病菌“保護”在其內部，無法被宿主免疫系統和抗菌藥物清除[5-7]。因此我們認為，“有效清除內固定物表面生物膜的清創技術”與“對保留內固定物適應證、禁忌證的嚴格把握”是治療成功的兩大關鍵點。
如今針對骨科感染處理的相關新研究和新技術主要集中于清創后的治療，如封閉式負壓引流、新型敷料、高壓氧、細胞因子及干細胞等，而針對清創技術本身的研究和改進卻相對較少。目前臨床實踐中常用的清創技術，如銳性清創（手術刀與刮勺）、電刀清創等，均無法有效徹底地清除內固定物表面的細菌生物膜。而近年來新出現的水刀清創技術盡管可以清除細菌生物膜，但卻會引起手術室內細菌不同程度的霧化播散，造成嚴重的院內感染[8]。等離子介導的雙極射頻消融常也被稱為低溫等離子體射頻（Coblation，簡稱等離子刀），是通過激活刀頭周圍導電溶液中的分子產生等離子體，分解水產生化學活性基團，后者與器官組織相互作用產生足以破壞分子鍵的能量，可以在相對較低的溫度下（40～70℃）使得分子解離而引起組織消融。等離子刀已在許多外科領域得到廣泛應用，包括耳鼻喉科、整形外科及關節脊柱外科等[9-12]。Kramer 等[13]于 2008 年提出將等離子刀用于創面治療的假想，認為等離子射頻技術兼顧有效徹底和安全精準，能在切割時讓小血管皺縮達到止血目的，還有促進創面細胞增殖和肉芽形成的功能，是理想的清創技術。Yang 等[14]通過動物實驗對比驗證了等離子刀清創感染創面的效果明顯優于傳統銳性清創及電刀。Nusbaum 等[15]證實了等離子刀清創后感染創面細菌生物膜計數明顯低于水刀。此外，等離子射頻過程中不會出現水刀清創時伴隨的細菌霧化播散[16]，因此更為安全。近年國外已有相關文獻報道等離子刀在用于臨床患者創面清創時獲得了滿意的治療效果[17]。而且，由于應用于臨床的等離子刀頭體積很小，非常適合用于清創內固定的各種連接和縫隙處，而這些地方正是其他傳統清創技術無法作用的部位。盡管等離子射頻能有效清除感染傷口內的細菌及生物膜，但也無法使其達到無菌狀態，若殘存的細菌在傷口內緩慢增殖超過 1×105 CFU/g 時，將會再發感染[18]。因此，術中在應用等離子射頻清除病灶后，應使用 9 000 mL 甚至更多無菌生理鹽水對傷口進行反復沖洗[19]。沖洗后于內固定物表面放置持續灌洗引流后直接閉合傷口，這樣不僅可以稀釋沖洗傷口內殘留的細菌，還能持續帶走組織內的壞死組織和炎性滲出，而局部使用抗生素沖洗也不同程度地彌補了靜脈給藥不易到達內固定物周圍的缺點。拔出灌洗管后，引流管接負壓吸引可顯著促進深部肉芽組織生長，加速死腔的閉合。
保留內固定物治療內固定術后早期感染的適應證有：① 骨折內固定術后 2 周內出現感染；② 骨折固定穩定。手術禁忌證包括：① 骨折后選用髓內固定方式；② 內固定物松動；③ 全身條件差，如老年，合并有營養不良、糖尿病、腫瘤、免疫缺陷等影響感染治療的疾病，長期服用糖皮質激素、免疫抑制劑等影響感染治療的藥物，合并有其他系統感染等[4, 20-21]。
使用等離子射頻的注意事項：① 等離子刀頭電極是設計用于軟組織消融或凝血功能，用機械外力處理組織會導致手術電極彎曲或工作電極脫落，嚴重影響使用；② 消融時只能使用生理鹽水、林格液等導電介質，不能使用蒸餾水、空氣等非導體介質；③ 不可一味追求高速度，保持達到手術效果的輸出能量最低限，手術過程中電極前端會發熱，注意防止燙傷；④ 手術過程中，患者電纜應盡量避免與患者心電導聯線以及其他設備的電纜相接觸，患者勿接觸接地的金屬物品，建議使用防靜電的護墻板；⑤ 體內有心臟起搏器或其他電子設備的患者禁忌使用等離子射頻消融。
綜上述，把握好手術適應證和禁忌證，應用等離子射頻清創能在保留內固定物的前提下，安全有效地治療內固定術后早期感染，從而有效避免二期手術內固定、感染性骨不連及骨髓炎的發生。
骨折內固定術后感染是創傷骨科最常見，也是最嚴重的并發癥之一。Pavoni 等[1]報道骨科內固定術后感染發生率為 0.5%～2.5%。一旦發生感染，治療非常棘手，尤其是在內固定術后早期發生感染，此時骨折尚未穩定，治療感染過程中是否取出內固定物，目前仍有爭議。不取出內固定物，感染可能無法得到有效控制；取出內固定物，須更換其他外固定方式，后期可能需要二期手術內固定，延長治療周期、增加醫療花費，可能引起肢體功能障礙或畸形等不良后果。2012 年 1 月—2015 年 5 月，我們在保留內固定物的前提下，對 16 例四肢骨折內固定術后早期感染患者采用等離子射頻清創聯合灌洗引流的治療方案，效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 傷后 1 周內行骨折內固定術，術后 2 周內出現感染；② 手術切口部位出現明顯紅、腫、熱、痛及滲液等感染癥狀；③ 實驗室檢查發現白細胞總數（white blood cell，WBC）、C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）和/或紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）等炎癥指標升高；④ 傷口分泌物培養出致病菌；⑤ 骨折固定穩定，內固定物無松動；⑥ 患者知情同意。
排除標準：① 骨折后選用髓內固定（髓內釘、股骨近端防旋髓內釘等）方式的患者；② 合并骨和/或軟組織缺損；③ 合并有營養不良、糖尿病、腫瘤、免疫缺陷等影響感染治療的疾病；④ 長期服用糖皮質激素、免疫抑制劑等影響感染治療的藥物；⑤ 合并有其他系統感染；⑥ 年齡超過 65 歲，或對肢體功能要求不高的患者。
1.2 一般資料
本組男 12 例，女 4 例；年齡 19～61 歲，平均 41.6 歲。左側 10 例，右側 6 例。其中開放骨折 2 例，閉合骨折 14 例。脛腓骨骨折 5 例，股骨骨折 5 例，肱骨遠端骨折 3 例，尺橈骨骨折 2 例，髕骨骨折 1 例。受傷至骨折內固定手術時間為 8 h～4 d，平均 48 h。傷后均采用非髓內固定手術方式，其中鋼板螺釘固定 15 例，張力帶固定 1 例。內固定術后 5～10 d，平均 7 d 發生感染。感染病灶清除術前及術中取傷口分泌物，送檢并最終培養出致病菌，包括金黃色葡萄球菌 11 例，銅綠假單胞菌 3 例，銅綠假單胞菌+屎腸球菌 1 例，表皮葡萄球菌 1 例。
1.3 手術方法
根據具體骨折部位選擇合適的麻醉方式和術中體位。氣壓止血帶止血后沿原手術入路顯露，選用 EIC5872 70 型等離子射頻消融刀頭（ArthroCare 公司，美國），連接 CoblatorⅡ型等離子射頻消融手術系統（ArthroCare 公司，美國），選擇消融工作模式，根據不同組織部位工作強度選擇 6～9 檔。術中使用無菌生理鹽水作導電液，沿傷口由外向內、由淺入深“地毯式”消融清除膿性分泌物、縫線、異常肉芽和壞死組織。尤其針對骨表面、內固定物表面及縫隙連接處仔細反復地清除病灶，必要時可根據縫隙連接部位具體情況更換小型號的等離子射頻刀頭，以確保病灶清除效果。術中若有傷口內小血管出血，直接使用等離子射頻的電凝模式止血。清除病灶后雙氧水、聚維酮碘溶液浸泡傷口，以 WJ-06 型醫用脈沖沖洗器（北京萬潔天元醫療器械有限公司）反復沖洗傷口，沖洗液體為無菌生理鹽水，沖洗量>9 000 mL。手術野重新消毒鋪單，更換手術器械、手術衣和無菌手套，松止血帶，術區充分止血。用 22 號靜脈輸液針去除金屬針頭，遠端間隔 0.5 cm 剪出 3～5 個直徑為管腔直徑 1/4 的側孔以制成灌洗管；用 18～20 號引流管，近端間隔 0.5～1.0 cm 剪出 3～5 個直徑為管腔直徑 1/4～1/3 的側孔以制成引流管。在傷口近端及遠端距感染區 5 cm 以上的健康皮膚處置入灌洗管和引流管，兩管的側孔部位平行放置于感染區內固定物上方，縫合固定灌洗管和引流管。根據傷口具體情況選擇逐層縫合或減張縫合一期閉合傷口。
1.4 術后處理
反復多次取傷口分泌物或壞死組織送檢細菌培養加藥敏試驗。在出現紅、腫、熱、痛、滲出等感染跡象后即開始靜脈應用廣譜抗生素，并根據細菌培養與藥敏試驗結果及時調整為敏感抗生素，直至術后感染癥狀消失，實驗室檢查 WBC、CRP、ESR 等結果恢復正常，細菌培養陰性。傷口灌洗液為 3 000 mL 生理鹽水加 48 萬 U 慶大霉素，灌洗速度 30～100 滴/min，每日灌洗量約 6 000 mL。術后引流管接尿袋并記錄出入量，密切觀察保持灌洗管和引流管通暢。每周 1～2 次抽血復查血常規、ESR、CRP 等炎癥指標。定期更換傷口敷料，根據傷口愈合情況指導患者進行患肢功能恢復煅練。灌洗引流時間一般為 2～4 周，拔管指征：① 沖洗液清亮；② 拔管前連續 3 次致病菌培養陰性；③ 傷口干燥，無紅、腫、熱、痛；④ 連續 1 周以上體溫正常，血常規、ESR、CRP 持續下降至正常。先拔出灌洗管，引流管改接墻壁負壓吸引，24～48 h 后拔出引流管。
1.5 療效判定標準
本研究中四肢骨折術后早期感染的治療涉及部位廣泛，且可能繼發骨髓炎、感染性骨不連等復雜情況，因此很難確定一個通行的療效評價標準。我們采用王自友等[2]提出的骨感染療效判定標準判定療效：① 治愈：全身情況良好，體溫正常，WBC、ESR、CRP 等炎癥指標正常；局部無紅、腫、熱、痛等炎癥表現；X 線片示骨折愈合進程無明顯異常；術后半年仍能保持上述 3 項情況。② 復發：達不到上述治愈標準中的任何 1 項即判定為復發。
2 結果
術后患者傷口均Ⅰ期愈合。其中 2 例分別于病灶清除術后 8 d 和 11 d 發生引流管完全堵塞，給予停止灌洗、反復擠壓堵塞部位管壁、引流管接墻壁負壓吸引等處理，仍無法疏通引流管，遂拔出灌洗管和引流管。13 例拔管后局部干燥無滲出；3 例減張縫合傷口拔管后仍有少量滲出，經換藥后逐漸干燥。術后 3 周拆線傷口愈合良好。16 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～36 個月，平均 15 個月。所有傷口均治愈，無感染復發。X 線片示骨折均達臨床愈合，愈合時間 3～7 個月，平均 4.8 個月，未出現肢體功能障礙或骨不連。其中 4 例于術后 1～2 年手術取出內固定物，骨折愈合良好，術后無感染復發。
3 典型病例
患者 男，35 歲。因“摔傷后右肘疼痛伴右肘右腕活動受限 2 h”入院。X 線片示右肱骨遠端粉碎性骨折。入院診斷：右肱骨遠端粉碎性骨折，右橈神經損傷。當日急診于全麻下行右尺骨鷹嘴截骨內固定、肱骨遠端粉碎性骨折切開復位內固定、橈神經探查吻合術，術后常規抗炎營養神經治療。內固定術后 6 d 手術部位出現紅腫伴疼痛加重，查 WBC、ESR 和 CRP 均升高，考慮術后局部血腫形成伴感染可能。局部切開引流并行分泌物細菌培養藥敏試驗，紅、腫、熱、痛癥狀緩解不明顯。內固定術后 10 d 于全麻下行右肘部等離子射頻病灶清除、局部灌洗引流術。細菌培養結果顯示為金黃色葡萄球菌，對左氧氟沙星敏感。病灶清除術后 3 d，患者腫痛癥狀明顯緩解，復查炎癥指標逐漸恢復正常。病灶清除術后 2 周拆線，傷口愈合良好。術后 1 年隨訪，傷口愈合好，感染治愈未復發，功能恢復良好。見圖 1。
圖1
典型病例
a、b. 術前正側位 X 線片；c、d. 內固定術后 1 d 正側位 X 線片；e. 內固定術后 6 d 出現感染；f. 術中等離子射頻清除感染病灶；g. 放置灌洗管和引流管；h. 清創術后 3 d 紅腫明顯緩解；i、j. 清創術后 1 年傷口愈合好，感染治愈未復發，肢體功能恢復良好
Figure1. A typical casea, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c, d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation; e. Infection occurred at 6 days after internal fixation; f. Coblation was conducted to debride the foci of infection; g. Postoperative continuous irrigation and drainage was conducted; h. The wound swelling relieved after 3 days of debridement; i, j. The infected wounds were cured without recurrence at 1 year after debridement with good recovery of limb function
4 討論
隨著交通傷的增加、社會老齡化的進展以及人們對生活質量要求的提高，如今骨折切開復位內固定術已成為創傷骨科最常見的手術方式。內固定術后手術部位感染是最常見最嚴重的并發癥之一，對于醫生來說非常棘手，對于患者來說更往往是災難性的。根據感染發生時間，內固定術后感染可分為早期感染（內固定術后 2 周內）、延期感染（2～10 周）和晚期感染（10 周后）[3]。早期感染病灶大多停留于內固定物以及骨的表面，尚未累及骨髓腔也無死骨形成，相對于延期或晚期感染更容易治療。然而，早期感染時骨折尚未愈合穩定，若手術清創去除內固定物，感染雖可得到控制，但骨折失去了穩定性，需輔助外固定，后期可能需要二期內固定手術，尤其對于四肢關節周圍骨折的患者，增加了患者經濟負擔和治療時間，更嚴重影響了關節的功能。Berkes 等[4]研究指出，骨折內固定術后早期感染可嘗試通過清創和應用抗生素，在保留內固定物的同時控制感染，成功率約為 71%。然而，目前對于保留內固定物治療術后早期感染尚存在爭議，主要是因為一旦感染發生，細菌會在手術部位尤其是內固定物表面形成細菌生物膜，后者能將致病菌“保護”在其內部，無法被宿主免疫系統和抗菌藥物清除[5-7]。因此我們認為，“有效清除內固定物表面生物膜的清創技術”與“對保留內固定物適應證、禁忌證的嚴格把握”是治療成功的兩大關鍵點。
如今針對骨科感染處理的相關新研究和新技術主要集中于清創后的治療，如封閉式負壓引流、新型敷料、高壓氧、細胞因子及干細胞等，而針對清創技術本身的研究和改進卻相對較少。目前臨床實踐中常用的清創技術，如銳性清創（手術刀與刮勺）、電刀清創等，均無法有效徹底地清除內固定物表面的細菌生物膜。而近年來新出現的水刀清創技術盡管可以清除細菌生物膜，但卻會引起手術室內細菌不同程度的霧化播散，造成嚴重的院內感染[8]。等離子介導的雙極射頻消融常也被稱為低溫等離子體射頻（Coblation，簡稱等離子刀），是通過激活刀頭周圍導電溶液中的分子產生等離子體，分解水產生化學活性基團，后者與器官組織相互作用產生足以破壞分子鍵的能量，可以在相對較低的溫度下（40～70℃）使得分子解離而引起組織消融。等離子刀已在許多外科領域得到廣泛應用，包括耳鼻喉科、整形外科及關節脊柱外科等[9-12]。Kramer 等[13]于 2008 年提出將等離子刀用于創面治療的假想，認為等離子射頻技術兼顧有效徹底和安全精準，能在切割時讓小血管皺縮達到止血目的，還有促進創面細胞增殖和肉芽形成的功能，是理想的清創技術。Yang 等[14]通過動物實驗對比驗證了等離子刀清創感染創面的效果明顯優于傳統銳性清創及電刀。Nusbaum 等[15]證實了等離子刀清創后感染創面細菌生物膜計數明顯低于水刀。此外，等離子射頻過程中不會出現水刀清創時伴隨的細菌霧化播散[16]，因此更為安全。近年國外已有相關文獻報道等離子刀在用于臨床患者創面清創時獲得了滿意的治療效果[17]。而且，由于應用于臨床的等離子刀頭體積很小，非常適合用于清創內固定的各種連接和縫隙處，而這些地方正是其他傳統清創技術無法作用的部位。盡管等離子射頻能有效清除感染傷口內的細菌及生物膜，但也無法使其達到無菌狀態，若殘存的細菌在傷口內緩慢增殖超過 1×105 CFU/g 時，將會再發感染[18]。因此，術中在應用等離子射頻清除病灶后，應使用 9 000 mL 甚至更多無菌生理鹽水對傷口進行反復沖洗[19]。沖洗后于內固定物表面放置持續灌洗引流后直接閉合傷口，這樣不僅可以稀釋沖洗傷口內殘留的細菌，還能持續帶走組織內的壞死組織和炎性滲出，而局部使用抗生素沖洗也不同程度地彌補了靜脈給藥不易到達內固定物周圍的缺點。拔出灌洗管后，引流管接負壓吸引可顯著促進深部肉芽組織生長，加速死腔的閉合。
保留內固定物治療內固定術后早期感染的適應證有：① 骨折內固定術后 2 周內出現感染；② 骨折固定穩定。手術禁忌證包括：① 骨折后選用髓內固定方式；② 內固定物松動；③ 全身條件差，如老年，合并有營養不良、糖尿病、腫瘤、免疫缺陷等影響感染治療的疾病，長期服用糖皮質激素、免疫抑制劑等影響感染治療的藥物，合并有其他系統感染等[4, 20-21]。
使用等離子射頻的注意事項：① 等離子刀頭電極是設計用于軟組織消融或凝血功能，用機械外力處理組織會導致手術電極彎曲或工作電極脫落，嚴重影響使用；② 消融時只能使用生理鹽水、林格液等導電介質，不能使用蒸餾水、空氣等非導體介質；③ 不可一味追求高速度，保持達到手術效果的輸出能量最低限，手術過程中電極前端會發熱，注意防止燙傷；④ 手術過程中，患者電纜應盡量避免與患者心電導聯線以及其他設備的電纜相接觸，患者勿接觸接地的金屬物品，建議使用防靜電的護墻板；⑤ 體內有心臟起搏器或其他電子設備的患者禁忌使用等離子射頻消融。
綜上述，把握好手術適應證和禁忌證，應用等離子射頻清創能在保留內固定物的前提下，安全有效地治療內固定術后早期感染，從而有效避免二期手術內固定、感染性骨不連及骨髓炎的發生。
