引用本文： 程琪, 趙鳳朝, 郭開今, 査國春, 鄭欣, 龐勇. 鋼纜環扎固定治療初次人工髖關節置換術中股骨假體周圍骨折的中期療效. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(11): 1291-1294. doi: 10.7507/1002-1892.201704133 復制
人工髖關節置換術已成為關節外科廣泛開展的手術方式，置換術中股骨假體周圍骨折發生率也在逐年增加[1-2]。文獻報道初次髖關節置換術中骨折發生率為 2.3%，翻修術中為 6%[3]。其中，初次置換術中以股骨近端劈裂骨折為主，若處理不當，會嚴重影響假體長期穩定性及患者髖關節功能。賈金鵬等[4]對人工髖關節置換術中發生的股骨假體周圍骨折，根據 Mallory 分型標準[5]評估骨折部位和嚴重程度，并使用鋼纜環扎固定骨折，獲良好效果。2010 年 1 月—2011 年 6 月，我們共對 1 028 例髖關節疾病患者行初次人工髖關節置換術，其中 14 例（14 髖）術中發生 MalloryⅡ型股骨假體周圍骨折，均使用鋼纜環扎固定。現總結 14 例患者中期療效（骨折組），并選擇同期行初次人工髖關節置換術且術中未發生骨折的 28 例（28 髖）（對照組）進行比較，探討鋼纜環扎固定治療此類骨折的療效。
1 臨床資料
1.1 一般資料
骨折組：男 5 例，女 9 例；年齡 43～73 歲，平均 64.9 歲。體質量指數（21.8±3.8）kg/m2。左側 3 例，右側 11 例。關節置換原因：股骨頸骨折 3 例，發育性髖關節發育不良 5 例，股骨頭缺血性壞死 6 例。術中 8 例于擴髓時發生骨折，5 例于假體植入時發生骨折，1 例于髖關節復位時發生骨折。對照組：男 12 例，女 16 例；年齡 23～91 歲，平均 60.6 歲。體質量指數（20.6±3.6）kg/m2。左側 9 例，右側 19 例。關節置換原因：股骨頸骨折 9 例，發育性髖關節發育不良 11 例，股骨頭缺血性壞死 8 例。
兩組患者由同一組醫師手術，均采用后外側入路行單側人工髖關節置換術，采用生物型股骨假體。兩組患者性別、年齡、體質量指數、關節置換原因比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.2 骨折處理方法
術中發生股骨劈裂骨折時，C 臂 X 線機下確定骨折長度及嚴重程度，明確均為 MalloryⅡ型股骨假體周圍骨折，評估股骨假體穩定性。使用鋼纜環扎前，預先使用小一號試模放入髓腔，防止環扎過緊造成骨折塊塌陷或錯位。本組均使用單股鋼纜經股骨距部位固定骨折，預防鋼纜松動和移位。對于擴髓時發生的骨折，需對骨折遠端同時進行預防性捆扎，防止植入假體時骨折向遠端延伸。其中 4 例單股鋼纜固定后股骨骨折裂縫仍超過 2 mm，采用多股鋼纜進行捆扎。
1.3 術后處理及療效評價指標
骨折組患者術后 4 周內禁止下地負重活動，在床上行踝泵和直腿抬高運動；4 周后可扶拐行走，3 個月后棄拐行走。對照組術后 3 d 即鼓勵患者下地負重功能鍛煉。兩組患者于術后 4 周，3、6、12 個月及之后每年定期隨訪，指導患者髖關節功能鍛煉。
記錄兩組手術時間、術中出血量及術后并發癥發生情況；采用 Harris 評分評價髖關節功能恢復情況，疼痛視覺模擬評分（VAS）評估髖關節疼痛情況。攝髖關節 X 線片，根據 Engh 等[6]制定的髖關節置換術后 X 線評分標準，評價兩組股骨假體固定和穩定情況；觀察術后是否有異位骨化發生，并采用 Brooker 標準進行分級。記錄骨折組股骨骨折愈合時間。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
骨折組患者手術時間為（98.14±14.04）min，較對照組（85.86±8.19）min 明顯延長，比較差異有統計學意義（t=–3.590，P=0.001）；骨折組術中出血量為（466.3±42.1）mL，與對照組（427.0±110.7）mL 比較差異無統計學意義（t=–1.276，P=0.209）。 術后患者均獲隨訪，隨訪時間 64～75 個月，平均 69.5 個月。骨折組 1 例術后 1 個月時發生髖關節脫位，行手法復位并用外展支具固定 1 個月，未再發生脫位。對照組 1 例術后發生切口不愈合，1 例術后出現譫妄癥狀，均及時給予對癥治療后切口愈合、譫妄癥狀消失。其余患者無手術相關并發癥發生。
術后 6 個月及 5 年時，兩組 Harris 評分及 VAS 評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。術后 6 個月，骨折組髖關節功能獲優 10 例、良 3 例、差 1 例，優良率為 92.9%；對照組獲優 21 例、良 6 例、差 1 例，優良率為 96.4%。術后 5 年，骨折組獲優 10 例、良 2 例、差 2 例，優良率為 85.7%；對照組獲優 18 例、良 7 例、差 3 例，優良率為 89.3%。
X 線片復查示，骨折組股骨骨折均愈合，愈合時間為 3～12 個月，平均 6.1 個月；均未見骨折不愈合或明顯骨折畸形愈合。見圖 1。術后 6 個月及 5 年，兩組 X 線評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。其中，術后 6 個月時骨折組 1 例 X 線評分為 2.5 分，術后 5 年為 6.5 分，認為假體穩定性較好。末次隨訪時，兩組患者假體周圍骨長入均較好，未發現鋼纜移動、斷裂、脫落等現象。骨折組 2 例髖關節發生異位骨化，其中 BrookerⅠ級 1 例、Ⅱ級 1 例；對照組 1 例發生異位骨化，為 BrookerⅠ級。
表1
兩組患者術后臨床評分比較（
）
Table1.
Comparison of postoperative clinical scores between 2 groups (
)
圖1
骨折組患者，女，56 歲，因右側發育性髖關節發育不良行人工髖關節置換術，術中發生Ⅱ型股骨假體周圍骨折 X 線片
a. 術前；b. 術后 6 個月；c. 術后 5 年
Figure1. X-ray films of a 56-year-old female patient with developmental dysplasia of the right hip occurring Mallory type Ⅱ intraoprative periprosthetic femoral fracture associated with hip arthroplasty in fracture groupa. Before operation; b. At 6 months after operation; c. At 5 years after operation
3 討論
人工髖關節置換術中發生股骨假體周圍骨折是較棘手問題，骨折處理是否得當將影響置換術后髖關節功能及假體穩定性。股骨假體周圍骨折的危險因素主要包括骨質疏松、高齡、假體選擇不當、股骨髓腔形態異常、發育性髖關節發育不良、翻修等，另外還與醫師手術技術水平有一定關系[7-8]。目前，股骨假體周圍骨折分型主要采用 Vancouver 分型標準[9]，主要根據骨折部位、假體穩定性及骨量有無丟失進行分型。然而，初次人工髖關節置換術中骨折方式主要為股骨近端劈裂骨折[10]，骨量丟失常不明顯，對手術方式和假體選擇影響較小。Mallory 等[5]提出的股骨假體周圍骨折分型對術中骨折治療具有較好的指導意義。MalloryⅠ型骨折為小轉子和股骨距區域的劈裂骨折，可直接行鋼纜環扎術；MalloryⅡ型骨折為過小轉子并達假體尖近端 4 cm 的骨折，其處理方法取決于假體穩定性，若假體穩定可行鋼纜環扎，若穩定性較差可使用加長股骨柄，實現遠端壓配，獲得良好的假體旋轉和軸向穩定性，同時對骨折部位行鋼纜環扎術；MalloryⅢ型骨折為超過假體尖近端 4 cm 的骨折，此時主要采用加長股骨柄假體置換，若骨皮質薄弱，可加用同種異體骨板環扎固定[4]。
本組 14 例 MalloryⅡ型股骨骨折均未影響假體穩定性。對于此類未影響假體穩定的股骨骨折治療方法較多，包括保守治療、鋼板螺釘固定、形狀記憶合金環抱器固定、鈦捆綁帶固定等[11-12]。保守治療要求患者長期制動，但是置換術中發生股骨骨折患者以高齡患者為主，長期臥床導致發生褥瘡、肺感染、下肢深靜脈血栓形成、骨折不愈合或畸形愈合、假體松動等風險較高。形狀記憶合金環抱器在治療股骨近端劈裂骨折時，因受到轉子部位弧形突起的限制，固定效果常不理想，而且對股骨周圍軟組織及股骨骨折端骨膜破壞較嚴重，創傷大。王建云等[12]在對使用形狀記憶合金環抱器治療股骨假體周圍骨折的研究中，發現明顯增加了手術時間和術中出血量。鋼板螺釘固定因受到髓內假體限制，固定效果也較差。鈦捆綁帶雖然較鋼纜具有更多的接觸面積，但價格高昂，限制了其廣泛應用。另外，鋼絲捆扎固定骨折雖然費用較低，但患者活動時鋼絲因長期受張力負荷作用，易疲勞斷裂，出現鋼絲脫落、骨折移位、骨折不愈合等情況，其并發癥發生率高于鋼纜捆扎固定。鋼纜固定簡單方便、手術創傷較小、費用低、較其他固定方式手術時間短，且固定強度可靠，因此在術中發生假體穩定性股骨骨折時，使用鋼纜固定骨折為首先考慮的辦法。若骨折合并股骨皮質薄弱或骨質疏松時，可聯合采用異體皮質骨板，增強鋼纜外固定作用[13-14]。
本組均選擇單純鋼纜環扎術，穩定的假體能起到堅強骨折髓內固定作用，鋼纜環扎則起到外固定作用，能有效預防術后假體微動，促進假體周圍骨長入。本組中期隨訪結果可見骨長入和假體穩定性較好，與未骨折患者比較，臨床療效未見明顯差異。另外，鋼纜環扎未影響骨折愈合，未出現骨折延遲愈合和骨折端骨萎縮現象，與 Zhang 等[15]報道結果一致。他們對 26 例初次人工髖關節置換術中股骨骨折應用鋼纜固定，術后均獲得骨折愈合。我們認為鋼纜應主要固定于股骨粗隆間部位，以減少對股骨骨膜的破壞，進而減小對骨折端的血供影響，以利于骨折愈合。同時，骨折遠端過多的環行捆扎可能會影響股骨血供，建議如有需要可選擇與鋼板聯合應用，增加股骨受力面積[16]。本組患者均采用生物型股骨假體，若為骨水泥型假體，需要防止發生骨水泥外滲導致的骨折不愈合。
綜上述，初次人工髖關節置換術中發生 MalloryⅡ型股骨假體周圍骨折時，采用鋼纜環扎固定可獲得良好中期療效。但本研究觀察例數有限、未對影響骨折預后的其他因素進行分析，遠期療效及相關療效影響因素，有待進一步分析總結。
人工髖關節置換術已成為關節外科廣泛開展的手術方式，置換術中股骨假體周圍骨折發生率也在逐年增加[1-2]。文獻報道初次髖關節置換術中骨折發生率為 2.3%，翻修術中為 6%[3]。其中，初次置換術中以股骨近端劈裂骨折為主，若處理不當，會嚴重影響假體長期穩定性及患者髖關節功能。賈金鵬等[4]對人工髖關節置換術中發生的股骨假體周圍骨折，根據 Mallory 分型標準[5]評估骨折部位和嚴重程度，并使用鋼纜環扎固定骨折，獲良好效果。2010 年 1 月—2011 年 6 月，我們共對 1 028 例髖關節疾病患者行初次人工髖關節置換術，其中 14 例（14 髖）術中發生 MalloryⅡ型股骨假體周圍骨折，均使用鋼纜環扎固定。現總結 14 例患者中期療效（骨折組），并選擇同期行初次人工髖關節置換術且術中未發生骨折的 28 例（28 髖）（對照組）進行比較，探討鋼纜環扎固定治療此類骨折的療效。
1 臨床資料
1.1 一般資料
骨折組：男 5 例，女 9 例；年齡 43～73 歲，平均 64.9 歲。體質量指數（21.8±3.8）kg/m2。左側 3 例，右側 11 例。關節置換原因：股骨頸骨折 3 例，發育性髖關節發育不良 5 例，股骨頭缺血性壞死 6 例。術中 8 例于擴髓時發生骨折，5 例于假體植入時發生骨折，1 例于髖關節復位時發生骨折。對照組：男 12 例，女 16 例；年齡 23～91 歲，平均 60.6 歲。體質量指數（20.6±3.6）kg/m2。左側 9 例，右側 19 例。關節置換原因：股骨頸骨折 9 例，發育性髖關節發育不良 11 例，股骨頭缺血性壞死 8 例。
兩組患者由同一組醫師手術，均采用后外側入路行單側人工髖關節置換術，采用生物型股骨假體。兩組患者性別、年齡、體質量指數、關節置換原因比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.2 骨折處理方法
術中發生股骨劈裂骨折時，C 臂 X 線機下確定骨折長度及嚴重程度，明確均為 MalloryⅡ型股骨假體周圍骨折，評估股骨假體穩定性。使用鋼纜環扎前，預先使用小一號試模放入髓腔，防止環扎過緊造成骨折塊塌陷或錯位。本組均使用單股鋼纜經股骨距部位固定骨折，預防鋼纜松動和移位。對于擴髓時發生的骨折，需對骨折遠端同時進行預防性捆扎，防止植入假體時骨折向遠端延伸。其中 4 例單股鋼纜固定后股骨骨折裂縫仍超過 2 mm，采用多股鋼纜進行捆扎。
1.3 術后處理及療效評價指標
骨折組患者術后 4 周內禁止下地負重活動，在床上行踝泵和直腿抬高運動；4 周后可扶拐行走，3 個月后棄拐行走。對照組術后 3 d 即鼓勵患者下地負重功能鍛煉。兩組患者于術后 4 周，3、6、12 個月及之后每年定期隨訪，指導患者髖關節功能鍛煉。
記錄兩組手術時間、術中出血量及術后并發癥發生情況；采用 Harris 評分評價髖關節功能恢復情況，疼痛視覺模擬評分（VAS）評估髖關節疼痛情況。攝髖關節 X 線片，根據 Engh 等[6]制定的髖關節置換術后 X 線評分標準，評價兩組股骨假體固定和穩定情況；觀察術后是否有異位骨化發生，并采用 Brooker 標準進行分級。記錄骨折組股骨骨折愈合時間。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
骨折組患者手術時間為（98.14±14.04）min，較對照組（85.86±8.19）min 明顯延長，比較差異有統計學意義（t=–3.590，P=0.001）；骨折組術中出血量為（466.3±42.1）mL，與對照組（427.0±110.7）mL 比較差異無統計學意義（t=–1.276，P=0.209）。 術后患者均獲隨訪，隨訪時間 64～75 個月，平均 69.5 個月。骨折組 1 例術后 1 個月時發生髖關節脫位，行手法復位并用外展支具固定 1 個月，未再發生脫位。對照組 1 例術后發生切口不愈合，1 例術后出現譫妄癥狀，均及時給予對癥治療后切口愈合、譫妄癥狀消失。其余患者無手術相關并發癥發生。
術后 6 個月及 5 年時，兩組 Harris 評分及 VAS 評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。術后 6 個月，骨折組髖關節功能獲優 10 例、良 3 例、差 1 例，優良率為 92.9%；對照組獲優 21 例、良 6 例、差 1 例，優良率為 96.4%。術后 5 年，骨折組獲優 10 例、良 2 例、差 2 例，優良率為 85.7%；對照組獲優 18 例、良 7 例、差 3 例，優良率為 89.3%。
X 線片復查示，骨折組股骨骨折均愈合，愈合時間為 3～12 個月，平均 6.1 個月；均未見骨折不愈合或明顯骨折畸形愈合。見圖 1。術后 6 個月及 5 年，兩組 X 線評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。其中，術后 6 個月時骨折組 1 例 X 線評分為 2.5 分，術后 5 年為 6.5 分，認為假體穩定性較好。末次隨訪時，兩組患者假體周圍骨長入均較好，未發現鋼纜移動、斷裂、脫落等現象。骨折組 2 例髖關節發生異位骨化，其中 BrookerⅠ級 1 例、Ⅱ級 1 例；對照組 1 例發生異位骨化，為 BrookerⅠ級。
表1
兩組患者術后臨床評分比較（
）
Table1.
Comparison of postoperative clinical scores between 2 groups (
)
圖1
骨折組患者，女，56 歲，因右側發育性髖關節發育不良行人工髖關節置換術，術中發生Ⅱ型股骨假體周圍骨折 X 線片
a. 術前；b. 術后 6 個月；c. 術后 5 年
Figure1. X-ray films of a 56-year-old female patient with developmental dysplasia of the right hip occurring Mallory type Ⅱ intraoprative periprosthetic femoral fracture associated with hip arthroplasty in fracture groupa. Before operation; b. At 6 months after operation; c. At 5 years after operation
3 討論
人工髖關節置換術中發生股骨假體周圍骨折是較棘手問題，骨折處理是否得當將影響置換術后髖關節功能及假體穩定性。股骨假體周圍骨折的危險因素主要包括骨質疏松、高齡、假體選擇不當、股骨髓腔形態異常、發育性髖關節發育不良、翻修等，另外還與醫師手術技術水平有一定關系[7-8]。目前，股骨假體周圍骨折分型主要采用 Vancouver 分型標準[9]，主要根據骨折部位、假體穩定性及骨量有無丟失進行分型。然而，初次人工髖關節置換術中骨折方式主要為股骨近端劈裂骨折[10]，骨量丟失常不明顯，對手術方式和假體選擇影響較小。Mallory 等[5]提出的股骨假體周圍骨折分型對術中骨折治療具有較好的指導意義。MalloryⅠ型骨折為小轉子和股骨距區域的劈裂骨折，可直接行鋼纜環扎術；MalloryⅡ型骨折為過小轉子并達假體尖近端 4 cm 的骨折，其處理方法取決于假體穩定性，若假體穩定可行鋼纜環扎，若穩定性較差可使用加長股骨柄，實現遠端壓配，獲得良好的假體旋轉和軸向穩定性，同時對骨折部位行鋼纜環扎術；MalloryⅢ型骨折為超過假體尖近端 4 cm 的骨折，此時主要采用加長股骨柄假體置換，若骨皮質薄弱，可加用同種異體骨板環扎固定[4]。
本組 14 例 MalloryⅡ型股骨骨折均未影響假體穩定性。對于此類未影響假體穩定的股骨骨折治療方法較多，包括保守治療、鋼板螺釘固定、形狀記憶合金環抱器固定、鈦捆綁帶固定等[11-12]。保守治療要求患者長期制動，但是置換術中發生股骨骨折患者以高齡患者為主，長期臥床導致發生褥瘡、肺感染、下肢深靜脈血栓形成、骨折不愈合或畸形愈合、假體松動等風險較高。形狀記憶合金環抱器在治療股骨近端劈裂骨折時，因受到轉子部位弧形突起的限制，固定效果常不理想，而且對股骨周圍軟組織及股骨骨折端骨膜破壞較嚴重，創傷大。王建云等[12]在對使用形狀記憶合金環抱器治療股骨假體周圍骨折的研究中，發現明顯增加了手術時間和術中出血量。鋼板螺釘固定因受到髓內假體限制，固定效果也較差。鈦捆綁帶雖然較鋼纜具有更多的接觸面積，但價格高昂，限制了其廣泛應用。另外，鋼絲捆扎固定骨折雖然費用較低，但患者活動時鋼絲因長期受張力負荷作用，易疲勞斷裂，出現鋼絲脫落、骨折移位、骨折不愈合等情況，其并發癥發生率高于鋼纜捆扎固定。鋼纜固定簡單方便、手術創傷較小、費用低、較其他固定方式手術時間短，且固定強度可靠，因此在術中發生假體穩定性股骨骨折時，使用鋼纜固定骨折為首先考慮的辦法。若骨折合并股骨皮質薄弱或骨質疏松時，可聯合采用異體皮質骨板，增強鋼纜外固定作用[13-14]。
本組均選擇單純鋼纜環扎術，穩定的假體能起到堅強骨折髓內固定作用，鋼纜環扎則起到外固定作用，能有效預防術后假體微動，促進假體周圍骨長入。本組中期隨訪結果可見骨長入和假體穩定性較好，與未骨折患者比較，臨床療效未見明顯差異。另外，鋼纜環扎未影響骨折愈合，未出現骨折延遲愈合和骨折端骨萎縮現象，與 Zhang 等[15]報道結果一致。他們對 26 例初次人工髖關節置換術中股骨骨折應用鋼纜固定，術后均獲得骨折愈合。我們認為鋼纜應主要固定于股骨粗隆間部位，以減少對股骨骨膜的破壞，進而減小對骨折端的血供影響，以利于骨折愈合。同時，骨折遠端過多的環行捆扎可能會影響股骨血供，建議如有需要可選擇與鋼板聯合應用，增加股骨受力面積[16]。本組患者均采用生物型股骨假體，若為骨水泥型假體，需要防止發生骨水泥外滲導致的骨折不愈合。
綜上述，初次人工髖關節置換術中發生 MalloryⅡ型股骨假體周圍骨折時，采用鋼纜環扎固定可獲得良好中期療效。但本研究觀察例數有限、未對影響骨折預后的其他因素進行分析，遠期療效及相關療效影響因素，有待進一步分析總結。
