引用本文： 宋達疆, 李贊, 周曉, 池征璘, 周鑫. 接力腓腸外側動脈穿支螺旋槳皮瓣修復逆行腓腸神經皮瓣供區. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(11): 1363-1366. doi: 10.7507/1002-1892.201705126 復制
交通事故、燒傷和爆炸傷造成的足踝區域缺損臨床常見，其修復重建一直是臨床一大難題[1]。隨著顯微外科的發展，采用游離穿支皮瓣移植修復足踝區域缺損可以達到較滿意效果[2]。但是，在大多數基層單位，由于設施條件和技術水平的限制，還是以局部帶蒂皮瓣移位修復為主[3]，其中以遠端蒂腓腸神經皮瓣應用最為廣泛[4-5]；但因小腿中下段區域局部組織量不足，皮瓣切取后供區往往需要大面積植皮修復，嚴重影響小腿功能及外觀[6]。腓腸外側動脈穿支皮瓣與腓腸神經皮瓣位置相鄰，皮膚顏色質地接近，血管解剖結構恒定[7-8]，采用螺旋槳皮瓣技術切取腓腸外側動脈穿支皮瓣修復腓腸神經皮瓣供區，可以直接閉合皮瓣供區創面，最大程度減小皮瓣供區損傷。2014 年 1 月—2016 年 1 月，我們應用遠端蒂腓腸神經皮瓣逆行移位修復 12 例足踝部皮膚軟組織缺損，供區采用腓腸外側動脈穿支螺旋槳皮瓣移位修復，所有皮瓣供區均直接閉合，避免了植皮，術后小腿功能及外觀恢復滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 10 例，女 2 例；年齡 14～52 歲，平均 23.4 歲。均以外傷入院，其中 7 例為輪輻傷，5 例為交通事故傷。左足 7 例，右足 5 例。創面輕度污染，伴跟腱及骨外露，無其他合并傷。創面范圍 10 cm×4 cm～12 cm×6 cm。病程 2～84 h，平均 26.2 h。
1.2 手術方法
術前常規采用便攜式超聲多普勒探測儀探測腓腸肌外側頭區域的穿支血管位置并標記。于蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取側臥位。患足徹底清創后，根據遺留創面形狀及大小，設計切取逆行腓腸神經皮瓣以及相應形狀、大小的腓腸外側動脈穿支螺旋槳皮瓣。
逆行腓腸神經皮瓣切取：根據腓腸神經體表投影確定皮瓣軸線，設計皮瓣蒂部切口，向兩側掀起真皮下血管網皮瓣，將腓腸神經、小隱靜脈及其周圍的營養血管網保留于皮瓣筋膜蒂內，于小腿中段切取皮瓣，逆行分離皮瓣及筋膜蒂至預定旋轉點附近，保留腓腸神經營養血管與腓動脈穿支的連接，旋轉皮瓣修復足跟區域缺損。腓腸神經皮瓣切取范圍為 11 cm×5 cm～13 cm×7 cm。
腓腸外側動脈穿支螺旋槳皮瓣切取：于腓腸神經皮瓣供區近端先弧形切開腓腸肌內、外側頭之間的皮膚皮下組織，從內向外掀起皮瓣，顯露腓腸外側動脈穿支血管，根據穿支血管實際位置及走行方向相應設計成縱行、斜行或橫行，完全掀起皮瓣，確定皮瓣血運可靠后，將皮瓣旋轉移位修復腓腸神經皮瓣供區缺損，皮瓣的旋轉弧度為 90～180°，平均 110.45°。本組腓腸外側動脈穿支螺旋槳皮瓣切取范圍為 7 cm×4 cm～10 cm×6 cm。所有螺旋槳皮瓣無需吻合血管及神經，皮瓣供區直接無張力閉合，留置 2～4 根半管引流。
1.3 術后處理
術后患者側臥位臥床休息，足背支具固定 1 周。積極全身支持治療，常規抗凝、抗痙攣、抗休克治療。及時更換敷料及引流管。
2 結果
本組 12 例腓腸神經皮瓣均順利切取，供區直接閉合張力過大，采用腓腸外側動脈穿支螺旋槳皮瓣移位修復。所有患者均確認有恒定的腓腸外側動脈穿支存在，未發現穿支缺如，本組腓腸外側動脈穿支至腘窩皺褶處的垂直距離為 11～15 cm（平均 13.2 cm），至中線（腓腸肌內、外側頭之間中點線）的水平距離為 1～3 cm（平均 1.9 cm）。術后所有皮瓣均順利成活，供、受區創面均 Ⅰ 期愈合；未發生血管危象、切口裂開和明顯腫脹等情況。12 例均獲隨訪，隨訪時間 6～14 個月，平均 12.4 個月。皮瓣供區僅遺留線性瘢痕，小腿功能未見明顯影響，顏色及外觀輪廓自然。
3 典型病例
患者 男，24 歲。交通事故傷致左足皮膚軟組織缺損 4 h 入院。入院后徹底清創，測量足踝缺損面積為 9.5 cm×6.5 cm。術中設計切取左側逆行腓腸神經皮瓣，皮瓣面積為 10 cm×7 cm，保留腓動脈穿支于皮瓣筋膜蒂內；皮瓣蒂部表面皮膚直接無張力閉合，采用腓腸外側動脈穿支螺旋槳皮瓣旋轉移位 115° 覆蓋腓腸神經皮瓣供區缺損，皮瓣面積為 8 cm×5 cm。術后兩皮瓣均順利成活，所有供、受區創面均Ⅰ期愈合。術后患者獲隨訪 11 個月，皮瓣成活良好，小腿供區未見明顯并發癥，無明顯瘢痕增生，僅遺留線性瘢痕，無感覺減退，無肌疝發生，外形功能滿意。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 清創后設計逆行腓腸神經皮瓣；b. 掀起皮瓣蒂部表面的真皮下血管網，顯露腓腸神經及營養血管；c. 從前向后自肌膜表面掀起皮瓣；d. 逆行分離皮瓣并保留腓動脈穿支于蒂部；e. 轉移皮瓣修復創面，供區遺留較大缺損；f. 切取腓腸外側動脈穿支螺旋槳皮瓣；g. 術中見兩皮瓣血運良好，螺旋槳皮瓣供區直接閉合；h. 術后 11 個月隨訪皮瓣外觀功能良好
Figure1. A typical casea. Design of distally sural flap after debridement; b. Elevation of flap pedicle subdermal vascular anastomosis, visualize sural nerve and nutrient vessels; c. Elevation of flap from anterior side above the myolemma; d. Elevating the flap retrograde and the peroneal artery perforator contained in the pedicle; e. Transferring the flap to repair the defect, large defect left in the donor site; f. Elevation of the lateral gastrocnemius artery perforator flap; g. Intraoperative prove of 2 flaps blood supply safety, donor site of relaying flap closed directly; h. Good appearance and function of flaps at 11 months postoperatively
4 討論
足踝及周圍部位皮膚軟組織缺損在交通事故中尤其常見，由于此區域功能重要，修復要求高，一直是臨床上的難題[1]。游離皮瓣移植最適合修復較大創面，但是由于條件限制，大多數臨床醫生會選擇局部帶蒂皮瓣，其中應用最為廣泛的是腓腸神經皮瓣逆行移位修復，該皮瓣具有血運可靠、可切取面積大、手術操作簡便等諸多優點，一直是修復足踝部周圍缺損的首選方法[9]。當切取的腓腸神經皮瓣寬度為 3～5 cm 時，供區常可直接閉合；但當切取皮瓣寬度超過 5 cm 同時寬度大于小腿腿圍的 16% 時，傳統只能采用游離皮片移植修復皮瓣供區，嚴重影響小腿外觀及功能恢復[10]。
自 Taylor 等[11-12]和 Suami 等[13]介紹了血管體區概念，Saint-Cyr 等[14]介紹了穿支血管概念，臨床和基礎研究證明根據任何穿支都可以設計切取皮瓣。小腿外側區域皮膚有多重血供來源[12]，小腿中下段皮膚血供主要包括腓動脈系統和腓腸神經營養血管網之間豐富的血管吻合支配，上段血運則主要由腓腸外側動脈系統供應，兩者之間存在豐富的血管吻合。早期對于腘窩瘢痕攣縮的患者，我們嘗試設計切取腓腸外側動脈穿支皮瓣進行修復，取得了良好效果，進一步總結確定腓腸肌外側頭區域恒定存在可供切取穿支皮瓣的腓腸外側動脈穿支血管。本組 12 例患者均確認有恒定的腓腸外側動脈穿支存在，未發現穿支缺如情況，所有腓腸外側動脈穿支至腘窩皺褶處的垂直距離平均為 13.2 cm，至中線的水平距離平均為 1.9 cm，為設計切取腓腸外側動脈穿支螺旋槳皮瓣提供了解剖基礎。根據自由式皮瓣理論，只要能夠找到合適的穿支血管，采取逆向解剖穿支技術，追蹤到能滿足皮瓣靈活移位的血管蒂長度和口徑，就能制備腓腸外側動脈穿支螺旋槳皮瓣用于局部移位修復創面。
我們認為，腓腸外側動脈穿支螺旋槳皮瓣修復逆行腓腸神經皮瓣供區具有以下優點：① 皮瓣顏色質地優良，厚度合適，與小腿中下段區域皮膚組織質地極為接近；② 穿支血管解剖恒定，血管體區足夠大，既能以螺旋槳穿支皮瓣形式切取，也可制備成傳統島狀皮瓣旋轉修復缺損；③ 腓腸外側動脈穿支血管穿出位置往往距離腓腸神經皮瓣供區較近，皮瓣切取分離和移位相對簡便。缺點：① 血管穿支位置不固定，皮瓣設計要求高，對術者能力要求高；② 增加術后護理和監測工作量。注意事項：① 術前推薦常規采用彩超或超聲多普勒探測儀仔細探測小腿外側區域所有穿支血管情況，以便于優化手術設計；② 術中需要根據穿支血管實際位置靈活設計腓腸外側動脈穿支螺旋槳皮瓣；③ 注意合理調整螺旋槳皮瓣蒂部的張力，避免張力過大影響皮瓣血運，導致手術失敗。
綜上述，腓腸外側動脈穿支皮瓣血管蒂解剖恒定，以螺旋槳形式移位修復逆行腓腸神經皮瓣供區操作簡便，皮瓣色澤質地與小腿中遠段外側區域接近，避免了腓腸神經皮瓣供區植皮，最大程度減小小腿供區損傷，有助于小腿外觀功能恢復，與腓腸神經皮瓣組合應用是修復較大面積足踝部周圍皮膚軟組織缺損的較好方法。
交通事故、燒傷和爆炸傷造成的足踝區域缺損臨床常見，其修復重建一直是臨床一大難題[1]。隨著顯微外科的發展，采用游離穿支皮瓣移植修復足踝區域缺損可以達到較滿意效果[2]。但是，在大多數基層單位，由于設施條件和技術水平的限制，還是以局部帶蒂皮瓣移位修復為主[3]，其中以遠端蒂腓腸神經皮瓣應用最為廣泛[4-5]；但因小腿中下段區域局部組織量不足，皮瓣切取后供區往往需要大面積植皮修復，嚴重影響小腿功能及外觀[6]。腓腸外側動脈穿支皮瓣與腓腸神經皮瓣位置相鄰，皮膚顏色質地接近，血管解剖結構恒定[7-8]，采用螺旋槳皮瓣技術切取腓腸外側動脈穿支皮瓣修復腓腸神經皮瓣供區，可以直接閉合皮瓣供區創面，最大程度減小皮瓣供區損傷。2014 年 1 月—2016 年 1 月，我們應用遠端蒂腓腸神經皮瓣逆行移位修復 12 例足踝部皮膚軟組織缺損，供區采用腓腸外側動脈穿支螺旋槳皮瓣移位修復，所有皮瓣供區均直接閉合，避免了植皮，術后小腿功能及外觀恢復滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 10 例，女 2 例；年齡 14～52 歲，平均 23.4 歲。均以外傷入院，其中 7 例為輪輻傷，5 例為交通事故傷。左足 7 例，右足 5 例。創面輕度污染，伴跟腱及骨外露，無其他合并傷。創面范圍 10 cm×4 cm～12 cm×6 cm。病程 2～84 h，平均 26.2 h。
1.2 手術方法
術前常規采用便攜式超聲多普勒探測儀探測腓腸肌外側頭區域的穿支血管位置并標記。于蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取側臥位。患足徹底清創后，根據遺留創面形狀及大小，設計切取逆行腓腸神經皮瓣以及相應形狀、大小的腓腸外側動脈穿支螺旋槳皮瓣。
逆行腓腸神經皮瓣切取：根據腓腸神經體表投影確定皮瓣軸線，設計皮瓣蒂部切口，向兩側掀起真皮下血管網皮瓣，將腓腸神經、小隱靜脈及其周圍的營養血管網保留于皮瓣筋膜蒂內，于小腿中段切取皮瓣，逆行分離皮瓣及筋膜蒂至預定旋轉點附近，保留腓腸神經營養血管與腓動脈穿支的連接，旋轉皮瓣修復足跟區域缺損。腓腸神經皮瓣切取范圍為 11 cm×5 cm～13 cm×7 cm。
腓腸外側動脈穿支螺旋槳皮瓣切取：于腓腸神經皮瓣供區近端先弧形切開腓腸肌內、外側頭之間的皮膚皮下組織，從內向外掀起皮瓣，顯露腓腸外側動脈穿支血管，根據穿支血管實際位置及走行方向相應設計成縱行、斜行或橫行，完全掀起皮瓣，確定皮瓣血運可靠后，將皮瓣旋轉移位修復腓腸神經皮瓣供區缺損，皮瓣的旋轉弧度為 90～180°，平均 110.45°。本組腓腸外側動脈穿支螺旋槳皮瓣切取范圍為 7 cm×4 cm～10 cm×6 cm。所有螺旋槳皮瓣無需吻合血管及神經，皮瓣供區直接無張力閉合，留置 2～4 根半管引流。
1.3 術后處理
術后患者側臥位臥床休息，足背支具固定 1 周。積極全身支持治療，常規抗凝、抗痙攣、抗休克治療。及時更換敷料及引流管。
2 結果
本組 12 例腓腸神經皮瓣均順利切取，供區直接閉合張力過大，采用腓腸外側動脈穿支螺旋槳皮瓣移位修復。所有患者均確認有恒定的腓腸外側動脈穿支存在，未發現穿支缺如，本組腓腸外側動脈穿支至腘窩皺褶處的垂直距離為 11～15 cm（平均 13.2 cm），至中線（腓腸肌內、外側頭之間中點線）的水平距離為 1～3 cm（平均 1.9 cm）。術后所有皮瓣均順利成活，供、受區創面均 Ⅰ 期愈合；未發生血管危象、切口裂開和明顯腫脹等情況。12 例均獲隨訪，隨訪時間 6～14 個月，平均 12.4 個月。皮瓣供區僅遺留線性瘢痕，小腿功能未見明顯影響，顏色及外觀輪廓自然。
3 典型病例
患者 男，24 歲。交通事故傷致左足皮膚軟組織缺損 4 h 入院。入院后徹底清創，測量足踝缺損面積為 9.5 cm×6.5 cm。術中設計切取左側逆行腓腸神經皮瓣，皮瓣面積為 10 cm×7 cm，保留腓動脈穿支于皮瓣筋膜蒂內；皮瓣蒂部表面皮膚直接無張力閉合，采用腓腸外側動脈穿支螺旋槳皮瓣旋轉移位 115° 覆蓋腓腸神經皮瓣供區缺損，皮瓣面積為 8 cm×5 cm。術后兩皮瓣均順利成活，所有供、受區創面均Ⅰ期愈合。術后患者獲隨訪 11 個月，皮瓣成活良好，小腿供區未見明顯并發癥，無明顯瘢痕增生，僅遺留線性瘢痕，無感覺減退，無肌疝發生，外形功能滿意。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 清創后設計逆行腓腸神經皮瓣；b. 掀起皮瓣蒂部表面的真皮下血管網，顯露腓腸神經及營養血管；c. 從前向后自肌膜表面掀起皮瓣；d. 逆行分離皮瓣并保留腓動脈穿支于蒂部；e. 轉移皮瓣修復創面，供區遺留較大缺損；f. 切取腓腸外側動脈穿支螺旋槳皮瓣；g. 術中見兩皮瓣血運良好，螺旋槳皮瓣供區直接閉合；h. 術后 11 個月隨訪皮瓣外觀功能良好
Figure1. A typical casea. Design of distally sural flap after debridement; b. Elevation of flap pedicle subdermal vascular anastomosis, visualize sural nerve and nutrient vessels; c. Elevation of flap from anterior side above the myolemma; d. Elevating the flap retrograde and the peroneal artery perforator contained in the pedicle; e. Transferring the flap to repair the defect, large defect left in the donor site; f. Elevation of the lateral gastrocnemius artery perforator flap; g. Intraoperative prove of 2 flaps blood supply safety, donor site of relaying flap closed directly; h. Good appearance and function of flaps at 11 months postoperatively
4 討論
足踝及周圍部位皮膚軟組織缺損在交通事故中尤其常見，由于此區域功能重要，修復要求高，一直是臨床上的難題[1]。游離皮瓣移植最適合修復較大創面，但是由于條件限制，大多數臨床醫生會選擇局部帶蒂皮瓣，其中應用最為廣泛的是腓腸神經皮瓣逆行移位修復，該皮瓣具有血運可靠、可切取面積大、手術操作簡便等諸多優點，一直是修復足踝部周圍缺損的首選方法[9]。當切取的腓腸神經皮瓣寬度為 3～5 cm 時，供區常可直接閉合；但當切取皮瓣寬度超過 5 cm 同時寬度大于小腿腿圍的 16% 時，傳統只能采用游離皮片移植修復皮瓣供區，嚴重影響小腿外觀及功能恢復[10]。
自 Taylor 等[11-12]和 Suami 等[13]介紹了血管體區概念，Saint-Cyr 等[14]介紹了穿支血管概念，臨床和基礎研究證明根據任何穿支都可以設計切取皮瓣。小腿外側區域皮膚有多重血供來源[12]，小腿中下段皮膚血供主要包括腓動脈系統和腓腸神經營養血管網之間豐富的血管吻合支配，上段血運則主要由腓腸外側動脈系統供應，兩者之間存在豐富的血管吻合。早期對于腘窩瘢痕攣縮的患者，我們嘗試設計切取腓腸外側動脈穿支皮瓣進行修復，取得了良好效果，進一步總結確定腓腸肌外側頭區域恒定存在可供切取穿支皮瓣的腓腸外側動脈穿支血管。本組 12 例患者均確認有恒定的腓腸外側動脈穿支存在，未發現穿支缺如情況，所有腓腸外側動脈穿支至腘窩皺褶處的垂直距離平均為 13.2 cm，至中線的水平距離平均為 1.9 cm，為設計切取腓腸外側動脈穿支螺旋槳皮瓣提供了解剖基礎。根據自由式皮瓣理論，只要能夠找到合適的穿支血管，采取逆向解剖穿支技術，追蹤到能滿足皮瓣靈活移位的血管蒂長度和口徑，就能制備腓腸外側動脈穿支螺旋槳皮瓣用于局部移位修復創面。
我們認為，腓腸外側動脈穿支螺旋槳皮瓣修復逆行腓腸神經皮瓣供區具有以下優點：① 皮瓣顏色質地優良，厚度合適，與小腿中下段區域皮膚組織質地極為接近；② 穿支血管解剖恒定，血管體區足夠大，既能以螺旋槳穿支皮瓣形式切取，也可制備成傳統島狀皮瓣旋轉修復缺損；③ 腓腸外側動脈穿支血管穿出位置往往距離腓腸神經皮瓣供區較近，皮瓣切取分離和移位相對簡便。缺點：① 血管穿支位置不固定，皮瓣設計要求高，對術者能力要求高；② 增加術后護理和監測工作量。注意事項：① 術前推薦常規采用彩超或超聲多普勒探測儀仔細探測小腿外側區域所有穿支血管情況，以便于優化手術設計；② 術中需要根據穿支血管實際位置靈活設計腓腸外側動脈穿支螺旋槳皮瓣；③ 注意合理調整螺旋槳皮瓣蒂部的張力，避免張力過大影響皮瓣血運，導致手術失敗。
綜上述，腓腸外側動脈穿支皮瓣血管蒂解剖恒定，以螺旋槳形式移位修復逆行腓腸神經皮瓣供區操作簡便，皮瓣色澤質地與小腿中遠段外側區域接近，避免了腓腸神經皮瓣供區植皮，最大程度減小小腿供區損傷，有助于小腿外觀功能恢復，與腓腸神經皮瓣組合應用是修復較大面積足踝部周圍皮膚軟組織缺損的較好方法。
