引用本文： 周軍, 林耀發, 宗海洋, 謝錚, 林浩東, 侯春林. 閉孔神經前支移位修復股神經損傷的解剖學研究. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(11): 1367-1370. doi: 10.7507/1002-1892.201705046 復制
臨床上高位股神經損傷較少見，主要為醫源性損傷[1]，損傷后將導致股四頭肌癱瘓，患者喪失伸膝功能，嚴重影響行走功能。國內針對股神經損傷治療的報道非常少，國外也只有少數個案報道[2-3]，目前仍缺乏系統的研究成果。股神經完全損傷需要手術治療，傳統手術方式包括神經吻合術、神經移植術等[4]。神經吻合術適用于斷端整齊、無缺損的神經損傷；當神經缺損>2.5 cm 時一般需要采用神經移植術[5]。但神經移植術操作復雜，需要犧牲健康神經，且神經生長距離長，因此恢復往往不理想[1, 6]。近年來，神經移位術在周圍神經損傷修復中得到了廣泛應用，并且取得了良好的治療效果[7]；借鑒上肢神經損傷修復的經驗，神經移位術可能是治療下肢神經損傷的有效方法[8]。因此我們設想在腹股溝韌帶水平以下將閉孔神經前支移位和股神經肌支吻合來治療股神經損傷。為了驗證這一方法的可行性，我們首先進行了解剖學研究。報告如下。
1 材料與方法
以 5 具新鮮成人冰凍尸體作為研究標本，其中男 3 具、女 2 具，由復旦大學解剖教研室提供。在腹股溝韌帶水平以下，將大腿皮膚掀開，修剪脂肪等組織，解剖股神經、閉孔神經主干及其各分支；將縫匠肌及其肌支離斷后翻開，以便清楚顯露股神經及分支，觀察各神經走行。將閉孔神經前支自入肌點處離斷，股神經 4 條肌支自近端神經發出分支處離斷，采用直尺測量閉孔神經前支分別與股神經各肌支轉位后的距離（即重疊距離）；用游標卡尺（精度 0.02 mm；桂林光陸數字測控股份有限公司）分別測量閉孔神經前支、股神經肌支直徑。
切取閉孔神經前支以及股神經 4 條肌支標本，置于甲醛浸泡 24 h，再依次分別用濃度 30%、70%、85%、95% 乙醇浸泡，每次浸泡 2 h，脫水后石蠟固定，切片，片厚 5 μm，常規甲苯胺藍染色。高倍顯微鏡下選取神經區域內單個神經纖維，利用 Image-pro plus 6.0 分析軟件（Media Cybernetics 公司，美國）測算單個神經纖維面積，取均值；然后測量神經組織所有神經纖維束面積總和，計算有髓神經纖維數，有髓神經纖維數=有髓神經纖維束面積總和/單個有髓神經纖維面積。
2 結果
股神經自腹股溝韌帶水平以下發出數條分支，主要有股直肌支、內側肌支、外側肌支及中間肌支（圖 1a）；其中，股中間肌支位置較深，神經血管蒂較其他肌支短且分支多，該肌支移位較其他肌支復雜困難。閉孔神經出閉孔以后分為 2 支，即前支和后支。閉孔神經前支分為股薄肌支、長收肌支、短收肌支（圖 1b）；閉孔神經前支自遠端切斷后可與股神經各肌支自近端切斷后直接無張力吻合，且兩者有足夠的重疊距離。見圖 2。甲苯胺藍染色測量示，閉孔神經前支及股神經各肌支直徑、有髓神經纖維數，以及各股神經肌支與閉孔神經前肢重疊距離見表 1 及圖 3。其中，股直肌支、股內側肌支直徑以及兩者有髓神經纖維數之和與閉孔神經前支接近。
圖1
股神經、閉孔神經分支大體觀察
a. 股神經肌支及隱神經；b. 閉孔神經前支、后支
Figure1. General observation of the branches of femoral nerve and obturator nervea. Branches of femoral nerve and saphenous nerve; b. Branches of obturator nerve
圖2
模擬閉孔前支移位修復股神經肌支
a. 股內側肌支（箭頭）；b. 股直肌支（箭頭）；c. 股外側肌支（箭頭）；d. 股中間肌支（箭頭）
Figure2. Simulation of the anterior obturator branch transfer for femoral nerve muscular branchesa. Medial femoral muscle branch (arrow); b. Rectus femoris branch (arrow); c. Lateral femoral muscle branch (arrow); d. Intermediate femoral muscle branch (arrow)
圖3
神經組織甲苯胺藍染色觀察（×400）
a. 閉孔神經前支；b. 股內側肌支；c. 股外側肌支；d. 股直肌支；e. 股中間肌支
Figure3. Toluidine blue staining observation of nerve tissue (×400)a. Anterior branch of obturator nerve; b. Medial femoral muscle branch; c. Lateral femoral muscle branch; d. Rectus femoris branch; e. Intermediate femoral muscle branch
表1
股神經肌支與閉孔神經前支甲苯胺藍染色測量結果（n=5，
）
Table1.
The branches of femoral nerve and the anterior branch of obturator nerve (n=5,
)
3 討論
目前周圍神經損傷的治療仍是醫學界的難題，而高位股神經損傷的治療特別困難，尤其是當神經缺損嚴重而近端無法尋找時，進一步限制了神經吻合術及移植術的應用。神經移位術在下肢神經修復中的應用成為近年來國內外研究的熱點[9]。已有研究表明，閉孔神經可作為新的動力神經修復下肢神經損傷[10-13]。
股神經與閉孔神經均由 L2、L3、L4 神經根組成，其神經纖維均以運動神經纖維為主，兩者具有神經同源性。2010 年 Campbell 等[2]首次報道了整支閉孔神經移位修復股神經的個案，患者恢復了伸膝功能，卻損失了大腿內收肌功能及部分皮膚感覺；因此 Tung 等[14]設計了一種改良的閉孔神經移位術，在腹股溝韌帶以下將閉孔神經前支移位修復股神經。相比較骨盆內的手術方式，Tung 等的手術方式更簡便，創傷更小。姜宗圓等[15]研究發現，健側 C7 神經根移位修復患側橈神經效果明顯優于肋間神經，分析原因是與 C7 神經根相比，肋間神經根神經動力明顯不足，而閉孔神經前支直徑約為股神經直徑的 1/6，有髓纖維含量比約為 1∶6 [10-12]，閉孔神經前支修復整個股神經肌支，從神經動力角度來看是不夠的。而供體神經和受體神經越接近，越能最大限度獲得神經功能恢復[8]，因此如何選擇供體神經和受體神經以取得最好的治療效果仍需要進一步研究。
為降低神經纖維計數誤差，測量時將神經組織中所有神經束面積相加，盡可能除去神經束間空隙對神經計數的影響。我們在本研究中發現股直肌支、股內側肌支直徑、神經纖維數之和與閉孔神經前支接近。因此，如果將閉孔前支和股直肌支、股內側肌支吻合，不管從神經直徑的匹配程度以及能夠提供動力神經的數量上來講都是比較合適的。此外，國內外研究均表明，由于股內側肌是股四頭肌最有力的伸肌，在股神經修復時，應優先選擇修復[16]；雖然股中間肌支在 4 條肌支中神經直徑最粗，神經纖維含量最多，然而股中間肌支由于位置較深，神經血管蒂短，游離相對困難，故不宜選為受體神經。結合文獻報道以及我們的研究結果，從運動神經纖維數以及神經直徑、神經移位的長度考慮，閉孔神經前支移位后應優先與股直肌支、股內側肌支吻合。Tung 等[14]報道了 2 例應用閉孔神經前支移位修復股神經肌支，其中 1 例采用閉孔神經前支移位修復股內側肌支與股直肌支，術后伸膝肌力恢復至 3～4 級；另 1 例采用閉孔神經前支移位修復股直肌支，闊筋膜張肌支移位修復股內側肌支，術后患者伸膝肌力恢復達到了 4+ 級，療效明顯優于前者。作者認為后者療效較好的原因可能與患者接受了比較完善的康復訓練有關，和手術方式關系不大。
我們通過解剖研究證實閉孔神經前支移位與股神經各肌支在解剖上有平均 30 mm 重疊，可以無張力直接吻合，因此閉孔神經前支移位修復股神經肌支是可行的。和傳統的神經吻合及神經移植術相比，該術式可能具有以下優點：① 手術部位相對表淺，操作簡單，手術創傷小；② 大大縮短了神經再生的距離，有望提高治療效果。但需要注意的是，實施這一手術的前提是同側閉孔神經功能必須是完好的。另外，以上結論有待臨床應用驗證，其是否會對供區產生影響也需要進一步研究。
臨床上高位股神經損傷較少見，主要為醫源性損傷[1]，損傷后將導致股四頭肌癱瘓，患者喪失伸膝功能，嚴重影響行走功能。國內針對股神經損傷治療的報道非常少，國外也只有少數個案報道[2-3]，目前仍缺乏系統的研究成果。股神經完全損傷需要手術治療，傳統手術方式包括神經吻合術、神經移植術等[4]。神經吻合術適用于斷端整齊、無缺損的神經損傷；當神經缺損>2.5 cm 時一般需要采用神經移植術[5]。但神經移植術操作復雜，需要犧牲健康神經，且神經生長距離長，因此恢復往往不理想[1, 6]。近年來，神經移位術在周圍神經損傷修復中得到了廣泛應用，并且取得了良好的治療效果[7]；借鑒上肢神經損傷修復的經驗，神經移位術可能是治療下肢神經損傷的有效方法[8]。因此我們設想在腹股溝韌帶水平以下將閉孔神經前支移位和股神經肌支吻合來治療股神經損傷。為了驗證這一方法的可行性，我們首先進行了解剖學研究。報告如下。
1 材料與方法
以 5 具新鮮成人冰凍尸體作為研究標本，其中男 3 具、女 2 具，由復旦大學解剖教研室提供。在腹股溝韌帶水平以下，將大腿皮膚掀開，修剪脂肪等組織，解剖股神經、閉孔神經主干及其各分支；將縫匠肌及其肌支離斷后翻開，以便清楚顯露股神經及分支，觀察各神經走行。將閉孔神經前支自入肌點處離斷，股神經 4 條肌支自近端神經發出分支處離斷，采用直尺測量閉孔神經前支分別與股神經各肌支轉位后的距離（即重疊距離）；用游標卡尺（精度 0.02 mm；桂林光陸數字測控股份有限公司）分別測量閉孔神經前支、股神經肌支直徑。
切取閉孔神經前支以及股神經 4 條肌支標本，置于甲醛浸泡 24 h，再依次分別用濃度 30%、70%、85%、95% 乙醇浸泡，每次浸泡 2 h，脫水后石蠟固定，切片，片厚 5 μm，常規甲苯胺藍染色。高倍顯微鏡下選取神經區域內單個神經纖維，利用 Image-pro plus 6.0 分析軟件（Media Cybernetics 公司，美國）測算單個神經纖維面積，取均值；然后測量神經組織所有神經纖維束面積總和，計算有髓神經纖維數，有髓神經纖維數=有髓神經纖維束面積總和/單個有髓神經纖維面積。
2 結果
股神經自腹股溝韌帶水平以下發出數條分支，主要有股直肌支、內側肌支、外側肌支及中間肌支（圖 1a）；其中，股中間肌支位置較深，神經血管蒂較其他肌支短且分支多，該肌支移位較其他肌支復雜困難。閉孔神經出閉孔以后分為 2 支，即前支和后支。閉孔神經前支分為股薄肌支、長收肌支、短收肌支（圖 1b）；閉孔神經前支自遠端切斷后可與股神經各肌支自近端切斷后直接無張力吻合，且兩者有足夠的重疊距離。見圖 2。甲苯胺藍染色測量示，閉孔神經前支及股神經各肌支直徑、有髓神經纖維數，以及各股神經肌支與閉孔神經前肢重疊距離見表 1 及圖 3。其中，股直肌支、股內側肌支直徑以及兩者有髓神經纖維數之和與閉孔神經前支接近。
圖1
股神經、閉孔神經分支大體觀察
a. 股神經肌支及隱神經；b. 閉孔神經前支、后支
Figure1. General observation of the branches of femoral nerve and obturator nervea. Branches of femoral nerve and saphenous nerve; b. Branches of obturator nerve
圖2
模擬閉孔前支移位修復股神經肌支
a. 股內側肌支（箭頭）；b. 股直肌支（箭頭）；c. 股外側肌支（箭頭）；d. 股中間肌支（箭頭）
Figure2. Simulation of the anterior obturator branch transfer for femoral nerve muscular branchesa. Medial femoral muscle branch (arrow); b. Rectus femoris branch (arrow); c. Lateral femoral muscle branch (arrow); d. Intermediate femoral muscle branch (arrow)
圖3
神經組織甲苯胺藍染色觀察（×400）
a. 閉孔神經前支；b. 股內側肌支；c. 股外側肌支；d. 股直肌支；e. 股中間肌支
Figure3. Toluidine blue staining observation of nerve tissue (×400)a. Anterior branch of obturator nerve; b. Medial femoral muscle branch; c. Lateral femoral muscle branch; d. Rectus femoris branch; e. Intermediate femoral muscle branch
表1
股神經肌支與閉孔神經前支甲苯胺藍染色測量結果（n=5，
）
Table1.
The branches of femoral nerve and the anterior branch of obturator nerve (n=5,
)
3 討論
目前周圍神經損傷的治療仍是醫學界的難題，而高位股神經損傷的治療特別困難，尤其是當神經缺損嚴重而近端無法尋找時，進一步限制了神經吻合術及移植術的應用。神經移位術在下肢神經修復中的應用成為近年來國內外研究的熱點[9]。已有研究表明，閉孔神經可作為新的動力神經修復下肢神經損傷[10-13]。
股神經與閉孔神經均由 L2、L3、L4 神經根組成，其神經纖維均以運動神經纖維為主，兩者具有神經同源性。2010 年 Campbell 等[2]首次報道了整支閉孔神經移位修復股神經的個案，患者恢復了伸膝功能，卻損失了大腿內收肌功能及部分皮膚感覺；因此 Tung 等[14]設計了一種改良的閉孔神經移位術，在腹股溝韌帶以下將閉孔神經前支移位修復股神經。相比較骨盆內的手術方式，Tung 等的手術方式更簡便，創傷更小。姜宗圓等[15]研究發現，健側 C7 神經根移位修復患側橈神經效果明顯優于肋間神經，分析原因是與 C7 神經根相比，肋間神經根神經動力明顯不足，而閉孔神經前支直徑約為股神經直徑的 1/6，有髓纖維含量比約為 1∶6 [10-12]，閉孔神經前支修復整個股神經肌支，從神經動力角度來看是不夠的。而供體神經和受體神經越接近，越能最大限度獲得神經功能恢復[8]，因此如何選擇供體神經和受體神經以取得最好的治療效果仍需要進一步研究。
為降低神經纖維計數誤差，測量時將神經組織中所有神經束面積相加，盡可能除去神經束間空隙對神經計數的影響。我們在本研究中發現股直肌支、股內側肌支直徑、神經纖維數之和與閉孔神經前支接近。因此，如果將閉孔前支和股直肌支、股內側肌支吻合，不管從神經直徑的匹配程度以及能夠提供動力神經的數量上來講都是比較合適的。此外，國內外研究均表明，由于股內側肌是股四頭肌最有力的伸肌，在股神經修復時，應優先選擇修復[16]；雖然股中間肌支在 4 條肌支中神經直徑最粗，神經纖維含量最多，然而股中間肌支由于位置較深，神經血管蒂短，游離相對困難，故不宜選為受體神經。結合文獻報道以及我們的研究結果，從運動神經纖維數以及神經直徑、神經移位的長度考慮，閉孔神經前支移位后應優先與股直肌支、股內側肌支吻合。Tung 等[14]報道了 2 例應用閉孔神經前支移位修復股神經肌支，其中 1 例采用閉孔神經前支移位修復股內側肌支與股直肌支，術后伸膝肌力恢復至 3～4 級；另 1 例采用閉孔神經前支移位修復股直肌支，闊筋膜張肌支移位修復股內側肌支，術后患者伸膝肌力恢復達到了 4+ 級，療效明顯優于前者。作者認為后者療效較好的原因可能與患者接受了比較完善的康復訓練有關，和手術方式關系不大。
我們通過解剖研究證實閉孔神經前支移位與股神經各肌支在解剖上有平均 30 mm 重疊，可以無張力直接吻合，因此閉孔神經前支移位修復股神經肌支是可行的。和傳統的神經吻合及神經移植術相比，該術式可能具有以下優點：① 手術部位相對表淺，操作簡單，手術創傷小；② 大大縮短了神經再生的距離，有望提高治療效果。但需要注意的是，實施這一手術的前提是同側閉孔神經功能必須是完好的。另外，以上結論有待臨床應用驗證，其是否會對供區產生影響也需要進一步研究。
