引用本文： 劉家志, 陳帥, 范存義. 開放松解術聯合橈骨遠端固定鉸鏈式外固定支架治療肘關節僵硬. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(2): 134-138. doi: 10.7507/1002-1892.201705102 復制
肘關節屬于鉸鏈式關節，在前臂和上臂之間起機械連接作用。當肘部受到嚴重創傷時，會引起肘部副韌帶以及軟組織損傷，進而引起肘關節僵硬，嚴重影響人們的日常生活[1]。傳統的肘關節僵硬松解術有一定療效，但預后不甚理想[2]。臨床研究顯示，對肘關節僵硬行切開松解聯合鉸鏈式外固定支架固定能夠明顯改善肘關節功能，具有較高的臨床應用價值[3]。我們在臨床實踐中發現，前臂外固定支架固定位置可在橈骨遠端和尺骨，但尺骨固定后，手臂旋前旋后鍛煉時有不適感，且不利于關節副韌帶恢復，因此我們選擇橈骨遠端固定鉸鏈式外固定支架。本文采用臨床隨機對照研究方法，通過比較開放松解術聯合橈骨遠端固定鉸鏈式外固定支架與傳統松解術治療創傷型肘關節僵硬的療效差異，以期為臨床治療方法選擇提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 創傷型肘關節功能障礙；② 肌力正常，無偏癱；③ 未感染其他病癥；④ 關節軟骨或軟組織無嚴重創傷；⑤ 依從性較好，能積極配合治療。排除標準：① 神經及精神異常者；② 合并嚴重心腦血管疾病者；③ 妊娠期或哺乳期婦女；④ 臨床資料不完整者。2014 年 10 月—2015 年 10 月共 77 例患者符合選擇標準納入研究，根據隨機數字表法分為觀察組（采用開放松解術聯合橈骨遠端鉸鏈式外固定支架治療，38 例）和對照組（采用傳統松解術治療，39 例）。本研究獲上海市第六人民醫院東院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
觀察組：男 25 例，女 13 例；年齡 23～62 歲，平均 35.9 歲。致傷原因：創傷性 27 例，滑膜炎 6 例，骨關節炎 5 例。原始損傷診斷類型：肘關節損傷三聯征 5 例，鷹嘴骨折 6 例，合并尺骨鷹嘴骨折 2 例，尺骨骨折 5 例，合并肱骨鷹嘴骨折 3 例，肱骨骨折 10 例，橈骨骨折 7 例。受傷至手術時間 6～240 個月，平均 27.5 個月。
對照組：男 28 例，女 11 例；年齡 16～59 歲，平均 33.7 歲。致傷原因：創傷性 21 例，滑膜炎 11 例，骨關節炎 7 例。原始損傷診斷類型：肘關節損傷三聯征 2 例，鷹嘴骨折 8 例，經鷹嘴骨折脫位 2 例，合并尺骨鷹嘴骨折 6 例，尺骨骨折 2 例，合并肱骨鷹嘴骨折 3 例，肱骨骨折 12 例，橈骨骨折 4 例。受傷至手術時間 5～210 個月，平均 30.1 個月。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、原始損傷診斷類型、受傷至手術時間及術前肘關節屈伸活動度、Mayo 肘關節功能評分等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
1.3 手術方法
1.3.1 觀察組
根據術前常規 CT 及 X 線片檢查結果進行手術評估，選擇合適的入路方式，包括肘關節內外側聯合入路（19 例），完全暴露肘關節，進行徹底松解；后側入路（8 例），對肘關節內外及后方結構進行松解；內側入路（11 例），松解關節囊及橈骨附近結構。患者于全麻（6 例）或局麻（32 例）下，采用 Kocher 切口完成關節松解。清除肘關節病變部位、萎縮的關節囊及周圍增生骨贅；每松解一個部位后，修復肘關節副韌帶，緩慢均勻屈伸患肢，逐步增加患肢肘關節活動度，當達到理想屈伸活動度后，進行鉸鏈式外固定支架固定。C 臂 X 線機對患肢肘關節進行透視，以肘關節旋轉中心作為鉸鏈式外固定支架的中心位點，在橈骨遠端及肱骨側打入 2 枚固定針，加固外固定支架。確認患肢活動無障礙后，對肘關節處進行消炎殺菌處理。
1.3.2 對照組
開放松解術操作同觀察組，術后進行包扎處理，對患肢肘關節進行緩慢且力度均勻的最大程度屈伸活動，不行外支架固定，行肘關節伸直位固定。
1.4 術后處理及療效評價
術后兩組患者均針對不同病因進行對應治療，包括預防異位骨化形成、防粘連形成以及鎮痛治療。根據術后肘關節穩定情況以及韌帶修復情況開展肘關節功能鍛煉，觀察組術后 8 周視肘關節功能恢復情況拆除外固定支架。
記錄并比較兩組患者術前及末次隨訪時肘關節屈伸活動度；采用 Mayo 肘關節功能評定標準[4]評價功能恢復情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均值±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 Fisher’s 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后兩組患者切口均Ⅰ期愈合。觀察組術后發生釘道感染 1 例，尺神經癥狀 2 例，肘關節異位骨化 1 例，肘關節中度疼痛 1 例；對照組術后發生釘道感染 2 例，尺神經癥狀 2 例，肘關節中度疼痛 3 例。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 6 周～12 個月，平均 6 個月。兩組末次隨訪時肘關節屈伸活動度及 Mayo 肘關節功能評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪時觀察組肘關節屈伸活動度及 Mayo 肘關節功能評分均顯著大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。末次隨訪時根據 Mayo 肘關節功能評分評價功能，觀察組獲優 27 例、 良 10 例、中 1 例，優良率 97.4%；對照組獲優 12 例、良 21 例、中 4 例，差 2 例，優良率 84.6%；兩組優良率比較差異無統計學意義（P=0.108）。見圖 1。
表1
兩組患者手術前后臨床指標比較（
）
Table1.
Comparison of clinical indicators at pre- and post-operation in 2 groups (
)
圖1
觀察組患者，男，29 歲，肱骨遠端骨折致左肘關節僵硬
a. 術前正側位 X 線片；b. 術前左肘關節屈曲 85°，伸直 60°；c. 術后即刻左肘關節屈曲 130°，伸直 0°；d. 術后 6 個月正側位 X 線片；e. 術后 6 個月，左肘關節屈曲 140°，伸直 0°
Figure1. A 29-year-old male patient with stiffness of the left elbow joint caused by distal humeral fracturea. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. The flexion of the left elbow joint was 85° and the extension was 60° before operation; c. The flexion of the left elbow joint was 130° and the extension was 0° at immediate after operation; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation; e. The flexion of the left elbow joint was 140° and the extension was 0° at 6 months after operation
3 討論
創傷后肘關節僵硬的形成主要是由于肘關節內粘連、骨贅形成以及關節外異位骨化、側副韌帶攣縮所致[5]。目前臨床常用治療方法有保守治療（包括藥物治療、中醫治療以及放療）和手術治療（包括尺神經松解、側副韌帶修復、異位骨化處理等）[6]。藥物治療主要用于治療損傷和預防術后異位骨化，其中二膦酸鹽是預防術后異位骨化的有效藥物，但容易引起異位骨化基質礦化再復發，且存在藥物不良反應大、治療效果不確切等問題，使得藥物治療不宜在臨床大規模推廣[7]。放療主要是通過離子射線作用于核 DNA 抑制細胞快速分化，進而抑制異位骨化形成[8-9]。但射線不具有靶向性，在抑制快速分化細胞的同時，對周圍正常組織細胞也具有損傷作用，如黏膜和骨髓等，因此可能會引起嚴重不良反應，導致切口難以愈合、感染、誘發惡性腫瘤等，不作為臨床治療的首選方法[10]。中醫治療對肘關節僵硬具有一定療效[11]，但療程較長，治療效果不如傳統手術治療。
傳統關節松解術是根據病癥選擇合適的切口入路，徹底清除肘關節病變，恢復肘關節機械運動，有較好療效，是目前治療肘關節僵硬的首選方法[12-13]。Wang 等[14]對 7 例肘關節僵硬患者經內外側聯合入路行開放松解術治療，平均隨訪 24 個月，結果顯示與術前相比，患者平均總運動弧（44° vs. 116°，P<0.001）、平均屈曲活動度（80°vs. 124°，P<0.001）、平均伸展活動度（31°vs. 8°，P=0.004）均顯著改善；平均 Mayo 肘關節功能評分從術前 59 分明顯改善至末次隨訪時的 92 分，并且患者術后均無重大并發癥（如血腫）發生。但傳統關節松解術治療后，需將手肘伸直后包扎，對后期功能鍛煉不利，易引起關節粘連。因此為了有利于術后肘關節功能鍛煉，臨床多選擇鉸鏈式外固定支架固定。
鉸鏈式外固定支架固定具有無創、增加術后功能鍛煉關節間隙、調節關節最大活動度等優點，并且在術中可避免切開關節囊及副韌帶，保證了關節的穩定性[15-17]。鉸鏈式外固定支架固定位置既往無文獻報道，我們根據臨床經驗摸索總結出優勢位置，即橈骨遠端固定比尺骨固定更具有優勢。在本研究中，我們選擇了開放松解術聯合橈骨遠端固定鉸鏈式外固定支架治療肘關節僵硬作為觀察組，與傳統松解術進行比較，前者術后肘關節屈伸活動度明顯增大，Mayo 肘關節功能評分也顯著提高；說明開放松解術聯合橈骨遠端固定鉸鏈式外固定支架治療肘關節僵硬具有較好的療效及安全性。末次隨訪時觀察組肘關節功能優良率高于對照組（97.4% vs. 84.6%），但差異無統計學意義，可能由于本研究樣本例數較少所致。
綜上述，采用開放松解術聯合橈骨遠端固定鉸鏈式外固定支架治療肘關節僵硬，能快速恢復肘關節屈伸度、促進肘關節功能恢復；但由于本研究病例數較少、隨訪時間較短，該結論尚有待進一步觀察明確。
肘關節屬于鉸鏈式關節，在前臂和上臂之間起機械連接作用。當肘部受到嚴重創傷時，會引起肘部副韌帶以及軟組織損傷，進而引起肘關節僵硬，嚴重影響人們的日常生活[1]。傳統的肘關節僵硬松解術有一定療效，但預后不甚理想[2]。臨床研究顯示，對肘關節僵硬行切開松解聯合鉸鏈式外固定支架固定能夠明顯改善肘關節功能，具有較高的臨床應用價值[3]。我們在臨床實踐中發現，前臂外固定支架固定位置可在橈骨遠端和尺骨，但尺骨固定后，手臂旋前旋后鍛煉時有不適感，且不利于關節副韌帶恢復，因此我們選擇橈骨遠端固定鉸鏈式外固定支架。本文采用臨床隨機對照研究方法，通過比較開放松解術聯合橈骨遠端固定鉸鏈式外固定支架與傳統松解術治療創傷型肘關節僵硬的療效差異，以期為臨床治療方法選擇提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 創傷型肘關節功能障礙；② 肌力正常，無偏癱；③ 未感染其他病癥；④ 關節軟骨或軟組織無嚴重創傷；⑤ 依從性較好，能積極配合治療。排除標準：① 神經及精神異常者；② 合并嚴重心腦血管疾病者；③ 妊娠期或哺乳期婦女；④ 臨床資料不完整者。2014 年 10 月—2015 年 10 月共 77 例患者符合選擇標準納入研究，根據隨機數字表法分為觀察組（采用開放松解術聯合橈骨遠端鉸鏈式外固定支架治療，38 例）和對照組（采用傳統松解術治療，39 例）。本研究獲上海市第六人民醫院東院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
觀察組：男 25 例，女 13 例；年齡 23～62 歲，平均 35.9 歲。致傷原因：創傷性 27 例，滑膜炎 6 例，骨關節炎 5 例。原始損傷診斷類型：肘關節損傷三聯征 5 例，鷹嘴骨折 6 例，合并尺骨鷹嘴骨折 2 例，尺骨骨折 5 例，合并肱骨鷹嘴骨折 3 例，肱骨骨折 10 例，橈骨骨折 7 例。受傷至手術時間 6～240 個月，平均 27.5 個月。
對照組：男 28 例，女 11 例；年齡 16～59 歲，平均 33.7 歲。致傷原因：創傷性 21 例，滑膜炎 11 例，骨關節炎 7 例。原始損傷診斷類型：肘關節損傷三聯征 2 例，鷹嘴骨折 8 例，經鷹嘴骨折脫位 2 例，合并尺骨鷹嘴骨折 6 例，尺骨骨折 2 例，合并肱骨鷹嘴骨折 3 例，肱骨骨折 12 例，橈骨骨折 4 例。受傷至手術時間 5～210 個月，平均 30.1 個月。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、原始損傷診斷類型、受傷至手術時間及術前肘關節屈伸活動度、Mayo 肘關節功能評分等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
1.3 手術方法
1.3.1 觀察組
根據術前常規 CT 及 X 線片檢查結果進行手術評估，選擇合適的入路方式，包括肘關節內外側聯合入路（19 例），完全暴露肘關節，進行徹底松解；后側入路（8 例），對肘關節內外及后方結構進行松解；內側入路（11 例），松解關節囊及橈骨附近結構。患者于全麻（6 例）或局麻（32 例）下，采用 Kocher 切口完成關節松解。清除肘關節病變部位、萎縮的關節囊及周圍增生骨贅；每松解一個部位后，修復肘關節副韌帶，緩慢均勻屈伸患肢，逐步增加患肢肘關節活動度，當達到理想屈伸活動度后，進行鉸鏈式外固定支架固定。C 臂 X 線機對患肢肘關節進行透視，以肘關節旋轉中心作為鉸鏈式外固定支架的中心位點，在橈骨遠端及肱骨側打入 2 枚固定針，加固外固定支架。確認患肢活動無障礙后，對肘關節處進行消炎殺菌處理。
1.3.2 對照組
開放松解術操作同觀察組，術后進行包扎處理，對患肢肘關節進行緩慢且力度均勻的最大程度屈伸活動，不行外支架固定，行肘關節伸直位固定。
1.4 術后處理及療效評價
術后兩組患者均針對不同病因進行對應治療，包括預防異位骨化形成、防粘連形成以及鎮痛治療。根據術后肘關節穩定情況以及韌帶修復情況開展肘關節功能鍛煉，觀察組術后 8 周視肘關節功能恢復情況拆除外固定支架。
記錄并比較兩組患者術前及末次隨訪時肘關節屈伸活動度；采用 Mayo 肘關節功能評定標準[4]評價功能恢復情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均值±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 Fisher’s 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后兩組患者切口均Ⅰ期愈合。觀察組術后發生釘道感染 1 例，尺神經癥狀 2 例，肘關節異位骨化 1 例，肘關節中度疼痛 1 例；對照組術后發生釘道感染 2 例，尺神經癥狀 2 例，肘關節中度疼痛 3 例。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 6 周～12 個月，平均 6 個月。兩組末次隨訪時肘關節屈伸活動度及 Mayo 肘關節功能評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪時觀察組肘關節屈伸活動度及 Mayo 肘關節功能評分均顯著大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。末次隨訪時根據 Mayo 肘關節功能評分評價功能，觀察組獲優 27 例、 良 10 例、中 1 例，優良率 97.4%；對照組獲優 12 例、良 21 例、中 4 例，差 2 例，優良率 84.6%；兩組優良率比較差異無統計學意義（P=0.108）。見圖 1。
表1
兩組患者手術前后臨床指標比較（
）
Table1.
Comparison of clinical indicators at pre- and post-operation in 2 groups (
)
圖1
觀察組患者，男，29 歲，肱骨遠端骨折致左肘關節僵硬
a. 術前正側位 X 線片；b. 術前左肘關節屈曲 85°，伸直 60°；c. 術后即刻左肘關節屈曲 130°，伸直 0°；d. 術后 6 個月正側位 X 線片；e. 術后 6 個月，左肘關節屈曲 140°，伸直 0°
Figure1. A 29-year-old male patient with stiffness of the left elbow joint caused by distal humeral fracturea. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. The flexion of the left elbow joint was 85° and the extension was 60° before operation; c. The flexion of the left elbow joint was 130° and the extension was 0° at immediate after operation; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation; e. The flexion of the left elbow joint was 140° and the extension was 0° at 6 months after operation
3 討論
創傷后肘關節僵硬的形成主要是由于肘關節內粘連、骨贅形成以及關節外異位骨化、側副韌帶攣縮所致[5]。目前臨床常用治療方法有保守治療（包括藥物治療、中醫治療以及放療）和手術治療（包括尺神經松解、側副韌帶修復、異位骨化處理等）[6]。藥物治療主要用于治療損傷和預防術后異位骨化，其中二膦酸鹽是預防術后異位骨化的有效藥物，但容易引起異位骨化基質礦化再復發，且存在藥物不良反應大、治療效果不確切等問題，使得藥物治療不宜在臨床大規模推廣[7]。放療主要是通過離子射線作用于核 DNA 抑制細胞快速分化，進而抑制異位骨化形成[8-9]。但射線不具有靶向性，在抑制快速分化細胞的同時，對周圍正常組織細胞也具有損傷作用，如黏膜和骨髓等，因此可能會引起嚴重不良反應，導致切口難以愈合、感染、誘發惡性腫瘤等，不作為臨床治療的首選方法[10]。中醫治療對肘關節僵硬具有一定療效[11]，但療程較長，治療效果不如傳統手術治療。
傳統關節松解術是根據病癥選擇合適的切口入路，徹底清除肘關節病變，恢復肘關節機械運動，有較好療效，是目前治療肘關節僵硬的首選方法[12-13]。Wang 等[14]對 7 例肘關節僵硬患者經內外側聯合入路行開放松解術治療，平均隨訪 24 個月，結果顯示與術前相比，患者平均總運動弧（44° vs. 116°，P<0.001）、平均屈曲活動度（80°vs. 124°，P<0.001）、平均伸展活動度（31°vs. 8°，P=0.004）均顯著改善；平均 Mayo 肘關節功能評分從術前 59 分明顯改善至末次隨訪時的 92 分，并且患者術后均無重大并發癥（如血腫）發生。但傳統關節松解術治療后，需將手肘伸直后包扎，對后期功能鍛煉不利，易引起關節粘連。因此為了有利于術后肘關節功能鍛煉，臨床多選擇鉸鏈式外固定支架固定。
鉸鏈式外固定支架固定具有無創、增加術后功能鍛煉關節間隙、調節關節最大活動度等優點，并且在術中可避免切開關節囊及副韌帶，保證了關節的穩定性[15-17]。鉸鏈式外固定支架固定位置既往無文獻報道，我們根據臨床經驗摸索總結出優勢位置，即橈骨遠端固定比尺骨固定更具有優勢。在本研究中，我們選擇了開放松解術聯合橈骨遠端固定鉸鏈式外固定支架治療肘關節僵硬作為觀察組，與傳統松解術進行比較，前者術后肘關節屈伸活動度明顯增大，Mayo 肘關節功能評分也顯著提高；說明開放松解術聯合橈骨遠端固定鉸鏈式外固定支架治療肘關節僵硬具有較好的療效及安全性。末次隨訪時觀察組肘關節功能優良率高于對照組（97.4% vs. 84.6%），但差異無統計學意義，可能由于本研究樣本例數較少所致。
綜上述，采用開放松解術聯合橈骨遠端固定鉸鏈式外固定支架治療肘關節僵硬，能快速恢復肘關節屈伸度、促進肘關節功能恢復；但由于本研究病例數較少、隨訪時間較短，該結論尚有待進一步觀察明確。
