引用本文： 謝宗平, 金東旭, 盛加根, 張長青. 關節鏡下手術治療股骨髖臼撞擊征的中期療效. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(2): 129-133. doi: 10.7507/1002-1892.201710046 復制
1936 年，美國 Smith-Petersen 醫生首次提出“股骨髖臼撞擊征”（femoroacetabular impingement，FAI），認為通過髖臼前側及股骨頭頸前側成形術，可取得較好臨床效果[1]，但之后未引起臨床相應重視。直到 2003 年瑞士 Ganz 醫生系統性闡述了 FAI，并提出 FAI 會導致髖關節早發性骨關節炎，才引起臨床廣泛重視[2-3]。早期 FAI 治療以開放手術為主，療效顯著，但存在創傷大、出血多、恢復較慢等問題。近年，隨著髖關節鏡技術及器械的發展，越來越多醫生選擇關節鏡下手術治療 FAI[3-5]。據統計，2010 年美國臨床選擇髖關節鏡下治療 FAI 數量較 2006 年增長了 7 倍[4]。但國內對 FAI 的認識較晚，臨床應用關節鏡治療 FAI 較少，相關報道也較少。我科于 2014 年開展關節鏡下治療 FAI，現回顧分析這期間治療的患者臨床資料，總結該術式療效以及治療經驗，為臨床提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 根據以下依據確診為 FAI 者，且未合并明顯骨關節炎表現。FAI診斷依據：髖部或臀部疼痛，多數表現為 C 型征或腹股溝區疼痛，部分患者伴腰骶部疼痛，可放射至大腿及膝關節、小腿以及足部，少部分患者伴小腿或足麻木，久坐后加重，不能下蹲等；查體髖關節撞擊征陽性，多數患者伴髂腰肌腱、恥骨肌腱及股方肌腱壓痛；三維 CT 檢查提示有髖臼 Pincer 畸形和/或股骨頭頸 Cam 畸形；髖關節 MRI 檢查顯示有盂唇撕裂；髖關節診斷性注射試驗陽性。② 經保守治療 1 個月以上無效。③ 年齡不超過 80 歲。④ 術中行盂唇修補。排除標準：① 術中行盂唇清理；② 合并股骨頭缺血性壞死；③ 有明顯骨關節炎表現；④ 未獲得完整隨訪者。
2014 年 7 月—2015 年 12 月，上海交通大學附屬上海市第六人民醫院共收治 166 例 FAI 患者，其中 131 例（132 髖）符合選擇標準納入研究。其中，男 68 例，女 63 例；年齡 17～68 歲，平均 42.5 歲。左髖 72 例，右髖 58 例；雙髖 1 例（雙髖手術間隔 3 個月）。病程 3～120 個月，平均 35 個月。合并 2 型糖尿病 5 例。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）及髖關節 Harris 評分（HHS）見表 1。
1.2 手術方法
氣管插管全麻下，患者仰臥于牽引手術床，患肢伸直中立位，患足內旋 30°，健肢外展 45°。標記髂前上棘及大轉子，透視下將患側髖關節牽開約 1 cm，導針緊貼大轉子前上緣水平進入髖關節，一次插入套管建立前外側通道，插入 70°鏡頭，透視結合鏡下直視選擇于髂前上棘下約 5 cm 平外側入口，建立前側通道。在鏡下橫形切開兩個通道間的關節囊，將 2～3 根 1 號可吸收線穿過切開的髖臼緣關節囊，并引出通道，向外牽引以輔助顯露盂唇及髖臼邊緣；定位撕裂的盂唇（多位于髂前下棘及其附近）及突出的髖臼，射頻顯露突出髖臼的邊緣，以磨頭打磨成形，透視結合鏡下直視確定打磨骨量是否合適，以活動時鏡下無明顯撞擊表現為準；如髂腰肌腱下方盂唇有明顯撕裂（本組 66 髖），同時行髂腰肌腱松解，撕裂盂唇以錨釘固定于髖臼邊緣（環扎或基底部固定）；如圓韌帶有撕裂紅腫（本組 54 髖），也同時清理；如滑膜增生明顯（本組 117 髖），行滑膜清理術。然后松開牽引，于前側及前外側通道口的中點下方約 5 cm 建立第 3 個通道，穿入 2 根 1 號可吸收線向遠側牽開，輔助顯露股骨頭頸部分，如股骨頭頸顯露不夠則 T 形切開關節囊，結合術前三維 CT 及術中鏡下所見，打磨去除導致撞擊的股骨頭頸部異常骨質，鏡下活動關節結合透視確定切除骨量是否合適。最后關閉切口。見圖 1。
圖1
手術操作步驟
a. 透視下建立前外側通道；b. 鏡下建立前側通道；c. 鏡下見前側盂唇撕裂、滑膜充血紅腫；d. 鏡下顯露髖臼前側；e. 鏡下打磨成形的髖臼；f. 鏡下見修補的盂唇；g. 鏡下顯露股骨頭頸前側軟骨損傷；h. 鏡下見股骨頭頸 Cam 畸形打磨成形后
Figure1. Operative procedurea. Established anterolateral portal under the fluoroscopy; b. Established anterior portal under arthroscopy; c. Anterior torn labral and hyperemic and swollen synovitis under arthroscopy; d. Exposed anterior acetabular rim under arthroscopy; e. Reshaped anterior acetabular rim under arthroscopy; f. Repaired labral under arthroscopy; g. Exposed anterior Cam lesion between femoral head and neck under arthroscopy; h. Reshaped Cam lesion under arthroscopy
1.3 術后處理
術后第 2 天患者即可扶雙拐、患肢前足負重行走，4 周內避免屈髖超過 100°，4 周后開始練習下蹲。術后康復分為 3 個階段：第 1 階段（術后 6 周內）逐步行髖關節前屈、外展、內外旋鍛煉，并恢復至健側水平，前 3 周以肌力鍛煉為主，后 3 周增加主動活動；第 2 階段（術后 6～12 周）在鞏固髖關節活動度基礎上，增加肌力訓練，逐步恢復日常活動；第 3 階段（術后 3～6 個月）逐步恢復各種體育運動及重體力勞動。
1.4 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合。其中 2 例出現陰部神經麻痹、3 例足背麻木，未作特殊處理，3 個月內均自行恢復。無感染、髖關節不穩、異位骨化、血管神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 20～36 個月，平均 27.7 個月。與術前相比，髖關節疼痛緩解、功能逐漸恢復。術后 3 個月及末次隨訪時 VAS 評分及 HHS 評分與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后 3 個月與末次隨訪時比較差異亦有統計學意義（P<0.05）。見表 1。其中 122 髖（92.4%）HHS 評分達 90 分以上。術后常規行 X 線片及三維 CT 檢查，顯示患側髖關節間隙完全正常，股骨頭頸及髖臼成形部位無撞擊征象，隨訪期間患髖均無骨關節炎表現。見圖 2。
圖2
患者，男，50 歲，右側 FAI
a. 術前 X 線片；b. 術前 CT 示股骨頭頸前側局部囊腫形成；c. 術中鏡下見股骨頭頸部囊腫；d. 術中鏡下見髖臼前側盂唇撕裂；e. 術中髖臼成形盂唇修補后；f. 術中股骨頭頸成形后；g. 術后 1 年 X 線片；h. 術后 1 年三維 CT
Figure2. A 50-year-old male patient with right FAIa. X-ray film before operation; b. CT scan showed the cyst in the junction of femoral head and neck before operation; c. The cyst in the junction of femoral head and neck under arthroscopy; d. The labral tear under arthroscopy; e. The fixed torn labrum after acetabuloplasty under arthroscopy; f. Reshaped femoral neck under arthroscopy; g. X-ray film at 1 year after operation; h. Three-dimensional CT at 1 year after operation
表1
手術前后患者 VAS 評分以及 HHS 評分比較（n=132，
）
Table1.
Comparison of VAS score and HHS score between pre- and post-operation (n=132,
)
3 討論
與開放手術相比，關節鏡下治療 FAI 可以精確診斷盂唇損傷范圍和性質、合并軟骨損傷情況、圓韌帶損傷情況及滑膜炎癥程度、是否同時合并髂腰肌腱髖臼撞擊等，在此基礎上精確修復盂唇撕裂、處理合并軟骨損傷、圓韌帶撕裂及松解緊張的髂腰肌腱等，同時關節鏡下手術創傷小、出血少、恢復快，有利于患者術后早期功能恢復，也無需二次手術取出內固定物[4]。一組有關運動員 FAI 的報道顯示，與開放手術相比，關節鏡下行髖臼成形和盂唇修補術后運動員恢復運動的時間明顯縮短[6]。2001 年前盂唇損傷修復常規采用關節鏡下清理術，但是研究發現髖臼盂唇對維持髖關節正常功能具有重要作用，它可以增加股骨頭和髖臼之間的接觸面積，與股骨頭形成負壓腔隙增加髖關節的穩定性，有利于關節液均勻分布于股骨頭和髖臼軟骨之間，從而分散關節軟骨負重時承受的應力，同時幫助吸收髖關節運動時受到的沖擊和震蕩[6]。因此，理論上盂唇修補效果優于單純清理，該結論也獲得大量臨床研究的驗證[6-12]。因此，關節鏡下骨成形同時行盂唇修補是手術治療 FAI 的最佳選擇。
我科從 2014 年開展髖關節鏡下手術治療 FAI，在關節鏡下行股骨頭頸和/或髖臼成形術，同時用錨釘將撕裂的盂唇縫合固定于髖臼邊緣，以重建髖關節正常解剖結構，恢復其正常功能。本組隨訪結果顯示該術式治療 FAI 可獲較好中期療效，其中 122 髖（92.4%）HHS 評分達 90 分以上。術后早期 2 例發生陰部神經麻痹和 1 例足背麻木，但均在 3 個月內自行緩解。本組患者療效與既往文獻[13-18]報道結果一致。
此外，由于國內臨床器械及設備的限制，我們對國外文獻報道的關節鏡下治療 FAI 術式進行了一些改進。① 手術共選擇 3 個通道，大轉子前上方通道（第 1 個通道），與大轉子上緣同一平面、位于髂前上棘與髕骨上緣中點連線上的前側通道（第 2 個通道），距離第 1、2 通道連線中點下方約 5 cm 的前外側通道（第 3 個通道）。如果患者無需進行股骨頭頸部成形，手術僅需第 1、2 通道即可完成。② 建立通道時，常規采用細長套管針穿刺進入，操作較簡便，但因針管較細，在經過深筋膜、肌腱以及厚實的髖關節囊時，容易改變方向，損傷髖臼盂唇和髖臼或股骨頭軟骨，造成醫源性軟骨損傷，這也是髖關節鏡常見的并發癥之一。為避免這一問題，我們采用直徑 4 mm 斯氏針穿刺進入關節腔，斯氏針堅硬，進入過程中不會變形，在透視下可直接緊貼股骨頭上緣進入關節間隙，明顯降低了關節軟骨和盂唇損傷風險。③ 通道建立后，我們常規使用一次性塑料套管保護周圍肌肉，避免在更換手術器械及鏡頭改變通道時，對通道周圍肌肉造成損傷。本組術后無關節周圍異位骨化發生。
綜上述，關節鏡下手術治療 FAI 損傷小，術后患者恢復快，中期療效較好，遠期療效有待更長時間隨訪觀察加以明確。
1936 年，美國 Smith-Petersen 醫生首次提出“股骨髖臼撞擊征”（femoroacetabular impingement，FAI），認為通過髖臼前側及股骨頭頸前側成形術，可取得較好臨床效果[1]，但之后未引起臨床相應重視。直到 2003 年瑞士 Ganz 醫生系統性闡述了 FAI，并提出 FAI 會導致髖關節早發性骨關節炎，才引起臨床廣泛重視[2-3]。早期 FAI 治療以開放手術為主，療效顯著，但存在創傷大、出血多、恢復較慢等問題。近年，隨著髖關節鏡技術及器械的發展，越來越多醫生選擇關節鏡下手術治療 FAI[3-5]。據統計，2010 年美國臨床選擇髖關節鏡下治療 FAI 數量較 2006 年增長了 7 倍[4]。但國內對 FAI 的認識較晚，臨床應用關節鏡治療 FAI 較少，相關報道也較少。我科于 2014 年開展關節鏡下治療 FAI，現回顧分析這期間治療的患者臨床資料，總結該術式療效以及治療經驗，為臨床提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 根據以下依據確診為 FAI 者，且未合并明顯骨關節炎表現。FAI診斷依據：髖部或臀部疼痛，多數表現為 C 型征或腹股溝區疼痛，部分患者伴腰骶部疼痛，可放射至大腿及膝關節、小腿以及足部，少部分患者伴小腿或足麻木，久坐后加重，不能下蹲等；查體髖關節撞擊征陽性，多數患者伴髂腰肌腱、恥骨肌腱及股方肌腱壓痛；三維 CT 檢查提示有髖臼 Pincer 畸形和/或股骨頭頸 Cam 畸形；髖關節 MRI 檢查顯示有盂唇撕裂；髖關節診斷性注射試驗陽性。② 經保守治療 1 個月以上無效。③ 年齡不超過 80 歲。④ 術中行盂唇修補。排除標準：① 術中行盂唇清理；② 合并股骨頭缺血性壞死；③ 有明顯骨關節炎表現；④ 未獲得完整隨訪者。
2014 年 7 月—2015 年 12 月，上海交通大學附屬上海市第六人民醫院共收治 166 例 FAI 患者，其中 131 例（132 髖）符合選擇標準納入研究。其中，男 68 例，女 63 例；年齡 17～68 歲，平均 42.5 歲。左髖 72 例，右髖 58 例；雙髖 1 例（雙髖手術間隔 3 個月）。病程 3～120 個月，平均 35 個月。合并 2 型糖尿病 5 例。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）及髖關節 Harris 評分（HHS）見表 1。
1.2 手術方法
氣管插管全麻下，患者仰臥于牽引手術床，患肢伸直中立位，患足內旋 30°，健肢外展 45°。標記髂前上棘及大轉子，透視下將患側髖關節牽開約 1 cm，導針緊貼大轉子前上緣水平進入髖關節，一次插入套管建立前外側通道，插入 70°鏡頭，透視結合鏡下直視選擇于髂前上棘下約 5 cm 平外側入口，建立前側通道。在鏡下橫形切開兩個通道間的關節囊，將 2～3 根 1 號可吸收線穿過切開的髖臼緣關節囊，并引出通道，向外牽引以輔助顯露盂唇及髖臼邊緣；定位撕裂的盂唇（多位于髂前下棘及其附近）及突出的髖臼，射頻顯露突出髖臼的邊緣，以磨頭打磨成形，透視結合鏡下直視確定打磨骨量是否合適，以活動時鏡下無明顯撞擊表現為準；如髂腰肌腱下方盂唇有明顯撕裂（本組 66 髖），同時行髂腰肌腱松解，撕裂盂唇以錨釘固定于髖臼邊緣（環扎或基底部固定）；如圓韌帶有撕裂紅腫（本組 54 髖），也同時清理；如滑膜增生明顯（本組 117 髖），行滑膜清理術。然后松開牽引，于前側及前外側通道口的中點下方約 5 cm 建立第 3 個通道，穿入 2 根 1 號可吸收線向遠側牽開，輔助顯露股骨頭頸部分，如股骨頭頸顯露不夠則 T 形切開關節囊，結合術前三維 CT 及術中鏡下所見，打磨去除導致撞擊的股骨頭頸部異常骨質，鏡下活動關節結合透視確定切除骨量是否合適。最后關閉切口。見圖 1。
圖1
手術操作步驟
a. 透視下建立前外側通道；b. 鏡下建立前側通道；c. 鏡下見前側盂唇撕裂、滑膜充血紅腫；d. 鏡下顯露髖臼前側；e. 鏡下打磨成形的髖臼；f. 鏡下見修補的盂唇；g. 鏡下顯露股骨頭頸前側軟骨損傷；h. 鏡下見股骨頭頸 Cam 畸形打磨成形后
Figure1. Operative procedurea. Established anterolateral portal under the fluoroscopy; b. Established anterior portal under arthroscopy; c. Anterior torn labral and hyperemic and swollen synovitis under arthroscopy; d. Exposed anterior acetabular rim under arthroscopy; e. Reshaped anterior acetabular rim under arthroscopy; f. Repaired labral under arthroscopy; g. Exposed anterior Cam lesion between femoral head and neck under arthroscopy; h. Reshaped Cam lesion under arthroscopy
1.3 術后處理
術后第 2 天患者即可扶雙拐、患肢前足負重行走，4 周內避免屈髖超過 100°，4 周后開始練習下蹲。術后康復分為 3 個階段：第 1 階段（術后 6 周內）逐步行髖關節前屈、外展、內外旋鍛煉，并恢復至健側水平，前 3 周以肌力鍛煉為主，后 3 周增加主動活動；第 2 階段（術后 6～12 周）在鞏固髖關節活動度基礎上，增加肌力訓練，逐步恢復日常活動；第 3 階段（術后 3～6 個月）逐步恢復各種體育運動及重體力勞動。
1.4 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合。其中 2 例出現陰部神經麻痹、3 例足背麻木，未作特殊處理，3 個月內均自行恢復。無感染、髖關節不穩、異位骨化、血管神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 20～36 個月，平均 27.7 個月。與術前相比，髖關節疼痛緩解、功能逐漸恢復。術后 3 個月及末次隨訪時 VAS 評分及 HHS 評分與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后 3 個月與末次隨訪時比較差異亦有統計學意義（P<0.05）。見表 1。其中 122 髖（92.4%）HHS 評分達 90 分以上。術后常規行 X 線片及三維 CT 檢查，顯示患側髖關節間隙完全正常，股骨頭頸及髖臼成形部位無撞擊征象，隨訪期間患髖均無骨關節炎表現。見圖 2。
圖2
患者，男，50 歲，右側 FAI
a. 術前 X 線片；b. 術前 CT 示股骨頭頸前側局部囊腫形成；c. 術中鏡下見股骨頭頸部囊腫；d. 術中鏡下見髖臼前側盂唇撕裂；e. 術中髖臼成形盂唇修補后；f. 術中股骨頭頸成形后；g. 術后 1 年 X 線片；h. 術后 1 年三維 CT
Figure2. A 50-year-old male patient with right FAIa. X-ray film before operation; b. CT scan showed the cyst in the junction of femoral head and neck before operation; c. The cyst in the junction of femoral head and neck under arthroscopy; d. The labral tear under arthroscopy; e. The fixed torn labrum after acetabuloplasty under arthroscopy; f. Reshaped femoral neck under arthroscopy; g. X-ray film at 1 year after operation; h. Three-dimensional CT at 1 year after operation
表1
手術前后患者 VAS 評分以及 HHS 評分比較（n=132，
）
Table1.
Comparison of VAS score and HHS score between pre- and post-operation (n=132,
)
3 討論
與開放手術相比，關節鏡下治療 FAI 可以精確診斷盂唇損傷范圍和性質、合并軟骨損傷情況、圓韌帶損傷情況及滑膜炎癥程度、是否同時合并髂腰肌腱髖臼撞擊等，在此基礎上精確修復盂唇撕裂、處理合并軟骨損傷、圓韌帶撕裂及松解緊張的髂腰肌腱等，同時關節鏡下手術創傷小、出血少、恢復快，有利于患者術后早期功能恢復，也無需二次手術取出內固定物[4]。一組有關運動員 FAI 的報道顯示，與開放手術相比，關節鏡下行髖臼成形和盂唇修補術后運動員恢復運動的時間明顯縮短[6]。2001 年前盂唇損傷修復常規采用關節鏡下清理術，但是研究發現髖臼盂唇對維持髖關節正常功能具有重要作用，它可以增加股骨頭和髖臼之間的接觸面積，與股骨頭形成負壓腔隙增加髖關節的穩定性，有利于關節液均勻分布于股骨頭和髖臼軟骨之間，從而分散關節軟骨負重時承受的應力，同時幫助吸收髖關節運動時受到的沖擊和震蕩[6]。因此，理論上盂唇修補效果優于單純清理，該結論也獲得大量臨床研究的驗證[6-12]。因此，關節鏡下骨成形同時行盂唇修補是手術治療 FAI 的最佳選擇。
我科從 2014 年開展髖關節鏡下手術治療 FAI，在關節鏡下行股骨頭頸和/或髖臼成形術，同時用錨釘將撕裂的盂唇縫合固定于髖臼邊緣，以重建髖關節正常解剖結構，恢復其正常功能。本組隨訪結果顯示該術式治療 FAI 可獲較好中期療效，其中 122 髖（92.4%）HHS 評分達 90 分以上。術后早期 2 例發生陰部神經麻痹和 1 例足背麻木，但均在 3 個月內自行緩解。本組患者療效與既往文獻[13-18]報道結果一致。
此外，由于國內臨床器械及設備的限制，我們對國外文獻報道的關節鏡下治療 FAI 術式進行了一些改進。① 手術共選擇 3 個通道，大轉子前上方通道（第 1 個通道），與大轉子上緣同一平面、位于髂前上棘與髕骨上緣中點連線上的前側通道（第 2 個通道），距離第 1、2 通道連線中點下方約 5 cm 的前外側通道（第 3 個通道）。如果患者無需進行股骨頭頸部成形，手術僅需第 1、2 通道即可完成。② 建立通道時，常規采用細長套管針穿刺進入，操作較簡便，但因針管較細，在經過深筋膜、肌腱以及厚實的髖關節囊時，容易改變方向，損傷髖臼盂唇和髖臼或股骨頭軟骨，造成醫源性軟骨損傷，這也是髖關節鏡常見的并發癥之一。為避免這一問題，我們采用直徑 4 mm 斯氏針穿刺進入關節腔，斯氏針堅硬，進入過程中不會變形，在透視下可直接緊貼股骨頭上緣進入關節間隙，明顯降低了關節軟骨和盂唇損傷風險。③ 通道建立后，我們常規使用一次性塑料套管保護周圍肌肉，避免在更換手術器械及鏡頭改變通道時，對通道周圍肌肉造成損傷。本組術后無關節周圍異位骨化發生。
綜上述，關節鏡下手術治療 FAI 損傷小，術后患者恢復快，中期療效較好，遠期療效有待更長時間隨訪觀察加以明確。
