引用本文： 袁毅, 王濤, 袁俊, 瞿剛波, 郝攀登, 曾智江, 羅兵, 楊家福. 經皮空心螺釘內固定術治療 Day Ⅱ 型骨盆新月型骨折 . 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(2): 139-144. doi: 10.7507/1002-1892.2201709002 復制
骨盆骨折在臨床較為常見，其發生率占全身骨折的 1%～3%。大多數不穩定性骨盆骨折均屬于高能量損傷，常伴嚴重合并傷，經抗休克、治療合并傷、外固定架穩定骨盆等搶救措施后，需重建骨盆環穩定性。骨盆前環不穩定包括恥骨支骨折及恥骨聯合分離；骨盆后環不穩定常有 3 種類型，即骶骨縱形骨折、骶髂關節脫位及骨盆新月型骨折（骶髂關節外側髂骨骨折）。既往文獻報道骶骨骨折、骶髂關節脫位穩定性重建方法較多[1-5]，而對骨盆新月型骨折研究較少。大部分臨床醫師對骨盆新月型骨折采取切開復位內固定，而采用經皮空心螺釘內固定術治療的報道很少。現回顧分析 2009 年 1 月—2016 年 7 月我科采用經皮空心螺釘內固定術治療的 14 例 Day Ⅱ 型骨盆新月型骨折患者臨床資料，以期為骨盆新月型骨折治療方式選擇提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 9 例，女 5 例；年齡 17～65 歲，平均 38 歲。致傷原因：交通事故傷 8 例，高處墜落傷 3 例，重物砸傷 3 例；均為閉合性骨折。骨盆骨折 Tile 分型：B 型 8 例，C 型 6 例；骨盆新月型骨折均為 Day Ⅱ 型。13 例伴骨盆前環骨折，其中恥骨上下支均骨折 8 例，恥骨上支骨折伴恥骨聯合分離 1 例，恥骨聯合分離 4 例。合并四肢脊柱骨折 7 例，胸部損傷血氣胸 3 例，肝脾損傷 1 例，膀胱、尿道損傷 3 例，直腸損傷 1 例，頭顱傷 3 例。受傷至入院時間 1～72 h，平均 16 h；傷后至手術時間 3～8 d，平均 5 d。
1.2 手術方法
對經積極治療合并傷后血流動力學仍不穩定的 3 例患者，行骨盆外固定（均未同時行空心螺釘內固定術，其中 1 例骨盆外固定后急診行血管造影介入栓塞止血）。患者入院后行股骨髁上牽引 9 例，脛骨結節牽引 3 例，跟骨合并股骨髁上牽引 2 例，經 X 線片證實垂直移位糾正后再手術。對于伴恥骨上支骨折、恥骨聯合分離者，參考文獻[6]方法采用經皮空心螺釘內固定治療。
1.2.1 恥骨上支骨折
患者于靜脈復合全麻下取仰臥位，于恥骨聯合下方約 1 cm 處進針，約與水平面呈 25° 角，向恥骨上支打入直徑 2 mm 導針。術者用導針撬撥骨折遠端，助手牽引患肢復位滿意后將導針打入骨折近端；也可經導針直接擰入空心螺釘至接近骨折斷端，利用螺釘撬撥復位。如復位仍困難，可采用髂骨植釘技術輔助復位。此過程需反復透視，監測導針、螺釘位置及骨折復位情況。注意導針在髓內走行，勿突入髖臼。本組植入恥骨支螺釘 10 枚，恥骨下支骨折均未行手術。
1.2.2 恥骨聯合分離
患者于靜脈復合全麻下取仰臥位，于恥骨結節外側作長約 1 cm 切口，用骨盆鉗尖端鉗夾于雙側恥骨結節與恥骨支結合部，透視下夾閉骨盆鉗；恥骨聯合復位后，從一側恥骨結節下向對側水平穿入 1 枚直徑 2 mm 導針，沿導針擰入 7.3 mm 空心螺釘。本組植入恥骨聯合螺釘 5 枚。
1.2.3 骶髂關節脫位
患者于靜脈復合全麻下取俯臥位，于髂后上棘向下 1 cm、旁側 2 cm 處作一小切口，分離直達髂骨；與床面約呈 45° 角，平行于 S1 上終板，緩慢打入直徑 2 mm 導針，導針穿過髂骨、骶髂關節至 S1 椎體內，擰入空心螺釘固定。本組植入骶髂關節螺釘 3 枚。
1.2.4 骨盆新月型骨折
患者于靜脈復合全麻下取俯臥位，維持患側下肢牽引，于髂后上棘切開長約 1 cm 切口，安放套管，套管內收 25～35°（平均 30°），頭傾 23～38°（平均 30°）[7]，術前需在 CT 平掃片上測量患者髂后上棘平面髂骨與矢狀面角度。套管于正位透視下指向坐骨大孔外側與髂前下棘之間的堅硬骨質，緩慢打入導針。打入導針過程中，調整 C 臂 X 線機透視角度，在髂斜位觀察導針在骨內的走行，位于坐骨切跡上方；在閉孔出口位觀察導針在髂骨后柱管狀骨通道的走行路徑，防止導針穿破內外側骨皮質（如螺釘突出于“淚滴”外，則表明導針已突破骨皮質）；在髂斜位觀察導針遠端所達最遠位置，據此測量所需螺釘長度。在 CLIC 點[8]（從髂恥隆起上緣到耳狀面前緣最近點畫一線并延續至髂嵴后部，此線將后部髂骨分成前段和后段，稱為 Chiotic 線，Chiotic 線與后髂嵴的交叉點稱為 CLIC 點，CLIC 點位于髂后上棘上方 24 mm 處）可平行或交叉打入第 2 枚導針。透視確定導針位置良好后，沿導針擰入直徑 7.3 mm 空心加壓螺釘。注意在閉孔出口位監測螺釘在管狀骨內的走行。擰入空心螺釘過程中，可間斷提插導針感觸螺釘是否在骨內走行。本組植入髂骨后柱螺釘情況：7 例單側植入 2 枚，1 例雙側各植入 2 枚，3 例單側植入 1 枚，2 例雙側各植入 1 枚，1 例一側植入 1 枚、另一側植入 2 枚。
1.3 術后處理及療效評價
術后常規靜脈滴注抗生素 24 h。術后第 2 天攝骨盆 X 線片，在 X 線片上根據 Matta 評價標準評價骨折復位情況，骨折移位<4 mm 為優，4～10 mm 為良，10～20 mm 為可，>20 mm 為差；第 3 天視情況行骨盆 CT 平掃+三維重建檢查。術后次日可在床上坐起，自由活動髖關節。術后 2 周切口拆線。術后 2～4 周在康復醫師指導下，扶雙拐或助行器下床活動并部分負重；4～6 周根據影像學評估結果決定完全負重時間。采用 Majeed 功能評分對患者疼痛、工作、就坐、性生活、站立恢復情況進行臨床功能評價，85～100 分為優，70～84 分為良，55～69 分為可，<55 分為差。
2 結果
本組總手術時間為 35～95 min，平均 55 min。術中累計 C 臂 X 線機透視時間為 3～8 min，平均 5 min。術中均無神經損傷及盆腔臟器損傷等并發癥發生。術后 14 例均獲隨訪，隨訪時間 8～24 個月，平均 14 個月。術后第 2 天骨盆正位、出口位及入口位 X 線片示，2 例垂直移位未完全糾正，2 例遺留輕度旋轉移位。術后第 3 天行骨盆 CT 檢查發現 2 枚恥骨聯合螺釘突破閉孔骨皮質；所有恥骨支螺釘均未進入髖臼，1 枚恥骨上支螺釘突破恥骨上支后側骨皮質；1 枚髂骨后柱螺釘突破髂骨內側骨皮質；但均未引起明顯臨床癥狀。1 例出現恥骨聯合處傷口感染，經更換敷料 2 周后傷口愈合；其余傷口均Ⅰ期愈合。骨折復位按 Matta 評價標準評價，獲優 9 例，良 4 例，可 1 例，優良率 92.9%。骨折均在術后 4 個月內愈合，其中 12 例骨盆環骨折骨性愈合，2 例骨折輕度畸形愈合；術后 6 個月患者均恢復正常行走功能。3 例患者勞累后或行走時骶髂部輕微疼痛，輕度跛行，均無需特殊處理；1 例患者平臥時有髂后部疼痛不適感，考慮螺釘釘尾抵壓皮膚所致，于骨折愈合螺釘取出后疼痛消失。隨訪期間無螺釘松動、斷裂等內固定失效發生。末次隨訪時按 Majeed 標準評價功能，獲優 7 例，良 5 例，可 2 例，優良率 85.7%。
3 典型病例
患者 男，52 歲。重物砸傷致胸腹部疼痛 5 h 由外院轉入我院。入院即擴容抗休克，急診行剖左胸探查左側膈疝修補+胸腔閉式引流，剖腹探查+直腸前壁漿肌層破裂修補+股骨髁上骨牽引術。診斷：Tile B 型骨盆骨折，雙側恥骨上下支骨折、骨盆新月型骨折（Day Ⅱ 型）。入院第 7 天行骨盆骨折閉合復位空心螺釘內固定術。先仰臥位固定雙側恥骨上支骨折，再俯臥位固定雙側骨盆新月型骨折；考慮骶髂韌帶復合體無明顯分離損傷，未行骶髂螺釘內固定。術后 X 線片示垂直及旋轉移位基本糾正。術后 3 個月骨折愈合，無螺釘松動、斷裂等并發癥發生。術后 1 年患者工作和生活恢復良好，骶髂部無明顯叩壓痛，但體力勞動及行走過久后骶髂部仍出現輕微酸痛不適，可能與骶髂關節未固定有關。根據 Matta 評價標準評價骨折復位為良，按照 Majeed 功能評分評價功能為良。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前 X 線片；b. 術前 CT 平掃；c. 術前 CT 三維重建；d. 術后 2 d X 線片；e. 術后 3 d CT 平掃示雙側新月型骨折空心螺釘內固定后骨折線對合可；f. 術后 3 d CT 三維重建示髂骨后柱螺釘及髂骨翼螺釘位置良好，骨盆前后環基本恢復正常；g. 術后 1 個月 X 線片示骨折線模糊，骨折對位對線可；h. 術后 1 年 X 線片示骨折愈合，骨折線消失
Figure1. A typical casea. Preoperative X-ray film; b. Preoperative CT scan; c. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; d. X-ray film at 2 days after operation; e. CT scan at 3 days after operation, showing bilateral crescent fractures gained a good position; f. CT three-dimensional reconstruction at 3 days after operation, showing the posterior column screw of the ilium and the iliac wing screw were in good position, the anterior and posterior pelvic ring were generally restored to normal shape; g. X-ray film at 1 month after operation, showing the fracture line was blurred and the fracture alignment was good; h. X-ray film at 1 year after operation, showing the fracture healed and the fracture line disappeared
4 討論
4.1 髂骨后柱定義
桑錫光等[9]定義髂骨后柱為外側坐骨大切跡與內側弓狀線圍成的區域，兩者的皮質骨厚度分別為 3.43 mm、3.34 mm。從標本的冠狀面看呈三角形，類似于一個拱橋連接髂骨前后兩部分。經測量，髂骨后柱平均長度為 110.57 mm，平均寬度為 24.24 mm，安全高度為 31.46 mm，從坐骨大切跡弧頂向上有 30 mm 左右的空間可容納直徑 6～7 mm 的髂骨棒植入。作者前期在尸體標本上觀察到，髂骨后柱骨通道為一較大的扇形區域，其中心為髂后上棘至髂前下棘的連線。在閉孔出口位 X 線片上，顯示出清晰的“淚滴”狀。從 CLIC 點向髖臼中心、髖臼頂、髂前下棘打入的導針位于“淚滴”的內緣。
4.2 骨盆新月型骨折損傷機制
Borrelli 等[10]認為，側方擠壓型損傷占骨盆骨折的 50%，骨盆新月型骨折是側方擠壓導致的旋轉不穩定骨折，屬于特殊類型的 Young-Burgess LC Ⅱ 型骨折，血流動力學相對穩定。據 Shui 等[11]報道，部分“開書樣”損傷也可導致骨盆新月型骨折。Zong 等[12]總結其所在臨床中心數據指出，12.9%（4 例）新月型骨折為垂直剪切暴力導致的垂直不穩定骨折，而且這類骨折大多存在血流動力學不穩定。Park 等[13]報道了 1 例垂直剪切損傷導致的非典型新月型骨折。骨盆新月型骨折通常為骶髂關節向后骨折脫位，而 Trikha 等[14]報道了 4 例骨盆新月型骨折向前脫位病例。因此，骨盆新月型骨折可能存在不同的損傷機制，部分前后壓縮損傷及垂直剪切損傷可導致骨盆新月型骨折，而垂直不穩定型骨盆新月型骨折血流動力學不穩定，尤應引起重視。
4.3 骨盆新月型骨折分型及治療
骨盆新月型骨折最早由 Borrelli 等[10]提出，約占骨盆骨折的 12%，骨折線通常斜行，垂直于髂后上棘與髂前下棘之間的連線。Day 等[15]經水平軸向 CT 掃描，將骨盆新月型骨折分為 3 種類型：DayⅠ型骨折位于骶髂關節前 1/3，伴有上方較大的新月型骨折塊；Day Ⅱ 型為骶髂關節中 1/3 骨折，伴有中等大小的新月型骨折塊；DayⅢ型為骶髂關節后 1/3 骨折，伴有較小的新月型骨折塊。DayⅠ型推薦采用髂腹股溝入路前側鋼板固定，Day Ⅱ 型推薦采用后側入路鋼板固定，DayⅢ型采用骶髂螺釘內固定；如手術延遲，閉合復位困難，需行經髂腹股溝入路切開復位鋼板螺釘內固定。譚振等[16]對 DayⅠ、Ⅱ 型采用后方入路重建鋼板固定，Ⅲ型行閉合復位經皮骶髂螺釘固定。Shui 等[11]對以上手術方式進行改良，對 DayⅠ型采用空心螺釘從前向后或從后向前固定；Ⅱ 型一般固定骨盆新月型骨折塊及分離的骶髂關節；Ⅲ型骨折塊穩定，只需固定骶髂關節即可，也可加用小螺釘固定骨盆新月型骨折塊。
4.4 骨盆骨折牽引復位及髂骨植釘輔助復位
對旋轉不穩定及旋轉垂直均不穩定者，我們術前予以大重量牽引，一般為體質量的 1/7～1/5。一般認為僅需對垂直不穩定骨折行牽引治療；但據我們臨床觀察，牽引不僅可糾正垂直移位，也可防止旋轉不穩定型骨折垂直移位加重，同時增加患者舒適度。
關于髂骨植釘已有部分文獻報道。Trikha 等[14]經髂腹股溝入路行骨折切開復位鋼板固定，術中用 Schanz 釘推擠髂骨骨折塊輔助復位。蔡鴻敏等[17]認為，位于髂前上棘后方 16.5 mm、寬 49.6 mm 的髂嵴節段，可用作定位髂嵴外固定架 Schanz 釘的進釘點。據此，對恥骨支骨折牽引復位困難者，可經髂前上棘后方 2～6 cm 范圍內向髖臼頂部或其后方堅硬骨質內打入 1 枚直徑 5.0 mm 的 Schanz 釘，通過向下方推擠、旋轉、內外翻 Schanz 釘，使骨折復位。對于髂骨翼后部骨折牽引復位困難者，可經骨折兩側髂嵴各打入 1 枚 Schanz 釘，通過推擠 Schanz 釘使骨折復位。如經髂骨植釘復位不佳者，需行切開復位鋼板螺釘內固定。
4.5 骨盆新月型骨折內固定方法
經前路、后路開放手術固定骨盆新月型骨折均有報道。Zong 等[12]對 3 例垂直不穩定的骨盆新月型骨折行一期（傷后 5 d）經后路切開復位內固定，另 1 例血流動力學不穩定者先行骨盆外固定、股骨髁上骨牽引，二期（傷后 14 d）行經后路切開復位內固定。后入路可直視下復位骨折，間接復位骶髂關節。Trikha 等[14]對向前移位的左側新月型骨折于傷后 3 d 行前路重建鋼板內固定，傷后 6 d 采用經皮螺釘從髂后上棘固定向后移位的新月型骨折塊。Park 等[13]采用前入路，在骶髂關節前方放置預彎的重建鋼板，其中 1 枚螺釘打入骶骨，另 2 枚螺釘打入髂骨，借助鋼板的壓力使髂骨塊復位，與第 1 塊鋼板呈 90° 角，放置第 2 塊鋼板以加強固定。秦暉等[18]報道，前入路可清楚顯露髂骨骨折、骶髂關節前方和前下方，可通過在骶骨和髂骨耳狀面相對緣各植入 1 枚 4.5 mm 復位螺釘，結合髂前上棘植釘推擠髂骨與患肢牽引，滿意復位骶髂關節及髂骨骨折。將 4～6 孔 3.5 mm 重建鋼板植于骶髂關節前方，骶骨側植入 1 枚螺釘，髂骨側植入 3～5 枚螺釘固定骶髂關節。
關于髂骨后柱螺釘進釘點和髂骨釘道的理想路徑，目前尚無統一標準。劉斌等[8]比較了 CLIC 點至髖臼中心、髖臼上緣、髂前下棘，髂后上棘至髂前下棘共 4 條路徑，其中 CLIC 點至髖臼上緣的髂骨板厚度及長度均大于其他 3 條路徑，能容納相對最長最粗的髂骨釘，故認為髂骨釘進釘位置在 CLIC 點最合理。我們的經驗是，根據骨折線的位置進針，如骨折線位于 CLIC 點后方，則經髂后上棘甚至其下方進針；如骨折線位于 CLIC 點前方，則可經 CLIC 點與髂后上棘之間進針。術中螺釘盡量垂直于骨折線，以達到最佳的加壓固定效果。如進釘點鄰近體表，可咬除部分骨質，將釘尾埋入骨內，防止釘尾突出引起皮膚受壓不適、感染壞死等。
我們對本組患者采用閉合復位經髂后上棘及 CLIC 點經皮空心螺釘內固定，該術式切口小、創傷小、出血少、中心位固定穩定、加壓效果好；缺點是術中需反復透視，醫患雙方均易受輻射損傷，閉合復位較困難。對受傷時間長，骨折斷端存在嵌頓、卡壓的患者，即使經術前牽引，術中髂骨植釘復位仍困難；對此類患者需仔細清理骨折斷端間軟組織，然后選擇前路鋼板固定。而對新鮮骨折，骨折端及骶髂關節無嵌頓、卡壓者，經皮內固定是理想選擇。
在行閉合復位內固定時，需在 C 臂 X 線機透視下嚴密觀察導針及螺釘走行，防止穿破髂骨后柱的內外壁，損傷盆腔臟器及神經、血管。在髂斜位觀察導針在骨內走行于坐骨切跡上方；在閉孔出口位觀察導針在髂骨后柱管狀骨通道的走行路徑，防止導針穿破內外側骨皮質；在髂斜位觀察導針遠端所達最遠位置，據此測量所需螺釘長度。
綜上述，在 C 臂 X 線機透視下，經皮空心螺釘內固定能穩定固定骨盆新月型骨折，達到良好復位，重建骨盆環穩定性，術后患者可早期功能鍛煉，生活工作能力恢復滿意。
骨盆骨折在臨床較為常見，其發生率占全身骨折的 1%～3%。大多數不穩定性骨盆骨折均屬于高能量損傷，常伴嚴重合并傷，經抗休克、治療合并傷、外固定架穩定骨盆等搶救措施后，需重建骨盆環穩定性。骨盆前環不穩定包括恥骨支骨折及恥骨聯合分離；骨盆后環不穩定常有 3 種類型，即骶骨縱形骨折、骶髂關節脫位及骨盆新月型骨折（骶髂關節外側髂骨骨折）。既往文獻報道骶骨骨折、骶髂關節脫位穩定性重建方法較多[1-5]，而對骨盆新月型骨折研究較少。大部分臨床醫師對骨盆新月型骨折采取切開復位內固定，而采用經皮空心螺釘內固定術治療的報道很少。現回顧分析 2009 年 1 月—2016 年 7 月我科采用經皮空心螺釘內固定術治療的 14 例 Day Ⅱ 型骨盆新月型骨折患者臨床資料，以期為骨盆新月型骨折治療方式選擇提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 9 例，女 5 例；年齡 17～65 歲，平均 38 歲。致傷原因：交通事故傷 8 例，高處墜落傷 3 例，重物砸傷 3 例；均為閉合性骨折。骨盆骨折 Tile 分型：B 型 8 例，C 型 6 例；骨盆新月型骨折均為 Day Ⅱ 型。13 例伴骨盆前環骨折，其中恥骨上下支均骨折 8 例，恥骨上支骨折伴恥骨聯合分離 1 例，恥骨聯合分離 4 例。合并四肢脊柱骨折 7 例，胸部損傷血氣胸 3 例，肝脾損傷 1 例，膀胱、尿道損傷 3 例，直腸損傷 1 例，頭顱傷 3 例。受傷至入院時間 1～72 h，平均 16 h；傷后至手術時間 3～8 d，平均 5 d。
1.2 手術方法
對經積極治療合并傷后血流動力學仍不穩定的 3 例患者，行骨盆外固定（均未同時行空心螺釘內固定術，其中 1 例骨盆外固定后急診行血管造影介入栓塞止血）。患者入院后行股骨髁上牽引 9 例，脛骨結節牽引 3 例，跟骨合并股骨髁上牽引 2 例，經 X 線片證實垂直移位糾正后再手術。對于伴恥骨上支骨折、恥骨聯合分離者，參考文獻[6]方法采用經皮空心螺釘內固定治療。
1.2.1 恥骨上支骨折
患者于靜脈復合全麻下取仰臥位，于恥骨聯合下方約 1 cm 處進針，約與水平面呈 25° 角，向恥骨上支打入直徑 2 mm 導針。術者用導針撬撥骨折遠端，助手牽引患肢復位滿意后將導針打入骨折近端；也可經導針直接擰入空心螺釘至接近骨折斷端，利用螺釘撬撥復位。如復位仍困難，可采用髂骨植釘技術輔助復位。此過程需反復透視，監測導針、螺釘位置及骨折復位情況。注意導針在髓內走行，勿突入髖臼。本組植入恥骨支螺釘 10 枚，恥骨下支骨折均未行手術。
1.2.2 恥骨聯合分離
患者于靜脈復合全麻下取仰臥位，于恥骨結節外側作長約 1 cm 切口，用骨盆鉗尖端鉗夾于雙側恥骨結節與恥骨支結合部，透視下夾閉骨盆鉗；恥骨聯合復位后，從一側恥骨結節下向對側水平穿入 1 枚直徑 2 mm 導針，沿導針擰入 7.3 mm 空心螺釘。本組植入恥骨聯合螺釘 5 枚。
1.2.3 骶髂關節脫位
患者于靜脈復合全麻下取俯臥位，于髂后上棘向下 1 cm、旁側 2 cm 處作一小切口，分離直達髂骨；與床面約呈 45° 角，平行于 S1 上終板，緩慢打入直徑 2 mm 導針，導針穿過髂骨、骶髂關節至 S1 椎體內，擰入空心螺釘固定。本組植入骶髂關節螺釘 3 枚。
1.2.4 骨盆新月型骨折
患者于靜脈復合全麻下取俯臥位，維持患側下肢牽引，于髂后上棘切開長約 1 cm 切口，安放套管，套管內收 25～35°（平均 30°），頭傾 23～38°（平均 30°）[7]，術前需在 CT 平掃片上測量患者髂后上棘平面髂骨與矢狀面角度。套管于正位透視下指向坐骨大孔外側與髂前下棘之間的堅硬骨質，緩慢打入導針。打入導針過程中，調整 C 臂 X 線機透視角度，在髂斜位觀察導針在骨內的走行，位于坐骨切跡上方；在閉孔出口位觀察導針在髂骨后柱管狀骨通道的走行路徑，防止導針穿破內外側骨皮質（如螺釘突出于“淚滴”外，則表明導針已突破骨皮質）；在髂斜位觀察導針遠端所達最遠位置，據此測量所需螺釘長度。在 CLIC 點[8]（從髂恥隆起上緣到耳狀面前緣最近點畫一線并延續至髂嵴后部，此線將后部髂骨分成前段和后段，稱為 Chiotic 線，Chiotic 線與后髂嵴的交叉點稱為 CLIC 點，CLIC 點位于髂后上棘上方 24 mm 處）可平行或交叉打入第 2 枚導針。透視確定導針位置良好后，沿導針擰入直徑 7.3 mm 空心加壓螺釘。注意在閉孔出口位監測螺釘在管狀骨內的走行。擰入空心螺釘過程中，可間斷提插導針感觸螺釘是否在骨內走行。本組植入髂骨后柱螺釘情況：7 例單側植入 2 枚，1 例雙側各植入 2 枚，3 例單側植入 1 枚，2 例雙側各植入 1 枚，1 例一側植入 1 枚、另一側植入 2 枚。
1.3 術后處理及療效評價
術后常規靜脈滴注抗生素 24 h。術后第 2 天攝骨盆 X 線片，在 X 線片上根據 Matta 評價標準評價骨折復位情況，骨折移位<4 mm 為優，4～10 mm 為良，10～20 mm 為可，>20 mm 為差；第 3 天視情況行骨盆 CT 平掃+三維重建檢查。術后次日可在床上坐起，自由活動髖關節。術后 2 周切口拆線。術后 2～4 周在康復醫師指導下，扶雙拐或助行器下床活動并部分負重；4～6 周根據影像學評估結果決定完全負重時間。采用 Majeed 功能評分對患者疼痛、工作、就坐、性生活、站立恢復情況進行臨床功能評價，85～100 分為優，70～84 分為良，55～69 分為可，<55 分為差。
2 結果
本組總手術時間為 35～95 min，平均 55 min。術中累計 C 臂 X 線機透視時間為 3～8 min，平均 5 min。術中均無神經損傷及盆腔臟器損傷等并發癥發生。術后 14 例均獲隨訪，隨訪時間 8～24 個月，平均 14 個月。術后第 2 天骨盆正位、出口位及入口位 X 線片示，2 例垂直移位未完全糾正，2 例遺留輕度旋轉移位。術后第 3 天行骨盆 CT 檢查發現 2 枚恥骨聯合螺釘突破閉孔骨皮質；所有恥骨支螺釘均未進入髖臼，1 枚恥骨上支螺釘突破恥骨上支后側骨皮質；1 枚髂骨后柱螺釘突破髂骨內側骨皮質；但均未引起明顯臨床癥狀。1 例出現恥骨聯合處傷口感染，經更換敷料 2 周后傷口愈合；其余傷口均Ⅰ期愈合。骨折復位按 Matta 評價標準評價，獲優 9 例，良 4 例，可 1 例，優良率 92.9%。骨折均在術后 4 個月內愈合，其中 12 例骨盆環骨折骨性愈合，2 例骨折輕度畸形愈合；術后 6 個月患者均恢復正常行走功能。3 例患者勞累后或行走時骶髂部輕微疼痛，輕度跛行，均無需特殊處理；1 例患者平臥時有髂后部疼痛不適感，考慮螺釘釘尾抵壓皮膚所致，于骨折愈合螺釘取出后疼痛消失。隨訪期間無螺釘松動、斷裂等內固定失效發生。末次隨訪時按 Majeed 標準評價功能，獲優 7 例，良 5 例，可 2 例，優良率 85.7%。
3 典型病例
患者 男，52 歲。重物砸傷致胸腹部疼痛 5 h 由外院轉入我院。入院即擴容抗休克，急診行剖左胸探查左側膈疝修補+胸腔閉式引流，剖腹探查+直腸前壁漿肌層破裂修補+股骨髁上骨牽引術。診斷：Tile B 型骨盆骨折，雙側恥骨上下支骨折、骨盆新月型骨折（Day Ⅱ 型）。入院第 7 天行骨盆骨折閉合復位空心螺釘內固定術。先仰臥位固定雙側恥骨上支骨折，再俯臥位固定雙側骨盆新月型骨折；考慮骶髂韌帶復合體無明顯分離損傷，未行骶髂螺釘內固定。術后 X 線片示垂直及旋轉移位基本糾正。術后 3 個月骨折愈合，無螺釘松動、斷裂等并發癥發生。術后 1 年患者工作和生活恢復良好，骶髂部無明顯叩壓痛，但體力勞動及行走過久后骶髂部仍出現輕微酸痛不適，可能與骶髂關節未固定有關。根據 Matta 評價標準評價骨折復位為良，按照 Majeed 功能評分評價功能為良。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前 X 線片；b. 術前 CT 平掃；c. 術前 CT 三維重建；d. 術后 2 d X 線片；e. 術后 3 d CT 平掃示雙側新月型骨折空心螺釘內固定后骨折線對合可；f. 術后 3 d CT 三維重建示髂骨后柱螺釘及髂骨翼螺釘位置良好，骨盆前后環基本恢復正常；g. 術后 1 個月 X 線片示骨折線模糊，骨折對位對線可；h. 術后 1 年 X 線片示骨折愈合，骨折線消失
Figure1. A typical casea. Preoperative X-ray film; b. Preoperative CT scan; c. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; d. X-ray film at 2 days after operation; e. CT scan at 3 days after operation, showing bilateral crescent fractures gained a good position; f. CT three-dimensional reconstruction at 3 days after operation, showing the posterior column screw of the ilium and the iliac wing screw were in good position, the anterior and posterior pelvic ring were generally restored to normal shape; g. X-ray film at 1 month after operation, showing the fracture line was blurred and the fracture alignment was good; h. X-ray film at 1 year after operation, showing the fracture healed and the fracture line disappeared
4 討論
4.1 髂骨后柱定義
桑錫光等[9]定義髂骨后柱為外側坐骨大切跡與內側弓狀線圍成的區域，兩者的皮質骨厚度分別為 3.43 mm、3.34 mm。從標本的冠狀面看呈三角形，類似于一個拱橋連接髂骨前后兩部分。經測量，髂骨后柱平均長度為 110.57 mm，平均寬度為 24.24 mm，安全高度為 31.46 mm，從坐骨大切跡弧頂向上有 30 mm 左右的空間可容納直徑 6～7 mm 的髂骨棒植入。作者前期在尸體標本上觀察到，髂骨后柱骨通道為一較大的扇形區域，其中心為髂后上棘至髂前下棘的連線。在閉孔出口位 X 線片上，顯示出清晰的“淚滴”狀。從 CLIC 點向髖臼中心、髖臼頂、髂前下棘打入的導針位于“淚滴”的內緣。
4.2 骨盆新月型骨折損傷機制
Borrelli 等[10]認為，側方擠壓型損傷占骨盆骨折的 50%，骨盆新月型骨折是側方擠壓導致的旋轉不穩定骨折，屬于特殊類型的 Young-Burgess LC Ⅱ 型骨折，血流動力學相對穩定。據 Shui 等[11]報道，部分“開書樣”損傷也可導致骨盆新月型骨折。Zong 等[12]總結其所在臨床中心數據指出，12.9%（4 例）新月型骨折為垂直剪切暴力導致的垂直不穩定骨折，而且這類骨折大多存在血流動力學不穩定。Park 等[13]報道了 1 例垂直剪切損傷導致的非典型新月型骨折。骨盆新月型骨折通常為骶髂關節向后骨折脫位，而 Trikha 等[14]報道了 4 例骨盆新月型骨折向前脫位病例。因此，骨盆新月型骨折可能存在不同的損傷機制，部分前后壓縮損傷及垂直剪切損傷可導致骨盆新月型骨折，而垂直不穩定型骨盆新月型骨折血流動力學不穩定，尤應引起重視。
4.3 骨盆新月型骨折分型及治療
骨盆新月型骨折最早由 Borrelli 等[10]提出，約占骨盆骨折的 12%，骨折線通常斜行，垂直于髂后上棘與髂前下棘之間的連線。Day 等[15]經水平軸向 CT 掃描，將骨盆新月型骨折分為 3 種類型：DayⅠ型骨折位于骶髂關節前 1/3，伴有上方較大的新月型骨折塊；Day Ⅱ 型為骶髂關節中 1/3 骨折，伴有中等大小的新月型骨折塊；DayⅢ型為骶髂關節后 1/3 骨折，伴有較小的新月型骨折塊。DayⅠ型推薦采用髂腹股溝入路前側鋼板固定，Day Ⅱ 型推薦采用后側入路鋼板固定，DayⅢ型采用骶髂螺釘內固定；如手術延遲，閉合復位困難，需行經髂腹股溝入路切開復位鋼板螺釘內固定。譚振等[16]對 DayⅠ、Ⅱ 型采用后方入路重建鋼板固定，Ⅲ型行閉合復位經皮骶髂螺釘固定。Shui 等[11]對以上手術方式進行改良，對 DayⅠ型采用空心螺釘從前向后或從后向前固定；Ⅱ 型一般固定骨盆新月型骨折塊及分離的骶髂關節；Ⅲ型骨折塊穩定，只需固定骶髂關節即可，也可加用小螺釘固定骨盆新月型骨折塊。
4.4 骨盆骨折牽引復位及髂骨植釘輔助復位
對旋轉不穩定及旋轉垂直均不穩定者，我們術前予以大重量牽引，一般為體質量的 1/7～1/5。一般認為僅需對垂直不穩定骨折行牽引治療；但據我們臨床觀察，牽引不僅可糾正垂直移位，也可防止旋轉不穩定型骨折垂直移位加重，同時增加患者舒適度。
關于髂骨植釘已有部分文獻報道。Trikha 等[14]經髂腹股溝入路行骨折切開復位鋼板固定，術中用 Schanz 釘推擠髂骨骨折塊輔助復位。蔡鴻敏等[17]認為，位于髂前上棘后方 16.5 mm、寬 49.6 mm 的髂嵴節段，可用作定位髂嵴外固定架 Schanz 釘的進釘點。據此，對恥骨支骨折牽引復位困難者，可經髂前上棘后方 2～6 cm 范圍內向髖臼頂部或其后方堅硬骨質內打入 1 枚直徑 5.0 mm 的 Schanz 釘，通過向下方推擠、旋轉、內外翻 Schanz 釘，使骨折復位。對于髂骨翼后部骨折牽引復位困難者，可經骨折兩側髂嵴各打入 1 枚 Schanz 釘，通過推擠 Schanz 釘使骨折復位。如經髂骨植釘復位不佳者，需行切開復位鋼板螺釘內固定。
4.5 骨盆新月型骨折內固定方法
經前路、后路開放手術固定骨盆新月型骨折均有報道。Zong 等[12]對 3 例垂直不穩定的骨盆新月型骨折行一期（傷后 5 d）經后路切開復位內固定，另 1 例血流動力學不穩定者先行骨盆外固定、股骨髁上骨牽引，二期（傷后 14 d）行經后路切開復位內固定。后入路可直視下復位骨折，間接復位骶髂關節。Trikha 等[14]對向前移位的左側新月型骨折于傷后 3 d 行前路重建鋼板內固定，傷后 6 d 采用經皮螺釘從髂后上棘固定向后移位的新月型骨折塊。Park 等[13]采用前入路，在骶髂關節前方放置預彎的重建鋼板，其中 1 枚螺釘打入骶骨，另 2 枚螺釘打入髂骨，借助鋼板的壓力使髂骨塊復位，與第 1 塊鋼板呈 90° 角，放置第 2 塊鋼板以加強固定。秦暉等[18]報道，前入路可清楚顯露髂骨骨折、骶髂關節前方和前下方，可通過在骶骨和髂骨耳狀面相對緣各植入 1 枚 4.5 mm 復位螺釘，結合髂前上棘植釘推擠髂骨與患肢牽引，滿意復位骶髂關節及髂骨骨折。將 4～6 孔 3.5 mm 重建鋼板植于骶髂關節前方，骶骨側植入 1 枚螺釘，髂骨側植入 3～5 枚螺釘固定骶髂關節。
關于髂骨后柱螺釘進釘點和髂骨釘道的理想路徑，目前尚無統一標準。劉斌等[8]比較了 CLIC 點至髖臼中心、髖臼上緣、髂前下棘，髂后上棘至髂前下棘共 4 條路徑，其中 CLIC 點至髖臼上緣的髂骨板厚度及長度均大于其他 3 條路徑，能容納相對最長最粗的髂骨釘，故認為髂骨釘進釘位置在 CLIC 點最合理。我們的經驗是，根據骨折線的位置進針，如骨折線位于 CLIC 點后方，則經髂后上棘甚至其下方進針；如骨折線位于 CLIC 點前方，則可經 CLIC 點與髂后上棘之間進針。術中螺釘盡量垂直于骨折線，以達到最佳的加壓固定效果。如進釘點鄰近體表，可咬除部分骨質，將釘尾埋入骨內，防止釘尾突出引起皮膚受壓不適、感染壞死等。
我們對本組患者采用閉合復位經髂后上棘及 CLIC 點經皮空心螺釘內固定，該術式切口小、創傷小、出血少、中心位固定穩定、加壓效果好；缺點是術中需反復透視，醫患雙方均易受輻射損傷，閉合復位較困難。對受傷時間長，骨折斷端存在嵌頓、卡壓的患者，即使經術前牽引，術中髂骨植釘復位仍困難；對此類患者需仔細清理骨折斷端間軟組織，然后選擇前路鋼板固定。而對新鮮骨折，骨折端及骶髂關節無嵌頓、卡壓者，經皮內固定是理想選擇。
在行閉合復位內固定時，需在 C 臂 X 線機透視下嚴密觀察導針及螺釘走行，防止穿破髂骨后柱的內外壁，損傷盆腔臟器及神經、血管。在髂斜位觀察導針在骨內走行于坐骨切跡上方；在閉孔出口位觀察導針在髂骨后柱管狀骨通道的走行路徑，防止導針穿破內外側骨皮質；在髂斜位觀察導針遠端所達最遠位置，據此測量所需螺釘長度。
綜上述，在 C 臂 X 線機透視下，經皮空心螺釘內固定能穩定固定骨盆新月型骨折，達到良好復位，重建骨盆環穩定性，術后患者可早期功能鍛煉，生活工作能力恢復滿意。
