引用本文： 楊林, 劉宏君, 張文忠, 宋國勛, 夏獅聰, 張乃臣, 顧加祥, 袁超群. 改良股前外側游離穿支皮瓣橋式交叉移植修復小腿中下段軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(10): 1240-1244. doi: 10.7507/1002-1892.201705022 復制
隨著現代工農業、交通運輸業的發展，臨床上高能量及復雜損傷病例較多見，常致下肢大面積皮膚、軟組織缺損伴重要血管損傷或缺損等，而且患肢因無可供吻接的血管修復困難，處理比較棘手[1-2]。近年來，游離穿支皮瓣及顯微外科技術的不斷發展，為處理此類創面提供了更好的方法和技術保證[3-4]。例如，利用健側脛前/后血管作為供血血管，橋式交叉吻合股前外側游離穿支皮瓣移植技術修復小腿大面積軟組織缺損，但是該術式對供區損傷大，可能形成肌疝。為減少供區損傷，避免肌疝形成，獲得良好供區外觀，并改善皮瓣感覺，我們對股前外側游離穿支皮瓣進行了改良，切取時保留闊筋膜，并攜帶股前外側皮神經，移植受區后適當修薄皮瓣，并于 2011 年 3 月—2015 年 6 月采用該改良皮瓣橋式交叉移植修復小腿中下段軟組織缺損 15 例，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 9 例，女 6 例；年齡 22～48 歲，平均 32.6 歲。致傷原因：交通事故傷 8 例，機器絞傷 5 例，重物壓砸傷 2 例。左側 8 例，右側 7 例。受傷至入院時間為 2 h～1 周，平均 86.2 h。創面污染嚴重，缺損范圍為 13 cm×9 cm～23 cm×16 cm。均伴脛腓骨粉碎性骨折；小腿前群肌損傷 10 例，小腿前外側群肌損傷 5 例；合并肌腱損傷 13 例。
1.2 術前處理
入院后患者均急診行徹底清創，對于合并骨折行復位內固定術，小腿前群、前外側群肌損傷或肌腱損傷行縫合術，伴壞死及懷疑感染者常規行創面分泌物細菌培養和藥敏試驗檢查。采用負壓引流材料覆蓋創面，以 0.4 kPa 行持續負壓吸引[5-7]。待創面肉芽組織新鮮，無感染、膿性滲出時，二期行皮瓣修復。本組患者入院至手術時間為 1 周～2 個月，中位時間 20.5 d；經 1～4 次負壓引流治療，平均 2.9 次。所有患者術前 CT 血管造影檢查提示有脛前或脛后、腓動脈 1 條以上主干血管損傷，且不可作為吻合血管組織移植用，故選擇健側小腿脛前/后動脈、伴行靜脈及大、小隱靜脈橋接吻合股前外側游離穿支皮瓣修復。
1.3 手術方法
1.3.1 受區準備 術前 30 min 常規應用抗生素預防感染。全麻下，手術醫師分兩組同時進行下肢受區創面準備與皮瓣切取。受區徹底清創，去除創面失活組織。解剖并游離腓腸神經、隱神經與腓淺神經中至少 2 條神經，并標記備用。
1.3.2 皮瓣設計 本組均以患側作為皮瓣供區。術前常規應用便攜式超聲多普勒雙向血流儀探測穿支血管，找出皮支搏動點并標記。具體操作：以髂前上棘與髕骨外上緣的連線中點為 A 點，A 點與腹股溝中點 B 點連線下 2/3 段為降支的體表投影，在 A 點附近 5 cm 區域內探測并定位旋股外側動脈前降支的皮支搏動點，尋找 2～3 個皮支搏動點。根據受區面積，通常皮瓣直徑設計大于受區創面 10%～15%[8]。皮瓣長軸與穿支血管走行方向保持一致。
1.3.3 皮瓣切取 先作皮瓣內側切口及血管蒂近端延長切口，即從皮瓣近心端髂髕連線附近深筋膜淺層解剖游離適當長度的股外側皮神經，以組織覆蓋保護待用；利用微創銳性分離技術，用電刀于皮瓣內側緣皮下闊筋膜淺層斜行進入（不攜帶闊筋膜），向外側游離皮瓣（攜帶少許皮下脂肪），縫合軟組織作臨時固定，以防分離時損傷肌皮血管。當到達股直肌和股外側肌肌間隙時，縱向切開闊筋膜，分離肌間隙，即可見旋股外側動脈的前降支，直視下繼續向遠端游離，途中可見旋股外側動脈的肌皮穿支。血管蒂游離至皮瓣遠端，雙極電凝止血。若穿支血管與術前確定的位置差異較大，可根據術中保留的血管蒂情況調整皮瓣位置[9]。
然后，行皮瓣外側切口，利用電刀于皮瓣外側緣皮下闊筋膜淺層斜行進入（不攜帶闊筋膜），從外側游離皮瓣逐漸向中間匯合。切取時減少對股外側肌的創傷，并注意保護股神經的股外側肌支。當游離至穿支血管附近時，切取以穿支血管為中心，周圍 2 cm 范圍內的闊筋膜。若穿支血管為肌內型（本組 6 例），可攜帶少量肌袖。
最后，處理血管蒂部，測量患側肢體供吻合血管至受區創面邊緣距離。參照該距離確定血管蒂長度。當皮瓣游離僅血管蒂相連時，從瓣周開始至穿出點附近按次序階梯樣修剪[10]，去除皮下脂肪及真皮層，至中點附近向上牽拉股外側皮神經，注意保留與皮瓣相連的部分全層脂肪，觀察瓣周邊緣血運。判斷血運穩定后斷蒂，修復供區闊筋膜，注意避免肌疝形成。供區創面直接縫合（6 例）或上下端縫合后遺留區域取腹部全厚皮片移植修復（9 例），打包加壓（3 例）或負壓引流覆蓋密閉并持續負壓引流（12 例）。本組皮瓣切取范圍為 15 cm×10 cm～25 cm×15 cm。
1.3.4 供血管處理 根據受區創面情況及皮瓣血管蒂位置，于健側小腿設計內側瓦型皮瓣，解剖并顯露脛前或脛后血管，將脛后動脈、伴行靜脈及大、小隱靜脈向遠端多游離出 3～4 cm（以確保血管長度足夠），明確阻斷脛前或脛后動脈遠端足部血運無影響后離斷。
1.3.5 皮瓣移植 斷蒂后皮瓣移至受區，與創周無張力間斷縫合，其遠端與對側小腿內側瓦型皮瓣進行“瓦合”。注意血管吻合處的血管蒂保持在股前外側穿支皮瓣內，盡可能位于皮瓣的中央或近端 1/3 以遠。在顯微鏡下皮瓣降支主干動脈與脛前或脛后動脈行端端吻合重建血供，降支 2 條伴行靜脈與脛前或脛后動脈的伴行靜脈相吻合，注意吻合血管時避開靜脈瓣，必要時與大隱靜脈或小隱靜脈相吻合。按“靜脈→動脈→靜脈”順序進行吻合；皮瓣內股外側皮神經與受區腓淺或腓腸神經或隱神經相吻合。觀察皮瓣血運良好后，皮瓣下常規放置 4～6 根橡膠引流條，并于皮瓣中心處預留皮瓣血運觀察窗，其他予以敷料包扎，松緊適度。本組均行雙下肢平行伸直位外固定架固定。
1.4 術后處理
術后常規“三抗”治療，持續鎮痛、維持血容量穩定等對癥治療。雙下肢抬高，平行固定，注意保暖，密切觀察皮瓣顏色、溫度、張力及毛細血管充盈反應等；若出現血管危象，及時探查。術后 4 周斷蒂。術后進行正規“刺激-注視-感受”循環訓練，使皮瓣有效感覺反射通路在大腦皮層逐步建立。合并骨折者術后 6～8 周拆除外固定架。
2 結果
本組 1 例皮瓣術后 4 h 出現血管危象，急診手術探查見動脈吻合口內有血栓形成，取出血栓重新吻合血管后皮瓣成活；2 例皮瓣部分皮緣發生壞死，予以清潔換藥、清創縫合后成活。其余患者皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合，植皮順利成活。術后患者均獲隨訪，隨訪時間 6～24 個月，平均 13 個月。皮瓣外觀滿意，質地與健側相似，皮瓣恢復保護性感覺；術后 6 個月兩點辨別覺為 15～28 mm，平均 19.5 mm。供區無瘢痕攣縮、無局部疼痛及感覺異常等并發癥發生，雙下肢功能均正常。見圖 1。合并骨折者骨折均順利愈合，愈合時間 4～6 個月，平均 4.8 個月。
圖1
患者，男，38 歲，交通事故傷致左小腿皮膚軟組織缺損
a. 術前創面外觀；b. 術中皮瓣設計；c. 術中股前外側游離穿支皮瓣切取后；d. 創面修復術后即刻外觀；e. 術后 4 周斷蒂及拆除外固定后；f、g. 術后 12 個月皮瓣外觀；h. 術后 12 個月供區外觀
Figure1. A 38-year-old male patient with skin soft tissue defect in the left lower leg caused by traffic accidenta. Appearance of wound before operation; b. Flap design during operation; c. Harvested anterolateral thigh perforator flap during operation; d. Appearance of flap at immediate after operation and external fixation; e. At 4 weeks after operation (after pedicle division and removal of the external fixator); f, g. Appearance of flap at 12 months after operation; h. Appearance of donor site at 12 months after operation
3 討論
各種高能量復雜損傷導致的下肢大面積軟組織缺損，臨床處理比較困難，無法行鄰近皮瓣移植修復。目前，修復此類損傷的首選術式是游離皮瓣移植[11]，但手術是否成功很大程度取決于受區血管完整性及選擇[12]。隨著顯微外科技術的發展，通過 Flow-through 技術可將股前外側血管橋接于脛前血管缺損，重建下肢血管血供，但不適合伴較長血管缺損的小腿創面。在無其他方法選擇時，通過與健側肢體血管吻合的方法，橋式交叉供血，利用穿支血管皮瓣修復創面，同時解決血管與創面的修復問題。我們應用改良股前外側穿支皮瓣橋式交叉修復小腿軟組織缺損，獲得了較好療效。
3.1 游離股前外側穿支皮瓣的改良基礎
自徐達傳等[13]、羅力生等[14] 1984 年首次報道股前外側皮瓣的應用解剖和臨床應用以來，該皮瓣已在臨床廣泛應用。Koshima 等[15]于 1989 年首先提出穿支皮瓣概念，并于 1993 年設計股前外側穿支皮瓣并應用。游離股前外側穿支皮瓣是指游離以旋股外側前降支血管發出的肌皮血管穿支為蒂的股前外側皮瓣。與傳統股前外側穿支皮瓣相比，我們的改良之處為皮瓣切取時保留闊筋膜，攜帶股前外側皮神經，移植受區后適當修薄。Valdatta 等[16]認為單個穿支最大可切取面積為 23 cm×15 cm。周鵬等[17]發現股前外側區外徑>0.5 mm 的穿支多達 16 支，單個穿支最大供血面積達 30 cm×20 cm。旋股外側動脈降支每側有 2～3 個皮穿支，且第 1 穿支最粗大，其余穿支向遠端依次分布，均有一定間隔距離[18]。股外側皮神經在大腿前外側區域分布廣泛，走行有規律、位置表淺及易顯露切取，從髂前上棘下 1 cm 處穿過深筋膜，其主干分為前、后 2 支或前、中、后 3 支。在大腿中段前外側，其前、中支主要沿旋股外側動脈降支的穿支方向走行，有節段式鏈式血管網與之伴行。股前外側皮神經位于深筋膜淺層，其支配區域為股前外側，股前外側為游離股前外側皮瓣供區，皮瓣切取后其感覺支配區不存在，且分離股前外側皮神經易破壞皮瓣的血供。所以，我們認為切取皮瓣時對股前外側皮神經不作分離，將其包含于皮瓣中，以助于恢復小腿部（受區）肢體保護性感覺。以此解剖為基礎，根據受區面積大小、部位及形狀靈活設計改良游離股前外側皮瓣修復下肢大面積皮膚軟組織缺損可行。
另外，神經接觸導向學說[19]認為，神經再生方向可以通過神經組織的對合來引導，讓兩斷端直接接觸，恢復物質交流通道，再生的神經纖維逐漸增長，恢復神經連續性。解剖學研究提示每 1 條皮神經均有 1 條動、靜脈與之伴行，其自帶血管并不是攜帶皮神經皮瓣直接供血的來源，主要供血皮神經干的是皮神經旁節段動脈，用于神經修復。也有研究發現[20]，吻合神經和自發性神經化相比，無論在皮瓣有效感覺恢復時間還是范圍上均有一定優勢。由此可見，恢復神經連續性對受區皮瓣有效感覺恢復有著重要意義。故攜帶股外側皮神經不僅恢復受區肢體保護性感覺，還可以有效預防皮瓣血供的損傷。
3.2 術式優缺點
優點：① 保留供區闊筋膜，減少供區損傷；② 易于切取，可同時攜帶部分股外側肌，血管蒂長且管徑粗，血供豐富，抗感染能力強，利于皮瓣成活、創面愈合；③ 橋式交叉移植均為正常血管（管徑相似）間吻合，操作簡便，吻合口周圍也無感染因素影響，血管吻合后通暢率高，游離移植的皮瓣抗感染能力強；④ 皮瓣厚度適中，移植后外觀不臃腫；⑤ 供區較隱蔽，供區肌肉組織包裹完整，術后不影響下肢肌力，外形飽滿且功能良好，患者易接受；⑥ 攜帶股前外側皮神經，術后肢體保護性感覺能部分恢復；⑦ 供受區手術同時進行，節約手術時間；⑧ 術后平行伸直位外固定牢靠、不易撕脫，便于換藥、皮瓣血運觀察及護理相關工作，且雙膝關節不受外固定限制，能早期進行主、被動功能訓練，防止關節僵硬，利于關節功能的恢復。
缺點：① 皮瓣穿支存在多種血管解剖變異可能，對術者解剖及手術技巧要求較高；② 對創面感染或伴骨感染者，皮瓣需攜帶闊筋膜甚至部分肌肉組織，以預防感染；③ 術中分離的血管蒂容易發生牽拉、扭曲等，進而導致血管痙攣，增加手術并發癥和感染、壞死風險；④ 修薄股前外側穿支皮瓣處理可能導致皮瓣壞死、皮下血腫、血管蒂分離等并發癥風險增加；⑤ 術后患者保持強迫體位，固定時間久，長時間受壓有腓總神經壓傷、足跟部皮膚壞死可能；⑥ 因缺少闊筋膜阻隔作用，皮瓣與受區組織容易引起粘連；⑦ 損傷健側肢體。
3.3 手術注意事項
① 血管吻合質量高是手術成功的關鍵，術前用便攜式超聲多普勒血流儀了解血管分布、明確位置、評估動脈是否硬化、測量血管直徑、評估血管吻合難易等，指導皮瓣設計。② 徹底清創，待感染控制及創面分泌物細菌培養陰性后行皮瓣移植修復。③ 分離血管蒂部時結扎細小分支需慎重，尤其對于肌皮動脈型，必要時可攜帶少量肌袖組織。建議攜帶 2 支以上肌皮動脈穿支利于皮瓣成活。血管蒂斷蒂之前注意觀察皮瓣周邊皮緣滲血情況，切勿在血管痙攣狀態下斷蒂。同時注意避免血管蒂扭曲、血腫壓迫和皮瓣腫脹等影響皮瓣成活的因素。④ 術后持續鎮痛，避免因疼痛誘發交感神經興奮引起血管蒂痙攣。⑤ 供區如需植皮修復，盡量選用全厚皮片，因全厚皮片有較強抗張力，植皮后瘢痕增生少。供區植皮后務必加壓固定，避免皮片滑動影響植皮成活，進而導致創面感染[21-22]。⑥ 切取健側脛前或脛后血管時，注意保護血管皮支與脛神經，以避免其損傷導致的健側肢體感覺異常或壞死。⑦ 減少供區副損傷，分離血管穿支時減少對肌肉的創傷；并保護股神經肌支，因股神經肌支和旋股外側動脈相伴行，分離血管時務必保護。如股神經肌支騎跨 2 個穿支之間而必須切斷時，應盡量靠近入肌點處切斷，血管分離后再將切斷神經縫合，這樣也可以最大程度縮短股外側肌失神經支配的間隙，以免影響大腿行走功能。⑧ 術后雙下肢墊高，注意保暖，密切觀察皮瓣血運，及時清除瓣下血腫以防頂壓皮瓣。謹防發生血管危象，及時手術探查。
隨著現代工農業、交通運輸業的發展，臨床上高能量及復雜損傷病例較多見，常致下肢大面積皮膚、軟組織缺損伴重要血管損傷或缺損等，而且患肢因無可供吻接的血管修復困難，處理比較棘手[1-2]。近年來，游離穿支皮瓣及顯微外科技術的不斷發展，為處理此類創面提供了更好的方法和技術保證[3-4]。例如，利用健側脛前/后血管作為供血血管，橋式交叉吻合股前外側游離穿支皮瓣移植技術修復小腿大面積軟組織缺損，但是該術式對供區損傷大，可能形成肌疝。為減少供區損傷，避免肌疝形成，獲得良好供區外觀，并改善皮瓣感覺，我們對股前外側游離穿支皮瓣進行了改良，切取時保留闊筋膜，并攜帶股前外側皮神經，移植受區后適當修薄皮瓣，并于 2011 年 3 月—2015 年 6 月采用該改良皮瓣橋式交叉移植修復小腿中下段軟組織缺損 15 例，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 9 例，女 6 例；年齡 22～48 歲，平均 32.6 歲。致傷原因：交通事故傷 8 例，機器絞傷 5 例，重物壓砸傷 2 例。左側 8 例，右側 7 例。受傷至入院時間為 2 h～1 周，平均 86.2 h。創面污染嚴重，缺損范圍為 13 cm×9 cm～23 cm×16 cm。均伴脛腓骨粉碎性骨折；小腿前群肌損傷 10 例，小腿前外側群肌損傷 5 例；合并肌腱損傷 13 例。
1.2 術前處理
入院后患者均急診行徹底清創，對于合并骨折行復位內固定術，小腿前群、前外側群肌損傷或肌腱損傷行縫合術，伴壞死及懷疑感染者常規行創面分泌物細菌培養和藥敏試驗檢查。采用負壓引流材料覆蓋創面，以 0.4 kPa 行持續負壓吸引[5-7]。待創面肉芽組織新鮮，無感染、膿性滲出時，二期行皮瓣修復。本組患者入院至手術時間為 1 周～2 個月，中位時間 20.5 d；經 1～4 次負壓引流治療，平均 2.9 次。所有患者術前 CT 血管造影檢查提示有脛前或脛后、腓動脈 1 條以上主干血管損傷，且不可作為吻合血管組織移植用，故選擇健側小腿脛前/后動脈、伴行靜脈及大、小隱靜脈橋接吻合股前外側游離穿支皮瓣修復。
1.3 手術方法
1.3.1 受區準備 術前 30 min 常規應用抗生素預防感染。全麻下，手術醫師分兩組同時進行下肢受區創面準備與皮瓣切取。受區徹底清創，去除創面失活組織。解剖并游離腓腸神經、隱神經與腓淺神經中至少 2 條神經，并標記備用。
1.3.2 皮瓣設計 本組均以患側作為皮瓣供區。術前常規應用便攜式超聲多普勒雙向血流儀探測穿支血管，找出皮支搏動點并標記。具體操作：以髂前上棘與髕骨外上緣的連線中點為 A 點，A 點與腹股溝中點 B 點連線下 2/3 段為降支的體表投影，在 A 點附近 5 cm 區域內探測并定位旋股外側動脈前降支的皮支搏動點，尋找 2～3 個皮支搏動點。根據受區面積，通常皮瓣直徑設計大于受區創面 10%～15%[8]。皮瓣長軸與穿支血管走行方向保持一致。
1.3.3 皮瓣切取 先作皮瓣內側切口及血管蒂近端延長切口，即從皮瓣近心端髂髕連線附近深筋膜淺層解剖游離適當長度的股外側皮神經，以組織覆蓋保護待用；利用微創銳性分離技術，用電刀于皮瓣內側緣皮下闊筋膜淺層斜行進入（不攜帶闊筋膜），向外側游離皮瓣（攜帶少許皮下脂肪），縫合軟組織作臨時固定，以防分離時損傷肌皮血管。當到達股直肌和股外側肌肌間隙時，縱向切開闊筋膜，分離肌間隙，即可見旋股外側動脈的前降支，直視下繼續向遠端游離，途中可見旋股外側動脈的肌皮穿支。血管蒂游離至皮瓣遠端，雙極電凝止血。若穿支血管與術前確定的位置差異較大，可根據術中保留的血管蒂情況調整皮瓣位置[9]。
然后，行皮瓣外側切口，利用電刀于皮瓣外側緣皮下闊筋膜淺層斜行進入（不攜帶闊筋膜），從外側游離皮瓣逐漸向中間匯合。切取時減少對股外側肌的創傷，并注意保護股神經的股外側肌支。當游離至穿支血管附近時，切取以穿支血管為中心，周圍 2 cm 范圍內的闊筋膜。若穿支血管為肌內型（本組 6 例），可攜帶少量肌袖。
最后，處理血管蒂部，測量患側肢體供吻合血管至受區創面邊緣距離。參照該距離確定血管蒂長度。當皮瓣游離僅血管蒂相連時，從瓣周開始至穿出點附近按次序階梯樣修剪[10]，去除皮下脂肪及真皮層，至中點附近向上牽拉股外側皮神經，注意保留與皮瓣相連的部分全層脂肪，觀察瓣周邊緣血運。判斷血運穩定后斷蒂，修復供區闊筋膜，注意避免肌疝形成。供區創面直接縫合（6 例）或上下端縫合后遺留區域取腹部全厚皮片移植修復（9 例），打包加壓（3 例）或負壓引流覆蓋密閉并持續負壓引流（12 例）。本組皮瓣切取范圍為 15 cm×10 cm～25 cm×15 cm。
1.3.4 供血管處理 根據受區創面情況及皮瓣血管蒂位置，于健側小腿設計內側瓦型皮瓣，解剖并顯露脛前或脛后血管，將脛后動脈、伴行靜脈及大、小隱靜脈向遠端多游離出 3～4 cm（以確保血管長度足夠），明確阻斷脛前或脛后動脈遠端足部血運無影響后離斷。
1.3.5 皮瓣移植 斷蒂后皮瓣移至受區，與創周無張力間斷縫合，其遠端與對側小腿內側瓦型皮瓣進行“瓦合”。注意血管吻合處的血管蒂保持在股前外側穿支皮瓣內，盡可能位于皮瓣的中央或近端 1/3 以遠。在顯微鏡下皮瓣降支主干動脈與脛前或脛后動脈行端端吻合重建血供，降支 2 條伴行靜脈與脛前或脛后動脈的伴行靜脈相吻合，注意吻合血管時避開靜脈瓣，必要時與大隱靜脈或小隱靜脈相吻合。按“靜脈→動脈→靜脈”順序進行吻合；皮瓣內股外側皮神經與受區腓淺或腓腸神經或隱神經相吻合。觀察皮瓣血運良好后，皮瓣下常規放置 4～6 根橡膠引流條，并于皮瓣中心處預留皮瓣血運觀察窗，其他予以敷料包扎，松緊適度。本組均行雙下肢平行伸直位外固定架固定。
1.4 術后處理
術后常規“三抗”治療，持續鎮痛、維持血容量穩定等對癥治療。雙下肢抬高，平行固定，注意保暖，密切觀察皮瓣顏色、溫度、張力及毛細血管充盈反應等；若出現血管危象，及時探查。術后 4 周斷蒂。術后進行正規“刺激-注視-感受”循環訓練，使皮瓣有效感覺反射通路在大腦皮層逐步建立。合并骨折者術后 6～8 周拆除外固定架。
2 結果
本組 1 例皮瓣術后 4 h 出現血管危象，急診手術探查見動脈吻合口內有血栓形成，取出血栓重新吻合血管后皮瓣成活；2 例皮瓣部分皮緣發生壞死，予以清潔換藥、清創縫合后成活。其余患者皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合，植皮順利成活。術后患者均獲隨訪，隨訪時間 6～24 個月，平均 13 個月。皮瓣外觀滿意，質地與健側相似，皮瓣恢復保護性感覺；術后 6 個月兩點辨別覺為 15～28 mm，平均 19.5 mm。供區無瘢痕攣縮、無局部疼痛及感覺異常等并發癥發生，雙下肢功能均正常。見圖 1。合并骨折者骨折均順利愈合，愈合時間 4～6 個月，平均 4.8 個月。
圖1
患者，男，38 歲，交通事故傷致左小腿皮膚軟組織缺損
a. 術前創面外觀；b. 術中皮瓣設計；c. 術中股前外側游離穿支皮瓣切取后；d. 創面修復術后即刻外觀；e. 術后 4 周斷蒂及拆除外固定后；f、g. 術后 12 個月皮瓣外觀；h. 術后 12 個月供區外觀
Figure1. A 38-year-old male patient with skin soft tissue defect in the left lower leg caused by traffic accidenta. Appearance of wound before operation; b. Flap design during operation; c. Harvested anterolateral thigh perforator flap during operation; d. Appearance of flap at immediate after operation and external fixation; e. At 4 weeks after operation (after pedicle division and removal of the external fixator); f, g. Appearance of flap at 12 months after operation; h. Appearance of donor site at 12 months after operation
3 討論
各種高能量復雜損傷導致的下肢大面積軟組織缺損，臨床處理比較困難，無法行鄰近皮瓣移植修復。目前，修復此類損傷的首選術式是游離皮瓣移植[11]，但手術是否成功很大程度取決于受區血管完整性及選擇[12]。隨著顯微外科技術的發展，通過 Flow-through 技術可將股前外側血管橋接于脛前血管缺損，重建下肢血管血供，但不適合伴較長血管缺損的小腿創面。在無其他方法選擇時，通過與健側肢體血管吻合的方法，橋式交叉供血，利用穿支血管皮瓣修復創面，同時解決血管與創面的修復問題。我們應用改良股前外側穿支皮瓣橋式交叉修復小腿軟組織缺損，獲得了較好療效。
3.1 游離股前外側穿支皮瓣的改良基礎
自徐達傳等[13]、羅力生等[14] 1984 年首次報道股前外側皮瓣的應用解剖和臨床應用以來，該皮瓣已在臨床廣泛應用。Koshima 等[15]于 1989 年首先提出穿支皮瓣概念，并于 1993 年設計股前外側穿支皮瓣并應用。游離股前外側穿支皮瓣是指游離以旋股外側前降支血管發出的肌皮血管穿支為蒂的股前外側皮瓣。與傳統股前外側穿支皮瓣相比，我們的改良之處為皮瓣切取時保留闊筋膜，攜帶股前外側皮神經，移植受區后適當修薄。Valdatta 等[16]認為單個穿支最大可切取面積為 23 cm×15 cm。周鵬等[17]發現股前外側區外徑>0.5 mm 的穿支多達 16 支，單個穿支最大供血面積達 30 cm×20 cm。旋股外側動脈降支每側有 2～3 個皮穿支，且第 1 穿支最粗大，其余穿支向遠端依次分布，均有一定間隔距離[18]。股外側皮神經在大腿前外側區域分布廣泛，走行有規律、位置表淺及易顯露切取，從髂前上棘下 1 cm 處穿過深筋膜，其主干分為前、后 2 支或前、中、后 3 支。在大腿中段前外側，其前、中支主要沿旋股外側動脈降支的穿支方向走行，有節段式鏈式血管網與之伴行。股前外側皮神經位于深筋膜淺層，其支配區域為股前外側，股前外側為游離股前外側皮瓣供區，皮瓣切取后其感覺支配區不存在，且分離股前外側皮神經易破壞皮瓣的血供。所以，我們認為切取皮瓣時對股前外側皮神經不作分離，將其包含于皮瓣中，以助于恢復小腿部（受區）肢體保護性感覺。以此解剖為基礎，根據受區面積大小、部位及形狀靈活設計改良游離股前外側皮瓣修復下肢大面積皮膚軟組織缺損可行。
另外，神經接觸導向學說[19]認為，神經再生方向可以通過神經組織的對合來引導，讓兩斷端直接接觸，恢復物質交流通道，再生的神經纖維逐漸增長，恢復神經連續性。解剖學研究提示每 1 條皮神經均有 1 條動、靜脈與之伴行，其自帶血管并不是攜帶皮神經皮瓣直接供血的來源，主要供血皮神經干的是皮神經旁節段動脈，用于神經修復。也有研究發現[20]，吻合神經和自發性神經化相比，無論在皮瓣有效感覺恢復時間還是范圍上均有一定優勢。由此可見，恢復神經連續性對受區皮瓣有效感覺恢復有著重要意義。故攜帶股外側皮神經不僅恢復受區肢體保護性感覺，還可以有效預防皮瓣血供的損傷。
3.2 術式優缺點
優點：① 保留供區闊筋膜，減少供區損傷；② 易于切取，可同時攜帶部分股外側肌，血管蒂長且管徑粗，血供豐富，抗感染能力強，利于皮瓣成活、創面愈合；③ 橋式交叉移植均為正常血管（管徑相似）間吻合，操作簡便，吻合口周圍也無感染因素影響，血管吻合后通暢率高，游離移植的皮瓣抗感染能力強；④ 皮瓣厚度適中，移植后外觀不臃腫；⑤ 供區較隱蔽，供區肌肉組織包裹完整，術后不影響下肢肌力，外形飽滿且功能良好，患者易接受；⑥ 攜帶股前外側皮神經，術后肢體保護性感覺能部分恢復；⑦ 供受區手術同時進行，節約手術時間；⑧ 術后平行伸直位外固定牢靠、不易撕脫，便于換藥、皮瓣血運觀察及護理相關工作，且雙膝關節不受外固定限制，能早期進行主、被動功能訓練，防止關節僵硬，利于關節功能的恢復。
缺點：① 皮瓣穿支存在多種血管解剖變異可能，對術者解剖及手術技巧要求較高；② 對創面感染或伴骨感染者，皮瓣需攜帶闊筋膜甚至部分肌肉組織，以預防感染；③ 術中分離的血管蒂容易發生牽拉、扭曲等，進而導致血管痙攣，增加手術并發癥和感染、壞死風險；④ 修薄股前外側穿支皮瓣處理可能導致皮瓣壞死、皮下血腫、血管蒂分離等并發癥風險增加；⑤ 術后患者保持強迫體位，固定時間久，長時間受壓有腓總神經壓傷、足跟部皮膚壞死可能；⑥ 因缺少闊筋膜阻隔作用，皮瓣與受區組織容易引起粘連；⑦ 損傷健側肢體。
3.3 手術注意事項
① 血管吻合質量高是手術成功的關鍵，術前用便攜式超聲多普勒血流儀了解血管分布、明確位置、評估動脈是否硬化、測量血管直徑、評估血管吻合難易等，指導皮瓣設計。② 徹底清創，待感染控制及創面分泌物細菌培養陰性后行皮瓣移植修復。③ 分離血管蒂部時結扎細小分支需慎重，尤其對于肌皮動脈型，必要時可攜帶少量肌袖組織。建議攜帶 2 支以上肌皮動脈穿支利于皮瓣成活。血管蒂斷蒂之前注意觀察皮瓣周邊皮緣滲血情況，切勿在血管痙攣狀態下斷蒂。同時注意避免血管蒂扭曲、血腫壓迫和皮瓣腫脹等影響皮瓣成活的因素。④ 術后持續鎮痛，避免因疼痛誘發交感神經興奮引起血管蒂痙攣。⑤ 供區如需植皮修復，盡量選用全厚皮片，因全厚皮片有較強抗張力，植皮后瘢痕增生少。供區植皮后務必加壓固定，避免皮片滑動影響植皮成活，進而導致創面感染[21-22]。⑥ 切取健側脛前或脛后血管時，注意保護血管皮支與脛神經，以避免其損傷導致的健側肢體感覺異常或壞死。⑦ 減少供區副損傷，分離血管穿支時減少對肌肉的創傷；并保護股神經肌支，因股神經肌支和旋股外側動脈相伴行，分離血管時務必保護。如股神經肌支騎跨 2 個穿支之間而必須切斷時，應盡量靠近入肌點處切斷，血管分離后再將切斷神經縫合，這樣也可以最大程度縮短股外側肌失神經支配的間隙，以免影響大腿行走功能。⑧ 術后雙下肢墊高，注意保暖，密切觀察皮瓣血運，及時清除瓣下血腫以防頂壓皮瓣。謹防發生血管危象，及時手術探查。
