引用本文： 李海, 鄧呈亮, 魏在榮, 金文虎, 聶開瑜, 唐修俊, 王達利, 常樹森, 李書俊. 分葉股前外側穿支皮瓣在血管蒂保護中的作用研究. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(10): 1245-1249. doi: 10.7507/1002-1892.201703048 復制
自徐達傳等 1984 年首次報道股前外側皮瓣的應用解剖以來[1]，因其穿支恒定、設計靈活、管徑粗、蒂部長等被臨床廣泛應用，甚至被稱為“萬能皮瓣”。隨著對該皮瓣解剖的不斷深入[2]，人們發現任何組織瓣的修復對供區均存在一定損傷，皮瓣壞死仍不可忽視，如何提高游離移植皮瓣成功率成為醫生的難題。四肢軟組織損傷因現代暴力致傷因素常導致四肢復雜創面形成，多合并肌腱、骨骼等復合組織缺損，因其功能的重要性常需精準手術修復；同時，手足部因其獨特的解剖特點，使得皮瓣血管危象發生率隨之增加，首次皮瓣修復的成功率直接關系到供瓣區的損傷程度。相關文獻報道[3-4]，游離組織瓣移植術后組織瓣壞死最常見原因多因血管蒂部處理不當，而針對蒂部保護及處理的相關報道較少。2014 年 1 月—2017 年 1 月，我們采用增加蒂部一葉瓣的分葉股前外側穿支皮瓣修復四肢軟組織缺損創面 24 例，對蒂部保護取得良好臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 15 例，女 9 例；年齡 5～64 歲，中位年齡 33.5 歲。上肢創面 8 例，左側 3 例，右側 5 例；交通事故傷 5 例，摔傷 2 例，感染 1 例；其中 1 例合并橈骨莖突骨骨折，3 例合并伸指肌腱外露，1 例合并肱橈肌肌腱外露。下肢創面 16 例，左側 11 例，右側 5 例；交通事故傷 6 例，機器絞傷 3 例，摔傷 5 例，慢性潰瘍 1 例，重物砸傷 1 例；其中 4 例合并跟骨或跖骨、趾骨骨折，1 例合并跟腱離斷，8 例合并趾長伸趾肌腱、趾長屈趾肌腱外露。創面范圍為 8 cm×5 cm～18 cm×12 cm。
1.2 手術方法
全麻下，肌腱離斷患者急診行肌腱端端吻合，石膏外固定。術中行“卷地毯”式清創，常規處理創面并行受區血管蒂部分離。① 蒂部分葉瓣設計：術前采用血管 CT 成像、數字減影血管造影及超聲多普勒等嚴格評估受區可供血管情況。以髂前上嵴至髕骨外側緣連線中點為中心偏外側，采用便攜式超聲多普勒探測穿支數為 2～5 支；穿支血管來源：旋股外側動脈高位穿支 2 例，旋股外側動脈降支 22 例。結合探查穿支數及穿支血管來源，將不規則創面分解成多個部分分別計算各部分面積，本組分 2～4 葉，其中 1 例攜帶股直肌肌瓣。皮瓣切取范圍為 9 cm×6 cm～20 cm×14 cm，最大單葉瓣切取面積 24 cm×6 cm；分葉血管蒂長 7～12 cm；蒂部分葉瓣盡量設計在靠近血管蒂端側穿支部分，本組蒂部聯合創面嵌入分葉瓣面積范圍為 5 cm×3 cm～7 cm×5 cm。針對受區吻合血管離創面的距離判斷蒂部所需三角瓣面積，根據創面面積制作布樣（包括蒂部三角瓣或分葉瓣）。
② 蒂部分葉瓣的切取：根據術前設計，于大腿前內側切開皮膚、皮下至闊筋膜下，探查穿支并標記，確定可攜帶穿支數量及穿支入皮點；對無肌腱、關節囊缺損者，術中探查穿支穿闊筋膜點，于皮下、闊筋膜上進行分離，僅保留穿支穿闊筋膜周圍少許闊筋膜袖，余闊筋膜原位保留。術中采用會師法，分離各穿支及蒂部血管。進行皮瓣分葉時，依據穿支粗細及數量恰當組合皮瓣，盡量使近血管蒂部穿支及較短穿支設計為蒂部所需分葉瓣，同時使各皮瓣主要位于穿支血管的穿支體區。對多穿支者需進行各穿支阻斷試驗，觀察皮瓣血運，若出現皮瓣血運障礙則需更改分葉方案。術中供區及皮瓣分離過程中嚴格止血，皮瓣下及蒂部放置引流皮片引流，皮瓣縫合張力不能過大，使皮瓣順利存活。供區一期間斷拉攏縫合。
1.3 術后處理
術后 24～48 h 拔出引流；避免皮下積血、積液皮瓣受壓，補充血容量。常規“三抗”治療，臥床休息，患肢燈烤保暖，禁煙；前 3 d 密切觀察皮瓣血運。對骨折或肌腱重建者根據愈合情況適時更換外固定支具或拆除內、外固定物，盡早功能鍛煉。
2 結果
術后皮瓣全部成活，無動、靜脈危象發生。24 例均獲隨訪，隨訪時間 2～28 個月，平均 9 個月。1 例合并跟骨骨折行內固定患者皮瓣修復后伴竇道形成，經常規換藥后 3 個月愈合。所有皮瓣均菲薄，無 1 例需二期修薄；5 例骨折患者軟組織均Ⅰ期愈合。腳踝部創面皮瓣修復者雙腳鞋碼一致，無臃腫，皮瓣色澤質地良好。股前外側供區殘留線性瘢痕，無感染、竇道及功能障礙；3 例 6 個月內供區切口外側周圍少許皮膚麻木，隨時間推移，麻木范圍逐漸減少，供區大腿功能無異常。所有患者受區腕關節、踝關節跖屈、背屈功能正常。
3 典型病例
患者 男，32 歲。因“重物砸傷致左足疼痛、流血、血運障礙 10 h”入院。檢查：左足踝關節見不規則創面，有 2 處分別長約 10、20 cm 的皮膚裂口，脛骨外露，局部部分軟骨破壞，創面內大量異物。急診行清創內踝骨折克氏針固定、踝關節脫位復位外固定支架固定術；術后內踝撕脫皮膚壞死，壞死面積 5 cm×3 cm，部分肌腱外露，經擴創后創面肉芽新鮮；二期于全麻下行創面擴創、游離分葉股前外側穿支皮瓣修復術，術中保留 2 條旋股外側動脈降支穿支蒂，原位分葉，保留兩穿支間的股神經分支。術后供瓣區創面 Ⅰ 期愈合；術后 4 個月隨訪局部皮瓣不臃腫，供瓣區殘留線性瘢痕，僅切口遠端有 5 cm×4 cm 大小區域感覺麻木；患者踝關節穩定，踝關節背屈、跖屈功能正常。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前內踝皮膚缺損創面；b. 術前皮瓣穿支探查及簡易設計；c. 術中皮瓣切取并保留穿越兩穿支間的股神經分支；d. 皮瓣分葉；e. 術后即刻；f. 術后 4 個月踝關節背屈位；g. 術后 4 個月踝關節跖屈位；h. 術后 4 個月供區線性瘢痕及感覺遲鈍區域
Figure1. A typical casea. Preoperative wound at medial malleolus; b. Preoperative flap perforator exploration and simple design; c. Intraoperative flap cutting and retention of femoral nerve branch between 2 branches; d. The split skin paddle technique; e. At immediate after operation; f. Ankle dorsiflexion at 4 months after operation; g. Ankle plantar flexion at 4 months after operation; h. Linear scar and insensitive region at donor site at 4 months after operation
4 討論
4.1 組織瓣壞死現狀及設計蒂部分葉瓣的意義
游離組織瓣移植最核心的問題是組織瓣是否成活，而血運重建則是組織瓣成活與否的關鍵因素，目前臨床報道成功率多維持在 95% 以上，但均有不同比例的皮瓣出現血管危象或組織瓣壞死。隨著顯微外科技術的不斷進步，組織移植血運重建方式從傳統的人工血管吻合，發展到微血管吻合器的應用[5-6]。血管危象仍是皮瓣壞死的最重要原因之一，其中包括動脈危象、靜脈危象。目前臨床中對動脈危象及靜脈危象發生率的觀點不一，報道的發生率為 5%～20%[7-10]。熊勝等[11]對 55 例血管吻合后血管危象患者進行分析，指出導致血管危象的常見原因包括動脈栓塞、動脈痙攣、靜脈栓塞、血管受壓等，其中以動脈栓塞、動脈痙攣及靜脈栓塞最多見，關鍵原因則是吻合質量降低、血管受壓，而血管痙攣則主要是因血管清創不徹底及吻合口血管外膜存留過多等引起。袁灼輝等[12]也指出，導致靜脈皮瓣血管危象發生的原因包括皮瓣設計不合理、蒂部迂曲旋轉等。如何降低血管危象、栓塞的發生，成為臨床中值得思考的問題。本組設計蒂部分葉瓣有效分離了受區動脈及靜脈，使其達到完全正常的血管斷端，有效提高了吻合口血管質量，而蒂部組織瓣的嵌入有效降低了局部組織水腫張力增大引起的血管卡壓，使組織移植成功率大大提高。
4.2 蒂部分葉瓣設計的適應證
① 血管蒂部組織質地致密、移動性差的創面：手足部組織質地致密，組織伸縮性較差[13]。② 吻合口與創面中心不在同一平面的不規則解剖部位：手足部創面中心（多位于皮瓣穿支蒂部中心）與血管吻合口多不在同一平面上，皮瓣移位修復術中血管蒂部行程多彎曲，血流滯緩，輕微外在壓力更增加了血管栓塞風險。③ 創傷、低蛋白等導致肢體水腫、組織移動性差的創面：嚴重創傷受區血管常導致局部組織廣泛碾挫傷或開放性損傷，有效循環血容量下降，組織灌注不足，毛細血管內皮細胞缺血缺氧，血管通透性增加，組織間隙膠體滲透壓升高，機體有效循環血量進一步降低，繼發周圍組織水腫，增加局部組織張力。④ 創面復雜、預計手術時間較長（超過 3 h）：組織缺血及缺血再灌注損傷[14-15]是術中組織水腫的重要原因。⑤ 關節周圍創面或蒂部位于關節的創面。⑥ 嚴重創傷、受區血管潛在損傷或正常血管蒂遠離創面者：本組患者中 22 例為急診創傷，術中發現肢體無明顯腫脹，但切開皮膚后發現深部組織水腫明顯，周圍血管嚴重創傷反應；斷端血管與周圍組織粘連致密，血管水腫，管壁增厚，彈性降低，血管噴血差。術中均解剖至正常血管進行端端或端側吻合，正常血管距創面邊緣距離范圍 2～5 cm，平均 3.2 cm。劉會仁等[16]在對 64 例肢體嚴重損傷患者血管危象原因分析中得出理想受區血管的標準：血管周圍組織無瘢痕，吻合口血管與周圍組織無粘連；切口無組織水腫及滲液；血管搏動有力，噴血良好，無血管反復痙攣；顯微鏡下觀察吻合口血管各層無分離及絮狀物，內膜光滑等。
4.3 本方法的優缺點
優點：① 蒂部組織張力降低，減少蒂部卡壓風險；② 供區一期去除“貓耳”，增加皮瓣面積同時減低供瓣區紡錘形切口的組織張力，減低供瓣區瘢痕；③ 對手足部不平滑、不規則創面分解修復，減少骨骼等深部凸起組織使血管受力不均引起血流滯緩、栓塞，減低血管危象、壞死風險；④ 血管蒂長，有利于修復手足部嚴重創傷所需較長蒂部者；⑤ 血管穿支多，可攜帶闊筋膜或肌肉，形成嵌合皮瓣，有利于手足部復雜創面的修復；⑥ 可攜帶股外側皮神經，重建感覺，對足底、手掌感覺重建有利。缺點：① 分離穿支較多，部分肌皮穿支解剖困難；② 分離多穿支對供區損傷較大，手術耗時長。
4.4 改善血管危象的方法及設計蒂部分葉瓣的可行性
穿支皮瓣指僅以管徑細小的皮膚穿支血管（穿動脈和穿靜脈）供血的軸型皮瓣[17]。旋股外側動脈分葉皮瓣或聯合闊筋膜及股四頭肌肌瓣的嵌合皮瓣廣泛應用于臨床[18-20]。關于改善血管危象及血管栓塞，臨床中有大量報道[9, 21]。而穿支的血管模式多成放射狀分布，對皮瓣切取后創面兩端常殘留“貓耳”畸形，供區縫合時多一期去除，以減少供瓣區中心過高張力，形成供區 S 形或 Z 形縫合，減少供區直線形縫合的較大張力。本組中將皮瓣兩端多余“貓耳”設計在皮瓣內，從而增大皮瓣面積，以修復供區血管探查暴露后難于縫合的繼發缺損，減少蒂部縫合張力，降低蒂部血管卡壓及血栓形成、血管危象發生率，而不增加供瓣區一期縫合負擔；針對常導致血管危象的原因進行針對性處理，血管蒂部以銳性分離為主，減少鈍性分離導致局部組織微循環損傷。本組供區縫合時無 1 例需人為去除兩端“貓耳”畸形。
4.5 手術注意事項及技術要點
① 術前超聲多普勒探查穿支存在一定假陽性，針對不同患者及受傷機制，可選擇不同定位方法進行穿支評估[22]。② 分離穿支蒂部時需保留少許闊筋膜，有條件者需在頭戴放大鏡下操作，避免損傷縱向分布的皮下或真皮穿支。③ 解剖受區血管蒂時，需分離至完全正常的血管斷端（活動性噴血，無水腫、粘連及分層、絮狀物及硬化斑塊等）。④ 術中修薄皮瓣徹底止血，避免術后組織擴容后皮瓣或蒂部血管滲血、血腫形成，壓迫血管導致血管危象及血管栓塞、皮瓣組織張力增高、微循環障礙、皮瓣壞死等。⑤ 對多葉瓣患者，吻合血管時仔細檢查血管，避免血管蒂扭轉。⑥ 分離穿支時保護好股神經肌支，減少供區損傷。⑦ 對分葉穿支皮瓣，需根據 Taylor 等[23]提出的“血管體區理論”設計皮瓣，觀察穿支數量及粗細，調整穿支所支配皮瓣大小進行皮瓣分葉，保證皮瓣順利完整成活。⑧ 蒂部分葉瓣離吻合口較近，但因嵌入蒂部分葉瓣使局部張力明顯降低，術中將分葉瓣穿支大弧度放置，避免蒂部旋轉、較小角度打折及張力過高。⑨ 盡量將分葉瓣設計在同一上級穿支上[24]，以減少吻合口數量，減少血管栓塞風險。⑩ 皮瓣斷蒂前需對所保留穿支血供范圍進行評估，其余穿支進行阻斷，判斷皮瓣成活面積，合理分葉，保證皮瓣順利成活。
綜上述，該皮瓣設計及切取方便，安全可靠，能減少血管蒂部因組織張力增大、水腫等引起的壓迫，可有效提高皮瓣成活率。但對設計蒂部分葉瓣的大小及術前如何設計無具體數據可尋，更多依靠臨床經驗，如何量化蒂部所需分葉瓣大小及受區血管條件的術前導航，有待進一步研究。
自徐達傳等 1984 年首次報道股前外側皮瓣的應用解剖以來[1]，因其穿支恒定、設計靈活、管徑粗、蒂部長等被臨床廣泛應用，甚至被稱為“萬能皮瓣”。隨著對該皮瓣解剖的不斷深入[2]，人們發現任何組織瓣的修復對供區均存在一定損傷，皮瓣壞死仍不可忽視，如何提高游離移植皮瓣成功率成為醫生的難題。四肢軟組織損傷因現代暴力致傷因素常導致四肢復雜創面形成，多合并肌腱、骨骼等復合組織缺損，因其功能的重要性常需精準手術修復；同時，手足部因其獨特的解剖特點，使得皮瓣血管危象發生率隨之增加，首次皮瓣修復的成功率直接關系到供瓣區的損傷程度。相關文獻報道[3-4]，游離組織瓣移植術后組織瓣壞死最常見原因多因血管蒂部處理不當，而針對蒂部保護及處理的相關報道較少。2014 年 1 月—2017 年 1 月，我們采用增加蒂部一葉瓣的分葉股前外側穿支皮瓣修復四肢軟組織缺損創面 24 例，對蒂部保護取得良好臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 15 例，女 9 例；年齡 5～64 歲，中位年齡 33.5 歲。上肢創面 8 例，左側 3 例，右側 5 例；交通事故傷 5 例，摔傷 2 例，感染 1 例；其中 1 例合并橈骨莖突骨骨折，3 例合并伸指肌腱外露，1 例合并肱橈肌肌腱外露。下肢創面 16 例，左側 11 例，右側 5 例；交通事故傷 6 例，機器絞傷 3 例，摔傷 5 例，慢性潰瘍 1 例，重物砸傷 1 例；其中 4 例合并跟骨或跖骨、趾骨骨折，1 例合并跟腱離斷，8 例合并趾長伸趾肌腱、趾長屈趾肌腱外露。創面范圍為 8 cm×5 cm～18 cm×12 cm。
1.2 手術方法
全麻下，肌腱離斷患者急診行肌腱端端吻合，石膏外固定。術中行“卷地毯”式清創，常規處理創面并行受區血管蒂部分離。① 蒂部分葉瓣設計：術前采用血管 CT 成像、數字減影血管造影及超聲多普勒等嚴格評估受區可供血管情況。以髂前上嵴至髕骨外側緣連線中點為中心偏外側，采用便攜式超聲多普勒探測穿支數為 2～5 支；穿支血管來源：旋股外側動脈高位穿支 2 例，旋股外側動脈降支 22 例。結合探查穿支數及穿支血管來源，將不規則創面分解成多個部分分別計算各部分面積，本組分 2～4 葉，其中 1 例攜帶股直肌肌瓣。皮瓣切取范圍為 9 cm×6 cm～20 cm×14 cm，最大單葉瓣切取面積 24 cm×6 cm；分葉血管蒂長 7～12 cm；蒂部分葉瓣盡量設計在靠近血管蒂端側穿支部分，本組蒂部聯合創面嵌入分葉瓣面積范圍為 5 cm×3 cm～7 cm×5 cm。針對受區吻合血管離創面的距離判斷蒂部所需三角瓣面積，根據創面面積制作布樣（包括蒂部三角瓣或分葉瓣）。
② 蒂部分葉瓣的切取：根據術前設計，于大腿前內側切開皮膚、皮下至闊筋膜下，探查穿支并標記，確定可攜帶穿支數量及穿支入皮點；對無肌腱、關節囊缺損者，術中探查穿支穿闊筋膜點，于皮下、闊筋膜上進行分離，僅保留穿支穿闊筋膜周圍少許闊筋膜袖，余闊筋膜原位保留。術中采用會師法，分離各穿支及蒂部血管。進行皮瓣分葉時，依據穿支粗細及數量恰當組合皮瓣，盡量使近血管蒂部穿支及較短穿支設計為蒂部所需分葉瓣，同時使各皮瓣主要位于穿支血管的穿支體區。對多穿支者需進行各穿支阻斷試驗，觀察皮瓣血運，若出現皮瓣血運障礙則需更改分葉方案。術中供區及皮瓣分離過程中嚴格止血，皮瓣下及蒂部放置引流皮片引流，皮瓣縫合張力不能過大，使皮瓣順利存活。供區一期間斷拉攏縫合。
1.3 術后處理
術后 24～48 h 拔出引流；避免皮下積血、積液皮瓣受壓，補充血容量。常規“三抗”治療，臥床休息，患肢燈烤保暖，禁煙；前 3 d 密切觀察皮瓣血運。對骨折或肌腱重建者根據愈合情況適時更換外固定支具或拆除內、外固定物，盡早功能鍛煉。
2 結果
術后皮瓣全部成活，無動、靜脈危象發生。24 例均獲隨訪，隨訪時間 2～28 個月，平均 9 個月。1 例合并跟骨骨折行內固定患者皮瓣修復后伴竇道形成，經常規換藥后 3 個月愈合。所有皮瓣均菲薄，無 1 例需二期修薄；5 例骨折患者軟組織均Ⅰ期愈合。腳踝部創面皮瓣修復者雙腳鞋碼一致，無臃腫，皮瓣色澤質地良好。股前外側供區殘留線性瘢痕，無感染、竇道及功能障礙；3 例 6 個月內供區切口外側周圍少許皮膚麻木，隨時間推移，麻木范圍逐漸減少，供區大腿功能無異常。所有患者受區腕關節、踝關節跖屈、背屈功能正常。
3 典型病例
患者 男，32 歲。因“重物砸傷致左足疼痛、流血、血運障礙 10 h”入院。檢查：左足踝關節見不規則創面，有 2 處分別長約 10、20 cm 的皮膚裂口，脛骨外露，局部部分軟骨破壞，創面內大量異物。急診行清創內踝骨折克氏針固定、踝關節脫位復位外固定支架固定術；術后內踝撕脫皮膚壞死，壞死面積 5 cm×3 cm，部分肌腱外露，經擴創后創面肉芽新鮮；二期于全麻下行創面擴創、游離分葉股前外側穿支皮瓣修復術，術中保留 2 條旋股外側動脈降支穿支蒂，原位分葉，保留兩穿支間的股神經分支。術后供瓣區創面 Ⅰ 期愈合；術后 4 個月隨訪局部皮瓣不臃腫，供瓣區殘留線性瘢痕，僅切口遠端有 5 cm×4 cm 大小區域感覺麻木；患者踝關節穩定，踝關節背屈、跖屈功能正常。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前內踝皮膚缺損創面；b. 術前皮瓣穿支探查及簡易設計；c. 術中皮瓣切取并保留穿越兩穿支間的股神經分支；d. 皮瓣分葉；e. 術后即刻；f. 術后 4 個月踝關節背屈位；g. 術后 4 個月踝關節跖屈位；h. 術后 4 個月供區線性瘢痕及感覺遲鈍區域
Figure1. A typical casea. Preoperative wound at medial malleolus; b. Preoperative flap perforator exploration and simple design; c. Intraoperative flap cutting and retention of femoral nerve branch between 2 branches; d. The split skin paddle technique; e. At immediate after operation; f. Ankle dorsiflexion at 4 months after operation; g. Ankle plantar flexion at 4 months after operation; h. Linear scar and insensitive region at donor site at 4 months after operation
4 討論
4.1 組織瓣壞死現狀及設計蒂部分葉瓣的意義
游離組織瓣移植最核心的問題是組織瓣是否成活，而血運重建則是組織瓣成活與否的關鍵因素，目前臨床報道成功率多維持在 95% 以上，但均有不同比例的皮瓣出現血管危象或組織瓣壞死。隨著顯微外科技術的不斷進步，組織移植血運重建方式從傳統的人工血管吻合，發展到微血管吻合器的應用[5-6]。血管危象仍是皮瓣壞死的最重要原因之一，其中包括動脈危象、靜脈危象。目前臨床中對動脈危象及靜脈危象發生率的觀點不一，報道的發生率為 5%～20%[7-10]。熊勝等[11]對 55 例血管吻合后血管危象患者進行分析，指出導致血管危象的常見原因包括動脈栓塞、動脈痙攣、靜脈栓塞、血管受壓等，其中以動脈栓塞、動脈痙攣及靜脈栓塞最多見，關鍵原因則是吻合質量降低、血管受壓，而血管痙攣則主要是因血管清創不徹底及吻合口血管外膜存留過多等引起。袁灼輝等[12]也指出，導致靜脈皮瓣血管危象發生的原因包括皮瓣設計不合理、蒂部迂曲旋轉等。如何降低血管危象、栓塞的發生，成為臨床中值得思考的問題。本組設計蒂部分葉瓣有效分離了受區動脈及靜脈，使其達到完全正常的血管斷端，有效提高了吻合口血管質量，而蒂部組織瓣的嵌入有效降低了局部組織水腫張力增大引起的血管卡壓，使組織移植成功率大大提高。
4.2 蒂部分葉瓣設計的適應證
① 血管蒂部組織質地致密、移動性差的創面：手足部組織質地致密，組織伸縮性較差[13]。② 吻合口與創面中心不在同一平面的不規則解剖部位：手足部創面中心（多位于皮瓣穿支蒂部中心）與血管吻合口多不在同一平面上，皮瓣移位修復術中血管蒂部行程多彎曲，血流滯緩，輕微外在壓力更增加了血管栓塞風險。③ 創傷、低蛋白等導致肢體水腫、組織移動性差的創面：嚴重創傷受區血管常導致局部組織廣泛碾挫傷或開放性損傷，有效循環血容量下降，組織灌注不足，毛細血管內皮細胞缺血缺氧，血管通透性增加，組織間隙膠體滲透壓升高，機體有效循環血量進一步降低，繼發周圍組織水腫，增加局部組織張力。④ 創面復雜、預計手術時間較長（超過 3 h）：組織缺血及缺血再灌注損傷[14-15]是術中組織水腫的重要原因。⑤ 關節周圍創面或蒂部位于關節的創面。⑥ 嚴重創傷、受區血管潛在損傷或正常血管蒂遠離創面者：本組患者中 22 例為急診創傷，術中發現肢體無明顯腫脹，但切開皮膚后發現深部組織水腫明顯，周圍血管嚴重創傷反應；斷端血管與周圍組織粘連致密，血管水腫，管壁增厚，彈性降低，血管噴血差。術中均解剖至正常血管進行端端或端側吻合，正常血管距創面邊緣距離范圍 2～5 cm，平均 3.2 cm。劉會仁等[16]在對 64 例肢體嚴重損傷患者血管危象原因分析中得出理想受區血管的標準：血管周圍組織無瘢痕，吻合口血管與周圍組織無粘連；切口無組織水腫及滲液；血管搏動有力，噴血良好，無血管反復痙攣；顯微鏡下觀察吻合口血管各層無分離及絮狀物，內膜光滑等。
4.3 本方法的優缺點
優點：① 蒂部組織張力降低，減少蒂部卡壓風險；② 供區一期去除“貓耳”，增加皮瓣面積同時減低供瓣區紡錘形切口的組織張力，減低供瓣區瘢痕；③ 對手足部不平滑、不規則創面分解修復，減少骨骼等深部凸起組織使血管受力不均引起血流滯緩、栓塞，減低血管危象、壞死風險；④ 血管蒂長，有利于修復手足部嚴重創傷所需較長蒂部者；⑤ 血管穿支多，可攜帶闊筋膜或肌肉，形成嵌合皮瓣，有利于手足部復雜創面的修復；⑥ 可攜帶股外側皮神經，重建感覺，對足底、手掌感覺重建有利。缺點：① 分離穿支較多，部分肌皮穿支解剖困難；② 分離多穿支對供區損傷較大，手術耗時長。
4.4 改善血管危象的方法及設計蒂部分葉瓣的可行性
穿支皮瓣指僅以管徑細小的皮膚穿支血管（穿動脈和穿靜脈）供血的軸型皮瓣[17]。旋股外側動脈分葉皮瓣或聯合闊筋膜及股四頭肌肌瓣的嵌合皮瓣廣泛應用于臨床[18-20]。關于改善血管危象及血管栓塞，臨床中有大量報道[9, 21]。而穿支的血管模式多成放射狀分布，對皮瓣切取后創面兩端常殘留“貓耳”畸形，供區縫合時多一期去除，以減少供瓣區中心過高張力，形成供區 S 形或 Z 形縫合，減少供區直線形縫合的較大張力。本組中將皮瓣兩端多余“貓耳”設計在皮瓣內，從而增大皮瓣面積，以修復供區血管探查暴露后難于縫合的繼發缺損，減少蒂部縫合張力，降低蒂部血管卡壓及血栓形成、血管危象發生率，而不增加供瓣區一期縫合負擔；針對常導致血管危象的原因進行針對性處理，血管蒂部以銳性分離為主，減少鈍性分離導致局部組織微循環損傷。本組供區縫合時無 1 例需人為去除兩端“貓耳”畸形。
4.5 手術注意事項及技術要點
① 術前超聲多普勒探查穿支存在一定假陽性，針對不同患者及受傷機制，可選擇不同定位方法進行穿支評估[22]。② 分離穿支蒂部時需保留少許闊筋膜，有條件者需在頭戴放大鏡下操作，避免損傷縱向分布的皮下或真皮穿支。③ 解剖受區血管蒂時，需分離至完全正常的血管斷端（活動性噴血，無水腫、粘連及分層、絮狀物及硬化斑塊等）。④ 術中修薄皮瓣徹底止血，避免術后組織擴容后皮瓣或蒂部血管滲血、血腫形成，壓迫血管導致血管危象及血管栓塞、皮瓣組織張力增高、微循環障礙、皮瓣壞死等。⑤ 對多葉瓣患者，吻合血管時仔細檢查血管，避免血管蒂扭轉。⑥ 分離穿支時保護好股神經肌支，減少供區損傷。⑦ 對分葉穿支皮瓣，需根據 Taylor 等[23]提出的“血管體區理論”設計皮瓣，觀察穿支數量及粗細，調整穿支所支配皮瓣大小進行皮瓣分葉，保證皮瓣順利完整成活。⑧ 蒂部分葉瓣離吻合口較近，但因嵌入蒂部分葉瓣使局部張力明顯降低，術中將分葉瓣穿支大弧度放置，避免蒂部旋轉、較小角度打折及張力過高。⑨ 盡量將分葉瓣設計在同一上級穿支上[24]，以減少吻合口數量，減少血管栓塞風險。⑩ 皮瓣斷蒂前需對所保留穿支血供范圍進行評估，其余穿支進行阻斷，判斷皮瓣成活面積，合理分葉，保證皮瓣順利成活。
綜上述，該皮瓣設計及切取方便，安全可靠，能減少血管蒂部因組織張力增大、水腫等引起的壓迫，可有效提高皮瓣成活率。但對設計蒂部分葉瓣的大小及術前如何設計無具體數據可尋，更多依靠臨床經驗，如何量化蒂部所需分葉瓣大小及受區血管條件的術前導航，有待進一步研究。
