；正中神經支配區皮膚兩點辨別覺 4～6 mm，平均 4.8 mm。拇指對掌功能恢復正常 29 例，輕度受限 2 例；31 例握力均恢復，其中 1 例有明顯增加。術前大魚際肌萎縮者，術后肌力恢復至 S5 4 例，S4 2 例。術后 2 年根據顧玉東推薦的腕管綜合征功能評定標準評價，優 29 例，良 2 例，優良率 100%。
引用本文： 楊煥友, 王斌, 李瑞國, 劉志旺, 張薦, 賈松. 腕管內外松解治療腕部正中神經雙卡征療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(10): 1236-1239. doi: 10.7507/1002-1892.201704125 復制
腕管綜合征是手外科常見的周圍神經卡壓性疾病。腕部正中神經雙卡征包括腕管內正中神經及腕管外正中神經返支的卡壓征，臨床表現與腕管綜合征基本一致。根據顧玉東[1]的腕管綜合征臨床分型，對于中型及重型應采用手術治療。我們在臨床隨訪中發現，腕管綜合征患者術后感覺功能恢復好，但部分患者大魚際肌功能恢復不夠理想。可能與術中對正中神經主干的松解及屈肌支持帶切開比較徹底，而正中神經返支存在較多卡壓因素，手術過程中松解得不夠徹底有關。2011 年 4 月—2014 年 5 月，我們對 31 例腕部正中神經雙卡征患者進行腕管內正中神經及腕管外正中神經返支手術探查，尤其對正中神經返支存在的多種易卡壓因素如拇短屈肌起點增厚腱弓、拇短屈肌淺頭尺側緣腱纖維束、掌腱膜深層纖維膜及變異的拇短屈肌淺頭起點等給予徹底松解，解除卡壓因素，取得了滿意的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 8 例，女 23 例；年齡 33～69 歲，平均 56.4 歲。左手 14 例，右手 17 例。3 例有腕部骨折病史，余均有長期屈腕史。患者術前均存在夜間麻痛癥狀。手掌橈側 3 個半指感覺 S2 24 例，S1 7 例；大魚際肌肌力減退 25 例，大魚際肌萎縮 6 例；手掌橈側 3 個半指皮膚兩點辨別覺 7～14 mm，平均 9.5 mm；其中 4～10 mm 24 例，>10 mm 7 例。腕管正中神經 Tinel 征（+），Phalen 征（+），正中神經返支手掌體表投影點處按壓大魚際肌有乏力、酸脹不適感。神經電生理檢查：正中神經末梢運動潛伏期 4.5～10 ms 22 例，>10 ms 9 例；出現纖顫電位和正相電位 6 例；所有患者正中神經感覺傳導速度減慢，運動傳導速度減慢；運動神經波幅 5～10 mV 19 例，<5 mV 12 例。病程 3～8 個月，平均 5.5 個月；術前均經口服營養神經藥物、理療等保守治療 1～3 個月。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下，上臂上氣囊止血帶，采用大魚際紋尺側切口，長 5～7 cm，開放性切斷腕橫韌帶，顯露腕部正中神經；對于正中神經明顯變細、壓跡明顯者（本組 6 例），在 6 倍手術顯微鏡下進行神經外膜松解，將指屈肌腱牽向一側顯露腕管后側壁，檢查腕部屈肌腱深層均無囊腫及腫瘤等占位病變。在腕橫韌帶遠側緣、掌腱膜深層探查正中神經返支，切除部分掌腱膜，檢查拇短屈肌淺頭在腕橫韌帶起點未發現變異；然后依次探查返支跨越拇短屈肌淺頭入大魚際肌解剖結構，切斷卡壓正中神經返支的拇短屈肌起點增厚腱弓，尤其是起點處增厚腱弓；切除部分腱弓遠側緣拇短屈肌淺頭尺側緣纖維腱束。正中神經返支卡壓因素徹底解除后，傷口徹底止血并關閉傷口，置橡皮引流條 1～2 枚。
1.3 術后處理
患肢前臂掌側石膏托或支具固定，2～3 周去除外固定后進行拇指對指、對掌功能鍛煉。術后口服營養神經藥物 3～6 個月，并對手部進行神經電刺激等理療康復訓練。
2 結果
術后患者傷口均Ⅰ期愈合，未出現傷口瘢痕痛。31 例患者均獲隨訪，隨訪時間 24～59 個月，平均 33 個月。所有患者夜間麻痛癥狀消失，正中神經返支穿入大魚際處酸脹感消失。28 例手掌橈側 3 個半指皮膚感覺恢復至 S4，3 例示、中指指尖感覺恢復至
；正中神經支配區皮膚兩點辨別覺 4～6 mm，平均 4.8 mm。拇指對掌功能恢復正常 29 例，輕度受限 2 例；31 例握力均恢復，其中 1 例有明顯增加。術前大魚際肌萎縮者，術后肌力恢復至 S5 4 例，S4 2 例。術后 2 年根據顧玉東[2]推薦的腕管綜合征功能評定標準評價，獲優 29 例，良 2 例，優良率 100%。
3 典型病例
患者 男，69 歲。因左手掌橈側 3 個半指麻木、拇指掌指關節疼痛、無力及大魚際肌萎縮 18 個月入院。檢查：左手掌橈側 3 個半指針刺痛覺減退，左手大魚際肌萎縮；左手拇指外展及對掌受限，左腕 Phalen 征（+）、Tinel 征（+）；按壓正中神經返支穿入大魚際處，大魚際有酸脹感。神經電生理檢查：拇短展肌、拇對掌肌為神經性損傷，正中神經末梢運動潛伏期 5.5 ms，運動神經波幅 4 mV；正中神經傳導速度減慢，感覺神經動作電位降低。診斷：腕部正中神經雙卡征。手術于臂叢神經阻滯麻醉下取左腕大魚際紋尺側切口，長約 7 cm，切開腕橫韌帶探查松解腕管內正中神經，術中見正中神經有約 2.0 cm 膨大、質稍硬，給予外膜切開松解。腕橫韌帶遠端探查返支，術中見拇短屈肌淺頭起點有一增厚粗大腱弓頂壓返支，且此腱弓遠側約 5 mm 拇短屈肌淺頭尺側緣部分纖維腱束包繞著返支，術中切除粗大的腱弓及部分纖維腱束。術后給予營養神經藥物并行功能鍛煉。術后隨訪 24 個月，感覺恢復至 S4，拇指對掌及外展功能恢復正常。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前拇指外展受限；b. 術中發現正中神經返支周圍擴張靜脈叢（箭頭）；c. 術中探查正中神經返支致壓因素，紅箭頭示正中神經返支，黑箭頭示增厚的腱弓；d. 術中探查拇短屈肌淺頭尺側腱束（紅箭頭）卡壓返支，黑箭頭示掌腱膜外側膜性通道；e. 術中徹底松解正中神經主干及返支（箭頭）卡壓；f. 術后 24 個月左手拇指外展、對掌功能
Figure1. A typical casea. The thumb abduction was limited before operation; b. Dilated venous plexus (arrow) were found around the median nerve return branch during operation; c. Intraoperative exploration of the entrapment factors of median nerve return branch, red arrow indicated median nerve return branch, black arrow indicated thickening tendinous arch; d. Intraoperative exploration of the hallux flexor shallow head ulnar lateral tendon bundle (red arrow) press the return branch, black arrow indicated the palm aponeurosis outside lateral membranous channels; e. Completely releasing the median nerve trunk and return branch (arrow) entrapment during operation; f. The left hand thumb abduction and palm function at 24 months after operation
4 討論
4.1 腕部正中神經雙卡征診斷
腕部正中神經雙卡征包括腕管內正中神經及腕管外正中神經返支的卡壓征，臨床表現與腕管綜合征基本一致。正中神經返支的卡壓表現為拇對掌、對指運動障礙，但手的感覺功能正常。正中神經返支卡壓易與腕管內正中神經卡壓相混淆，因此，單純腕管外正中神經返支卡壓的診斷比較容易，若伴有腕管內正中神經卡壓，診斷時容易漏診。
近年來國內外學者將 MRI 應用于腕管研究，MRI 具有高分辨率，可清楚顯示腕管內容物，通過測量正中神經腫脹率及扁平率判斷疾病的分期，為手術治療腕管綜合征提供一定依據[3-4]。由于 MRI 掃描厚度及層間厚度有一定限制，并且正中神經返支直徑較纖細，因此診斷正中神經返支卡壓有一定困難。目前神經電生理檢查是臨床上常用的診斷手段[5-8]，可判斷神經損傷程度，臨床上腕管內正中神經卡壓表現為感覺傳導速度降低，而腕管外正中神經返支卡壓表現為運動傳導速度降低。本組患者神經電生理檢查結果顯示正中神經運動傳導速度明顯減慢并且其波幅明顯下降。
本組患者術前按壓腕橫韌帶遠端正中神經返支穿入大魚際處，大魚際有酸脹感，這是腕部正中神經雙卡征臨床查體中的一個明顯體征。根據周圍神經雙卡壓理論[9]，近端腕管內正中神經卡壓時神經內的軸漿流減少，使神經對其他部位卡壓的耐受性下降，即使較輕微的外力作用，也可刺激已卡壓的正中神經返支而產生癥狀。本組患者在術中除發現腕部正中神經有卡壓表現外，掌腱膜下正中神經返支周圍有擴張的靜脈叢、神經水腫，與術前大魚際處查體結果相一致。因此，對于腕管綜合征患者，正中神經返支入大魚際處觸壓有酸脹不適感以及神經電生理檢查正中神經運動傳導速度改變時，應高度警惕正中神經返支的卡壓。
4.2 腕部正中神經雙卡征治療
根據顧玉東院士提出的腕管綜合征臨床分型，對于中、重型患者應手術治療。目前較常用的微創手術（內窺鏡及小切口）具有手掌部殘留瘢痕小、手術耗時短等優點[10-11]，但對神經周圍卡壓因素松解、神經本身外膜松解及顯露均不夠充分。徐夢媛等[12]和季偉等[13]報道開放式腕管松解術療效明顯，患者主觀滿意度較高，但腕掌傷口易存留瘢痕痛。本組均采用手掌大魚際紋尺側切口，由于對腕橫韌帶徹底切開，腕管內正中神經主干的顯露及松解比較充分。其中有 6 例對正中神經主干行外膜松解，未作束間松解。松解時注意保護好外膜的血管，減少對神經外膜血供的過多破壞。關于束間松解目前存在一些爭議，如有束膜明顯變形增厚及粘連可行束間松解，但存在創面大、滲血多、易形成組織纖維化、神經與周圍組織粘連、神經內瘢痕加重等問題，從而形成新的卡壓[14]。
正中神經返支走行過程中存在較多卡壓因素。正中神經返支在腕關節 60% 自橈側發出，18% 自橈掌側發出[15]，跨越拇短屈肌淺頭后進入大魚際肌。林泉等[16]通過正中神經返支解剖學研究發現，腕橫韌帶拇短屈肌起點尺側肌膜增厚形成致密的腱弓及其遠端拇短屈肌淺頭尺側緣腱纖維束，都可對返支形成卡壓。另外，拇短屈肌淺頭在腕橫韌帶起點比正常位置偏于尺側后，上述腱弓及腱纖維束對返支的卡壓更明顯，本組探查未發現變異的拇短屈肌淺頭起點。王體沛等[17]及劉乾仁等[18]報道正中神經返支在腕橫韌帶遠側，掌腱膜外側緣及外側肌間溝之間形成一個膜性通道，它也是形成卡壓的常見因素。因此，對于造成正中神經返支卡壓的外部因素一定要解除，手術過程中如忽略其中任何類型的卡壓因素，導致松解不徹底，均會影響手部大魚際肌功能的恢復。
綜上述，單純的腕管外正中神經返支卡壓的診斷比較容易，如伴有腕管內正中神經卡壓診斷時容易漏診。腕管內、外松解方法治療腕部正中神經雙卡征時，正中神經返支存在較多易卡因素，手術時應徹底去除致壓因素，對神經進行充分松解，可提高臨床療效。
腕管綜合征是手外科常見的周圍神經卡壓性疾病。腕部正中神經雙卡征包括腕管內正中神經及腕管外正中神經返支的卡壓征，臨床表現與腕管綜合征基本一致。根據顧玉東[1]的腕管綜合征臨床分型，對于中型及重型應采用手術治療。我們在臨床隨訪中發現，腕管綜合征患者術后感覺功能恢復好，但部分患者大魚際肌功能恢復不夠理想。可能與術中對正中神經主干的松解及屈肌支持帶切開比較徹底，而正中神經返支存在較多卡壓因素，手術過程中松解得不夠徹底有關。2011 年 4 月—2014 年 5 月，我們對 31 例腕部正中神經雙卡征患者進行腕管內正中神經及腕管外正中神經返支手術探查，尤其對正中神經返支存在的多種易卡壓因素如拇短屈肌起點增厚腱弓、拇短屈肌淺頭尺側緣腱纖維束、掌腱膜深層纖維膜及變異的拇短屈肌淺頭起點等給予徹底松解，解除卡壓因素，取得了滿意的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 8 例，女 23 例；年齡 33～69 歲，平均 56.4 歲。左手 14 例，右手 17 例。3 例有腕部骨折病史，余均有長期屈腕史。患者術前均存在夜間麻痛癥狀。手掌橈側 3 個半指感覺 S2 24 例，S1 7 例；大魚際肌肌力減退 25 例，大魚際肌萎縮 6 例；手掌橈側 3 個半指皮膚兩點辨別覺 7～14 mm，平均 9.5 mm；其中 4～10 mm 24 例，>10 mm 7 例。腕管正中神經 Tinel 征（+），Phalen 征（+），正中神經返支手掌體表投影點處按壓大魚際肌有乏力、酸脹不適感。神經電生理檢查：正中神經末梢運動潛伏期 4.5～10 ms 22 例，>10 ms 9 例；出現纖顫電位和正相電位 6 例；所有患者正中神經感覺傳導速度減慢，運動傳導速度減慢；運動神經波幅 5～10 mV 19 例，<5 mV 12 例。病程 3～8 個月，平均 5.5 個月；術前均經口服營養神經藥物、理療等保守治療 1～3 個月。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下，上臂上氣囊止血帶，采用大魚際紋尺側切口，長 5～7 cm，開放性切斷腕橫韌帶，顯露腕部正中神經；對于正中神經明顯變細、壓跡明顯者（本組 6 例），在 6 倍手術顯微鏡下進行神經外膜松解，將指屈肌腱牽向一側顯露腕管后側壁，檢查腕部屈肌腱深層均無囊腫及腫瘤等占位病變。在腕橫韌帶遠側緣、掌腱膜深層探查正中神經返支，切除部分掌腱膜，檢查拇短屈肌淺頭在腕橫韌帶起點未發現變異；然后依次探查返支跨越拇短屈肌淺頭入大魚際肌解剖結構，切斷卡壓正中神經返支的拇短屈肌起點增厚腱弓，尤其是起點處增厚腱弓；切除部分腱弓遠側緣拇短屈肌淺頭尺側緣纖維腱束。正中神經返支卡壓因素徹底解除后，傷口徹底止血并關閉傷口，置橡皮引流條 1～2 枚。
1.3 術后處理
患肢前臂掌側石膏托或支具固定，2～3 周去除外固定后進行拇指對指、對掌功能鍛煉。術后口服營養神經藥物 3～6 個月，并對手部進行神經電刺激等理療康復訓練。
2 結果
術后患者傷口均Ⅰ期愈合，未出現傷口瘢痕痛。31 例患者均獲隨訪，隨訪時間 24～59 個月，平均 33 個月。所有患者夜間麻痛癥狀消失，正中神經返支穿入大魚際處酸脹感消失。28 例手掌橈側 3 個半指皮膚感覺恢復至 S4，3 例示、中指指尖感覺恢復至
；正中神經支配區皮膚兩點辨別覺 4～6 mm，平均 4.8 mm。拇指對掌功能恢復正常 29 例，輕度受限 2 例；31 例握力均恢復，其中 1 例有明顯增加。術前大魚際肌萎縮者，術后肌力恢復至 S5 4 例，S4 2 例。術后 2 年根據顧玉東[2]推薦的腕管綜合征功能評定標準評價，獲優 29 例，良 2 例，優良率 100%。
3 典型病例
患者 男，69 歲。因左手掌橈側 3 個半指麻木、拇指掌指關節疼痛、無力及大魚際肌萎縮 18 個月入院。檢查：左手掌橈側 3 個半指針刺痛覺減退，左手大魚際肌萎縮；左手拇指外展及對掌受限，左腕 Phalen 征（+）、Tinel 征（+）；按壓正中神經返支穿入大魚際處，大魚際有酸脹感。神經電生理檢查：拇短展肌、拇對掌肌為神經性損傷，正中神經末梢運動潛伏期 5.5 ms，運動神經波幅 4 mV；正中神經傳導速度減慢，感覺神經動作電位降低。診斷：腕部正中神經雙卡征。手術于臂叢神經阻滯麻醉下取左腕大魚際紋尺側切口，長約 7 cm，切開腕橫韌帶探查松解腕管內正中神經，術中見正中神經有約 2.0 cm 膨大、質稍硬，給予外膜切開松解。腕橫韌帶遠端探查返支，術中見拇短屈肌淺頭起點有一增厚粗大腱弓頂壓返支，且此腱弓遠側約 5 mm 拇短屈肌淺頭尺側緣部分纖維腱束包繞著返支，術中切除粗大的腱弓及部分纖維腱束。術后給予營養神經藥物并行功能鍛煉。術后隨訪 24 個月，感覺恢復至 S4，拇指對掌及外展功能恢復正常。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前拇指外展受限；b. 術中發現正中神經返支周圍擴張靜脈叢（箭頭）；c. 術中探查正中神經返支致壓因素，紅箭頭示正中神經返支，黑箭頭示增厚的腱弓；d. 術中探查拇短屈肌淺頭尺側腱束（紅箭頭）卡壓返支，黑箭頭示掌腱膜外側膜性通道；e. 術中徹底松解正中神經主干及返支（箭頭）卡壓；f. 術后 24 個月左手拇指外展、對掌功能
Figure1. A typical casea. The thumb abduction was limited before operation; b. Dilated venous plexus (arrow) were found around the median nerve return branch during operation; c. Intraoperative exploration of the entrapment factors of median nerve return branch, red arrow indicated median nerve return branch, black arrow indicated thickening tendinous arch; d. Intraoperative exploration of the hallux flexor shallow head ulnar lateral tendon bundle (red arrow) press the return branch, black arrow indicated the palm aponeurosis outside lateral membranous channels; e. Completely releasing the median nerve trunk and return branch (arrow) entrapment during operation; f. The left hand thumb abduction and palm function at 24 months after operation
4 討論
4.1 腕部正中神經雙卡征診斷
腕部正中神經雙卡征包括腕管內正中神經及腕管外正中神經返支的卡壓征，臨床表現與腕管綜合征基本一致。正中神經返支的卡壓表現為拇對掌、對指運動障礙，但手的感覺功能正常。正中神經返支卡壓易與腕管內正中神經卡壓相混淆，因此，單純腕管外正中神經返支卡壓的診斷比較容易，若伴有腕管內正中神經卡壓，診斷時容易漏診。
近年來國內外學者將 MRI 應用于腕管研究，MRI 具有高分辨率，可清楚顯示腕管內容物，通過測量正中神經腫脹率及扁平率判斷疾病的分期，為手術治療腕管綜合征提供一定依據[3-4]。由于 MRI 掃描厚度及層間厚度有一定限制，并且正中神經返支直徑較纖細，因此診斷正中神經返支卡壓有一定困難。目前神經電生理檢查是臨床上常用的診斷手段[5-8]，可判斷神經損傷程度，臨床上腕管內正中神經卡壓表現為感覺傳導速度降低，而腕管外正中神經返支卡壓表現為運動傳導速度降低。本組患者神經電生理檢查結果顯示正中神經運動傳導速度明顯減慢并且其波幅明顯下降。
本組患者術前按壓腕橫韌帶遠端正中神經返支穿入大魚際處，大魚際有酸脹感，這是腕部正中神經雙卡征臨床查體中的一個明顯體征。根據周圍神經雙卡壓理論[9]，近端腕管內正中神經卡壓時神經內的軸漿流減少，使神經對其他部位卡壓的耐受性下降，即使較輕微的外力作用，也可刺激已卡壓的正中神經返支而產生癥狀。本組患者在術中除發現腕部正中神經有卡壓表現外，掌腱膜下正中神經返支周圍有擴張的靜脈叢、神經水腫，與術前大魚際處查體結果相一致。因此，對于腕管綜合征患者，正中神經返支入大魚際處觸壓有酸脹不適感以及神經電生理檢查正中神經運動傳導速度改變時，應高度警惕正中神經返支的卡壓。
4.2 腕部正中神經雙卡征治療
根據顧玉東院士提出的腕管綜合征臨床分型，對于中、重型患者應手術治療。目前較常用的微創手術（內窺鏡及小切口）具有手掌部殘留瘢痕小、手術耗時短等優點[10-11]，但對神經周圍卡壓因素松解、神經本身外膜松解及顯露均不夠充分。徐夢媛等[12]和季偉等[13]報道開放式腕管松解術療效明顯，患者主觀滿意度較高，但腕掌傷口易存留瘢痕痛。本組均采用手掌大魚際紋尺側切口，由于對腕橫韌帶徹底切開，腕管內正中神經主干的顯露及松解比較充分。其中有 6 例對正中神經主干行外膜松解，未作束間松解。松解時注意保護好外膜的血管，減少對神經外膜血供的過多破壞。關于束間松解目前存在一些爭議，如有束膜明顯變形增厚及粘連可行束間松解，但存在創面大、滲血多、易形成組織纖維化、神經與周圍組織粘連、神經內瘢痕加重等問題，從而形成新的卡壓[14]。
正中神經返支走行過程中存在較多卡壓因素。正中神經返支在腕關節 60% 自橈側發出，18% 自橈掌側發出[15]，跨越拇短屈肌淺頭后進入大魚際肌。林泉等[16]通過正中神經返支解剖學研究發現，腕橫韌帶拇短屈肌起點尺側肌膜增厚形成致密的腱弓及其遠端拇短屈肌淺頭尺側緣腱纖維束，都可對返支形成卡壓。另外，拇短屈肌淺頭在腕橫韌帶起點比正常位置偏于尺側后，上述腱弓及腱纖維束對返支的卡壓更明顯，本組探查未發現變異的拇短屈肌淺頭起點。王體沛等[17]及劉乾仁等[18]報道正中神經返支在腕橫韌帶遠側，掌腱膜外側緣及外側肌間溝之間形成一個膜性通道，它也是形成卡壓的常見因素。因此，對于造成正中神經返支卡壓的外部因素一定要解除，手術過程中如忽略其中任何類型的卡壓因素，導致松解不徹底，均會影響手部大魚際肌功能的恢復。
綜上述，單純的腕管外正中神經返支卡壓的診斷比較容易，如伴有腕管內正中神經卡壓診斷時容易漏診。腕管內、外松解方法治療腕部正中神經雙卡征時，正中神經返支存在較多易卡因素，手術時應徹底去除致壓因素，對神經進行充分松解，可提高臨床療效。
