引用本文： 顏冰珊, 尹望平, 張新潮, 劉德昌, 桂柯科, 孫劍偉, 陳延超, 倪妙忠. Schatzker Ⅳ 型脛骨平臺骨折手術療效分析 . 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(11): 1305-1310. doi: 10.7507/1002-1892.201704142 復制
脛骨平臺骨折是一種較嚴重的關節內損傷，約占全身骨折的 1.2%[1]。Schatzker 骨折分型[2]是目前應用廣泛的脛骨平臺骨折分型系統之一，Ⅳ 型是其中相對少見的骨折類型，約占脛骨平臺骨折的 10%[3]。Schatzker Ⅳ 型脛骨平臺骨折通常由高能量損傷引起，多伴隨神經血管束、膝關節前后交叉韌帶、側副韌帶、半月板損傷和明顯的骨折移位，常合并膝關節脫位，保守治療效果很差，手術是首選治療方案[4]。但 Schatzker Ⅳ 型脛骨平臺骨折復雜多樣，手術入路和手術方法選擇仍有爭議[5]。2012 年 3 月—2016 年 4 月，我們收治 18 例 Schatzker Ⅳ 型脛骨平臺骨折患者，根據骨折線走行、骨折形態和分型制定手術方案，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 6 例，女 12 例；年齡 36～74 歲，平均 45 歲。左側 12 例，右側 6 例。致傷原因：交通事故傷 2 例，摔傷 14 例，撞傷 1 例，重物壓傷 1 例。均為新鮮閉合性骨折，無神經、血管損傷。術前均行膝關節正側位 X 線片、CT 平掃及三維重建檢查，16 例行 MRI 檢查。根據 Schatzker 分型[2]，均為Ⅳ型脛骨平臺骨折；根據 Wahlquist 脛骨平臺 Ⅳ 型骨折亞分型[6]：A 型 1 例，B 型 5 例，C 型 12 例。其中合并內側半月板損傷 4 例（B、C 型各 2 例），外側半月板損傷 10 例（B 型 1 例、C 型 9 例），交叉韌帶損傷 16 例（B 型 3 例、C 型 13 例），內側副韌帶損傷 3 例（B 型 2 例、C 型 1 例），外側副韌帶損傷 4 例（均為 C 型）。受傷至手術時間 6～16 d，平均 9.5 d。
1.2 手術方法
患者采用全麻（12 例）或持續硬膜外麻醉（6 例），前正中入路（2 例）及前內側入路（6 例）取仰臥位，前外側+后內側聯合入路（1 例）取漂浮體位，后正中入路（1 例）及后內側倒 L 形入路（8 例）取俯臥位。見表 1。大腿根部扎氣囊止血帶，膝關節輕度屈曲。常規消毒鋪巾，氣囊止血。行前正中入路切口者，注意保護皮瓣血供，以防過度剝離軟組織導致骨折塊和皮瓣缺血壞死；行前內側入路者，切口與脛骨干后緣方向一致，向前游離鵝足肌腱，自脛骨近端松解腓腸筋膜，向后牽開腓腸肌，顯露脛骨內側平臺骨折處；前外側入路是 S 形切口，以外上髁為中心，沿髂脛束向 Gerdy 結節方向延伸，縱行切開髂脛束并游離肌肉起點可暴露骨折端，切開冠狀韌帶同時向上牽開半月板可觀察關節面，與后內側聯合入路時需注意兩切口之間皮瓣距離>7 cm；后正中入路用于內側平臺骨折尖端部位于偏后外側患者，通過向外側剝離牽拉腓腸肌內側頭、比目魚肌和腘肌來顯露骨折端；行后內側倒 L 形入路者，腓腸肌內側頭拉向外側，暴露后方關節囊及骨折端。通過骨折端可見塌陷關節面，清理骨折端淤血塊及軟組織，復位骨折端，克氏針臨時固定，關節面塌陷較多者（4 例）取自體髂骨植骨，采取合適的內固定裝置固定。其中 2 例合并前交叉韌帶止點撕脫骨折者，分別于前內側或前外側入路內鉆孔，鋼絲固定重建；1 例合并股骨內側髁撕脫性骨折，行螺釘固定；1 例合并外側半月板后角撕裂，行外側半月板后角部分切除；1 例合并內側半月板后角撕裂，一期關節鏡下行內側半月板部分切除。若半月板損傷未達到手術指征，予以一期保守治療；其他合并有側副韌帶或交叉韌帶損傷患者，術中膝關節穩定性檢查均為陰性，故術后均予以石膏托固定治療。大量生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合至皮膚，傷口加壓包扎，置負壓引流。
表1
脛骨內側平臺骨折類型與手術入路的選擇
Table1.
The relationship between surgical approaches and the characteristics of Schatzker type Ⅳ fractures
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規使用抗生素預防感染。骨折粉碎程度較重術中未能解剖復位（5 例）或合并有膝關節半脫位（12 例）的患者行長腿石膏托或膝關節支具固定。合并半月板撕裂并行修復者，長腿石膏托固定時間稍延長，以便于半月板邊緣的愈合。術后 1 周內抬高患肢，僅行足趾屈伸鍛煉，后逐步行股四頭肌主動功能鍛練。術后 4 周內可在膝關節支具保護下行膝關節主動功能鍛煉，6～8 周逐漸開始部分負重功能鍛煉，之后根據患者臨床癥狀及影像學檢查情況決定完全負重時間。
根據 DeCoster 等分級標準[7]對脛骨平臺骨折復位情況進行評價，采用肌肉骨骼功能評分表（SMFA）[8]和美國特種外科醫院（HSS）膝關節功能評分系統[9]對膝關節功能進行評估。
2 結果
患者術后切口均Ⅰ期愈合，無手術相關早期并發癥發生。不同入路均獲得滿意的術中顯露；根據 DeCoster 等分級標準[7]評價，脛骨平臺關節面復位達優 13 例、可 5 例。18 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～30 個月，平均 18 個月。X 線片示骨折均于術后 10～16 周，平均 12 周達臨床愈合；隨訪期間無鋼板移位、螺釘松動等并發癥發生。末次隨訪時 SMFA 評分為 15～48 分，平均 28.5 分。HSS 膝關節評分為 52～94 分，平均 81.1 分；其中優 10 例，良 5 例，可 2 例，差 l 例，優良率 83.3%；評分為差者主要表現為重度創傷性骨關節炎癥狀。見圖 1、2。
圖1
患者，女，54 歲，摔傷致左脛骨平臺 Wahlquist C 型骨折，采用后內側倒 L 形入路行骨折切開復位內固定術
a. 術前 CT 及三維重建；b. 術前正側位 X 線片；c. 術后 12 個月正側位 X 線片；d. 術后 2 年功能位
Figure1. A 54-year-old female patient with left Schatzker type Ⅳ tibial plateau fracture caused by falling injury (Wahlquist type C), who underwent open reduction and internal fixation through a posteromedial inverted L-shaped approacha. Preoperative CT and three-dimensional reconstruction; b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after operation; d. Functional images at 24 months after operation
圖2
患者，男，49 歲，撞傷致左脛骨平臺 Wahlquist C 型骨折，采用前外側+后內側聯合入路行骨折切開復位內固定術
a. 術前 CT 三維重建；b. 術前正側位 X 線片；c. 術后 6 個月正側位 X 線片；d. 術后 18 個月功能位
Figure2. A 49-year-old male patient with left Schatzker type Ⅳ tibial plateau fracture caused by crush injury (Wahlquist type C), who underwent open reduction and internal fixation through a combined anterior and posteromedial approacha. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation; d. Functional images at 18 months after operation
3 討論
3.1 Schatzker Ⅳ 型骨折的分型
由于并發高變異的骨與周圍軟組織損傷，Schatzker 等[2]認為 Ⅳ 型脛骨平臺骨折預后很差。他將脛骨平臺 Ⅳ 型分為兩種類型，A 型常發生于青年人群，是高能量損傷；B 型是由低能量損傷引起，發生于嚴重的骨質疏松患者，以老年人多見。Moore[10]提出了評價脛骨平臺骨折脫位的 Moore 分型，此分型中 Ⅰ 型和 Ⅱ 型為脛骨平臺骨折脫位較常見的類型，應歸類于 Schatzker Ⅳ 型脛骨平臺骨折。以上兩種分型局限性是二維投影圖像，對冠狀位后髁骨折顯示不清，不利于指導臨床治療。Wahlquist 等[6]根據矢狀位骨折線位置，把脛骨平臺 Schatzker Ⅳ 型骨折進一步分為 3 個亞型（A、B、C 型），骨折線分別位于脛骨平臺髁間嵴內、中、外側。他們研究發現骨折線越往外側，伴發的軟組織損傷越嚴重，Wahlquist C 型骨折神經血管損傷發生率最高。Wahlquist 分型雖然缺乏對后髁骨折的描述，但考慮了相關軟組織損傷情況，臨床上易于理解操作，有助于臨床醫生術前評估脛骨平臺所受暴力大小、神經血管以及軟組織損傷情況，有利于手術時機的選擇。該分型難點在于界定骨折線在脛骨平臺髁間嵴的位置，X 線片上較模糊，CT 二維冠狀位、三維重建對骨折分型有較高的準確性[11]。但本組 16 例患者 MRI 提示 Schatzker Ⅳ 型骨折均有交叉韌帶損傷，并且 Wahlquist C 型骨折大部分伴有前交叉韌帶及半月板損傷，這與 Wahlquist 等認為的在 C 型骨折中沒有半月板或前交叉韌帶損傷不一致。本組 2 例合并前交叉韌帶撕脫性骨折的患者，一期手術增加前方切口行前交叉韌帶止點撕脫骨折鋼絲固定術；余 14 例交叉韌帶損傷表現為 MRI T2 加權像局部高信號，韌帶連續性存在，結合放射科報告，考慮為部分撕裂或拉傷，均予以保守治療。至于韌帶損傷是否與骨折類型、受傷機制有關，因本組病例較少，且 Wahlquist A 型骨折的 MRI 缺失，暫不明確。
基于 CT 三維重建的“三柱理論”[12]和“脛骨平臺四象限”分類法[13]提供了骨折的整體信息，對 Schatzker Ⅳ 型骨折的分型及手術方案選擇比較有價值。因此，本組患者均行 CT 三維重建以明確脛骨平臺骨折線情況。根據 Luo 等[12]的三柱理論，Schatzker Ⅳ 型骨折屬于內側柱、后柱骨折，可相應采用改良正中入路或聯合后內側入路（內側柱骨折）、倒 L 形入路（后柱骨折）、聯合入路（內、后雙柱骨折）。Chang 等[13]進一步提出了基于 CT 的 Ⅳ 型骨折“四象限”亞分型，并據此采用對應的手術入路，他們認為 Schatzker Ⅳ 型骨折累及后外側象限比較常見，對涉及后外側象限的 Ⅳ 型骨折應采用雙切口顯露、行“內撐外吊”的內固定治療模式[8]。在本組患者中，Wahlquist C 型占 66.7%（12/18），主要累及了后外側象限，這與 Chang 等的發現相符。
3.2 Schatzker Ⅳ 型骨折手術入路和內固定的選擇
多數 Schatzker Ⅳ 型骨折采用前方入路進行手術即可達到治療目的[14]。但由于 Ⅳ 型骨折復雜多樣，臨床醫師對手術入路和內固定的選擇也各有不同[15]。結合 Wahlquist 分型、“三柱理論”以及“脛骨平臺四象限”分型法，本組將脛骨內側平臺遠端骨折線尖端所在部位確定為手術入路的所在部位[16]，以充分暴露骨折端，便于復位和固定[14, 17]。入路選擇包括前正中入路、前內側入路、后內側倒 L 形入路、后正中入路以及聯合入路等。內固定的選擇是根據骨折線尖端所在部位是否粉碎來決定[18-19]。對于脛骨內側平臺遠端骨折線尖端非粉碎性的，由于允許直接的骨折斷端骨皮質復位，支撐鋼板或防滑鋼板就能提供足夠的穩定；若骨折線尖端所在部分為粉碎性，鎖定鋼板則是優先選擇。
脛骨內側平臺遠端骨折線尖端所在部位常變化不定，可根據 CT 平掃和三維重建明確。如內側平臺骨折尖端位于前內側或內側，選用常規內側入路（本組 6 例）。術中應注意向后剝離鵝足和內側副韌帶淺層止點以避免鋼板卡壓。內固定鋼板應精準置于內側平臺遠端骨折線尖點處，可減少負重后的內翻塌陷。當內側平臺遠端骨折線尖端位于偏后外側（本組 1 例），骨折端的暴露通過后側入路完成；患者置于俯臥位，通過向外側牽開內側腓腸肌、比目魚肌和腘肌，直接暴露了脛骨近端后方大部，便于復位和后側鋼板的應用。當骨折線尖端位于脛骨平臺后側或后內側時，可采用后內側倒 L 形入路[20]（本組 8 例），該入路切口起于腘窩中心，轉向遠側內側角。為避免損傷腘窩神經血管束，在小腿近端分離組織應在比目魚肌和腘肌深層從內側向外側操作。通過采用全麻、肌松藥、屈曲膝關節等方法，可以增加手術視野[21]。通過此入路，內側平臺后方可以相對容易觀察到。松解鵝足肌腱以便于鋼板置入，鋼板置于內側副韌帶前方，關閉切口時應予以可吸收線修補松解的肌腱。
Wahlquist C 型是指關節面骨折線跨越中線延伸至外側脛骨平臺，常常造成脛骨平臺骨折脫位的一種骨折類型。如果外側平臺關節面無明顯塌陷粉碎，根據脛骨內側平臺遠端骨折線尖端所在部位可分別選擇前內側入路、后內側倒 L 形入路或后正中入路。如果涉及的外側平臺關節面有明顯塌陷粉碎需要復位時，CT 提示內側平臺遠端骨折尖端位于前內側且外側平臺骨折線呈矢狀位時，可行前正中入路[22]（本組 1 例）；對外側平臺可進行撐開骨折部位暴露外側平臺關節面，探查外側半月板，根據半月板損傷情況行相應處理，外側平臺關節面復位后行外側鎖定鋼板固定，內側平臺骨折尖端復位后行內側抗滑鋼板固定（內撐外吊）。當內側平臺遠端骨折尖端位于前內側且外側平臺骨折線呈冠狀位時，可行前正中入路（本組 1 例）；對外側平臺行劈開截骨，充分暴露外側平臺關節面和外側半月板，之后探查、復位與前相同，固定操作仍遵循內撐外吊固定模式。當 CT 提示內側平臺遠端骨折尖端位于后內側或后側時，不論外側平臺骨折線是矢狀位還是冠狀位，都可行漂浮體位的前外+后內聯合入路[23-24]（本組 1 例），并且可能需要撐開或截骨劈開外側平臺，充分暴露外側平臺關節面，并進行相應的探查、復位和固定處理。本組患者采用的手術入路均獲得滿意的術中顯露，且術后無鋼板移位、螺釘松動等并發癥發生。
3.3 注意事項及術后療效分析
本組患者術后療效優良率達 83.3%；有 5 例患者因骨折粉碎較重，未能達到解剖復位，隨訪期間患者 HSS 評分只達到良。1 例評分為差和 2 例評分為可的患者，療效不佳可能與關節面不平和功能鍛練較晚有關。為提高手術療效，我們認為需注意以下幾點：① Ⅳ 型脛骨平臺骨折應常規行膝關節 MRI 檢查，有助于術前明確交叉韌帶、半月板和側副韌帶損傷情況[25]，制定相應的治療方案。如需手術干預，則一期行手術處理；如未達到手術指征，應稍延長膝關節固定時間，合理安排膝關節功能煅練。② 手術時機：Ⅳ 型脛骨平臺骨折大多是高能量損傷，軟組織損傷嚴重，為減少切口感染及皮瓣壞死等并發癥，最好待皮膚出現皺褶后再行手術。③ 術中應盡量解剖復位，對于骨折復位后形成的骨缺損，應行結構性植骨，以避免術后關節面塌陷[26]。④ 術后早期應積極進行無負重功能鍛練。
綜上述，根據骨折形態、分型來選擇手術入路和內固定類型，手術治療 Schatzker Ⅳ 型脛骨平臺骨折可取得滿意療效。但本研究是回顧性病例分析，病例數較少，尚需進一步行大樣本臨床研究明確療效。
脛骨平臺骨折是一種較嚴重的關節內損傷，約占全身骨折的 1.2%[1]。Schatzker 骨折分型[2]是目前應用廣泛的脛骨平臺骨折分型系統之一，Ⅳ 型是其中相對少見的骨折類型，約占脛骨平臺骨折的 10%[3]。Schatzker Ⅳ 型脛骨平臺骨折通常由高能量損傷引起，多伴隨神經血管束、膝關節前后交叉韌帶、側副韌帶、半月板損傷和明顯的骨折移位，常合并膝關節脫位，保守治療效果很差，手術是首選治療方案[4]。但 Schatzker Ⅳ 型脛骨平臺骨折復雜多樣，手術入路和手術方法選擇仍有爭議[5]。2012 年 3 月—2016 年 4 月，我們收治 18 例 Schatzker Ⅳ 型脛骨平臺骨折患者，根據骨折線走行、骨折形態和分型制定手術方案，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 6 例，女 12 例；年齡 36～74 歲，平均 45 歲。左側 12 例，右側 6 例。致傷原因：交通事故傷 2 例，摔傷 14 例，撞傷 1 例，重物壓傷 1 例。均為新鮮閉合性骨折，無神經、血管損傷。術前均行膝關節正側位 X 線片、CT 平掃及三維重建檢查，16 例行 MRI 檢查。根據 Schatzker 分型[2]，均為Ⅳ型脛骨平臺骨折；根據 Wahlquist 脛骨平臺 Ⅳ 型骨折亞分型[6]：A 型 1 例，B 型 5 例，C 型 12 例。其中合并內側半月板損傷 4 例（B、C 型各 2 例），外側半月板損傷 10 例（B 型 1 例、C 型 9 例），交叉韌帶損傷 16 例（B 型 3 例、C 型 13 例），內側副韌帶損傷 3 例（B 型 2 例、C 型 1 例），外側副韌帶損傷 4 例（均為 C 型）。受傷至手術時間 6～16 d，平均 9.5 d。
1.2 手術方法
患者采用全麻（12 例）或持續硬膜外麻醉（6 例），前正中入路（2 例）及前內側入路（6 例）取仰臥位，前外側+后內側聯合入路（1 例）取漂浮體位，后正中入路（1 例）及后內側倒 L 形入路（8 例）取俯臥位。見表 1。大腿根部扎氣囊止血帶，膝關節輕度屈曲。常規消毒鋪巾，氣囊止血。行前正中入路切口者，注意保護皮瓣血供，以防過度剝離軟組織導致骨折塊和皮瓣缺血壞死；行前內側入路者，切口與脛骨干后緣方向一致，向前游離鵝足肌腱，自脛骨近端松解腓腸筋膜，向后牽開腓腸肌，顯露脛骨內側平臺骨折處；前外側入路是 S 形切口，以外上髁為中心，沿髂脛束向 Gerdy 結節方向延伸，縱行切開髂脛束并游離肌肉起點可暴露骨折端，切開冠狀韌帶同時向上牽開半月板可觀察關節面，與后內側聯合入路時需注意兩切口之間皮瓣距離>7 cm；后正中入路用于內側平臺骨折尖端部位于偏后外側患者，通過向外側剝離牽拉腓腸肌內側頭、比目魚肌和腘肌來顯露骨折端；行后內側倒 L 形入路者，腓腸肌內側頭拉向外側，暴露后方關節囊及骨折端。通過骨折端可見塌陷關節面，清理骨折端淤血塊及軟組織，復位骨折端，克氏針臨時固定，關節面塌陷較多者（4 例）取自體髂骨植骨，采取合適的內固定裝置固定。其中 2 例合并前交叉韌帶止點撕脫骨折者，分別于前內側或前外側入路內鉆孔，鋼絲固定重建；1 例合并股骨內側髁撕脫性骨折，行螺釘固定；1 例合并外側半月板后角撕裂，行外側半月板后角部分切除；1 例合并內側半月板后角撕裂，一期關節鏡下行內側半月板部分切除。若半月板損傷未達到手術指征，予以一期保守治療；其他合并有側副韌帶或交叉韌帶損傷患者，術中膝關節穩定性檢查均為陰性，故術后均予以石膏托固定治療。大量生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合至皮膚，傷口加壓包扎，置負壓引流。
表1
脛骨內側平臺骨折類型與手術入路的選擇
Table1.
The relationship between surgical approaches and the characteristics of Schatzker type Ⅳ fractures
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規使用抗生素預防感染。骨折粉碎程度較重術中未能解剖復位（5 例）或合并有膝關節半脫位（12 例）的患者行長腿石膏托或膝關節支具固定。合并半月板撕裂并行修復者，長腿石膏托固定時間稍延長，以便于半月板邊緣的愈合。術后 1 周內抬高患肢，僅行足趾屈伸鍛煉，后逐步行股四頭肌主動功能鍛練。術后 4 周內可在膝關節支具保護下行膝關節主動功能鍛煉，6～8 周逐漸開始部分負重功能鍛煉，之后根據患者臨床癥狀及影像學檢查情況決定完全負重時間。
根據 DeCoster 等分級標準[7]對脛骨平臺骨折復位情況進行評價，采用肌肉骨骼功能評分表（SMFA）[8]和美國特種外科醫院（HSS）膝關節功能評分系統[9]對膝關節功能進行評估。
2 結果
患者術后切口均Ⅰ期愈合，無手術相關早期并發癥發生。不同入路均獲得滿意的術中顯露；根據 DeCoster 等分級標準[7]評價，脛骨平臺關節面復位達優 13 例、可 5 例。18 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～30 個月，平均 18 個月。X 線片示骨折均于術后 10～16 周，平均 12 周達臨床愈合；隨訪期間無鋼板移位、螺釘松動等并發癥發生。末次隨訪時 SMFA 評分為 15～48 分，平均 28.5 分。HSS 膝關節評分為 52～94 分，平均 81.1 分；其中優 10 例，良 5 例，可 2 例，差 l 例，優良率 83.3%；評分為差者主要表現為重度創傷性骨關節炎癥狀。見圖 1、2。
圖1
患者，女，54 歲，摔傷致左脛骨平臺 Wahlquist C 型骨折，采用后內側倒 L 形入路行骨折切開復位內固定術
a. 術前 CT 及三維重建；b. 術前正側位 X 線片；c. 術后 12 個月正側位 X 線片；d. 術后 2 年功能位
Figure1. A 54-year-old female patient with left Schatzker type Ⅳ tibial plateau fracture caused by falling injury (Wahlquist type C), who underwent open reduction and internal fixation through a posteromedial inverted L-shaped approacha. Preoperative CT and three-dimensional reconstruction; b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after operation; d. Functional images at 24 months after operation
圖2
患者，男，49 歲，撞傷致左脛骨平臺 Wahlquist C 型骨折，采用前外側+后內側聯合入路行骨折切開復位內固定術
a. 術前 CT 三維重建；b. 術前正側位 X 線片；c. 術后 6 個月正側位 X 線片；d. 術后 18 個月功能位
Figure2. A 49-year-old male patient with left Schatzker type Ⅳ tibial plateau fracture caused by crush injury (Wahlquist type C), who underwent open reduction and internal fixation through a combined anterior and posteromedial approacha. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation; d. Functional images at 18 months after operation
3 討論
3.1 Schatzker Ⅳ 型骨折的分型
由于并發高變異的骨與周圍軟組織損傷，Schatzker 等[2]認為 Ⅳ 型脛骨平臺骨折預后很差。他將脛骨平臺 Ⅳ 型分為兩種類型，A 型常發生于青年人群，是高能量損傷；B 型是由低能量損傷引起，發生于嚴重的骨質疏松患者，以老年人多見。Moore[10]提出了評價脛骨平臺骨折脫位的 Moore 分型，此分型中 Ⅰ 型和 Ⅱ 型為脛骨平臺骨折脫位較常見的類型，應歸類于 Schatzker Ⅳ 型脛骨平臺骨折。以上兩種分型局限性是二維投影圖像，對冠狀位后髁骨折顯示不清，不利于指導臨床治療。Wahlquist 等[6]根據矢狀位骨折線位置，把脛骨平臺 Schatzker Ⅳ 型骨折進一步分為 3 個亞型（A、B、C 型），骨折線分別位于脛骨平臺髁間嵴內、中、外側。他們研究發現骨折線越往外側，伴發的軟組織損傷越嚴重，Wahlquist C 型骨折神經血管損傷發生率最高。Wahlquist 分型雖然缺乏對后髁骨折的描述，但考慮了相關軟組織損傷情況，臨床上易于理解操作，有助于臨床醫生術前評估脛骨平臺所受暴力大小、神經血管以及軟組織損傷情況，有利于手術時機的選擇。該分型難點在于界定骨折線在脛骨平臺髁間嵴的位置，X 線片上較模糊，CT 二維冠狀位、三維重建對骨折分型有較高的準確性[11]。但本組 16 例患者 MRI 提示 Schatzker Ⅳ 型骨折均有交叉韌帶損傷，并且 Wahlquist C 型骨折大部分伴有前交叉韌帶及半月板損傷，這與 Wahlquist 等認為的在 C 型骨折中沒有半月板或前交叉韌帶損傷不一致。本組 2 例合并前交叉韌帶撕脫性骨折的患者，一期手術增加前方切口行前交叉韌帶止點撕脫骨折鋼絲固定術；余 14 例交叉韌帶損傷表現為 MRI T2 加權像局部高信號，韌帶連續性存在，結合放射科報告，考慮為部分撕裂或拉傷，均予以保守治療。至于韌帶損傷是否與骨折類型、受傷機制有關，因本組病例較少，且 Wahlquist A 型骨折的 MRI 缺失，暫不明確。
基于 CT 三維重建的“三柱理論”[12]和“脛骨平臺四象限”分類法[13]提供了骨折的整體信息，對 Schatzker Ⅳ 型骨折的分型及手術方案選擇比較有價值。因此，本組患者均行 CT 三維重建以明確脛骨平臺骨折線情況。根據 Luo 等[12]的三柱理論，Schatzker Ⅳ 型骨折屬于內側柱、后柱骨折，可相應采用改良正中入路或聯合后內側入路（內側柱骨折）、倒 L 形入路（后柱骨折）、聯合入路（內、后雙柱骨折）。Chang 等[13]進一步提出了基于 CT 的 Ⅳ 型骨折“四象限”亞分型，并據此采用對應的手術入路，他們認為 Schatzker Ⅳ 型骨折累及后外側象限比較常見，對涉及后外側象限的 Ⅳ 型骨折應采用雙切口顯露、行“內撐外吊”的內固定治療模式[8]。在本組患者中，Wahlquist C 型占 66.7%（12/18），主要累及了后外側象限，這與 Chang 等的發現相符。
3.2 Schatzker Ⅳ 型骨折手術入路和內固定的選擇
多數 Schatzker Ⅳ 型骨折采用前方入路進行手術即可達到治療目的[14]。但由于 Ⅳ 型骨折復雜多樣，臨床醫師對手術入路和內固定的選擇也各有不同[15]。結合 Wahlquist 分型、“三柱理論”以及“脛骨平臺四象限”分型法，本組將脛骨內側平臺遠端骨折線尖端所在部位確定為手術入路的所在部位[16]，以充分暴露骨折端，便于復位和固定[14, 17]。入路選擇包括前正中入路、前內側入路、后內側倒 L 形入路、后正中入路以及聯合入路等。內固定的選擇是根據骨折線尖端所在部位是否粉碎來決定[18-19]。對于脛骨內側平臺遠端骨折線尖端非粉碎性的，由于允許直接的骨折斷端骨皮質復位，支撐鋼板或防滑鋼板就能提供足夠的穩定；若骨折線尖端所在部分為粉碎性，鎖定鋼板則是優先選擇。
脛骨內側平臺遠端骨折線尖端所在部位常變化不定，可根據 CT 平掃和三維重建明確。如內側平臺骨折尖端位于前內側或內側，選用常規內側入路（本組 6 例）。術中應注意向后剝離鵝足和內側副韌帶淺層止點以避免鋼板卡壓。內固定鋼板應精準置于內側平臺遠端骨折線尖點處，可減少負重后的內翻塌陷。當內側平臺遠端骨折線尖端位于偏后外側（本組 1 例），骨折端的暴露通過后側入路完成；患者置于俯臥位，通過向外側牽開內側腓腸肌、比目魚肌和腘肌，直接暴露了脛骨近端后方大部，便于復位和后側鋼板的應用。當骨折線尖端位于脛骨平臺后側或后內側時，可采用后內側倒 L 形入路[20]（本組 8 例），該入路切口起于腘窩中心，轉向遠側內側角。為避免損傷腘窩神經血管束，在小腿近端分離組織應在比目魚肌和腘肌深層從內側向外側操作。通過采用全麻、肌松藥、屈曲膝關節等方法，可以增加手術視野[21]。通過此入路，內側平臺后方可以相對容易觀察到。松解鵝足肌腱以便于鋼板置入，鋼板置于內側副韌帶前方，關閉切口時應予以可吸收線修補松解的肌腱。
Wahlquist C 型是指關節面骨折線跨越中線延伸至外側脛骨平臺，常常造成脛骨平臺骨折脫位的一種骨折類型。如果外側平臺關節面無明顯塌陷粉碎，根據脛骨內側平臺遠端骨折線尖端所在部位可分別選擇前內側入路、后內側倒 L 形入路或后正中入路。如果涉及的外側平臺關節面有明顯塌陷粉碎需要復位時，CT 提示內側平臺遠端骨折尖端位于前內側且外側平臺骨折線呈矢狀位時，可行前正中入路[22]（本組 1 例）；對外側平臺可進行撐開骨折部位暴露外側平臺關節面，探查外側半月板，根據半月板損傷情況行相應處理，外側平臺關節面復位后行外側鎖定鋼板固定，內側平臺骨折尖端復位后行內側抗滑鋼板固定（內撐外吊）。當內側平臺遠端骨折尖端位于前內側且外側平臺骨折線呈冠狀位時，可行前正中入路（本組 1 例）；對外側平臺行劈開截骨，充分暴露外側平臺關節面和外側半月板，之后探查、復位與前相同，固定操作仍遵循內撐外吊固定模式。當 CT 提示內側平臺遠端骨折尖端位于后內側或后側時，不論外側平臺骨折線是矢狀位還是冠狀位，都可行漂浮體位的前外+后內聯合入路[23-24]（本組 1 例），并且可能需要撐開或截骨劈開外側平臺，充分暴露外側平臺關節面，并進行相應的探查、復位和固定處理。本組患者采用的手術入路均獲得滿意的術中顯露，且術后無鋼板移位、螺釘松動等并發癥發生。
3.3 注意事項及術后療效分析
本組患者術后療效優良率達 83.3%；有 5 例患者因骨折粉碎較重，未能達到解剖復位，隨訪期間患者 HSS 評分只達到良。1 例評分為差和 2 例評分為可的患者，療效不佳可能與關節面不平和功能鍛練較晚有關。為提高手術療效，我們認為需注意以下幾點：① Ⅳ 型脛骨平臺骨折應常規行膝關節 MRI 檢查，有助于術前明確交叉韌帶、半月板和側副韌帶損傷情況[25]，制定相應的治療方案。如需手術干預，則一期行手術處理；如未達到手術指征，應稍延長膝關節固定時間，合理安排膝關節功能煅練。② 手術時機：Ⅳ 型脛骨平臺骨折大多是高能量損傷，軟組織損傷嚴重，為減少切口感染及皮瓣壞死等并發癥，最好待皮膚出現皺褶后再行手術。③ 術中應盡量解剖復位，對于骨折復位后形成的骨缺損，應行結構性植骨，以避免術后關節面塌陷[26]。④ 術后早期應積極進行無負重功能鍛練。
綜上述，根據骨折形態、分型來選擇手術入路和內固定類型，手術治療 Schatzker Ⅳ 型脛骨平臺骨折可取得滿意療效。但本研究是回顧性病例分析，病例數較少，尚需進一步行大樣本臨床研究明確療效。
