引用本文： 倘艷鋒, 李紅軍, 劉又文, 楊玉霞, 李無陰, 蔡鴻敏. 不同手術入路行分期雙側人工全髖關節置換術的早期療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(11): 1300-1304. doi: 10.7507/1002-1892.201705078 復制
目前，對于人工全髖關節置換術采取何種入路能獲得最佳療效，未達成共識。臨床主要采用直接外側入路（direct lateral approach，DLA）或后方入路（posterior approach，PA），但是 DLA 需切斷部分臀中肌，術后易出現臀中肌無力，而 PA 需切斷外旋肌群，影響關節穩定性，容易出現后脫位，并且兩個入路對皮膚軟組織損傷較大。近年來，直接前方入路（direct anterior approach，DAA）因微創、經肌間隙進入對肌肉損傷小，逐漸獲得臨床青睞。為探討不同手術入路對人工全髖關節置換術療效的影響，經河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）倫理委員會批準，我們進行了臨床對比研究。將 2012 年 1 月—2014 年 12 月收治的 32 例擬行雙側人工全髖關節置換術的患者作為研究對象，兩側隨機選擇 DLA 或 DAA 進行手術，比較不同手術入路置換后早期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 20 例，女 12 例；年齡 30～67 歲，平均 45.3 歲。體質量指數（27.4±3.75）kg/m2。股骨頭缺血性壞死 14 例，均為非創傷性股骨頭壞死，國際骨循環學會分期（ARCO）Ⅲc 期 10 髖，Ⅳ 期 18 髖；髖關節發育不良 12 例，Crowe 分型 Ⅰ 型 9 髖，Ⅱ 型 15 髖；強制性脊柱炎累及雙側髖關節 4 例；骨關節炎 2 例，均為 Tonnis Ⅳ 期。術前所有患者均簽署知情同意書。
1.2 手術方法
本組患者均隨機選擇兩側手術入路，其中 17 例一期采用 DAA、二期采用 DLA；15 例一期采用 DLA，二期采用 DAA。兩次手術間隔時間 30～205 d，平均 150.5 d。手術均由同一組醫師完成，采取全麻或蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉，均選擇美國 Simth&Nephew 公司的微創人工全髖關節器械及生物型假體（Polar 生物型股骨柄及 R3生物型髖臼杯）。
DAA 置換術：患者取仰臥位，以髂前上棘向下 2 橫指、向外 3 橫指為切口起點，向同側腓骨小頭方向作長 8～9 cm 切口。依次切開皮膚、皮下組織、淺深筋膜，保護股外側皮神經，顯露闊筋膜張肌和縫匠肌間隙，并向兩側牽開肌肉。暴露 Hutter 間隙，分離并電凝或結扎旋股外側血管升支。切開股直肌和闊筋膜張肌之間的筋膜，拉開肌肉組織顯露前方關節囊，T 形切開關節囊，用 2 把鈍性拉鉤環抱股骨頸。在股骨頸進行相距 1 cm 的 2 次平行截骨，取出截骨塊及股骨頭，調整拉鉤位置顯露髖臼，清理髖臼盂唇、馬蹄窩脂肪組織及股骨頭圓韌帶，用帶雙偏心距的工具磨銼髖臼并植入假體、內襯。將手術床遠端降低約 30°，患肢逐漸內收、外旋同時仔細松解股骨近端，以提升顯露股骨近端，用帶雙偏心距的打擊器常規逐級擴髓，安裝合適的生物型假體柄及人工股骨頭。復位髖關節，檢查髖關節活動度及穩定性，沖洗傷口，放置引流管，縫合關節囊、闊筋膜和皮膚。
DLA 置換術：患者取側臥位并穩定體位，以大轉子尖為解剖標志，切口近端在轉子尖上 2 cm 處，與股骨縱軸平行達轉子下 14～16 cm。依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，鈍性分離臀大肌，顯露臀中肌及股外側肌，將臀中肌前 1/3 部分自大轉子止點處切斷牽向前并向近端鈍性分離，切口遠端切開股外側肌顯露股骨，切斷深層臀小肌起點，暴露并 T 形切開關節囊，顯露股骨頭、頸。保留小轉子上 1.0～1.5 cm 截斷股骨頸并取出股骨頭，充分顯露髖臼，清理髖臼緣及內部組織，髖臼銼削磨修整髖臼滿意后植入假體、內襯。然后助手內收、外旋髖關節，暴露股骨近端，開口后髓腔銼常規逐級擴髓，安裝合適的生物型假體柄及股骨頭。復位髖關節，各向檢查關節活動度及穩定性。沖洗切口，放置引流管，縫合殘余關節囊組織，修復臀小肌、臀中肌及股外側肌，進一步縫合筋膜和皮膚。
1.3 圍手術期處理及療效評價指標
所有患者術前 3 d 口服塞來昔布，超前鎮痛，術前 30 min 靜脈滴注頭孢呋辛預防感染，術前 15 min 靜脈滴注氨甲環酸；術后關節腔注射氨甲環酸 100 mL，引流管夾閉 2 h 后開放。術后 24 h 拔出引流管。
術前指導患者進行適應性功能鍛煉，以便于術后早期康復鍛煉。麻醉恢復后即指導患者進行踝關節屈伸及旋轉鍛煉，輔助患者進行患肢髖膝關節屈伸功能鍛煉。
記錄兩組切口長度、手術時間、總失血量、術后下床活動時間、術后并發癥發生情況。術后攝標準髖關節軸位 X 線片，測量髖臼假體前傾角。采用髖關節 Harris 評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）評價髖關節功能恢復及疼痛緩解情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后患者切口均 Ⅰ 期愈合，無關節脫位等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 20～53 個月，平均 39.6 個月。DAA 組切口長度、總失血量、術后下床活動時間均低于 DLA 組，但手術時間較 DLA 組明顯延長，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組髖臼假體前傾角比較，差異無統計學意義（t=1.122，P=0.266）。見表 1。
DAA 組共 8 髖（25.00%）發生并發癥，其中 6 髖（18.75%）發生股外側皮神經損傷，存在局部感覺遲鈍或麻木；2 髖（6.25%）并發術中闊筋膜張肌損傷；均無異位骨化發生。DLA 組共 5 髖（15.63%）發生并發癥，其中 3 髖（9.38%）發生臀中肌止點處異位骨化，均為 Brooker Ⅰ 型，早期表現臀中肌無力，經肌力康復鍛煉后癥狀消失；2 髖（6.25%）發生小腿肌間靜脈血栓形成；總并發癥發生率為 15.63%。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.869，P=0.536）。
術前兩組髖關節 Harris 評分比較，差異無統計學意義（t=0.926，P=0.358）。術后各時間點兩組 Harris 評分均較術前顯著提高，差異有統計學意義（P<0.05）；組間比較顯示，DAA 組術后 3、9 個月時 Harris 評分較 DLA 組顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05），但術后 18 個月兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。術后 1、3 d 及 1 周，DAA 組 VAS 評分顯著低于 DLA 組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 4、8 周兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。隨訪期間假體均無松動、下沉及關節周圍疼痛不適。
表1
兩組圍手術期相關參數比較（n=32，
）
Table1.
Comparison of perioperative related parameters between 2 groups (n=32,
)
表2
兩組患者手術前后髖關節 Harris 評分比較（n=32，
）
Table2.
Comparison of Harris score between 2 groups between at pre- and post-operation (n=32,
)
表3
兩組患者術后各時間點 VAS 評分比較（n=32，
）
Table3.
Comparison of VAS score between 2 groups after operation（n=32,
)
3 討論
多數髖關節疾病，如股骨頭缺血性壞死、髖關節發育不良、強制性脊柱炎等，常雙側髖關節受累[1]，導致關節功能受限，需要進行人工全髖關節置換術恢復關節功能。對于雙側受累患者是一期同時還是分期行人工全髖關節置換術仍存在爭議[2]。同期置換術中可以更好地掌控肢體長短，避免肢體不等長現象發生[3]。但是同期置換手術創傷大，術后局部血腫、感染、下肢深靜脈血栓形成率、關節翻修率較高[2, 4]。Johnston 等[5]從術后并發癥發生率、關節翻修率、患者滿意度、關節功能恢復等方面，對一期雙側和分期雙側人工全髖關節置換術進行了平均 7 年隨訪，結果顯示患者滿意度和關節功能恢復方面無明顯差異，但一期雙側人工全髖關節置換術術后并發癥較分期雙側多，認為一期雙側置換必須是有選擇的。對于雙側髖關節疾患我們采取分期行人工全髖關節置換術治療，患者初次置換后機體康復后即可進行二次手術，減少了手術創傷和輸血量，并且初次置換后患者關節功能恢復增加了其治療信心，更利于二次手術康復。
人工全髖關節置換術可以有效緩解肢體疼痛、恢復髖關節功能、改善患者生活質量，是目前國際公認的有效矯形手術方法。隨著外科技術和器械改進，微創和快速康復成為了骨科醫生和患者共同追求的目標。DAA 改良于 Smith-Peterson 入路以及 Heuter 入路，它利用股直肌、縫匠肌和闊筋膜張肌之間的肌間隙進入髖關節[6]，符合微創和快速康復理念。相較于目前最常用的 PA 入路和 DLA 入路，DAA 入路具有損傷小、術后功能恢復快、脫位率低和疼痛反應少等優勢[7-10]。York 等[11]通過文獻分析指出經 DAA 行人工全髖關節置換術，可加速術后康復，并且經肌間隙進入，對肌肉破壞小，可降低異位骨化發生率，仰臥位利于髖臼杯放置，并且相對于其他入路術后深靜脈血栓形成發生率低[12]。本研究中 DAA 組患者術后 1 周內 VAS 評分顯著低于 DLA 組，術后下床活動時間明顯提前，無術后下肢深靜脈血栓形成，無異位骨化發生。并且，我們體會經 DAA 入路患者采取仰臥位，能夠更好地控制肢體長度，避免術后明顯肢體不等長。
但是隨著 DAA 在臨床的應用，相關并發癥也逐步被認識，其最常見并發癥為神經損傷及切口并發癥。Grob 等[13]通過解剖 19 具尸體分析闊筋膜張肌運動神經與旋股外側動脈升支之間的關系，發現該神經來源于臀上神經分支，并于闊筋膜張肌內側進入支配該肌肉，與旋股外側動脈深支靠近，經 DAA 置換術中在結扎或電凝旋股外側動脈升支時，存在損傷闊筋膜張肌運動神經的風險，進而導致肌肉萎縮；他們指出術中牽拉不當可能損傷該神經而導致闊筋膜張肌損傷。本研究 DAA 組 2 髖發生闊筋膜張肌損傷，術中對撕裂壞死肌纖維修整，術后無明顯肌肉萎縮等癥狀。Rudin 等[14]通過解剖 28 側髖關節標本，發現了股外側皮神經分縫匠肌支（36%）、后側支（32%）、風葉型分支（32%），并指出約 1/3 患者經 DAA 操作中可能損傷股外側皮神經分支，而遺留局部感覺異常。本研究 DAA 組 6 髖出現股外側皮神經損傷，后期出現局部皮膚麻木或感覺遲鈍。Watts 等[15]比較了 DAA 與 PA 置換術后切口并發癥發生情況，其中 DAA 側發生率為 1.7%、PA 側為 1.9%，差異無統計學意義。有研究指出，經 DAA 置換術后切口并發癥最大危險因素為肥胖[16-17]，為此我們均排除肥胖患者。
綜上述，采用 DAA 行人工全髖關節置換術后早期存在明顯優勢，切口小，疼痛較輕，患者能早期下地康復鍛煉；但由于該入路易導致股外側皮神經損傷，而遺留局部麻木或感覺遲鈍。
目前，對于人工全髖關節置換術采取何種入路能獲得最佳療效，未達成共識。臨床主要采用直接外側入路（direct lateral approach，DLA）或后方入路（posterior approach，PA），但是 DLA 需切斷部分臀中肌，術后易出現臀中肌無力，而 PA 需切斷外旋肌群，影響關節穩定性，容易出現后脫位，并且兩個入路對皮膚軟組織損傷較大。近年來，直接前方入路（direct anterior approach，DAA）因微創、經肌間隙進入對肌肉損傷小，逐漸獲得臨床青睞。為探討不同手術入路對人工全髖關節置換術療效的影響，經河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）倫理委員會批準，我們進行了臨床對比研究。將 2012 年 1 月—2014 年 12 月收治的 32 例擬行雙側人工全髖關節置換術的患者作為研究對象，兩側隨機選擇 DLA 或 DAA 進行手術，比較不同手術入路置換后早期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 20 例，女 12 例；年齡 30～67 歲，平均 45.3 歲。體質量指數（27.4±3.75）kg/m2。股骨頭缺血性壞死 14 例，均為非創傷性股骨頭壞死，國際骨循環學會分期（ARCO）Ⅲc 期 10 髖，Ⅳ 期 18 髖；髖關節發育不良 12 例，Crowe 分型 Ⅰ 型 9 髖，Ⅱ 型 15 髖；強制性脊柱炎累及雙側髖關節 4 例；骨關節炎 2 例，均為 Tonnis Ⅳ 期。術前所有患者均簽署知情同意書。
1.2 手術方法
本組患者均隨機選擇兩側手術入路，其中 17 例一期采用 DAA、二期采用 DLA；15 例一期采用 DLA，二期采用 DAA。兩次手術間隔時間 30～205 d，平均 150.5 d。手術均由同一組醫師完成，采取全麻或蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉，均選擇美國 Simth&Nephew 公司的微創人工全髖關節器械及生物型假體（Polar 生物型股骨柄及 R3生物型髖臼杯）。
DAA 置換術：患者取仰臥位，以髂前上棘向下 2 橫指、向外 3 橫指為切口起點，向同側腓骨小頭方向作長 8～9 cm 切口。依次切開皮膚、皮下組織、淺深筋膜，保護股外側皮神經，顯露闊筋膜張肌和縫匠肌間隙，并向兩側牽開肌肉。暴露 Hutter 間隙，分離并電凝或結扎旋股外側血管升支。切開股直肌和闊筋膜張肌之間的筋膜，拉開肌肉組織顯露前方關節囊，T 形切開關節囊，用 2 把鈍性拉鉤環抱股骨頸。在股骨頸進行相距 1 cm 的 2 次平行截骨，取出截骨塊及股骨頭，調整拉鉤位置顯露髖臼，清理髖臼盂唇、馬蹄窩脂肪組織及股骨頭圓韌帶，用帶雙偏心距的工具磨銼髖臼并植入假體、內襯。將手術床遠端降低約 30°，患肢逐漸內收、外旋同時仔細松解股骨近端，以提升顯露股骨近端，用帶雙偏心距的打擊器常規逐級擴髓，安裝合適的生物型假體柄及人工股骨頭。復位髖關節，檢查髖關節活動度及穩定性，沖洗傷口，放置引流管，縫合關節囊、闊筋膜和皮膚。
DLA 置換術：患者取側臥位并穩定體位，以大轉子尖為解剖標志，切口近端在轉子尖上 2 cm 處，與股骨縱軸平行達轉子下 14～16 cm。依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，鈍性分離臀大肌，顯露臀中肌及股外側肌，將臀中肌前 1/3 部分自大轉子止點處切斷牽向前并向近端鈍性分離，切口遠端切開股外側肌顯露股骨，切斷深層臀小肌起點，暴露并 T 形切開關節囊，顯露股骨頭、頸。保留小轉子上 1.0～1.5 cm 截斷股骨頸并取出股骨頭，充分顯露髖臼，清理髖臼緣及內部組織，髖臼銼削磨修整髖臼滿意后植入假體、內襯。然后助手內收、外旋髖關節，暴露股骨近端，開口后髓腔銼常規逐級擴髓，安裝合適的生物型假體柄及股骨頭。復位髖關節，各向檢查關節活動度及穩定性。沖洗切口，放置引流管，縫合殘余關節囊組織，修復臀小肌、臀中肌及股外側肌，進一步縫合筋膜和皮膚。
1.3 圍手術期處理及療效評價指標
所有患者術前 3 d 口服塞來昔布，超前鎮痛，術前 30 min 靜脈滴注頭孢呋辛預防感染，術前 15 min 靜脈滴注氨甲環酸；術后關節腔注射氨甲環酸 100 mL，引流管夾閉 2 h 后開放。術后 24 h 拔出引流管。
術前指導患者進行適應性功能鍛煉，以便于術后早期康復鍛煉。麻醉恢復后即指導患者進行踝關節屈伸及旋轉鍛煉，輔助患者進行患肢髖膝關節屈伸功能鍛煉。
記錄兩組切口長度、手術時間、總失血量、術后下床活動時間、術后并發癥發生情況。術后攝標準髖關節軸位 X 線片，測量髖臼假體前傾角。采用髖關節 Harris 評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）評價髖關節功能恢復及疼痛緩解情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后患者切口均 Ⅰ 期愈合，無關節脫位等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 20～53 個月，平均 39.6 個月。DAA 組切口長度、總失血量、術后下床活動時間均低于 DLA 組，但手術時間較 DLA 組明顯延長，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組髖臼假體前傾角比較，差異無統計學意義（t=1.122，P=0.266）。見表 1。
DAA 組共 8 髖（25.00%）發生并發癥，其中 6 髖（18.75%）發生股外側皮神經損傷，存在局部感覺遲鈍或麻木；2 髖（6.25%）并發術中闊筋膜張肌損傷；均無異位骨化發生。DLA 組共 5 髖（15.63%）發生并發癥，其中 3 髖（9.38%）發生臀中肌止點處異位骨化，均為 Brooker Ⅰ 型，早期表現臀中肌無力，經肌力康復鍛煉后癥狀消失；2 髖（6.25%）發生小腿肌間靜脈血栓形成；總并發癥發生率為 15.63%。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.869，P=0.536）。
術前兩組髖關節 Harris 評分比較，差異無統計學意義（t=0.926，P=0.358）。術后各時間點兩組 Harris 評分均較術前顯著提高，差異有統計學意義（P<0.05）；組間比較顯示，DAA 組術后 3、9 個月時 Harris 評分較 DLA 組顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05），但術后 18 個月兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。術后 1、3 d 及 1 周，DAA 組 VAS 評分顯著低于 DLA 組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 4、8 周兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。隨訪期間假體均無松動、下沉及關節周圍疼痛不適。
表1
兩組圍手術期相關參數比較（n=32，
）
Table1.
Comparison of perioperative related parameters between 2 groups (n=32,
)
表2
兩組患者手術前后髖關節 Harris 評分比較（n=32，
）
Table2.
Comparison of Harris score between 2 groups between at pre- and post-operation (n=32,
)
表3
兩組患者術后各時間點 VAS 評分比較（n=32，
）
Table3.
Comparison of VAS score between 2 groups after operation（n=32,
)
3 討論
多數髖關節疾病，如股骨頭缺血性壞死、髖關節發育不良、強制性脊柱炎等，常雙側髖關節受累[1]，導致關節功能受限，需要進行人工全髖關節置換術恢復關節功能。對于雙側受累患者是一期同時還是分期行人工全髖關節置換術仍存在爭議[2]。同期置換術中可以更好地掌控肢體長短，避免肢體不等長現象發生[3]。但是同期置換手術創傷大，術后局部血腫、感染、下肢深靜脈血栓形成率、關節翻修率較高[2, 4]。Johnston 等[5]從術后并發癥發生率、關節翻修率、患者滿意度、關節功能恢復等方面，對一期雙側和分期雙側人工全髖關節置換術進行了平均 7 年隨訪，結果顯示患者滿意度和關節功能恢復方面無明顯差異，但一期雙側人工全髖關節置換術術后并發癥較分期雙側多，認為一期雙側置換必須是有選擇的。對于雙側髖關節疾患我們采取分期行人工全髖關節置換術治療，患者初次置換后機體康復后即可進行二次手術，減少了手術創傷和輸血量，并且初次置換后患者關節功能恢復增加了其治療信心，更利于二次手術康復。
人工全髖關節置換術可以有效緩解肢體疼痛、恢復髖關節功能、改善患者生活質量，是目前國際公認的有效矯形手術方法。隨著外科技術和器械改進，微創和快速康復成為了骨科醫生和患者共同追求的目標。DAA 改良于 Smith-Peterson 入路以及 Heuter 入路，它利用股直肌、縫匠肌和闊筋膜張肌之間的肌間隙進入髖關節[6]，符合微創和快速康復理念。相較于目前最常用的 PA 入路和 DLA 入路，DAA 入路具有損傷小、術后功能恢復快、脫位率低和疼痛反應少等優勢[7-10]。York 等[11]通過文獻分析指出經 DAA 行人工全髖關節置換術，可加速術后康復，并且經肌間隙進入，對肌肉破壞小，可降低異位骨化發生率，仰臥位利于髖臼杯放置，并且相對于其他入路術后深靜脈血栓形成發生率低[12]。本研究中 DAA 組患者術后 1 周內 VAS 評分顯著低于 DLA 組，術后下床活動時間明顯提前，無術后下肢深靜脈血栓形成，無異位骨化發生。并且，我們體會經 DAA 入路患者采取仰臥位，能夠更好地控制肢體長度，避免術后明顯肢體不等長。
但是隨著 DAA 在臨床的應用，相關并發癥也逐步被認識，其最常見并發癥為神經損傷及切口并發癥。Grob 等[13]通過解剖 19 具尸體分析闊筋膜張肌運動神經與旋股外側動脈升支之間的關系，發現該神經來源于臀上神經分支，并于闊筋膜張肌內側進入支配該肌肉，與旋股外側動脈深支靠近，經 DAA 置換術中在結扎或電凝旋股外側動脈升支時，存在損傷闊筋膜張肌運動神經的風險，進而導致肌肉萎縮；他們指出術中牽拉不當可能損傷該神經而導致闊筋膜張肌損傷。本研究 DAA 組 2 髖發生闊筋膜張肌損傷，術中對撕裂壞死肌纖維修整，術后無明顯肌肉萎縮等癥狀。Rudin 等[14]通過解剖 28 側髖關節標本，發現了股外側皮神經分縫匠肌支（36%）、后側支（32%）、風葉型分支（32%），并指出約 1/3 患者經 DAA 操作中可能損傷股外側皮神經分支，而遺留局部感覺異常。本研究 DAA 組 6 髖出現股外側皮神經損傷，后期出現局部皮膚麻木或感覺遲鈍。Watts 等[15]比較了 DAA 與 PA 置換術后切口并發癥發生情況，其中 DAA 側發生率為 1.7%、PA 側為 1.9%，差異無統計學意義。有研究指出，經 DAA 置換術后切口并發癥最大危險因素為肥胖[16-17]，為此我們均排除肥胖患者。
綜上述，采用 DAA 行人工全髖關節置換術后早期存在明顯優勢，切口小，疼痛較輕，患者能早期下地康復鍛煉；但由于該入路易導致股外側皮神經損傷，而遺留局部麻木或感覺遲鈍。
