引用本文： 孫育良, 熊小明, 萬躉, 鄧軒賡, 石華剛, 宋偲茂, 吳驍, 周杰, 楊茂益. 單雙側穿刺經皮椎體后凸成形術治療 Kümmell 病的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(9): 1086-1091. doi: 10.7507/1002-1892.201704055 復制
1895 年德國醫生 Kümmell首次報道了 6 例遲發性椎體壓縮性骨折，其共同特點是患者有輕微外傷史，傷后數日或數周后疼痛消失，但數月或數年后癥狀復發、加重并出現脊柱后凸畸形，此后文獻稱其為 Kümmell 病。隨著人口老齡化不斷加劇，骨質疏松癥患者逐年增加，Kummell 病發病率為 7%～37%[1]。Li 等[2]將 Kümmell 病分為 3 期：Ⅰ 期，椎體高度減少<20%，伴或不伴相鄰節段椎間盤退行性改變；Ⅱ 期，椎體高度丟失>20%，伴相鄰節段椎間盤退行性改變；Ⅲ 期，椎體后壁破裂合并脊髓壓迫而出現神經癥狀。近年來，經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療 Ⅰ、Ⅱ 期 Kümmell 病均取得了較好療效[3-4]。但對于單側或雙側穿刺 PKP 治療療效比較，國內外報道相對較少[5]。為此，我們回顧性分析了 2014 年 1 月—2016 年 2 月我院采用單側或雙側穿刺 PKP 治療的 Kümmell 病患者，比較兩種穿刺方法的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準[6]：① 符合 Kümmell 病診斷標準：無明顯外傷史或僅有輕微外傷史；頑固性胸腰背部疼痛，臥床休息時緩解，翻身、坐起、行走時疼痛加重；可有后凸畸形及局部叩壓痛；保守治療 3 個月以上無效；影像學提示真空征、裂隙征，假關節形成，骨折處硬化。② 年齡>55 歲。③ 病變節段 T11～L4。④Ⅰ、Ⅱ 期 Kümmell 病。⑤ 雙能 X 線骨密度儀測定骨密度 T 值<–2.5，符合骨質疏松診斷標準[7]。排除標準：① 合并嚴重內科疾病者；② 新鮮骨折；③ 椎體轉移性腫瘤及原發腫瘤等相關的病理性骨折。
2014 年 1 月—2016 年 2 月，共 45 例患者符合選擇標準納入研究。其中 26 例采用單側穿刺 PKP 治療（單側組），19 例采用雙側穿刺 PKP 治療（雙側組）。
1.2 一般資料
單側組：男 5 例，女 21 例；年齡 57～81 歲，平均 69.7 歲。病程 16～44 周，平均 19.5 周。病變節段：T11 2 例，T12 6 例，L1 10 例，L2 5 例，L3 3 例。Ⅰ 期 8 例，Ⅱ 期 18 例。骨密度 T 值–3.9～–2.5，平均–2.9。
雙側組：男 4 例，女 15 例；年齡 56～84 歲，平均 69.4 歲。病程 14～51 周，平均 18.4 周。病變節段：T11 1 例，T12 8 例，L1 7 例，L2 1 例，L3 1 例，L4 1 例。Ⅰ 期 6 例，Ⅱ 期 13 例。骨密度 T 值–3.7～–2.6，平均–2.9。
術前常規行胸腰椎正側位 X 線片、傷椎 CT、胸腰椎 MRI 檢查。兩組患者性別、年齡、病程、病變節段、骨密度 T 值及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）[8]、Oswestry 功能障礙指數（ODI）[9]、傷椎前緣高度[10]、椎體后凸 Cobb 角[11]等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者手術前后各時間點 VAS 評分、ODI、傷椎前緣高度及椎體后凸 Cobb 角比較（
）
Table1.
Comparison of VAS score, ODI, anterior vertebral height, and vertebral kyphosis Cobb angle between 2 groups at different time points (
)
1.3 手術方法
患者于全麻下取俯臥位，于 C 臂 X 線機透視下采用一線影定位法，標出進針點（左側 9∶00 點鐘、右側 3∶00 點鐘方向）。C 臂 X 線機監測下穿刺進針。穿刺到達椎體后緣前方 1/3 處，然后依次放置導針、擴張套管、工作套管建立工作通道。經工作套管將可擴張球囊導入椎體，使其位于患椎前 1/3 處，連接壓力注射裝置，注入碘海醇，以便術中監測球囊擴張情況；使球囊擴張，當壓力達 350 kPa 時抽出球囊針芯，以利球囊向骨質疏松處擴張。注入聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA）骨水泥（Heraeus Medical GmbH 公司，德國）前，抽盡椎體內的液體和空氣，單側組開始注射骨水泥；雙側組繼續另一側穿刺，建立通道，經工作套管擴張椎體，當椎體復位滿意后注射骨水泥。若椎體前緣缺損，將高黏度骨水泥分為 2 份，間隔 2 min 分次調制，將工作套管推到椎體前緣椎體裂隙處，將初次調制的骨水泥在“面團期”推注，使之在椎體前壁筑成一道骨水泥墻。將套管退到椎體前 1/3，將處于“牙膏狀”的第 2 次調制的骨水泥在透視下低壓分段注入，推注過程中邊透視邊退套管。前壁完好者可采用分次序貫灌注骨水泥。當骨水泥彌散到椎體后 1/3 時，減少每次推注量，增加透視次數，一旦發生滲漏或當骨水泥填滿空腔時，立即停止注射，結束操作，取出穿刺針，無菌敷料覆蓋創面。術后心電監護 2 h，1 d 后戴腰圍下床活動。
1.4 療效評價指標
記錄兩組患者手術時間、術中透視次數、骨水泥注入量、住院時間，觀察術中骨水泥滲漏情況。術前、術后 1 d 及末次隨訪時采用 VAS 評分評價骨折疼痛程度，ODI 評估患者日常生活功能；并采用 Pflugmacher 方法，于側位 X 線片測量傷椎前緣高度（椎體前緣上、下終板之間的距離）；采用 Phillips 方法，于側位 X 線片測量椎體后凸 Cobb 角：分別作傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體下終板線的垂線，兩垂線交角即為椎體后凸 Cobb 角。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
單側組術中骨水泥滲漏 4 例（15.38%），均滲漏至椎前；雙側組術中骨水泥滲漏 3 例（15.79%），其中滲漏至椎前 1 例、椎間盤 2 例；均無明顯神經脊髓癥狀，兩組骨水泥滲漏發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。單側組手術時間、術中透視次數及骨水泥注入量均顯著低于雙側組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；但單側組住院時間與雙側組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。兩組術后 1 d 行胸部正位 X 線片檢查未發現肺栓塞。45 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 16.4 個月。無椎體再骨折及骨水泥塊移位等并發癥發生。見圖 1。兩組組內術后 1 d 及末次隨訪時 VAS 評分、ODI、傷椎前緣高度及椎體后凸 Cobb 角均較術前顯著改善，比較差異有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪時 VAS 評分、ODI 較術后 1 d 進一步降低（P<0.05），而傷椎前緣高度和椎體后凸 Cobb 角較術后 1 d 無明顯丟失（P>0.05）。兩組間術后 1 d 和末次隨訪時以上各指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表2
兩組患者手術指標的比較（
）
Table2.
Comparison of operation indexes between 2 groups (
)
圖1
單側組患者，女，66 歲，T11 椎體 Kümmell 病
a、b. 術前正側位 X 線片；c. 術前 CT；d. 術前 MRI；e、f. 術后 1 d 正側位 X 線片示骨水泥填充均勻，椎體高度恢復，椎體上終板少許骨水泥滲漏；g. 術后 1 d CT 示椎體前方少許骨水泥滲漏；h、i. 術后 14 個月正側位 X 線片
Figure1. A 66-year-old female patient with Kümmell disease at T11 in the unilateral groupa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c. CT before operation; d. MRI before operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation, showing the bone cement distributed evenly, the vertebral height was restored, and a little cement leakage was in the upper end of vertebral body; g. CT at 1 day after operation, showing a little cement leakage in front of the vertebral body; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 14 months after operation
3 討論
3.1 Kümmell 病的概述
Kümmell 病為多個因素相互作用、相互影響所致，其影響因素包括骨質疏松、成骨能力下降、椎間盤退變、微骨折、疲勞斷裂、血供不足、假關節形成等[2]。目前大多認為是由椎體缺血壞死引起，創傷和骨質疏松是椎體缺血壞死的重要因素[12]。通常通過 CT 或 MRI 的“椎體內裂隙征”、“椎體內真空征”、“椎體內裂隙真空征”現象即可診斷該病[13]。患者傷椎有明顯活動性，屈曲位病變椎體高度減少，過伸位椎體高度增加，故又稱為“呼吸椎”。Ⅰ、Ⅱ 期 Kümmell 病無神經癥狀，治療主要是消除骨折部位的活動度，恢復脊柱穩定性；Ⅲ 期椎體后壁破裂，存在嚴重后凸畸形伴神經脊髓癥狀，建議采用開放手術。
3.2 單側穿刺行 PKP 的優勢
PKP 治療 Kümmell 病能迅速緩解患者疼痛，通過 PMMA 的穩定及支撐作用，恢復椎體剛度和強度。有學者認為注射較小劑量骨水泥即可恢復骨折椎體的力學特性[14]，且骨水泥注入量與止痛效果無明顯相關性[15]，甚至有學者認為每個椎體注入 2 mL 骨水泥即可恢復傷椎強度，獲得滿意止痛效果[16]。而注入骨水泥越多，滲漏幾率也越大。本研究中，單側組骨水泥注入量顯著低于雙側組，差異有統計學意義。但單側穿刺可能導致椎體內骨水泥分布不均勻，引起椎體單側承重，脊柱易向對側屈曲，造成椎體非手術一側的側方壓縮、塌陷。本研究單、雙側組末次隨訪時椎體前緣高度較術后 1 d 無明顯變化，表明均未發現椎體塌陷。尸體生物力學研究也表明，單、雙側穿刺均可恢復椎體強度和剛度，通過比較椎體橫向高度，認為單側穿刺并未增加出現側方壓縮的風險[17]。本研究結果發現，單側組的手術時間、術中透視次數及骨水泥注入量均顯著低于雙側組，說明單側穿刺 PKP 治療有利于縮短手術時間、減少 X 線輻射量、減小穿刺創傷。兩組術前、術后 1 d 及末次隨訪時 VAS 評分、ODI、傷椎前緣高度和椎體后凸 Cobb 角比較差異均無統計學意義，說明兩組臨床效果無差異；隨訪過程未發生鄰近椎體再骨折，表明單側穿刺行 PKP 也可有效恢復傷椎強度及一定剛度，符合生物力學要求。印飛等[18]對比了單側與雙側穿刺 PKP 治療中位胸椎骨質疏松性椎體壓縮骨折療效，認為單側穿刺 PKP 不僅能獲得與雙側相似的手術療效，且具有手術時間短、術中透視次數少等優點。本研究組間比較結果與印飛等[18]的研究一致。
3.3 單側穿刺行 PKP 的手術要點
① 骨水泥雙側分布：單側穿刺時為了使骨水泥分布至對側，應增大穿刺內傾角度，穿刺點更偏外側，但也增加了穿刺風險。擴張球囊應放在椎體中線椎前 1/3 處，郭金庫等[19]認為球囊應盡量向椎體中線擴張，骨水泥注射后才會向中線及對側彌散分布。② 術中球囊可兩次撐開擴張，這樣有利于高度恢復，球囊擴張的壓力不應過高，以避免椎體壁和球囊破裂，增加骨水泥滲漏幾率。Kümmell 病是陳舊性骨折，椎壁硬化，采用 PKP 治療時，球囊的主要作用是降低骨水泥滲漏，其次是恢復傷椎高度。③ 對急性骨折患者，椎體內含有大量液體，在注入骨水泥前必須抽盡椎體內液體，使椎體成為一個封閉死腔，可減少推注時的壓力，有利于骨水泥的彌散，還易于骨水泥與椎壁錨定。④ 為了減少骨水泥滲漏，術中采用分次序貫灌注骨水泥[20]。當骨水泥達椎體后 1/3 時，減少推注量，增加透視次數，骨水泥盡量填充整個死腔；結束前適當拖尾，可增加骨水泥與椎體咬合，防止術后再骨折和骨水泥塊移位。⑤ Kümmell 病又稱椎體骨折骨不愈合，傷椎存在裂隙及“開合征”等結構缺陷，使術中骨水泥滲漏，尤其是前方滲漏的風險增高[21]。術中可采用分步筑墻法[22]，將“面團期”骨水泥在椎體前方裂隙處灌注筑墻，封堵住傷椎前方骨質缺損部位避免前方滲漏。本研究兩組術后均未發現骨水泥塊移位。
綜上述，單、雙側穿刺 PKP 治療 Kümmell 病均能減輕患者疼痛，恢復傷椎高度，減小椎體后凸 Cobb 角，恢復脊柱穩定性。與雙側穿刺比較，單側穿刺手術時間短、穿刺創傷小，可減少術中 X 線暴露時間。但單側穿刺風險大，存在骨水泥分布不勻可能性。因此我們認為，在熟練掌握 PKP 技術的基礎上，可優先選擇單側穿刺。
1895 年德國醫生 Kümmell首次報道了 6 例遲發性椎體壓縮性骨折，其共同特點是患者有輕微外傷史，傷后數日或數周后疼痛消失，但數月或數年后癥狀復發、加重并出現脊柱后凸畸形，此后文獻稱其為 Kümmell 病。隨著人口老齡化不斷加劇，骨質疏松癥患者逐年增加，Kummell 病發病率為 7%～37%[1]。Li 等[2]將 Kümmell 病分為 3 期：Ⅰ 期，椎體高度減少<20%，伴或不伴相鄰節段椎間盤退行性改變；Ⅱ 期，椎體高度丟失>20%，伴相鄰節段椎間盤退行性改變；Ⅲ 期，椎體后壁破裂合并脊髓壓迫而出現神經癥狀。近年來，經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療 Ⅰ、Ⅱ 期 Kümmell 病均取得了較好療效[3-4]。但對于單側或雙側穿刺 PKP 治療療效比較，國內外報道相對較少[5]。為此，我們回顧性分析了 2014 年 1 月—2016 年 2 月我院采用單側或雙側穿刺 PKP 治療的 Kümmell 病患者，比較兩種穿刺方法的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準[6]：① 符合 Kümmell 病診斷標準：無明顯外傷史或僅有輕微外傷史；頑固性胸腰背部疼痛，臥床休息時緩解，翻身、坐起、行走時疼痛加重；可有后凸畸形及局部叩壓痛；保守治療 3 個月以上無效；影像學提示真空征、裂隙征，假關節形成，骨折處硬化。② 年齡>55 歲。③ 病變節段 T11～L4。④Ⅰ、Ⅱ 期 Kümmell 病。⑤ 雙能 X 線骨密度儀測定骨密度 T 值<–2.5，符合骨質疏松診斷標準[7]。排除標準：① 合并嚴重內科疾病者；② 新鮮骨折；③ 椎體轉移性腫瘤及原發腫瘤等相關的病理性骨折。
2014 年 1 月—2016 年 2 月，共 45 例患者符合選擇標準納入研究。其中 26 例采用單側穿刺 PKP 治療（單側組），19 例采用雙側穿刺 PKP 治療（雙側組）。
1.2 一般資料
單側組：男 5 例，女 21 例；年齡 57～81 歲，平均 69.7 歲。病程 16～44 周，平均 19.5 周。病變節段：T11 2 例，T12 6 例，L1 10 例，L2 5 例，L3 3 例。Ⅰ 期 8 例，Ⅱ 期 18 例。骨密度 T 值–3.9～–2.5，平均–2.9。
雙側組：男 4 例，女 15 例；年齡 56～84 歲，平均 69.4 歲。病程 14～51 周，平均 18.4 周。病變節段：T11 1 例，T12 8 例，L1 7 例，L2 1 例，L3 1 例，L4 1 例。Ⅰ 期 6 例，Ⅱ 期 13 例。骨密度 T 值–3.7～–2.6，平均–2.9。
術前常規行胸腰椎正側位 X 線片、傷椎 CT、胸腰椎 MRI 檢查。兩組患者性別、年齡、病程、病變節段、骨密度 T 值及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）[8]、Oswestry 功能障礙指數（ODI）[9]、傷椎前緣高度[10]、椎體后凸 Cobb 角[11]等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者手術前后各時間點 VAS 評分、ODI、傷椎前緣高度及椎體后凸 Cobb 角比較（
）
Table1.
Comparison of VAS score, ODI, anterior vertebral height, and vertebral kyphosis Cobb angle between 2 groups at different time points (
)
1.3 手術方法
患者于全麻下取俯臥位，于 C 臂 X 線機透視下采用一線影定位法，標出進針點（左側 9∶00 點鐘、右側 3∶00 點鐘方向）。C 臂 X 線機監測下穿刺進針。穿刺到達椎體后緣前方 1/3 處，然后依次放置導針、擴張套管、工作套管建立工作通道。經工作套管將可擴張球囊導入椎體，使其位于患椎前 1/3 處，連接壓力注射裝置，注入碘海醇，以便術中監測球囊擴張情況；使球囊擴張，當壓力達 350 kPa 時抽出球囊針芯，以利球囊向骨質疏松處擴張。注入聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA）骨水泥（Heraeus Medical GmbH 公司，德國）前，抽盡椎體內的液體和空氣，單側組開始注射骨水泥；雙側組繼續另一側穿刺，建立通道，經工作套管擴張椎體，當椎體復位滿意后注射骨水泥。若椎體前緣缺損，將高黏度骨水泥分為 2 份，間隔 2 min 分次調制，將工作套管推到椎體前緣椎體裂隙處，將初次調制的骨水泥在“面團期”推注，使之在椎體前壁筑成一道骨水泥墻。將套管退到椎體前 1/3，將處于“牙膏狀”的第 2 次調制的骨水泥在透視下低壓分段注入，推注過程中邊透視邊退套管。前壁完好者可采用分次序貫灌注骨水泥。當骨水泥彌散到椎體后 1/3 時，減少每次推注量，增加透視次數，一旦發生滲漏或當骨水泥填滿空腔時，立即停止注射，結束操作，取出穿刺針，無菌敷料覆蓋創面。術后心電監護 2 h，1 d 后戴腰圍下床活動。
1.4 療效評價指標
記錄兩組患者手術時間、術中透視次數、骨水泥注入量、住院時間，觀察術中骨水泥滲漏情況。術前、術后 1 d 及末次隨訪時采用 VAS 評分評價骨折疼痛程度，ODI 評估患者日常生活功能；并采用 Pflugmacher 方法，于側位 X 線片測量傷椎前緣高度（椎體前緣上、下終板之間的距離）；采用 Phillips 方法，于側位 X 線片測量椎體后凸 Cobb 角：分別作傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體下終板線的垂線，兩垂線交角即為椎體后凸 Cobb 角。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
單側組術中骨水泥滲漏 4 例（15.38%），均滲漏至椎前；雙側組術中骨水泥滲漏 3 例（15.79%），其中滲漏至椎前 1 例、椎間盤 2 例；均無明顯神經脊髓癥狀，兩組骨水泥滲漏發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。單側組手術時間、術中透視次數及骨水泥注入量均顯著低于雙側組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；但單側組住院時間與雙側組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。兩組術后 1 d 行胸部正位 X 線片檢查未發現肺栓塞。45 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 16.4 個月。無椎體再骨折及骨水泥塊移位等并發癥發生。見圖 1。兩組組內術后 1 d 及末次隨訪時 VAS 評分、ODI、傷椎前緣高度及椎體后凸 Cobb 角均較術前顯著改善，比較差異有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪時 VAS 評分、ODI 較術后 1 d 進一步降低（P<0.05），而傷椎前緣高度和椎體后凸 Cobb 角較術后 1 d 無明顯丟失（P>0.05）。兩組間術后 1 d 和末次隨訪時以上各指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表2
兩組患者手術指標的比較（
）
Table2.
Comparison of operation indexes between 2 groups (
)
圖1
單側組患者，女，66 歲，T11 椎體 Kümmell 病
a、b. 術前正側位 X 線片；c. 術前 CT；d. 術前 MRI；e、f. 術后 1 d 正側位 X 線片示骨水泥填充均勻，椎體高度恢復，椎體上終板少許骨水泥滲漏；g. 術后 1 d CT 示椎體前方少許骨水泥滲漏；h、i. 術后 14 個月正側位 X 線片
Figure1. A 66-year-old female patient with Kümmell disease at T11 in the unilateral groupa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c. CT before operation; d. MRI before operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation, showing the bone cement distributed evenly, the vertebral height was restored, and a little cement leakage was in the upper end of vertebral body; g. CT at 1 day after operation, showing a little cement leakage in front of the vertebral body; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 14 months after operation
3 討論
3.1 Kümmell 病的概述
Kümmell 病為多個因素相互作用、相互影響所致，其影響因素包括骨質疏松、成骨能力下降、椎間盤退變、微骨折、疲勞斷裂、血供不足、假關節形成等[2]。目前大多認為是由椎體缺血壞死引起，創傷和骨質疏松是椎體缺血壞死的重要因素[12]。通常通過 CT 或 MRI 的“椎體內裂隙征”、“椎體內真空征”、“椎體內裂隙真空征”現象即可診斷該病[13]。患者傷椎有明顯活動性，屈曲位病變椎體高度減少，過伸位椎體高度增加，故又稱為“呼吸椎”。Ⅰ、Ⅱ 期 Kümmell 病無神經癥狀，治療主要是消除骨折部位的活動度，恢復脊柱穩定性；Ⅲ 期椎體后壁破裂，存在嚴重后凸畸形伴神經脊髓癥狀，建議采用開放手術。
3.2 單側穿刺行 PKP 的優勢
PKP 治療 Kümmell 病能迅速緩解患者疼痛，通過 PMMA 的穩定及支撐作用，恢復椎體剛度和強度。有學者認為注射較小劑量骨水泥即可恢復骨折椎體的力學特性[14]，且骨水泥注入量與止痛效果無明顯相關性[15]，甚至有學者認為每個椎體注入 2 mL 骨水泥即可恢復傷椎強度，獲得滿意止痛效果[16]。而注入骨水泥越多，滲漏幾率也越大。本研究中，單側組骨水泥注入量顯著低于雙側組，差異有統計學意義。但單側穿刺可能導致椎體內骨水泥分布不均勻，引起椎體單側承重，脊柱易向對側屈曲，造成椎體非手術一側的側方壓縮、塌陷。本研究單、雙側組末次隨訪時椎體前緣高度較術后 1 d 無明顯變化，表明均未發現椎體塌陷。尸體生物力學研究也表明，單、雙側穿刺均可恢復椎體強度和剛度，通過比較椎體橫向高度，認為單側穿刺并未增加出現側方壓縮的風險[17]。本研究結果發現，單側組的手術時間、術中透視次數及骨水泥注入量均顯著低于雙側組，說明單側穿刺 PKP 治療有利于縮短手術時間、減少 X 線輻射量、減小穿刺創傷。兩組術前、術后 1 d 及末次隨訪時 VAS 評分、ODI、傷椎前緣高度和椎體后凸 Cobb 角比較差異均無統計學意義，說明兩組臨床效果無差異；隨訪過程未發生鄰近椎體再骨折，表明單側穿刺行 PKP 也可有效恢復傷椎強度及一定剛度，符合生物力學要求。印飛等[18]對比了單側與雙側穿刺 PKP 治療中位胸椎骨質疏松性椎體壓縮骨折療效，認為單側穿刺 PKP 不僅能獲得與雙側相似的手術療效，且具有手術時間短、術中透視次數少等優點。本研究組間比較結果與印飛等[18]的研究一致。
3.3 單側穿刺行 PKP 的手術要點
① 骨水泥雙側分布：單側穿刺時為了使骨水泥分布至對側，應增大穿刺內傾角度，穿刺點更偏外側，但也增加了穿刺風險。擴張球囊應放在椎體中線椎前 1/3 處，郭金庫等[19]認為球囊應盡量向椎體中線擴張，骨水泥注射后才會向中線及對側彌散分布。② 術中球囊可兩次撐開擴張，這樣有利于高度恢復，球囊擴張的壓力不應過高，以避免椎體壁和球囊破裂，增加骨水泥滲漏幾率。Kümmell 病是陳舊性骨折，椎壁硬化，采用 PKP 治療時，球囊的主要作用是降低骨水泥滲漏，其次是恢復傷椎高度。③ 對急性骨折患者，椎體內含有大量液體，在注入骨水泥前必須抽盡椎體內液體，使椎體成為一個封閉死腔，可減少推注時的壓力，有利于骨水泥的彌散，還易于骨水泥與椎壁錨定。④ 為了減少骨水泥滲漏，術中采用分次序貫灌注骨水泥[20]。當骨水泥達椎體后 1/3 時，減少推注量，增加透視次數，骨水泥盡量填充整個死腔；結束前適當拖尾，可增加骨水泥與椎體咬合，防止術后再骨折和骨水泥塊移位。⑤ Kümmell 病又稱椎體骨折骨不愈合，傷椎存在裂隙及“開合征”等結構缺陷，使術中骨水泥滲漏，尤其是前方滲漏的風險增高[21]。術中可采用分步筑墻法[22]，將“面團期”骨水泥在椎體前方裂隙處灌注筑墻，封堵住傷椎前方骨質缺損部位避免前方滲漏。本研究兩組術后均未發現骨水泥塊移位。
綜上述，單、雙側穿刺 PKP 治療 Kümmell 病均能減輕患者疼痛，恢復傷椎高度，減小椎體后凸 Cobb 角，恢復脊柱穩定性。與雙側穿刺比較，單側穿刺手術時間短、穿刺創傷小，可減少術中 X 線暴露時間。但單側穿刺風險大，存在骨水泥分布不勻可能性。因此我們認為，在熟練掌握 PKP 技術的基礎上，可優先選擇單側穿刺。
