引用本文： 劉志遠, 唐修俊, 王達利, 魏在榮, 金文虎, 鄧呈亮, 祁建平. 背闊肌 Kiss 皮瓣修復上臂復合組織缺損及功能重建. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(9): 1106-1110. doi: 10.7507/1002-1892.201704047 復制
因外傷或骨骼肌腫瘤切除導致的肩部復合組織缺損臨床常見，影響患者上肢功能。對于上臂大面積深部組織缺損，需行皮瓣移植修復。臨床常用的背闊肌皮瓣具有胸背血管、神經走行一致，解剖位置相對恒定，容易切取，血管口徑粗，抗感染能力強，可攜帶肌肉，可填塞死腔，供瓣面積大，局部移位覆蓋范圍廣，可選擇帶蒂旋轉、游離移植等方式移植的優點，有利于四肢大面積軟組織缺損等復雜創面修復與功能重建[1-4]。但傳統背闊肌皮瓣供區切除范圍較大，受區外觀臃腫。聯合使用軀干部軸型帶蒂皮瓣及皮膚擴張術修復則需要分期手術，治療周期長[5]。近年來臨床逐漸出現了不同形式的 Kiss 皮瓣，Kiss 皮瓣血管主干相同，可根據創面靈活設計，將創面的寬度變為皮瓣的長度，供區直接拉攏縫合，僅留線性瘢痕[6-8]。2010 年 3 月—2016 年 11 月，我們采用帶神經血管束的背闊肌 Kiss 皮瓣修復 12 例上臂復合組織缺損患者，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 8 例，女 4 例；年齡 21～50 歲，中位年齡 34 歲。致傷原因：機械損傷 4 例，交通事故傷 5 例，電擊傷 2 例，上臂軟組織惡性腫瘤 1 例。左上肢 3 例，右上肢 9 例。均為肩部皮膚軟組織缺損，其中合并三角肌缺損 5 例，肱三頭肌及肱肌損傷 4 例，三角肌、肱三頭肌及肱肌不同程度損傷 3 例。創面范圍 13 cm×7 cm～20 cm×8 cm。合并骨折并骨外露 6 例，其中 1 例合并骨缺損，缺損長度約 2.5 cm。病程 3 h～6 個月；其中外傷患者受傷至入院時間為 3～12 h。所有患者均伴上肢功能不同程度受損。
1.2 術前準備
① 創傷患者入院后急診行清創手術，合并骨折患者予以外固定支架固定。所有創面均行封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD），5～7 d 后再次行清創手術，清除失活及壞死組織，行背闊肌 Kiss 皮瓣移植修復。其中，合并骨外露者行 VSD 后盡早行背闊肌 Kiss 皮瓣移植覆蓋創面。軟組織、肌肉損傷嚴重及創面污染嚴重患者，行 2 次及以上清創手術以及 VSD 治療，直至創面新鮮肉芽組織生長后予以背闊肌 Kiss 皮瓣移植修復。對于骨缺損患者術中調整外固定支架，使骨折斷端對合，待患側肢體長度與健側相比無明顯差異后行背闊肌 Kiss 皮瓣移植修復。② 腫瘤患者于入院 5 d 后行腫瘤切除術，術中徹底切除腫瘤組織及邊緣正常組織 3 cm，術中送冰凍切片確定邊緣及基底無腫瘤侵犯后行背闊肌 Kiss 皮瓣移植修復。本組患者入院至皮瓣修復時間為 5～30 d，平均 11 d。
1.3 手術方法
① 皮瓣設計：患者于全麻下取健側臥位，患肢肩關節外展 90°，平放于外展架上固定。測量皮膚缺損面積及肌肉缺損程度，在同側腋窩至髂后上棘連線上，根據患者體型及肌肉狀況設計合適的 Kiss 皮瓣模板，兩葉皮瓣血供均為胸背動脈，深部肌肉組織相連，皮瓣中央預留正常組織，肌瓣邊緣較皮瓣邊緣寬約 2 cm，兩葉皮瓣大小相等或相近。皮瓣設計標準是將創面寬度轉化為皮瓣長度，同時供區可直接拉攏縫合。
② 皮瓣切取及創面修復：于缺損部位印模，將其剪成寬度不超過 7 cm 的 2 個布樣，按布樣模板在患側背部腋窩至髂后上棘連線上，以亞甲蘭標記皮瓣形狀；按設計線切開皮膚、皮下筋膜，暴露背闊肌外側緣及前鋸肌，皮瓣攜帶部分背闊肌；掀起皮瓣后繼續向近端探查胸背血管和神經；切取過程中結扎肋間血管穿支，直至剝離至蒂部，將胸背血管、神經束帶入肌皮瓣，分離過程注意保護神經血管束及肌皮穿支。兩葉皮瓣切取范圍分別為 10 cm×6 cm～15 cm×7 cm 和 11 cm×8 cm～14 cm×7 cm。皮瓣切取后以暗道或明道移位至創面，盡量保證在覆蓋創面同時背闊肌縱行方向與上臂肌肉走行一致，最大程度重建上肢外展功能。皮瓣可以適當分離保留皮下穿支血管，以方便 Kiss 修復創面；受區皮下置負壓引流管。供區電刀止血，無明顯活動性滲血后直接拉攏縫合，皮下可吸收線縫合，皮膚予以皮釘固定，皮下置負壓引流管。
1.4 術后處理
術后患肢抬高、制動，肩部常規換藥；密切觀察皮瓣血運，同時給予抗炎、抗血管痙攣、抗凝、擴容等對癥治療。術后待引流量<10 mL/24 h 時拔除負壓引流管，14 d 后拆線，并在康復治療師指導下開始行上肢功能鍛煉。伴骨折患者待術后局部疼痛消失，X 線片示骨痂生長后拆除外固定支架，支具保護下繼續功能鍛煉 12～16 個月，平均 13 個月。
2 結果
本組 12 例皮瓣全部成活，供、受區創面均Ⅰ期愈合。10 例患者獲隨訪，隨訪時間 6～26個月，平均 14個月。末次隨訪時，移植皮瓣成活良好、質地柔軟，顏色接近周圍正常皮膚，供區僅見線性瘢痕。肩關節外展活動度達 30～90°，肱三頭肌肌力均在 4 級及以上；淺感覺與觸覺部分恢復，S1 2 例，S2 6 例，S3 2 例。采用中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[9]評價肩關節功能，獲優 2 例，良 4 例，可 4 例。
3 典型病例
患者 男，47 歲。因“機械損傷致右肩部組織缺損伴肱骨骨折 8 h”入院。入院后急診行清創+骨折斷端外固定支架固定術，創面常規換藥處理，病情平穩后予以擴創+VSD 治療，無明顯壞死組織后行皮瓣修復術。術中見右側三角肌、肱三頭肌及肱肌大部分缺損，右側肱骨缺損長度約 2.5 cm，創面未見神經。徹底擴創，調整外固定支架，按骨折復位標準復位骨折斷端，測量創面面積為 20 cm×8 cm，呈環狀。根據術前設計，創面印模分割后于右側背部切取背闊肌 Kiss 皮瓣，面積分別為 13 cm×8 cm 和 11 cm×7 cm；皮瓣攜帶背闊肌和胸背神經血管束，由暗道轉移至創面后重新組合覆蓋創面，皮瓣肌肉方向與肩部肌肉方向大體一致，行肌肉吻合，重建上肢外展功能；皮瓣適當分離后根據創面調整 Kiss 縫合修復上臂創面。供區分離皮下組織后直接拉攏縫合。術后患者供、受區創面均 Ⅰ 期愈合，隨訪 26 個月皮瓣顏色接近周圍正常皮膚，供區縫合處僅留線性瘢痕；皮瓣淺感覺及觸覺恢復尚可，肩關節外展活動度達 60°，肱三頭肌肌力達 4 級；肩關節功能采用中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[9]評價為良。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前拆除 VSD 后；b. 術中測量骨缺損；c. 術中復位骨折斷端；d. 術中皮瓣設計；e.術中皮瓣移位；f. 術后即刻；g. 術后 10 個月；h. 術后 18 個月；i. 術后 26 個月
Figure1. A typical casea. After removing VSD device; b. Measurement of bone defect during operation; c. Resetting the fracture ends; d. Flap design during operation; e. Flap transfer; f. At immediate after operation; g. At 10 months after operation; h. At 18 months after operation; i. At 26 months after operation
4 討論
4.1 背闊肌 Kiss 皮瓣修復上臂復合組織缺損的必要性及可行性
隨著整形外科技術發展，修復創面同時要求供區隱蔽、減小供區損傷，并盡量保留供區功能和美觀。穿支皮瓣不必攜帶深部肌肉，可滿足這一要求。但當伴有大面積深部組織缺損或創面感染時，往往需要血供豐富的肌皮瓣修復缺損組織、填塞死腔及重建功能等。背闊肌為全身最大的扁平三角肌，血供豐富，主要由胸背動脈及肋間后血管共同支配[10]；深部肌肉分布有 3 組血管網[10-11]，表面皮膚分布 2 組血管網[10-11]，各血管網之間相互吻合，保證了背闊肌豐富的血運，可廣泛用于伴骨外露、內固定物外露、深部組織缺損及感染性創面修復，以及關節修復及肌肉功能重建等[12-18]。研究表明，如背闊肌切取面積小，對肩關節功能無顯著影響，其功能可由胸大肌、大圓肌及肩胛下肌等代償[19-20]。但切取范圍較大時，供區不能直接拉攏縫合，需要植皮修復，不僅造成第 2 供區損傷，而且植皮會遺留凹陷瘢痕，影響外觀以及肩關節功能。另外，大面積切除背闊肌后供區局部易形成血腫[21]。因此，針對上臂大面積深部組織缺損，我們設計帶血管神經束的背闊肌 Kiss 皮瓣修復，臨床效果較好。
背闊肌主要由胸背動脈供血，胸背動脈分為 3 個穿支，即外側支、降支和內側支。Schaverien 等[11]研究發現胸背動脈降支長度為 13.2～19.0 cm，平均 15.2 cm；通過螺旋 CT 掃描發現，口徑>0.5 mm 的穿支均位于沿腋后線距腋窩頂點 7.5～9.5 cm 處，距背闊肌外側緣約 4.3 cm 處且面積為 5.9 cm×3.4 cm 區域內，穿支的最大灌流區域面積為 81.7～197.9 cm2，平均 141.1 cm2。Schwabegger 等[22]通過乳膠灌注法解剖 40 例新鮮尸體標本時發現，外側支有 2～3 支穿支，第 1 穿支（直徑 0.4～0.6 mm）斜行發出，從肌肉穿出至皮下，止于腋后襞下 8 cm、背闊肌外側緣內側 2～3 cm 處；第 2 穿支（直徑 0.2～0.5 mm）位于第 1 穿支起源處遠端 2～4 cm 處；第 3 穿支僅在部分標本中可見；其單個穿支可滿足大小為 25 cm×15 cm 的皮瓣供血需求。故外側支除支配相關區域的肌肉外，還穿過肌肉支配表面皮膚，該穿支的發現是設計背闊肌 Kiss 皮瓣的解剖基礎。
背闊肌 Kiss 皮瓣是指在胸背動脈及穿支支配區域切取雙葉或多葉攜帶部分肌肉的組織瓣，每葉組織瓣由其穿支血管供血，皮下有深部背闊肌肉組織相連，皮瓣切取后由于皮膚是由穿支血管供血，故皮瓣在受區可適當分離以便分葉皮瓣重組（即 Kiss），方便覆蓋創面及改善皮瓣外觀。而 2 個皮瓣之間預留部分背闊肌可避免穿支損害，提高皮瓣成活率；同時上肢復合組織缺損創面本身需要肌肉組織重建，故切取皮瓣時無需完全游離穿支血管，以免造成肌肉血供受損。該皮瓣切取面積及攜帶肌肉量由創面大小、深度及部位決定，遵循“需多少，取多少”的原則，同時將皮瓣重新調整和組合，使皮瓣的長度變為創面的寬度，供區可直接拉攏縫合，避免植皮及術后張力性瘢痕形成，特別適合修復四肢較大、較深的不規則創面[6, 23-24]。
4.2 手術適應證及優缺點
適應證：四肢大面積組織缺損，尤其是骨外露或內固定物外露、深部組織缺損、感染性創面、關節修復及肌肉肌腱功能重建。
優點：① 皮瓣可切取面積大、質地好、血運豐富、血管蒂長，可通過帶蒂旋轉或游離等方式修復全身皮膚軟組織缺損及功能重建，無需離斷血管和神經，避免供區顯微鏡下吻合神經和血管，縮短了手術時間。② 背闊肌肌纖維走行與三角肌方向總體一致，肌力強大，轉移至創面后隨著肌肉收縮舒張可替代原三角肌部分功能[20]；該肌兩端為肌腱，便于縫合。③ 背闊肌血管、神經位置相對固定，解剖簡單，容易切取。皮瓣血管和神經伴行且恒定，同一組血管蒂可切取多個深部相連的小肌皮瓣而不影響血運，同時減小供區損傷。④ Kiss 皮瓣設計和切取時將皮瓣長度轉變為創面寬度，供區可直接拉攏縫合而不影響供區功能，供區僅留線性瘢痕[25]，無需再次手術修復。⑤ 背闊肌皮瓣的皮膚血供來源于深部肌肉穿支，故皮瓣轉移至受區后可適當分離皮膚及肌肉，方便皮瓣的重新組合。⑥ 背闊肌皮瓣血供豐富，轉移后可增加局部抗感染能力，對于骨外露患者可提高周圍血供，促進骨折愈合。切取部分背闊肌后，供區背闊肌功能部分受損是該術式主要缺點。
4.3 注意事項
① 術前可采用超聲多普勒血流探測儀檢查胸背動脈背闊肌處穿支的位置并標記，設計皮瓣時需比創面大 1～2 cm[6, 8, 14, 23, 25]，肌瓣較皮瓣稍寬，并且必須保證皮瓣與肌瓣相連，避免術后皮瓣壞死；② 皮瓣的兩葉沿皮瓣軸線設計排布，皮瓣核心區域宜選在穿支處，方便術中皮瓣的調整與縫合；③ 皮瓣切取寬度盡量控制在 7 cm 內，以保證供區能直接拉攏縫合；④ 針對較大創面，切取皮瓣時可將長度適當增加、寬度適當減少，利用組織的彈性將皮瓣移植至受區后，寬度適當牽拉使皮瓣的長度縮小，這樣可使供區直接縫合，減少供區張力，從而減少供區瘢痕形成[26]；⑤ 供區拉攏縫合張力較大處可予以皮膚減張裝置，避免術后產生張力性瘢痕；⑥皮下隧道寬度應達到對肌肉以及血管蒂無壓迫標準，以免壓迫影響血供而致肌皮瓣壞死；⑦ 若合并骨折，對骨折的處理應盡可能對位良好并早期覆蓋創面，以免增加骨感染風險 。
因外傷或骨骼肌腫瘤切除導致的肩部復合組織缺損臨床常見，影響患者上肢功能。對于上臂大面積深部組織缺損，需行皮瓣移植修復。臨床常用的背闊肌皮瓣具有胸背血管、神經走行一致，解剖位置相對恒定，容易切取，血管口徑粗，抗感染能力強，可攜帶肌肉，可填塞死腔，供瓣面積大，局部移位覆蓋范圍廣，可選擇帶蒂旋轉、游離移植等方式移植的優點，有利于四肢大面積軟組織缺損等復雜創面修復與功能重建[1-4]。但傳統背闊肌皮瓣供區切除范圍較大，受區外觀臃腫。聯合使用軀干部軸型帶蒂皮瓣及皮膚擴張術修復則需要分期手術，治療周期長[5]。近年來臨床逐漸出現了不同形式的 Kiss 皮瓣，Kiss 皮瓣血管主干相同，可根據創面靈活設計，將創面的寬度變為皮瓣的長度，供區直接拉攏縫合，僅留線性瘢痕[6-8]。2010 年 3 月—2016 年 11 月，我們采用帶神經血管束的背闊肌 Kiss 皮瓣修復 12 例上臂復合組織缺損患者，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 8 例，女 4 例；年齡 21～50 歲，中位年齡 34 歲。致傷原因：機械損傷 4 例，交通事故傷 5 例，電擊傷 2 例，上臂軟組織惡性腫瘤 1 例。左上肢 3 例，右上肢 9 例。均為肩部皮膚軟組織缺損，其中合并三角肌缺損 5 例，肱三頭肌及肱肌損傷 4 例，三角肌、肱三頭肌及肱肌不同程度損傷 3 例。創面范圍 13 cm×7 cm～20 cm×8 cm。合并骨折并骨外露 6 例，其中 1 例合并骨缺損，缺損長度約 2.5 cm。病程 3 h～6 個月；其中外傷患者受傷至入院時間為 3～12 h。所有患者均伴上肢功能不同程度受損。
1.2 術前準備
① 創傷患者入院后急診行清創手術，合并骨折患者予以外固定支架固定。所有創面均行封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD），5～7 d 后再次行清創手術，清除失活及壞死組織，行背闊肌 Kiss 皮瓣移植修復。其中，合并骨外露者行 VSD 后盡早行背闊肌 Kiss 皮瓣移植覆蓋創面。軟組織、肌肉損傷嚴重及創面污染嚴重患者，行 2 次及以上清創手術以及 VSD 治療，直至創面新鮮肉芽組織生長后予以背闊肌 Kiss 皮瓣移植修復。對于骨缺損患者術中調整外固定支架，使骨折斷端對合，待患側肢體長度與健側相比無明顯差異后行背闊肌 Kiss 皮瓣移植修復。② 腫瘤患者于入院 5 d 后行腫瘤切除術，術中徹底切除腫瘤組織及邊緣正常組織 3 cm，術中送冰凍切片確定邊緣及基底無腫瘤侵犯后行背闊肌 Kiss 皮瓣移植修復。本組患者入院至皮瓣修復時間為 5～30 d，平均 11 d。
1.3 手術方法
① 皮瓣設計：患者于全麻下取健側臥位，患肢肩關節外展 90°，平放于外展架上固定。測量皮膚缺損面積及肌肉缺損程度，在同側腋窩至髂后上棘連線上，根據患者體型及肌肉狀況設計合適的 Kiss 皮瓣模板，兩葉皮瓣血供均為胸背動脈，深部肌肉組織相連，皮瓣中央預留正常組織，肌瓣邊緣較皮瓣邊緣寬約 2 cm，兩葉皮瓣大小相等或相近。皮瓣設計標準是將創面寬度轉化為皮瓣長度，同時供區可直接拉攏縫合。
② 皮瓣切取及創面修復：于缺損部位印模，將其剪成寬度不超過 7 cm 的 2 個布樣，按布樣模板在患側背部腋窩至髂后上棘連線上，以亞甲蘭標記皮瓣形狀；按設計線切開皮膚、皮下筋膜，暴露背闊肌外側緣及前鋸肌，皮瓣攜帶部分背闊肌；掀起皮瓣后繼續向近端探查胸背血管和神經；切取過程中結扎肋間血管穿支，直至剝離至蒂部，將胸背血管、神經束帶入肌皮瓣，分離過程注意保護神經血管束及肌皮穿支。兩葉皮瓣切取范圍分別為 10 cm×6 cm～15 cm×7 cm 和 11 cm×8 cm～14 cm×7 cm。皮瓣切取后以暗道或明道移位至創面，盡量保證在覆蓋創面同時背闊肌縱行方向與上臂肌肉走行一致，最大程度重建上肢外展功能。皮瓣可以適當分離保留皮下穿支血管，以方便 Kiss 修復創面；受區皮下置負壓引流管。供區電刀止血，無明顯活動性滲血后直接拉攏縫合，皮下可吸收線縫合，皮膚予以皮釘固定，皮下置負壓引流管。
1.4 術后處理
術后患肢抬高、制動，肩部常規換藥；密切觀察皮瓣血運，同時給予抗炎、抗血管痙攣、抗凝、擴容等對癥治療。術后待引流量<10 mL/24 h 時拔除負壓引流管，14 d 后拆線，并在康復治療師指導下開始行上肢功能鍛煉。伴骨折患者待術后局部疼痛消失，X 線片示骨痂生長后拆除外固定支架，支具保護下繼續功能鍛煉 12～16 個月，平均 13 個月。
2 結果
本組 12 例皮瓣全部成活，供、受區創面均Ⅰ期愈合。10 例患者獲隨訪，隨訪時間 6～26個月，平均 14個月。末次隨訪時，移植皮瓣成活良好、質地柔軟，顏色接近周圍正常皮膚，供區僅見線性瘢痕。肩關節外展活動度達 30～90°，肱三頭肌肌力均在 4 級及以上；淺感覺與觸覺部分恢復，S1 2 例，S2 6 例，S3 2 例。采用中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[9]評價肩關節功能，獲優 2 例，良 4 例，可 4 例。
3 典型病例
患者 男，47 歲。因“機械損傷致右肩部組織缺損伴肱骨骨折 8 h”入院。入院后急診行清創+骨折斷端外固定支架固定術，創面常規換藥處理，病情平穩后予以擴創+VSD 治療，無明顯壞死組織后行皮瓣修復術。術中見右側三角肌、肱三頭肌及肱肌大部分缺損，右側肱骨缺損長度約 2.5 cm，創面未見神經。徹底擴創，調整外固定支架，按骨折復位標準復位骨折斷端，測量創面面積為 20 cm×8 cm，呈環狀。根據術前設計，創面印模分割后于右側背部切取背闊肌 Kiss 皮瓣，面積分別為 13 cm×8 cm 和 11 cm×7 cm；皮瓣攜帶背闊肌和胸背神經血管束，由暗道轉移至創面后重新組合覆蓋創面，皮瓣肌肉方向與肩部肌肉方向大體一致，行肌肉吻合，重建上肢外展功能；皮瓣適當分離后根據創面調整 Kiss 縫合修復上臂創面。供區分離皮下組織后直接拉攏縫合。術后患者供、受區創面均 Ⅰ 期愈合，隨訪 26 個月皮瓣顏色接近周圍正常皮膚，供區縫合處僅留線性瘢痕；皮瓣淺感覺及觸覺恢復尚可，肩關節外展活動度達 60°，肱三頭肌肌力達 4 級；肩關節功能采用中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[9]評價為良。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前拆除 VSD 后；b. 術中測量骨缺損；c. 術中復位骨折斷端；d. 術中皮瓣設計；e.術中皮瓣移位；f. 術后即刻；g. 術后 10 個月；h. 術后 18 個月；i. 術后 26 個月
Figure1. A typical casea. After removing VSD device; b. Measurement of bone defect during operation; c. Resetting the fracture ends; d. Flap design during operation; e. Flap transfer; f. At immediate after operation; g. At 10 months after operation; h. At 18 months after operation; i. At 26 months after operation
4 討論
4.1 背闊肌 Kiss 皮瓣修復上臂復合組織缺損的必要性及可行性
隨著整形外科技術發展，修復創面同時要求供區隱蔽、減小供區損傷，并盡量保留供區功能和美觀。穿支皮瓣不必攜帶深部肌肉，可滿足這一要求。但當伴有大面積深部組織缺損或創面感染時，往往需要血供豐富的肌皮瓣修復缺損組織、填塞死腔及重建功能等。背闊肌為全身最大的扁平三角肌，血供豐富，主要由胸背動脈及肋間后血管共同支配[10]；深部肌肉分布有 3 組血管網[10-11]，表面皮膚分布 2 組血管網[10-11]，各血管網之間相互吻合，保證了背闊肌豐富的血運，可廣泛用于伴骨外露、內固定物外露、深部組織缺損及感染性創面修復，以及關節修復及肌肉功能重建等[12-18]。研究表明，如背闊肌切取面積小，對肩關節功能無顯著影響，其功能可由胸大肌、大圓肌及肩胛下肌等代償[19-20]。但切取范圍較大時，供區不能直接拉攏縫合，需要植皮修復，不僅造成第 2 供區損傷，而且植皮會遺留凹陷瘢痕，影響外觀以及肩關節功能。另外，大面積切除背闊肌后供區局部易形成血腫[21]。因此，針對上臂大面積深部組織缺損，我們設計帶血管神經束的背闊肌 Kiss 皮瓣修復，臨床效果較好。
背闊肌主要由胸背動脈供血，胸背動脈分為 3 個穿支，即外側支、降支和內側支。Schaverien 等[11]研究發現胸背動脈降支長度為 13.2～19.0 cm，平均 15.2 cm；通過螺旋 CT 掃描發現，口徑>0.5 mm 的穿支均位于沿腋后線距腋窩頂點 7.5～9.5 cm 處，距背闊肌外側緣約 4.3 cm 處且面積為 5.9 cm×3.4 cm 區域內，穿支的最大灌流區域面積為 81.7～197.9 cm2，平均 141.1 cm2。Schwabegger 等[22]通過乳膠灌注法解剖 40 例新鮮尸體標本時發現，外側支有 2～3 支穿支，第 1 穿支（直徑 0.4～0.6 mm）斜行發出，從肌肉穿出至皮下，止于腋后襞下 8 cm、背闊肌外側緣內側 2～3 cm 處；第 2 穿支（直徑 0.2～0.5 mm）位于第 1 穿支起源處遠端 2～4 cm 處；第 3 穿支僅在部分標本中可見；其單個穿支可滿足大小為 25 cm×15 cm 的皮瓣供血需求。故外側支除支配相關區域的肌肉外，還穿過肌肉支配表面皮膚，該穿支的發現是設計背闊肌 Kiss 皮瓣的解剖基礎。
背闊肌 Kiss 皮瓣是指在胸背動脈及穿支支配區域切取雙葉或多葉攜帶部分肌肉的組織瓣，每葉組織瓣由其穿支血管供血，皮下有深部背闊肌肉組織相連，皮瓣切取后由于皮膚是由穿支血管供血，故皮瓣在受區可適當分離以便分葉皮瓣重組（即 Kiss），方便覆蓋創面及改善皮瓣外觀。而 2 個皮瓣之間預留部分背闊肌可避免穿支損害，提高皮瓣成活率；同時上肢復合組織缺損創面本身需要肌肉組織重建，故切取皮瓣時無需完全游離穿支血管，以免造成肌肉血供受損。該皮瓣切取面積及攜帶肌肉量由創面大小、深度及部位決定，遵循“需多少，取多少”的原則，同時將皮瓣重新調整和組合，使皮瓣的長度變為創面的寬度，供區可直接拉攏縫合，避免植皮及術后張力性瘢痕形成，特別適合修復四肢較大、較深的不規則創面[6, 23-24]。
4.2 手術適應證及優缺點
適應證：四肢大面積組織缺損，尤其是骨外露或內固定物外露、深部組織缺損、感染性創面、關節修復及肌肉肌腱功能重建。
優點：① 皮瓣可切取面積大、質地好、血運豐富、血管蒂長，可通過帶蒂旋轉或游離等方式修復全身皮膚軟組織缺損及功能重建，無需離斷血管和神經，避免供區顯微鏡下吻合神經和血管，縮短了手術時間。② 背闊肌肌纖維走行與三角肌方向總體一致，肌力強大，轉移至創面后隨著肌肉收縮舒張可替代原三角肌部分功能[20]；該肌兩端為肌腱，便于縫合。③ 背闊肌血管、神經位置相對固定，解剖簡單，容易切取。皮瓣血管和神經伴行且恒定，同一組血管蒂可切取多個深部相連的小肌皮瓣而不影響血運，同時減小供區損傷。④ Kiss 皮瓣設計和切取時將皮瓣長度轉變為創面寬度，供區可直接拉攏縫合而不影響供區功能，供區僅留線性瘢痕[25]，無需再次手術修復。⑤ 背闊肌皮瓣的皮膚血供來源于深部肌肉穿支，故皮瓣轉移至受區后可適當分離皮膚及肌肉，方便皮瓣的重新組合。⑥ 背闊肌皮瓣血供豐富，轉移后可增加局部抗感染能力，對于骨外露患者可提高周圍血供，促進骨折愈合。切取部分背闊肌后，供區背闊肌功能部分受損是該術式主要缺點。
4.3 注意事項
① 術前可采用超聲多普勒血流探測儀檢查胸背動脈背闊肌處穿支的位置并標記，設計皮瓣時需比創面大 1～2 cm[6, 8, 14, 23, 25]，肌瓣較皮瓣稍寬，并且必須保證皮瓣與肌瓣相連，避免術后皮瓣壞死；② 皮瓣的兩葉沿皮瓣軸線設計排布，皮瓣核心區域宜選在穿支處，方便術中皮瓣的調整與縫合；③ 皮瓣切取寬度盡量控制在 7 cm 內，以保證供區能直接拉攏縫合；④ 針對較大創面，切取皮瓣時可將長度適當增加、寬度適當減少，利用組織的彈性將皮瓣移植至受區后，寬度適當牽拉使皮瓣的長度縮小，這樣可使供區直接縫合，減少供區張力，從而減少供區瘢痕形成[26]；⑤ 供區拉攏縫合張力較大處可予以皮膚減張裝置，避免術后產生張力性瘢痕；⑥皮下隧道寬度應達到對肌肉以及血管蒂無壓迫標準，以免壓迫影響血供而致肌皮瓣壞死；⑦ 若合并骨折，對骨折的處理應盡可能對位良好并早期覆蓋創面，以免增加骨感染風險 。
