引用本文： 張子陽, 唐修俊, 魏在榮, 金文虎, 王達利, 王波, 鄧呈亮. 腹部帶蒂皮瓣修復上肢大面積皮膚缺損. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(9): 1102-1105. doi: 10.7507/1002-1892.201703099 復制
腹部帶蒂皮瓣由于切取面積大、血運可靠、轉移靈活、供區隱蔽等優點，被廣泛應用于上肢創面修復。既往臨床常將皮瓣蒂部設計較寬，并卷成管狀，以封閉蒂部創面，但造成皮膚組織浪費，供區瘢痕較大[1]。為避免供區皮膚組織浪費及增加固定期間手部活動，我們前期將皮瓣蒂部設計成窄蒂[2]，方便了手部及肘關節的活動，但是蒂部遺留創面，增加了護理難度。為此我們進一步提出將腹部帶蒂皮瓣蒂部增寬并保留腹壁穿支血管，在蒂部預留縫合線，代替傳統夾蒂，最大程度利用腹壁皮膚，同時一期覆蓋皮瓣蒂部創面，2014 年 3 月—2016 年 8 月臨床應用該方法修復 11 例手部及前臂皮膚軟組織缺損，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 8 例，女 3 例；年齡 18～65 歲，平均 38 歲。致傷原因：機器絞傷 7 例，交通事故傷 4 例。左上肢 6 例，右上肢 5 例。污染創面 3 例，感染創面 8 例。皮膚軟組織缺損范圍 12 cm×7 cm～20 cm×10 cm。單純肌腱外露 9 例，合并骨外露 2 例。受傷至手術時間 2～5 d，平均 4 d。
1.2 手術方法
全麻下，患者取仰臥位。根據創面大小及位置，選擇下腹部（4 例）或臍旁（7 例）皮瓣。術前應用多普勒超聲探測儀探查并標記腹壁穿支血管位置及走行，根據創面大小、形狀及穿支血管所在位置設計皮瓣。徹底清創后，按照設計自皮瓣一側切開皮膚，于深筋膜深層向皮瓣對側及蒂部解剖分離；將深筋膜與皮下組織間斷縫合防止分離，向皮瓣另一側掀起；觀察穿支血管分布及外徑，盡量多保留穿支血管。本組皮瓣切取范圍 10 cm×9 cm～22 cm×10 cm；皮瓣蒂部寬 8～18 cm，平均 15 cm。皮瓣移位修復手部及前臂創面，檢查皮瓣大小合適、無明顯張力后，用 1 號絲線先將供區皮下筋膜拉攏縫合，須閉合創面，形成細長的腹壁切口，再將腹壁切口間斷縫合，注意修剪兩端的“貓耳朵”。用 1 號絲線將皮瓣遠端及兩側固定在創面相應位置，用帶 10 號線的三角針經皮瓣蒂部皮膚穿入，自創面邊緣皮膚穿出，用同樣方法穿入若干絲線，各絲線間隔 1.5 cm，選擇奇數或偶數絲線兩頭各穿入 1 個長約 1.5 cm 細皮管，相鄰絲線打疏松活結備用，勿剪短尾線，以便后期打結收緊。
1.3 術后處理
術后用敷料將創面周圍皮膚與腹壁皮膚隔開，疏松包扎，保持敷料干燥預防感染，防止皮瓣及蒂部受壓，影響血運；烤燈保暖 1 周，抗炎、抗血管痙攣、抗血小板聚集治療 1 周。術后 14 d 開始間隔收緊皮瓣蒂部線結，17 d 時收緊剩余線結，根據皮瓣血運決定是否延遲收緊線結，3 周后斷蒂。
2 結果
術后皮瓣均成活，無淤血、壞死及張力性水皰發生；創面均 Ⅰ 期愈合。供區切口均 Ⅰ 期愈合。隨訪時間 4～12 個月，平均 8 個月。皮瓣色澤、質地、外形良好，皮瓣及供區均無潰瘍形成。供區僅遺留線狀瘢痕。
3 典型病例
患者 男，35 歲，因機器絞傷致左手腕部及前臂皮膚軟組織缺損 4 d 入院。創面伴肌腱外露，面積為 20 cm×8 cm。術前用多普勒超聲探測儀探查穿支血管部位，于左下腹部設計皮瓣，面積為 21 cm×8 cm，皮瓣蒂部寬 15 cm。自皮瓣遠端切開皮膚，至深筋膜下層，向近側掀開皮瓣，可見皮瓣內包含臍旁動脈穿支血管及腹壁下動脈穿支血管。將供區皮下筋膜拉攏縫合，再用絲線間斷縫合皮膚，封閉創面。皮瓣覆蓋左手腕部及前臂創面，用 1 號絲線縫合固定皮瓣遠端及兩側于創面，自皮瓣蒂部皮膚側用三角針穿入 10 號線，自左手腕部及左前臂創面邊緣皮膚穿出。絲線間距為 1.5 cm，奇數絲線兩端各套入 1 個細皮管，相鄰絲線打疏松活結。術后烤燈保暖 1 周，14 d 時開始間隔收緊線結，17 d 時收緊剩余線結，3 周斷蒂。皮瓣順利成活，創面及供區切口均 Ⅰ 期愈合。患者獲隨訪 4 個月，皮瓣顏色、質地良好，外觀滿意。供區僅遺留線狀瘢痕。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前創面；b. 術前皮瓣設計；c. 術中切取皮瓣 1：臍旁動脈穿支；2. 腹壁下動脈穿支；d. 封閉供區創面；e. 皮瓣蒂部外觀；f. 創面邊緣外觀；g. 術后 14 d 間斷收緊線結；h. 術后 3 周皮瓣斷蒂前外觀；i. 斷蒂后即刻手掌側皮瓣外觀；j. 斷蒂后即刻手背側皮瓣外觀；k. 斷蒂后 1 周皮瓣及腹部外觀；l. 術后 4 個月手背側皮瓣外觀；m. 術后 4 個月手掌側皮瓣外觀
Figure1. Typical casea. Preoperative wound; b. Flap design before operation; c. Intraoperative flap harvesting 1: Perforating branches of the umbilical artery; 2: Perforating branches of inferior epigastric artery; d. Closed the wound of donor site; e. Appearance of flap pedicle; f. Marginal appearance of the wound; g. Interrupted tightening line at 14 days after operation; h. Appearance of flap pedicle at 3 weeks after operation (before cutting the pedicle); i. Appearance of palm side at immediate after cutting the pedicle; j. Appearance of dorsum side at immediate after cutting the pedicle; k. Flap and abdominal appearance at 1 week after cutting the pedicle; l. Appearance of dorsum side at 4 months after operation; m. Appearance of palm side at 4 months after operation
4 討論
4.1 下腹部皮瓣寬蒂部設計及改良縫合方法的臨床應用價值
對于上肢皮膚軟組織缺損，采用游離皮瓣修復，設計較為靈活，可根據創面大小及形狀切取皮瓣，但對術者顯微技術要求較高，手術難度相對較大[3]；采用局部皮瓣修復供區損傷較大，切取有限，不能用于修復大面積皮膚缺損；游離植皮僅適用于無神經、血管、骨外露的創面，術后遺留的瘢痕較大，植皮區易破損。近年來，下腹部皮瓣修復上肢大面積皮膚缺損報道較多，該術式較為簡單、安全，皮瓣設計靈活，供區損傷小，皮瓣可切取面積較大，臨床應用廣泛。
但下腹部皮下脂肪較厚，穿支血管分散，皮瓣蒂部設計往往較寬，導致蒂部處理有一定難度[4-5]。為了封閉皮瓣蒂部的創面，多將蒂部縫合成管狀結構[6-7]，這就需要增加皮瓣無效蒂長度，浪費了皮膚組織，也使得皮瓣長寬比例增加，加大了皮瓣缺血壞死的風險。有時皮瓣蒂部不能縫合成管狀結構，需要在蒂部植皮封閉創面[8-9]，創傷較大，供區形成瘢痕或色素沉著，外觀欠佳，且皮瓣蒂部不易固定，游離移植皮片存在缺血壞死的風險[10]。結合腹部皮下脂肪較厚、穿支血管分散的特點，我們提出了腹部寬蒂部皮瓣的設計方法，即將腹部帶蒂皮瓣蒂部增寬并保留腹壁穿支血管，在蒂部預留縫合線，代替傳統夾蒂，最大程度利用腹壁皮膚，同時一期覆蓋皮瓣蒂部創面。
4.2 寬蒂部設計以及改良縫合方法的解剖基礎
① 皮瓣蒂部設計：設計于臍至肋弓下緣連線內，寬度可達8～18 cm。② 皮瓣切取范圍：上界為臍與肋弓下緣的連線，下界在腹股溝上緣，內側為前中心線，外側達腋中線。③ 皮瓣解剖平面：深筋膜下層。本組皮瓣供血血管為腹壁下動脈及臍旁動脈，腹壁下動脈于腹股溝韌帶上方起源于髂外動脈，向內上行經半月線進入腹直肌鞘，在腹直肌后側上行，經弓狀線走行于后鞘前面，于臍水平發出終末分支 2～3 支，臍旁動脈是其中較大分支。腹壁下動脈穿出點主要分布在腹直肌鞘區，供養前下腹壁皮膚。在此區域皮瓣設計靈活，切取面積較大，輕度扭曲甚至折返也不會影響皮瓣血運。這些特點提示腹部帶蒂皮瓣更適合前臂及手部大面積皮膚缺損的修復。
4.3 術式優缺點
優點：① 由于皮瓣蒂部設計較寬、短，不存在無效蒂，避免了皮膚組織浪費，又減小了皮瓣的長寬比例，使血供更容易到達皮瓣遠端，提高了皮瓣成活率[11]。② 將患肢通過皮瓣蒂部間接固定在腹壁，使患肢活動范圍減小，固定牢靠，尤其對于術后不能配合的患者，可防止因牽扯皮瓣引起的血管痙攣[12]。③ 較寬的皮瓣蒂部包含了多條穿支血管[13]，增加了皮瓣的血供來源，對皮瓣血供起到了的“外增壓”作用[14-15]；同時，較寬的蒂部也增加了皮瓣的靜脈回流，使皮瓣移位更安全。④ 術后無需行“夾蒂訓練”，僅需收緊線結，操作簡便，不需要特殊器械。收緊的線結對皮瓣蒂部供血血管長時間加壓，給皮瓣充足的時間適應缺血環境，促進皮瓣與創面血液循環的建立，使皮瓣斷蒂更安全[16-18]。縫線經過皮管間接對皮膚加壓，可有效防止縫線切割皮膚，減輕患者疼痛。
缺點：① 早期腕關節及肘關節活動受限，但受限時間較短，斷蒂后加強關節功能鍛煉即可。② 由于腹部切口被前臂遮擋，增加了換藥難度，若局部長期污物存留，切口容易感染，因此術后護理極為重要。
4.4 注意事項
① 在皮瓣蒂部皮膚側穿入絲線時，注意勿損傷穿支血管。② 選用較粗的絲線固定皮瓣蒂部與患肢，防止術后絲線離斷，本組均選用 10 號絲線。③ 皮瓣蒂部較粗大的穿支血管需保留在線結內，以便間隔收緊線結時有效阻斷皮瓣血供。④ 皮膚脂肪層較厚者一期修復時即可將皮瓣遠端脂肪層去除，改善皮瓣外觀，同時有利于皮瓣本體感覺的恢復。
綜上述，采用腹部帶蒂皮瓣修復上肢大面積皮膚缺損時，通過將皮瓣設計為寬蒂部并采用改良縫合方法，可最大程度利用腹壁皮膚，減少腹部供區損傷，操作簡便安全，皮瓣固定牢靠。但本組僅 11 例患者，其臨床應用價值有待擴大樣本量進一步明確。
腹部帶蒂皮瓣由于切取面積大、血運可靠、轉移靈活、供區隱蔽等優點，被廣泛應用于上肢創面修復。既往臨床常將皮瓣蒂部設計較寬，并卷成管狀，以封閉蒂部創面，但造成皮膚組織浪費，供區瘢痕較大[1]。為避免供區皮膚組織浪費及增加固定期間手部活動，我們前期將皮瓣蒂部設計成窄蒂[2]，方便了手部及肘關節的活動，但是蒂部遺留創面，增加了護理難度。為此我們進一步提出將腹部帶蒂皮瓣蒂部增寬并保留腹壁穿支血管，在蒂部預留縫合線，代替傳統夾蒂，最大程度利用腹壁皮膚，同時一期覆蓋皮瓣蒂部創面，2014 年 3 月—2016 年 8 月臨床應用該方法修復 11 例手部及前臂皮膚軟組織缺損，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 8 例，女 3 例；年齡 18～65 歲，平均 38 歲。致傷原因：機器絞傷 7 例，交通事故傷 4 例。左上肢 6 例，右上肢 5 例。污染創面 3 例，感染創面 8 例。皮膚軟組織缺損范圍 12 cm×7 cm～20 cm×10 cm。單純肌腱外露 9 例，合并骨外露 2 例。受傷至手術時間 2～5 d，平均 4 d。
1.2 手術方法
全麻下，患者取仰臥位。根據創面大小及位置，選擇下腹部（4 例）或臍旁（7 例）皮瓣。術前應用多普勒超聲探測儀探查并標記腹壁穿支血管位置及走行，根據創面大小、形狀及穿支血管所在位置設計皮瓣。徹底清創后，按照設計自皮瓣一側切開皮膚，于深筋膜深層向皮瓣對側及蒂部解剖分離；將深筋膜與皮下組織間斷縫合防止分離，向皮瓣另一側掀起；觀察穿支血管分布及外徑，盡量多保留穿支血管。本組皮瓣切取范圍 10 cm×9 cm～22 cm×10 cm；皮瓣蒂部寬 8～18 cm，平均 15 cm。皮瓣移位修復手部及前臂創面，檢查皮瓣大小合適、無明顯張力后，用 1 號絲線先將供區皮下筋膜拉攏縫合，須閉合創面，形成細長的腹壁切口，再將腹壁切口間斷縫合，注意修剪兩端的“貓耳朵”。用 1 號絲線將皮瓣遠端及兩側固定在創面相應位置，用帶 10 號線的三角針經皮瓣蒂部皮膚穿入，自創面邊緣皮膚穿出，用同樣方法穿入若干絲線，各絲線間隔 1.5 cm，選擇奇數或偶數絲線兩頭各穿入 1 個長約 1.5 cm 細皮管，相鄰絲線打疏松活結備用，勿剪短尾線，以便后期打結收緊。
1.3 術后處理
術后用敷料將創面周圍皮膚與腹壁皮膚隔開，疏松包扎，保持敷料干燥預防感染，防止皮瓣及蒂部受壓，影響血運；烤燈保暖 1 周，抗炎、抗血管痙攣、抗血小板聚集治療 1 周。術后 14 d 開始間隔收緊皮瓣蒂部線結，17 d 時收緊剩余線結，根據皮瓣血運決定是否延遲收緊線結，3 周后斷蒂。
2 結果
術后皮瓣均成活，無淤血、壞死及張力性水皰發生；創面均 Ⅰ 期愈合。供區切口均 Ⅰ 期愈合。隨訪時間 4～12 個月，平均 8 個月。皮瓣色澤、質地、外形良好，皮瓣及供區均無潰瘍形成。供區僅遺留線狀瘢痕。
3 典型病例
患者 男，35 歲，因機器絞傷致左手腕部及前臂皮膚軟組織缺損 4 d 入院。創面伴肌腱外露，面積為 20 cm×8 cm。術前用多普勒超聲探測儀探查穿支血管部位，于左下腹部設計皮瓣，面積為 21 cm×8 cm，皮瓣蒂部寬 15 cm。自皮瓣遠端切開皮膚，至深筋膜下層，向近側掀開皮瓣，可見皮瓣內包含臍旁動脈穿支血管及腹壁下動脈穿支血管。將供區皮下筋膜拉攏縫合，再用絲線間斷縫合皮膚，封閉創面。皮瓣覆蓋左手腕部及前臂創面，用 1 號絲線縫合固定皮瓣遠端及兩側于創面，自皮瓣蒂部皮膚側用三角針穿入 10 號線，自左手腕部及左前臂創面邊緣皮膚穿出。絲線間距為 1.5 cm，奇數絲線兩端各套入 1 個細皮管，相鄰絲線打疏松活結。術后烤燈保暖 1 周，14 d 時開始間隔收緊線結，17 d 時收緊剩余線結，3 周斷蒂。皮瓣順利成活，創面及供區切口均 Ⅰ 期愈合。患者獲隨訪 4 個月，皮瓣顏色、質地良好，外觀滿意。供區僅遺留線狀瘢痕。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前創面；b. 術前皮瓣設計；c. 術中切取皮瓣 1：臍旁動脈穿支；2. 腹壁下動脈穿支；d. 封閉供區創面；e. 皮瓣蒂部外觀；f. 創面邊緣外觀；g. 術后 14 d 間斷收緊線結；h. 術后 3 周皮瓣斷蒂前外觀；i. 斷蒂后即刻手掌側皮瓣外觀；j. 斷蒂后即刻手背側皮瓣外觀；k. 斷蒂后 1 周皮瓣及腹部外觀；l. 術后 4 個月手背側皮瓣外觀；m. 術后 4 個月手掌側皮瓣外觀
Figure1. Typical casea. Preoperative wound; b. Flap design before operation; c. Intraoperative flap harvesting 1: Perforating branches of the umbilical artery; 2: Perforating branches of inferior epigastric artery; d. Closed the wound of donor site; e. Appearance of flap pedicle; f. Marginal appearance of the wound; g. Interrupted tightening line at 14 days after operation; h. Appearance of flap pedicle at 3 weeks after operation (before cutting the pedicle); i. Appearance of palm side at immediate after cutting the pedicle; j. Appearance of dorsum side at immediate after cutting the pedicle; k. Flap and abdominal appearance at 1 week after cutting the pedicle; l. Appearance of dorsum side at 4 months after operation; m. Appearance of palm side at 4 months after operation
4 討論
4.1 下腹部皮瓣寬蒂部設計及改良縫合方法的臨床應用價值
對于上肢皮膚軟組織缺損，采用游離皮瓣修復，設計較為靈活，可根據創面大小及形狀切取皮瓣，但對術者顯微技術要求較高，手術難度相對較大[3]；采用局部皮瓣修復供區損傷較大，切取有限，不能用于修復大面積皮膚缺損；游離植皮僅適用于無神經、血管、骨外露的創面，術后遺留的瘢痕較大，植皮區易破損。近年來，下腹部皮瓣修復上肢大面積皮膚缺損報道較多，該術式較為簡單、安全，皮瓣設計靈活，供區損傷小，皮瓣可切取面積較大，臨床應用廣泛。
但下腹部皮下脂肪較厚，穿支血管分散，皮瓣蒂部設計往往較寬，導致蒂部處理有一定難度[4-5]。為了封閉皮瓣蒂部的創面，多將蒂部縫合成管狀結構[6-7]，這就需要增加皮瓣無效蒂長度，浪費了皮膚組織，也使得皮瓣長寬比例增加，加大了皮瓣缺血壞死的風險。有時皮瓣蒂部不能縫合成管狀結構，需要在蒂部植皮封閉創面[8-9]，創傷較大，供區形成瘢痕或色素沉著，外觀欠佳，且皮瓣蒂部不易固定，游離移植皮片存在缺血壞死的風險[10]。結合腹部皮下脂肪較厚、穿支血管分散的特點，我們提出了腹部寬蒂部皮瓣的設計方法，即將腹部帶蒂皮瓣蒂部增寬并保留腹壁穿支血管，在蒂部預留縫合線，代替傳統夾蒂，最大程度利用腹壁皮膚，同時一期覆蓋皮瓣蒂部創面。
4.2 寬蒂部設計以及改良縫合方法的解剖基礎
① 皮瓣蒂部設計：設計于臍至肋弓下緣連線內，寬度可達8～18 cm。② 皮瓣切取范圍：上界為臍與肋弓下緣的連線，下界在腹股溝上緣，內側為前中心線，外側達腋中線。③ 皮瓣解剖平面：深筋膜下層。本組皮瓣供血血管為腹壁下動脈及臍旁動脈，腹壁下動脈于腹股溝韌帶上方起源于髂外動脈，向內上行經半月線進入腹直肌鞘，在腹直肌后側上行，經弓狀線走行于后鞘前面，于臍水平發出終末分支 2～3 支，臍旁動脈是其中較大分支。腹壁下動脈穿出點主要分布在腹直肌鞘區，供養前下腹壁皮膚。在此區域皮瓣設計靈活，切取面積較大，輕度扭曲甚至折返也不會影響皮瓣血運。這些特點提示腹部帶蒂皮瓣更適合前臂及手部大面積皮膚缺損的修復。
4.3 術式優缺點
優點：① 由于皮瓣蒂部設計較寬、短，不存在無效蒂，避免了皮膚組織浪費，又減小了皮瓣的長寬比例，使血供更容易到達皮瓣遠端，提高了皮瓣成活率[11]。② 將患肢通過皮瓣蒂部間接固定在腹壁，使患肢活動范圍減小，固定牢靠，尤其對于術后不能配合的患者，可防止因牽扯皮瓣引起的血管痙攣[12]。③ 較寬的皮瓣蒂部包含了多條穿支血管[13]，增加了皮瓣的血供來源，對皮瓣血供起到了的“外增壓”作用[14-15]；同時，較寬的蒂部也增加了皮瓣的靜脈回流，使皮瓣移位更安全。④ 術后無需行“夾蒂訓練”，僅需收緊線結，操作簡便，不需要特殊器械。收緊的線結對皮瓣蒂部供血血管長時間加壓，給皮瓣充足的時間適應缺血環境，促進皮瓣與創面血液循環的建立，使皮瓣斷蒂更安全[16-18]。縫線經過皮管間接對皮膚加壓，可有效防止縫線切割皮膚，減輕患者疼痛。
缺點：① 早期腕關節及肘關節活動受限，但受限時間較短，斷蒂后加強關節功能鍛煉即可。② 由于腹部切口被前臂遮擋，增加了換藥難度，若局部長期污物存留，切口容易感染，因此術后護理極為重要。
4.4 注意事項
① 在皮瓣蒂部皮膚側穿入絲線時，注意勿損傷穿支血管。② 選用較粗的絲線固定皮瓣蒂部與患肢，防止術后絲線離斷，本組均選用 10 號絲線。③ 皮瓣蒂部較粗大的穿支血管需保留在線結內，以便間隔收緊線結時有效阻斷皮瓣血供。④ 皮膚脂肪層較厚者一期修復時即可將皮瓣遠端脂肪層去除，改善皮瓣外觀，同時有利于皮瓣本體感覺的恢復。
綜上述，采用腹部帶蒂皮瓣修復上肢大面積皮膚缺損時，通過將皮瓣設計為寬蒂部并采用改良縫合方法，可最大程度利用腹壁皮膚，減少腹部供區損傷，操作簡便安全，皮瓣固定牢靠。但本組僅 11 例患者，其臨床應用價值有待擴大樣本量進一步明確。
