引用本文： 柴麗君, 張學慧. 前鋸肌肌瓣在乳腺癌改良根治術后即刻乳房再造中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(9): 1098-1101. doi: 10.7507/1002-1892.201704032 復制
乳腺癌是臨床常見惡性腫瘤之一，在我國居女性惡性腫瘤發病率首位，且發病率逐年上升，呈年輕化趨勢[1-2]。改良根治術是乳腺癌綜合治療的首選方法，但會造成患者形體創傷，嚴重影響患者生活質量[3]。因此根治術后進行乳房再造具有重要意義。目前，臨床主要選擇背闊肌皮瓣、橫行腹直肌肌皮瓣或腹壁下動脈穿支皮瓣來修復乳房缺損，再造乳房[4]。但采用背闊肌皮瓣損傷相對較大，額外增加了背部切口及相關并發癥發生率[5]；橫行腹直肌肌皮瓣對腹壁創傷大，手術時間相對較長，并發癥相對較多，不宜作為較小乳房患者首選術式[6]。2015 年 1 月—12 月，我們收治 25 例乳腺癌患者，于乳腺癌改良根治術后采用前鋸肌肌瓣聯合假體植入再造乳房，獲得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為女性；年齡 24～62 歲，平均 40.6 歲。左側 9 例，右側 16 例。均為浸潤性導管癌。TNM 分期：Ⅰ期 14 例，ⅡA 期 11 例。腫瘤位于外上象限 14 例，上方 7 例，外下象限 4 例。均為單發腫塊，直徑<3 cm。前哨淋巴結均為陰性。患者乳房體積均為中-小型，無明顯下垂，均有乳房再造要求。
1.2 術前設計
術前患者站立位，測量并標記雙乳胸乳距、乳頭間距、乳房下皺襞、健側乳房突度、基底徑、高度及假體腔的分離范圍等；根據健側乳房高度、基底徑、突度選擇合適假體[7]。見圖 1。
圖1
右乳腺癌術前設計
Figure1.
Preoperative right mammary design
1.3 手術方法
患者取仰臥位，雙上肢外展 90° 固定，患側肩下墊一薄枕，患側胸部靠近床邊。根據腫塊位置及大小設計手術切口。全麻下，首先行乳腺腫塊切除術，切除組織送快速冰凍病理檢查，結果示乳腺浸潤性導管癌；然后行前哨淋巴結活檢、乳頭后組織快速冰凍病理檢查及乳腺癌改良根治術。本組 22 例行保留乳頭乳暈的乳房再造；2 例術中乳頭后組織快速冰凍病理檢查結果提示乳頭后組織有癌細胞浸潤、1 例腫塊距乳頭<2 cm，切除乳頭乳暈復合體，行保留皮膚的乳房再造。于胸大、小肌之間分離假體腔，離斷胸大肌內側下段和下方肋骨附著點，向下游離至乳房下皺襞標記線，向內分離至胸骨旁標記線，建立胸大肌后方假體囊袋。自胸小肌外緣分離前鋸肌，切開前鋸肌前緣，沿前鋸肌前、后面向背后方向分離前鋸肌，根據假體體積決定分離前鋸肌的面積，建立胸大肌和前鋸肌下方假體囊袋[8]。本組 1 例健側乳房體積稍大、下垂，為與健側對稱防止假體下垂度不足，切斷部分前鋸肌。游離過程中注意保護胸長神經、胸外側動脈、胸背神經等結構。將假體植入假體囊袋內，間斷縫合胸大肌與前鋸肌，完全覆蓋假體。為防止假體移位，可將胸大肌外上與胸壁縫合 1～2 針。徹底止血，檢查無滲血后，假體囊袋內、外分別放置負壓引流管，用可吸收線連續皮內縫合皮膚，無菌敷料包扎固定。見圖 2。
圖2
手術設計示意圖
Figure2.
Sketch map of operation design
1.4 術后處理
術后保持負壓引流管通暢，妥善固定，防止引流液返流，造成逆行感染。嚴密觀察引流液的顏色、性質及引流量，待 24 h 引流量少于 10～15 mL 時，結合患者情況決定拔管時間。根據術后病理及免疫組織化學檢查結果，本組 25 例患者術后均接受化療。
2 結果
本組手術時間 113～148 min，平均 136 min。術后再造乳房均全部成活，切口Ⅰ期愈合，無血腫、感染等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 6～18 個月，平均 15 個月。術后 12 個月時參照再造乳房評價標準[9]，以健側作為標準，從形態、大小、位置及患者滿意度評價，分為良、中、差 3 個等級。良：重建乳房及乳頭、乳暈大小與健側基本相同，位置對稱，患者非常滿意；中：重建乳房大小、位置與健側無顯著差異，著裝后雙乳無明顯差別，患者比較滿意；差：重建乳房與健側明顯不對稱，乳頭乳暈大小、位置與健側不對稱，著裝后雙乳差別明顯，患者不滿意。除1例患者未隨訪至12個月外，其余24例患者中獲良 23 例，中 1 例（再造乳房位置稍偏高）。隨訪期間無腫瘤復發。見圖 3。
圖3
患者，女，38 歲，右乳浸潤性導管癌
a. 術前；b. 術后 6 個月
Figure3. A 38-year-old female patient with the invasive ductal carcinoma of right breasta. Before operation; b. At 6 months after operation
3 討論
前鋸肌位于胸壁外側面，是一塊四邊形的寬大扁肌，起自第 1 肋至第 8 肋或第 9 肋，止于同側肩胛骨內側緣。各個肌束呈多指狀排列，從上至下肌束逐漸變大、變長，下部肌束相對較厚[10]。采用前鋸肌肌瓣再造乳房具有以下優點：① 供區隱蔽，并發癥少[11]，血管變異少，血管網豐富；② 肌瓣能無張力轉移至受區，可保持乳房外形而不萎縮；③ 切取方式靈活，利用部分前鋸肌肌瓣行乳房再造術后，患者不會出現“翼狀肩”，也不會影響患側上肢功能；④ 無需額外作切口，再造乳房的外形較為美觀；⑤ 手術操作簡便，時間較短，本組平均手術時間為 136 min，較背闊肌皮瓣乳房再造及橫行腹直肌肌皮瓣乳房再造手術時間明顯縮短[12]，減少了損傷，有利于患者術后恢復；⑥ 適合于術后仍有生育要求的患者。
手術注意事項：① 根據健側乳房體積，術前仔細評估所需假體體積及術中需要游離假體腔的范圍，如健側乳房體積過大或下垂可行健側乳房縮小或上提術。② 術中勿擠壓前鋸肌肌瓣，注意保護其血供。③ 術后保持引流管通暢，以利于積液引流，預防血腫形成。④ 行改良根治術時，游離皮瓣皮下保留 3～5 mm 組織；盡可能薄一些，以降低腫瘤復發率；另外乳頭乳暈皮下應保留較多組織，達 5 cm 左右，有利于術后乳頭乳暈的成活。⑤ 術中經快速冰凍病理檢查，確定乳頭乳暈皮下組織無腫瘤細胞殘留后，才能行保留乳頭乳暈的乳房再造。⑥ 為達到乳房再造后雙側乳房對稱，假體選擇應以健側作為參考。但是因假體放置后，假體表面有胸大肌與前鋸肌保護，故選擇的假體寬度應較健側縮小 1 cm；而術前測量健側乳房突度時會受到肋弓及脂肪影響，所以選擇的假體突度應超過健側 1 cm。⑦ 術前注意保護胸肩峰動脈和胸前神經，維持胸大肌血液供應，預防胸大肌萎縮，確保再造乳房外形。⑧ 關閉切口時進行內固定，即近腋窩處將胸大肌與胸壁縫合固定，以避免術后假體移位。⑨ 參照健側乳房下皺襞形態和位置，重塑患側乳房下皺襞。本組術后無 1 例肌瓣壞死，無嚴重并發癥發生。但是與背闊肌皮瓣及帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣乳房再造相比，前鋸肌肌瓣聯合假體乳房再造的適應證相對較高，要求患者乳房體積為中-小型且下垂度不明顯。
綜上述，前鋸肌肌瓣聯合假體植入乳房再造術不僅能滿足腫瘤規范治療的要求，也不增加局部復發的風險[13]，具有手術操作簡便、手術時間短、損傷小、術后恢復較快、并發癥少，乳房再造形態良好，患者滿意度高的優點，還避免了供區組織損害或瘢痕[14]。此外，如假體乳房再造失敗后還可以應用自體組織進行乳房再造。該術式是乳腺癌改良根治術后即刻乳房再造較好方法之一。
乳腺癌是臨床常見惡性腫瘤之一，在我國居女性惡性腫瘤發病率首位，且發病率逐年上升，呈年輕化趨勢[1-2]。改良根治術是乳腺癌綜合治療的首選方法，但會造成患者形體創傷，嚴重影響患者生活質量[3]。因此根治術后進行乳房再造具有重要意義。目前，臨床主要選擇背闊肌皮瓣、橫行腹直肌肌皮瓣或腹壁下動脈穿支皮瓣來修復乳房缺損，再造乳房[4]。但采用背闊肌皮瓣損傷相對較大，額外增加了背部切口及相關并發癥發生率[5]；橫行腹直肌肌皮瓣對腹壁創傷大，手術時間相對較長，并發癥相對較多，不宜作為較小乳房患者首選術式[6]。2015 年 1 月—12 月，我們收治 25 例乳腺癌患者，于乳腺癌改良根治術后采用前鋸肌肌瓣聯合假體植入再造乳房，獲得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為女性；年齡 24～62 歲，平均 40.6 歲。左側 9 例，右側 16 例。均為浸潤性導管癌。TNM 分期：Ⅰ期 14 例，ⅡA 期 11 例。腫瘤位于外上象限 14 例，上方 7 例，外下象限 4 例。均為單發腫塊，直徑<3 cm。前哨淋巴結均為陰性。患者乳房體積均為中-小型，無明顯下垂，均有乳房再造要求。
1.2 術前設計
術前患者站立位，測量并標記雙乳胸乳距、乳頭間距、乳房下皺襞、健側乳房突度、基底徑、高度及假體腔的分離范圍等；根據健側乳房高度、基底徑、突度選擇合適假體[7]。見圖 1。
圖1
右乳腺癌術前設計
Figure1.
Preoperative right mammary design
1.3 手術方法
患者取仰臥位，雙上肢外展 90° 固定，患側肩下墊一薄枕，患側胸部靠近床邊。根據腫塊位置及大小設計手術切口。全麻下，首先行乳腺腫塊切除術，切除組織送快速冰凍病理檢查，結果示乳腺浸潤性導管癌；然后行前哨淋巴結活檢、乳頭后組織快速冰凍病理檢查及乳腺癌改良根治術。本組 22 例行保留乳頭乳暈的乳房再造；2 例術中乳頭后組織快速冰凍病理檢查結果提示乳頭后組織有癌細胞浸潤、1 例腫塊距乳頭<2 cm，切除乳頭乳暈復合體，行保留皮膚的乳房再造。于胸大、小肌之間分離假體腔，離斷胸大肌內側下段和下方肋骨附著點，向下游離至乳房下皺襞標記線，向內分離至胸骨旁標記線，建立胸大肌后方假體囊袋。自胸小肌外緣分離前鋸肌，切開前鋸肌前緣，沿前鋸肌前、后面向背后方向分離前鋸肌，根據假體體積決定分離前鋸肌的面積，建立胸大肌和前鋸肌下方假體囊袋[8]。本組 1 例健側乳房體積稍大、下垂，為與健側對稱防止假體下垂度不足，切斷部分前鋸肌。游離過程中注意保護胸長神經、胸外側動脈、胸背神經等結構。將假體植入假體囊袋內，間斷縫合胸大肌與前鋸肌，完全覆蓋假體。為防止假體移位，可將胸大肌外上與胸壁縫合 1～2 針。徹底止血，檢查無滲血后，假體囊袋內、外分別放置負壓引流管，用可吸收線連續皮內縫合皮膚，無菌敷料包扎固定。見圖 2。
圖2
手術設計示意圖
Figure2.
Sketch map of operation design
1.4 術后處理
術后保持負壓引流管通暢，妥善固定，防止引流液返流，造成逆行感染。嚴密觀察引流液的顏色、性質及引流量，待 24 h 引流量少于 10～15 mL 時，結合患者情況決定拔管時間。根據術后病理及免疫組織化學檢查結果，本組 25 例患者術后均接受化療。
2 結果
本組手術時間 113～148 min，平均 136 min。術后再造乳房均全部成活，切口Ⅰ期愈合，無血腫、感染等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 6～18 個月，平均 15 個月。術后 12 個月時參照再造乳房評價標準[9]，以健側作為標準，從形態、大小、位置及患者滿意度評價，分為良、中、差 3 個等級。良：重建乳房及乳頭、乳暈大小與健側基本相同，位置對稱，患者非常滿意；中：重建乳房大小、位置與健側無顯著差異，著裝后雙乳無明顯差別，患者比較滿意；差：重建乳房與健側明顯不對稱，乳頭乳暈大小、位置與健側不對稱，著裝后雙乳差別明顯，患者不滿意。除1例患者未隨訪至12個月外，其余24例患者中獲良 23 例，中 1 例（再造乳房位置稍偏高）。隨訪期間無腫瘤復發。見圖 3。
圖3
患者，女，38 歲，右乳浸潤性導管癌
a. 術前；b. 術后 6 個月
Figure3. A 38-year-old female patient with the invasive ductal carcinoma of right breasta. Before operation; b. At 6 months after operation
3 討論
前鋸肌位于胸壁外側面，是一塊四邊形的寬大扁肌，起自第 1 肋至第 8 肋或第 9 肋，止于同側肩胛骨內側緣。各個肌束呈多指狀排列，從上至下肌束逐漸變大、變長，下部肌束相對較厚[10]。采用前鋸肌肌瓣再造乳房具有以下優點：① 供區隱蔽，并發癥少[11]，血管變異少，血管網豐富；② 肌瓣能無張力轉移至受區，可保持乳房外形而不萎縮；③ 切取方式靈活，利用部分前鋸肌肌瓣行乳房再造術后，患者不會出現“翼狀肩”，也不會影響患側上肢功能；④ 無需額外作切口，再造乳房的外形較為美觀；⑤ 手術操作簡便，時間較短，本組平均手術時間為 136 min，較背闊肌皮瓣乳房再造及橫行腹直肌肌皮瓣乳房再造手術時間明顯縮短[12]，減少了損傷，有利于患者術后恢復；⑥ 適合于術后仍有生育要求的患者。
手術注意事項：① 根據健側乳房體積，術前仔細評估所需假體體積及術中需要游離假體腔的范圍，如健側乳房體積過大或下垂可行健側乳房縮小或上提術。② 術中勿擠壓前鋸肌肌瓣，注意保護其血供。③ 術后保持引流管通暢，以利于積液引流，預防血腫形成。④ 行改良根治術時，游離皮瓣皮下保留 3～5 mm 組織；盡可能薄一些，以降低腫瘤復發率；另外乳頭乳暈皮下應保留較多組織，達 5 cm 左右，有利于術后乳頭乳暈的成活。⑤ 術中經快速冰凍病理檢查，確定乳頭乳暈皮下組織無腫瘤細胞殘留后，才能行保留乳頭乳暈的乳房再造。⑥ 為達到乳房再造后雙側乳房對稱，假體選擇應以健側作為參考。但是因假體放置后，假體表面有胸大肌與前鋸肌保護，故選擇的假體寬度應較健側縮小 1 cm；而術前測量健側乳房突度時會受到肋弓及脂肪影響，所以選擇的假體突度應超過健側 1 cm。⑦ 術前注意保護胸肩峰動脈和胸前神經，維持胸大肌血液供應，預防胸大肌萎縮，確保再造乳房外形。⑧ 關閉切口時進行內固定，即近腋窩處將胸大肌與胸壁縫合固定，以避免術后假體移位。⑨ 參照健側乳房下皺襞形態和位置，重塑患側乳房下皺襞。本組術后無 1 例肌瓣壞死，無嚴重并發癥發生。但是與背闊肌皮瓣及帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣乳房再造相比，前鋸肌肌瓣聯合假體乳房再造的適應證相對較高，要求患者乳房體積為中-小型且下垂度不明顯。
綜上述，前鋸肌肌瓣聯合假體植入乳房再造術不僅能滿足腫瘤規范治療的要求，也不增加局部復發的風險[13]，具有手術操作簡便、手術時間短、損傷小、術后恢復較快、并發癥少，乳房再造形態良好，患者滿意度高的優點，還避免了供區組織損害或瘢痕[14]。此外，如假體乳房再造失敗后還可以應用自體組織進行乳房再造。該術式是乳腺癌改良根治術后即刻乳房再造較好方法之一。
