引用本文： 郭志民, 石玲玲, 田勝, 陳衛, 林斌. 肢體短縮延長術治療脛骨感染性骨缺損及慢性骨髓炎療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(8): 941-945. doi: 10.7507/1002-1892.201704015 復制
小腿開放性骨折術后感染骨外露和脛骨慢性骨髓炎臨床治療棘手，骨搬移術已成為治療感染性骨缺損的主要方法。但在骨搬移治療過程中常出現對合端骨不愈合、骨傳輸力線及對位不良、軟組織下陷、牽張骨痂稀疏等并發癥[1]。2011 年 1 月—2016 年 4 月，我們在應用骨搬移術治療 45 例小腿感染性骨缺損患者中，對 19 例采用病灶節段切除、脛骨直接短縮外固定后逐漸延長肢體的方法治療，取得了較常規骨搬移術更好的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 13 例，女 6 例；年齡 22～62 歲，平均 44 歲。致傷原因：交通事故傷 16 例，壓砸傷 1 例，高處墜落傷 2 例。左側 7 例，右側 12 例。18 例為小腿開放性骨折，均為 Gustilo ⅢB 型，初始骨折治療均用外固定支架固定，術后因不同程度創面感染骨外露，形成感染性骨缺損、骨髓炎；1 例為閉合骨折內固定術后感染形成慢性骨髓炎。既往手術 2～5 次，平均 3 次；包括骨折內外固定、反復清創、植皮或皮瓣修復創面。合并足下垂且脛前肌功能不全 6 例。受傷至骨搬移術時間為 3～11 個月，平均 6.5 個月。術前及術中取創面組織行細菌培養及藥敏檢查，金黃色葡萄球菌 9 例，銅綠假單胞菌 3 例，大腸埃希菌 4 例，鉆黃腸球菌感染 1 例，未見細菌 2 例。
1.2 手術方法
患者于持續硬膜外麻醉下取平臥位，于患側大腿扎氣囊止血帶，根據骨外露情況選擇所需皮瓣類型，并設計皮瓣及標記。取出原有內、外固定物，徹底清創并切除感染死骨（用擺動鋸節段性切除）及軟組織，形成骨缺損長度為 2.0～5.5 cm，平均 4.3 cm；生理鹽水沖洗降溫。打通兩側髓腔，雙氧水及生理鹽水沖洗，更換鋸片，10 例于骨缺損平面附近截斷腓骨，余 9 例已存在腓骨骨折或腓骨缺損者不作截骨處理，將腓骨兩端錯位重疊以短縮肢體，直至脛骨兩截骨端完全靠攏；如脛骨截骨面不能完全對合，需用擺鋸修整至完全對合；用克氏針臨時固定兩斷端。本組 7 例直接閉合創面，5 例采用鄰近皮瓣修復，5 例采用腓腸神經營養血管皮瓣修復，1 例采用腓腸肌內側頭肌皮瓣修復，1 例單純植皮。創口內放置引流管，皮瓣處放置橡皮引流條。
選用單臂外固定架（11 例）或環式外固定架（8 例），透視確定固定螺釘或克氏針未進入關節內并盡量平行膝關節線和踝關節線。單臂外固定架固定釘采用兩端各 3 釘、中間 2 釘的方式，環式外固定架采用 3 環模式。將對合端的兩骨端適當加壓固定，去除臨時固定的克氏針。于脛骨近側或遠側干骺端，兩排外固定架釘之間作一約 3 cm 長縱切口，切開骨膜并適當剝離，用窄擺動鋸鋸斷，安裝外固定撐開器，撐開并透視確定干骺端完全鋸斷；透視脛骨全長，保證斷端對位良好、患肢軸線良好。放松止血帶觀察患肢足部末梢血運情況，如血運較差，可能為血管扭曲所致，適當將對合端延長至血運正常。沖洗切口，放置引流管，關閉切口。對于合并足下垂且脛前肌功能不全者，取直徑 2 mm 克氏針，于前足水平穿過第 1、2、3 跖骨，兩端彎曲，用橡皮筋懸吊于外固定架上，以便術后行踝關節功能鍛煉，防止足下垂。
1.3 術后處理
術后抬高患肢，注意觀察足部末梢血運，保持引流通暢；根據細菌培養及藥敏檢查結果選擇抗生素，待創口基本愈合且血常規、紅細胞沉降率、C 反應蛋白基本恢復正常后停用；術后 3～5 d 拔除引流管。術后 1 周開始以 1 mm/d 速度進行肢體延長，延長期間每 3～4 周復查 X 線片，了解牽張骨生成、礦化情況和肢體長度恢復情況，以利于及時調整骨搬移速度和下肢力線；恢復肢體長度后每 4～6 周復查 1 次。鼓勵患者早期扶拐下地負重行走，單臂外固定架固定患者可騎自行車活動，防止足下垂及骨質疏松，促進骨應力生長。
2 結果
術后 19 例患者均獲隨訪，隨訪時間 10～36 個月，平均 14 個月。2 例采用鄰近皮瓣修復患者創面延遲愈合，余對合骨端創面均順利愈合。18 例對合骨端自然愈合，1 例因病灶骨未完全切除而發生骨不連。5 例發生牽張骨痂生長緩慢，其中 4 例經“手風琴”技術和注射紅骨髓后順利愈合，1 例植骨輔助內固定相應處理后骨折愈合。本組患者骨延長時間為 1～3 個月，延長指數為 1.6～2.7 cm/月，平均 2.2 cm/月；骨愈合時間為 7～13 個月，平均 11.1 個月；去除外固定時間為 9～17 個月，平均 13.8 個月。根據脛骨骨折療效評定系統 Johner-Wruhs 評分[2]評定療效：優 9 例，良 8 例，中 2 例，優良率為 89.5%。
3 典型病例
患者 男，48 歲。4 年前因交通事故傷致右脛腓骨開放性骨折并感染，于外院接受 4 次手術治療；因再次摔傷后右小腿再次骨折并傷口流膿入院。診斷：右脛骨慢性骨髓炎并病理性骨折，右脛腓骨開放性骨折術后。入院后取創面組織細菌培養提示為大腸埃希菌感染，行右小腿徹底擴創、切除脛骨病灶骨段 3.5 cm，骨端直接完全對合單臂外固定架加壓固定，近端截骨，腓腸神經營養血管皮瓣完全閉合創面；術后 1 周以 1 mm/d 速度行肢體延長；X 線片示雙下肢等長后，扶拐部分負重行走。術后對合骨端創面順利愈合；X 線片復查，術后 10 個月對合端骨痂及牽張骨痂均達骨性愈合，骨延長時間 2 個月，延長指數 2.15 cm/月，共延長4.3 cm；骨愈合時間 10 個月；根據 Johner-Wruhs 評分評定療效為優。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前正側位 X 線片示脛骨中段慢性骨髓炎并病理性骨折；b. 病灶骨節段切除短縮術后正側位 X 線片及患肢外觀；c. 術后肢體延長 2 個月正側位 X 線片；d. 術后 6 個月正側位 X 線片示對合骨端骨痂及牽張骨痂生長；e. 術后 10 個月去除外固定后正側位 X 線片示延長端及對合端均達骨性愈合
Figure1. A typical casea. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation, showing chronic osteomyelitis of tibia and pathological fracture; b. Anteroposterior and lateral X-ray films and appearance after excision of lesion bone and shortening; c. Anteroposterior and lateral X-ray films after limb lengthening for 2 months; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation, showing callus growth in the opposite end of bone; e. Anteroposterior and lateral X-ray films after removal of external fixator at 10 months after operation, showing bone healing of extended end and opposite end of bone
4 討論
4.1 骨搬移術治療節段性骨缺損的主要并發癥
骨搬移術是治療脛骨節段性骨缺損較為安全可靠的有效方法，在治療軟組織缺損同時可修復骨缺損，具有創面愈合快、療程較短、減少取髂骨植骨手術、療效確切等優點。但術后并發癥較多，如長節段搬移易出現力線偏移而致骨外露、骨不連，牽張骨痂過于稀疏或不生長，對合端接觸后骨不愈合或延遲愈合，釘眼感染松動，骨缺損區軟組織下陷，膝、踝關節僵直及足下垂等[3-4]。尤其牽張骨痂過于稀疏或不生長和對合端骨不愈合是常見并發癥[5-6]。Lacobellis 等[7]應用 Ilizarov 技術治療 100 例骨缺損、感染性骨不連、骨髓炎患者，分析其并發癥主要包括對合端骨不愈合（17 例）、牽拉成骨失敗（10 例）；柴明祥等[8]結合臨床研究及大量文獻分析認為，脛骨骨搬運對合端多不能自然愈合（52.5%）；Paley 等[9]認為對合端的骨愈合是骨搬運治療周期長短的關鍵；El-Rosasy[10]也認為對合端骨不愈合是骨搬運的主要并發癥。對合端接觸后，因骨折斷端礦化、髓腔封閉、軟組織遮擋、斷端對合面積過小等常導致骨不愈合[11-12]。
Mahaluxmivala 等[13]通過對照研究發現，對合端骨不愈合的主要原因是長時間骨搬運，開始存在于骨折端的血腫被軟組織取代，填塞于對合端形成纖維軟骨帽，堵塞髓腔。柴明祥等[8]認為是因對合端硬化、對接后斷端接觸面積小、對接后斷端有皮膚及皮下組織嵌入、對合端明顯錯位、短縮后軟組織失衡導致骨質疏松而未自然愈合。因此，臨床應用骨搬移術治療脛骨節段性骨缺損時，常需二次手術去除對合端間的瘢痕組織，同時植骨內固定[3, 14]。
4.2 直接短縮再延長方式的優點
我們采用肢體短縮延長術，即病灶節段切除一期短縮外固定閉合創面，同時干骺端截骨，再行肢體延長術，可最大限度減少對合端骨不愈合的發生，其具有以下優點：① 可明顯縮短對合端骨愈合時間：對合兩端均為新鮮骨面且兩側骨髓腔打通，因此骨愈合能力強，骨搬移前即已開始骨愈合，明顯優于常規骨搬移需對合端完全靠攏后才開始愈合。② 有利于開放創面或感染創面的閉合：小腿短縮后橫徑增大，容易通過局部鄰近皮瓣直接修復原創面，避免骨端外露。③ 截骨端直接對合：術者容易判斷斷端的對線對位，且容易達到近 100% 的骨接觸面，避免了搬移過程中發生對合端對位不良及軟組織下陷等并發癥。④ 對合骨端完全接觸，小腿穩定性更好，可早期下地負重功能鍛煉，防止廢用性肌萎縮和骨質疏松發生，降低膝關節僵硬和足下垂發生風險。⑤ 對合骨端骨愈合率高且支撐力足夠，減少了因早期下地負重行走造成外固定架螺釘疲勞斷裂，也縮短了帶架時間，減輕患者帶架痛苦，患者甚至可帶架騎自行車鍛煉。
4.3 牽張骨痂不生長及礦化困難
牽張骨痂不生長是骨延長術中常見問題，采用對合骨端直接短縮解決了常規骨搬移術骨愈合的難題，本術式治療重點在于觀察牽張骨痂的生長及礦化。臨床上常出現牽張骨痂不生長或稀疏，主要原因有：① 常用的截骨方法有線鋸截骨法和擺動鋸截骨法，截骨時產生的熱燒傷可造成局部血運破壞及斷面的骨壞死，阻礙了骨痂生長。蔣守海等[15]采用微創連孔截骨法，先用克氏針在截骨平面鉆出一連串小孔，然后利用骨鑿將截骨面撐開，達到截骨目的，這樣可較好地保護截骨端血運。② 搬移骨段骨膜損傷：外傷時骨膜剝脫、清創及內固定術中的醫源性骨膜剝離、感染后骨膜壞死、截骨時的骨膜剝離、搬移術中拆除內植物時的骨膜剝離等，破壞了骨膜血運，使牽張骨痂不生長或稀疏。可延緩骨搬移速度，或者先回縮一段距離，待牽張骨痂成熟后再行延長。我們采用局部注射紅骨髓的方法[16]，每 1～2 周注射 1 次，一般注射 3～5 次。對于牽張骨痂不生長的患者，還可采用“手風琴”技術[17]進行反復壓縮與牽拉促進骨痂生長，本組對截骨端牽張骨痂生長緩慢患者采用“手風琴”技術，均達到骨性愈合。
4.4 注意事項
① 該術式只適合于骨感染骨壞死節段切除后骨缺損長度為 5 cm 及以下的患者，脛骨短縮后應松開止血帶檢查肢體末梢血運，正常后方可實施。② 腓骨截骨位置盡量靠近對合骨端，以減少骨間膜對肢體短縮的影響，但不能影響踝關節穩定性，應保留外踝長度 7 cm 以上。③ 截骨方式的選擇：應用克氏針及截骨器械，可以縮小切口，降低擺動鋸的熱效應。④ 外固定方式可選擇單臂外固定架或環式外固定架，前者舒適性高，適用于骨缺損偏中間節段的患者；后者適用于偏干骺端或伴有骨質疏松的患者。⑤ 對合端骨面應盡量保持對線對位，可用擺動鋸修平使兩骨面完全對合，靠近干骺端者可采用嵌插方式。⑥ 紅骨髓的注射應選擇 X 線片提示的牽張骨痂生長較稀疏處，從多方向及不同深度注入，力求紅骨髓能分布至骨折線各層組織。
綜上述，采用肢體短縮延長術治療脛骨感染性骨缺損及慢性骨髓炎有利于創面直接閉合，截骨端可直接對合，增加對合骨端骨愈合率，縮短對合骨端骨愈合時間及帶架時間，且能夠早期下地負重功能鍛煉，降低膝關節僵硬和足下垂的發生率。但本研究因肢體直接短縮可能造成血管扭曲而影響肢體血供，需松止血帶檢查無血供問題后方可實施；同時本研究存在病例數較少且為回顧性研究等不足。
小腿開放性骨折術后感染骨外露和脛骨慢性骨髓炎臨床治療棘手，骨搬移術已成為治療感染性骨缺損的主要方法。但在骨搬移治療過程中常出現對合端骨不愈合、骨傳輸力線及對位不良、軟組織下陷、牽張骨痂稀疏等并發癥[1]。2011 年 1 月—2016 年 4 月，我們在應用骨搬移術治療 45 例小腿感染性骨缺損患者中，對 19 例采用病灶節段切除、脛骨直接短縮外固定后逐漸延長肢體的方法治療，取得了較常規骨搬移術更好的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 13 例，女 6 例；年齡 22～62 歲，平均 44 歲。致傷原因：交通事故傷 16 例，壓砸傷 1 例，高處墜落傷 2 例。左側 7 例，右側 12 例。18 例為小腿開放性骨折，均為 Gustilo ⅢB 型，初始骨折治療均用外固定支架固定，術后因不同程度創面感染骨外露，形成感染性骨缺損、骨髓炎；1 例為閉合骨折內固定術后感染形成慢性骨髓炎。既往手術 2～5 次，平均 3 次；包括骨折內外固定、反復清創、植皮或皮瓣修復創面。合并足下垂且脛前肌功能不全 6 例。受傷至骨搬移術時間為 3～11 個月，平均 6.5 個月。術前及術中取創面組織行細菌培養及藥敏檢查，金黃色葡萄球菌 9 例，銅綠假單胞菌 3 例，大腸埃希菌 4 例，鉆黃腸球菌感染 1 例，未見細菌 2 例。
1.2 手術方法
患者于持續硬膜外麻醉下取平臥位，于患側大腿扎氣囊止血帶，根據骨外露情況選擇所需皮瓣類型，并設計皮瓣及標記。取出原有內、外固定物，徹底清創并切除感染死骨（用擺動鋸節段性切除）及軟組織，形成骨缺損長度為 2.0～5.5 cm，平均 4.3 cm；生理鹽水沖洗降溫。打通兩側髓腔，雙氧水及生理鹽水沖洗，更換鋸片，10 例于骨缺損平面附近截斷腓骨，余 9 例已存在腓骨骨折或腓骨缺損者不作截骨處理，將腓骨兩端錯位重疊以短縮肢體，直至脛骨兩截骨端完全靠攏；如脛骨截骨面不能完全對合，需用擺鋸修整至完全對合；用克氏針臨時固定兩斷端。本組 7 例直接閉合創面，5 例采用鄰近皮瓣修復，5 例采用腓腸神經營養血管皮瓣修復，1 例采用腓腸肌內側頭肌皮瓣修復，1 例單純植皮。創口內放置引流管，皮瓣處放置橡皮引流條。
選用單臂外固定架（11 例）或環式外固定架（8 例），透視確定固定螺釘或克氏針未進入關節內并盡量平行膝關節線和踝關節線。單臂外固定架固定釘采用兩端各 3 釘、中間 2 釘的方式，環式外固定架采用 3 環模式。將對合端的兩骨端適當加壓固定，去除臨時固定的克氏針。于脛骨近側或遠側干骺端，兩排外固定架釘之間作一約 3 cm 長縱切口，切開骨膜并適當剝離，用窄擺動鋸鋸斷，安裝外固定撐開器，撐開并透視確定干骺端完全鋸斷；透視脛骨全長，保證斷端對位良好、患肢軸線良好。放松止血帶觀察患肢足部末梢血運情況，如血運較差，可能為血管扭曲所致，適當將對合端延長至血運正常。沖洗切口，放置引流管，關閉切口。對于合并足下垂且脛前肌功能不全者，取直徑 2 mm 克氏針，于前足水平穿過第 1、2、3 跖骨，兩端彎曲，用橡皮筋懸吊于外固定架上，以便術后行踝關節功能鍛煉，防止足下垂。
1.3 術后處理
術后抬高患肢，注意觀察足部末梢血運，保持引流通暢；根據細菌培養及藥敏檢查結果選擇抗生素，待創口基本愈合且血常規、紅細胞沉降率、C 反應蛋白基本恢復正常后停用；術后 3～5 d 拔除引流管。術后 1 周開始以 1 mm/d 速度進行肢體延長，延長期間每 3～4 周復查 X 線片，了解牽張骨生成、礦化情況和肢體長度恢復情況，以利于及時調整骨搬移速度和下肢力線；恢復肢體長度后每 4～6 周復查 1 次。鼓勵患者早期扶拐下地負重行走，單臂外固定架固定患者可騎自行車活動，防止足下垂及骨質疏松，促進骨應力生長。
2 結果
術后 19 例患者均獲隨訪，隨訪時間 10～36 個月，平均 14 個月。2 例采用鄰近皮瓣修復患者創面延遲愈合，余對合骨端創面均順利愈合。18 例對合骨端自然愈合，1 例因病灶骨未完全切除而發生骨不連。5 例發生牽張骨痂生長緩慢，其中 4 例經“手風琴”技術和注射紅骨髓后順利愈合，1 例植骨輔助內固定相應處理后骨折愈合。本組患者骨延長時間為 1～3 個月，延長指數為 1.6～2.7 cm/月，平均 2.2 cm/月；骨愈合時間為 7～13 個月，平均 11.1 個月；去除外固定時間為 9～17 個月，平均 13.8 個月。根據脛骨骨折療效評定系統 Johner-Wruhs 評分[2]評定療效：優 9 例，良 8 例，中 2 例，優良率為 89.5%。
3 典型病例
患者 男，48 歲。4 年前因交通事故傷致右脛腓骨開放性骨折并感染，于外院接受 4 次手術治療；因再次摔傷后右小腿再次骨折并傷口流膿入院。診斷：右脛骨慢性骨髓炎并病理性骨折，右脛腓骨開放性骨折術后。入院后取創面組織細菌培養提示為大腸埃希菌感染，行右小腿徹底擴創、切除脛骨病灶骨段 3.5 cm，骨端直接完全對合單臂外固定架加壓固定，近端截骨，腓腸神經營養血管皮瓣完全閉合創面；術后 1 周以 1 mm/d 速度行肢體延長；X 線片示雙下肢等長后，扶拐部分負重行走。術后對合骨端創面順利愈合；X 線片復查，術后 10 個月對合端骨痂及牽張骨痂均達骨性愈合，骨延長時間 2 個月，延長指數 2.15 cm/月，共延長4.3 cm；骨愈合時間 10 個月；根據 Johner-Wruhs 評分評定療效為優。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前正側位 X 線片示脛骨中段慢性骨髓炎并病理性骨折；b. 病灶骨節段切除短縮術后正側位 X 線片及患肢外觀；c. 術后肢體延長 2 個月正側位 X 線片；d. 術后 6 個月正側位 X 線片示對合骨端骨痂及牽張骨痂生長；e. 術后 10 個月去除外固定后正側位 X 線片示延長端及對合端均達骨性愈合
Figure1. A typical casea. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation, showing chronic osteomyelitis of tibia and pathological fracture; b. Anteroposterior and lateral X-ray films and appearance after excision of lesion bone and shortening; c. Anteroposterior and lateral X-ray films after limb lengthening for 2 months; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation, showing callus growth in the opposite end of bone; e. Anteroposterior and lateral X-ray films after removal of external fixator at 10 months after operation, showing bone healing of extended end and opposite end of bone
4 討論
4.1 骨搬移術治療節段性骨缺損的主要并發癥
骨搬移術是治療脛骨節段性骨缺損較為安全可靠的有效方法，在治療軟組織缺損同時可修復骨缺損，具有創面愈合快、療程較短、減少取髂骨植骨手術、療效確切等優點。但術后并發癥較多，如長節段搬移易出現力線偏移而致骨外露、骨不連，牽張骨痂過于稀疏或不生長，對合端接觸后骨不愈合或延遲愈合，釘眼感染松動，骨缺損區軟組織下陷，膝、踝關節僵直及足下垂等[3-4]。尤其牽張骨痂過于稀疏或不生長和對合端骨不愈合是常見并發癥[5-6]。Lacobellis 等[7]應用 Ilizarov 技術治療 100 例骨缺損、感染性骨不連、骨髓炎患者，分析其并發癥主要包括對合端骨不愈合（17 例）、牽拉成骨失敗（10 例）；柴明祥等[8]結合臨床研究及大量文獻分析認為，脛骨骨搬運對合端多不能自然愈合（52.5%）；Paley 等[9]認為對合端的骨愈合是骨搬運治療周期長短的關鍵；El-Rosasy[10]也認為對合端骨不愈合是骨搬運的主要并發癥。對合端接觸后，因骨折斷端礦化、髓腔封閉、軟組織遮擋、斷端對合面積過小等常導致骨不愈合[11-12]。
Mahaluxmivala 等[13]通過對照研究發現，對合端骨不愈合的主要原因是長時間骨搬運，開始存在于骨折端的血腫被軟組織取代，填塞于對合端形成纖維軟骨帽，堵塞髓腔。柴明祥等[8]認為是因對合端硬化、對接后斷端接觸面積小、對接后斷端有皮膚及皮下組織嵌入、對合端明顯錯位、短縮后軟組織失衡導致骨質疏松而未自然愈合。因此，臨床應用骨搬移術治療脛骨節段性骨缺損時，常需二次手術去除對合端間的瘢痕組織，同時植骨內固定[3, 14]。
4.2 直接短縮再延長方式的優點
我們采用肢體短縮延長術，即病灶節段切除一期短縮外固定閉合創面，同時干骺端截骨，再行肢體延長術，可最大限度減少對合端骨不愈合的發生，其具有以下優點：① 可明顯縮短對合端骨愈合時間：對合兩端均為新鮮骨面且兩側骨髓腔打通，因此骨愈合能力強，骨搬移前即已開始骨愈合，明顯優于常規骨搬移需對合端完全靠攏后才開始愈合。② 有利于開放創面或感染創面的閉合：小腿短縮后橫徑增大，容易通過局部鄰近皮瓣直接修復原創面，避免骨端外露。③ 截骨端直接對合：術者容易判斷斷端的對線對位，且容易達到近 100% 的骨接觸面，避免了搬移過程中發生對合端對位不良及軟組織下陷等并發癥。④ 對合骨端完全接觸，小腿穩定性更好，可早期下地負重功能鍛煉，防止廢用性肌萎縮和骨質疏松發生，降低膝關節僵硬和足下垂發生風險。⑤ 對合骨端骨愈合率高且支撐力足夠，減少了因早期下地負重行走造成外固定架螺釘疲勞斷裂，也縮短了帶架時間，減輕患者帶架痛苦，患者甚至可帶架騎自行車鍛煉。
4.3 牽張骨痂不生長及礦化困難
牽張骨痂不生長是骨延長術中常見問題，采用對合骨端直接短縮解決了常規骨搬移術骨愈合的難題，本術式治療重點在于觀察牽張骨痂的生長及礦化。臨床上常出現牽張骨痂不生長或稀疏，主要原因有：① 常用的截骨方法有線鋸截骨法和擺動鋸截骨法，截骨時產生的熱燒傷可造成局部血運破壞及斷面的骨壞死，阻礙了骨痂生長。蔣守海等[15]采用微創連孔截骨法，先用克氏針在截骨平面鉆出一連串小孔，然后利用骨鑿將截骨面撐開，達到截骨目的，這樣可較好地保護截骨端血運。② 搬移骨段骨膜損傷：外傷時骨膜剝脫、清創及內固定術中的醫源性骨膜剝離、感染后骨膜壞死、截骨時的骨膜剝離、搬移術中拆除內植物時的骨膜剝離等，破壞了骨膜血運，使牽張骨痂不生長或稀疏。可延緩骨搬移速度，或者先回縮一段距離，待牽張骨痂成熟后再行延長。我們采用局部注射紅骨髓的方法[16]，每 1～2 周注射 1 次，一般注射 3～5 次。對于牽張骨痂不生長的患者，還可采用“手風琴”技術[17]進行反復壓縮與牽拉促進骨痂生長，本組對截骨端牽張骨痂生長緩慢患者采用“手風琴”技術，均達到骨性愈合。
4.4 注意事項
① 該術式只適合于骨感染骨壞死節段切除后骨缺損長度為 5 cm 及以下的患者，脛骨短縮后應松開止血帶檢查肢體末梢血運，正常后方可實施。② 腓骨截骨位置盡量靠近對合骨端，以減少骨間膜對肢體短縮的影響，但不能影響踝關節穩定性，應保留外踝長度 7 cm 以上。③ 截骨方式的選擇：應用克氏針及截骨器械，可以縮小切口，降低擺動鋸的熱效應。④ 外固定方式可選擇單臂外固定架或環式外固定架，前者舒適性高，適用于骨缺損偏中間節段的患者；后者適用于偏干骺端或伴有骨質疏松的患者。⑤ 對合端骨面應盡量保持對線對位，可用擺動鋸修平使兩骨面完全對合，靠近干骺端者可采用嵌插方式。⑥ 紅骨髓的注射應選擇 X 線片提示的牽張骨痂生長較稀疏處，從多方向及不同深度注入，力求紅骨髓能分布至骨折線各層組織。
綜上述，采用肢體短縮延長術治療脛骨感染性骨缺損及慢性骨髓炎有利于創面直接閉合，截骨端可直接對合，增加對合骨端骨愈合率，縮短對合骨端骨愈合時間及帶架時間，且能夠早期下地負重功能鍛煉，降低膝關節僵硬和足下垂的發生率。但本研究因肢體直接短縮可能造成血管扭曲而影響肢體血供，需松止血帶檢查無血供問題后方可實施；同時本研究存在病例數較少且為回顧性研究等不足。
