引用本文： 謝書強, 侯建璽, 董其強, 張華峰, 王宏鑫, 楊超凡. 短縮再植結合肢體延長術治療小腿中下段嚴重離斷傷. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(8): 936-940. doi: 10.7507/1002-1892.201703069 復制
嚴重的肢體離斷傷清創后常伴有皮膚、血管、神經、肌（肉）腱等軟組織和骨骼不同程度缺損[1]。許多學者認為 2 cm 以內的下肢短縮對其外觀和功能無明顯影響；但當肢體短縮超過 3 cm 時，肢體外觀會出現畸形，隨著短縮程度增大，也會造成嚴重的肢體功能障礙[2-3]。所以再植時為避免肢體過度短縮，盡可能地恢復肢體功能與外形，常通過皮瓣血管橋接、異位寄養等方法進行保肢治療，亦獲得了較滿意療效，擴大了斷肢再植的適應證[4-6]；但由于增加了新的創傷和再植流程，使再植難度提高，再植風險上升。若不考慮肢體過度短縮問題，清創短縮后直接再植，成活后采用 Ilizarov 技術肢體延長，則可減少創傷和再植風險。2009 年 4 月—2016 年 5 月，我們采用一期短縮再植二期延長技術治療小腿中下段離斷傷 12 例，獲得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 9 例，女 3 例；年齡 16～32 歲，平均 28 歲。致傷原因：交通事故傷 4 例，重物砸傷 6 例，機器擠壓傷 2 例。受傷至就診時間為 30 min～6 h，平均 3 h 12 min。其中右小腿中下段完全離斷 6 例，左小腿中下段不全離斷 4 例，左踝關節平面完全離斷 2 例。離斷的遠近端創緣挫傷重，部分肌肉碎爛，創面污染重。伴創傷性休克 6 例，對側小腿開放性骨折 1 例。清創短縮再植后 6 例存在皮膚軟組織缺損，其中 3 例存在肌腱和骨外露。
1.2 手術方法
1.2.1 再植前準備 首先，迅速建立靜脈通道（多選擇右鎖骨下靜脈穿刺置管），補充血容量，備血、輸血，同時做好創面包扎處理有效止血，維持生命體征穩定；其次，爭取 30 min 內完成術前各項檢查準備工作，對于完全離斷肢體可先進手術室進行再植前清創。
1.2.2 一期清創短縮再植 徹底清創，切除一切挫滅失活與可能失活軟組織，短縮的標準結合皮膚軟組織、血管缺損情況決定；短縮后以骨圓針穿脛腓骨簡單快速固定，其中 11 例再植操作完成后再輔以外周穿針組合式架固定。神經、肌腱均一期修復，過長時松弛迂曲縫合。12 例中 9 例直接行脛前和脛后血管再植修復；2 例采用游離股前外側皮瓣橋接脛前血管，修復組織缺損肌腱與骨外露；1 例再植后 5 d 伴有不同程度單純皮膚缺損，采用封閉式負壓引流保護創面，二期采用交小腿游離股前外側皮瓣橋接脛后血管修復。再植后肢體短縮 4.0～12.5 cm，平均 7.3 cm。
1.2.3 二期肢體延長 確保肢體再植成活后行二期肢體延長手術，本組為再植術后 1.5～8.0 個月行肢體延長。選擇秦泗河等[7]在 Ilizarov 環形延長器基礎上研制的脛骨與跟腱同步彈性延長器構型：由遠近各兩組鋼環和延長桿組成，根據下肢的粗細選擇合適周徑的鋼環，中間由 4 個延長桿連接，跟腱牽伸器由 1 個半環內外踝兩側鉸鏈關節、跟腱活動牽伸桿及其彈簧組成。所有患者均于脛骨結節下 1～2 cm 處截骨，其中 8 例選擇腓骨頸下截骨，避免腓總神經損傷；4 例腓骨中下段尚未愈合不再截骨。分別于脛骨結節下前內側截骨端及腓骨頸下截骨處作 1.5 cm 長皮膚切口，采用 T 型直徑 2 mm 連孔微創截骨器橫行并排鉆孔截骨，使截骨端達到“藕斷絲連”的狀態，然后套入根據患肢情況預先組裝的延長器，由 2 組全環形、1 組半環及螺紋桿連接而成。第 1 組環形于脛骨上干骺端打入 2 枚直徑 2 mm 呈 30～45°交叉的全針固定，其中 1 枚穿過腓骨頭；第 2 組環形在脛骨截骨遠端分別穿 2 枚直徑 2 mm 呈 30～45°交叉全針固定，遠端 1 枚穿過腓骨；半環在跟骨上穿 1 枚全針及 2 枚半螺紋針固定。2 組全環與半環之間以關節鉸鏈相連，與踝關節活動相對應，全環交叉全針均行牽張固定。最后松開近端環上連接桿旋轉斷骨后再原位安裝固定（6 例），或以窄骨刀充分鑿開脛腓骨截骨端（6 例），縫合皮膚包扎。
1.3 術后處理
術后 5～7 d 開始延長患肢，每日 4～6 次，每次延長螺母 1 個平面，每日調整 1 圈，延長約 1 mm。術后 7～10 d 即拄拐下床活動，積極進行主被動膝、踝關節康復訓練。延長過程中骨斷端給予適當加壓，促進骨折愈合；延長時間 1.7～5.3 個月，平均 3.1 個月，待患側肢體與對側肢體等長時停止延長肢體。X 線片復查示二期術后 1.5～3.0 個月可見截骨端成骨現象，停止延長后先拆除延長器足部跟腱同步延長部件，結合骨愈合情況延長帶架時間，至延長骨段成骨礦化良好再拆除環形延長架。
2 結果
本組 12 例短縮再植后再延長均達到雙下肢等長，骨斷端和延長骨段均達骨性愈合，愈合時間 7～16 個月，平均 11.3 個月。11 例延長段骨痂生長良好，改支具保護 1～6 個月；1 例骨痂生長稍差，改用組合式外固定架固定，并于延長骨段穿半針刺激后達骨愈合。所有患者均獲隨訪，隨訪時間 6 個月～5 年，平均 2 年 5 個月。末次隨訪時，膝關節活動范圍：過伸 0～5°，平均3°；屈曲 110～140°，平均 120°。除 2 例踝關節融合外，其余患者跖屈達 15～45°，平均 26°；背屈達 10～25°，平均 15°。足底感覺恢復參照英國醫學研究會標準[8]， 4 例，S3 6 例，S2 2 例。根據 Kofoed 功能評定標準[2, 9]評價，本組獲優 7 例，良 3 例，可 2 例。
3 典型病例
患者 男，21 歲。交通事故傷致右小腿中下段完全離斷，短縮 12.5 cm；再植成活后 5 個月實施 Ilizarov 延長術，術后 5 d 開始延長患肢，每日 4～6 次，每次延長螺母 1 個平面，每日調整 1 圈，延長約 1 mm。術后 7 d 拄拐下床活動，進行主被動肢體康復訓練。每月復查 X 線片，術后 5 個月延長 12.5 cm，延長段成骨及礦化良好；術后 6 個月拆除延長器的跟腱同步延長部件，以利于踝關節主動康復訓練；術后 7 個月完全拆除延長器改支具保護，從不負重逐漸過渡至負重鍛煉。術后隨訪 1 年 5 個月，雙下肢等長，再植患肢延長后行走功能正常，膝關節活動范圍過伸 0°、屈曲 130°，踝關節伸屈范圍達 30°；足底原有感覺過敏消失，感覺恢復達 S3。根據 Kofoed 功能評定標準評價為優。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前外觀；b. 肢體短縮再植術后即刻；c. 短縮再植成活后外觀及 X 線片；d. 術后 7 個月 X 線片（拆除延長器前）示骨礦化良好；e. 術后 7 個月（拆除延長器后）功能恢復良好
Figure1. Typical casea. Preoperative appearance; b. At immediate after limb shortening replantation; c. Appearance and X-ray film after limb shortening replantation survived; d. X-ray films at 7 months after limb lengthening (before removal of external fixator); e. Good functional recovery was found at 7 months after limb lengthening (after removal of external fixator)
4 討論
4.1 術式優缺點
優點：① 短縮再植可解決皮膚、血管、神經、肌肉和骨骼組織缺損問題，減少了為保留長度而增加的游離皮瓣移植、血管移植橋接等新的創傷操作，簡化再植過程，縮短手術時間，提高再植成活率，也減輕了顯微外科醫生工作壓力。② 再植成活后通過 Ilizarov 技術進行肢體延長，可解決小腿離斷不能過度短縮再植的問題。Ilizarov 肢體延長是通過微創截骨穿針外固定，靠緩慢、規律的外力牽伸調整來完成，手術創傷小，患者治療參與度高，兩種技術結合既降低手術風險、提高再植成活率，又減少創傷，擴大了再植適應證[10-14]。缺點：治療周期長，帶架不方便，延長器還需不斷改進。目前髓內自動延長器的臨床應用已有報道[15]，可解決這一問題。
4.2 手術適應證的選擇
小腿離斷往往合并創傷性休克，有些還伴有多發傷，應遵循“保命第一、保肢第二、評估兼顧”的治療原則，是否保肢在適應證上應慎重選擇。我們認為短縮再植后再延長的適應證包括：① 無嚴重多發傷，經輸血、補液、止血等簡單抗休克處理后生命體征穩定，全身情況允許再植；② 年齡在 60 歲以下，無重要臟器器質性疾病；③ 僅小腿中下段組織毀損，踝足部肢體須完整，熱缺血時間在 6～8 h 以內，具備短縮再植條件；④ 無嚴重精神心理疾病，能夠配合長時間外固定支架治療；⑤ 考慮到小腿中下段短縮再植后再延長的操作極限，我們認為短縮再植時至少要保證小腿近端膝下 10 cm 以內骨量及軟組織足夠，踝上 5 cm 以內骨量及軟組織足夠。此外，小腿遠端離斷需行踝關節融合的短縮再植應慎重考慮，因其會造成跛行，功能不如假肢。
4.3 技術要點
① 以再植成活為目的，徹底清創，切除挫滅失活與可能失活軟組織，主要結合皮膚軟組織、血管缺損情況對骨折端截骨短縮，至少確保一組（脛前或脛后）血管質量能直接無張力吻合，軟組織覆蓋良好，為肢體成活創造有利條件。② 若有骨缺損，采用簡單快捷的穿針內固定或外固定，二期延長時可同期進行骨滑移處理[16]；神經和肌腱盡量一期修復，過長時可松弛迂曲縫合，為肢體延長提供軟組織長度儲備；③ 盡量避免骨和肌腱外露，必要時選擇局部轉移或游離橋接皮瓣修復，皮膚缺損時可采用封閉式負壓引流技術保護創面，二期植皮，盡早修復創面，避免形成慢性感染。④ 因肌肉（腱）損傷縫合后 6 周才能完全愈合，神經組織縫接 3～4 周后愈合，血管吻合術后 30 d，吻合口彈性組織的形態結構才趨于正常[17]，所以選擇在再植肢體成活后至少 1.5 個月進行肢體延長，可避免延長過程中出現血管危象、肌腱斷裂或神經再損傷情況，確保安全。⑤ 截骨平面選擇在脛骨結節下 1～2 cm 處，此處血運豐富、成骨快，且骨周為健康軟組織，彈性良好，是較好的截骨延長部位，腓骨截骨一般選擇在近端截骨，但要避免損傷腓總神經。若腓骨骨折端尚未愈合時可不用截骨。⑥ 嚴格按照外固定穿針原則操作，可避免或減少術后針道感染和疼痛發生。⑦ 安裝延長器后 5～7 d 按照 1 mm/d、4～6 次/d 速度緩慢延長肢體，注意觀察患肢血液循環和臨床癥狀，必要時減慢延長速度。定期復查 X 線片，了解延長骨段的成骨情況。⑧ 術后早期下床康復訓練尤為重要，可避免膝關節屈曲攣縮及踝關節僵硬。⑨ 使用秦泗河設計的脛骨與跟腱同步延長器，可有效預防足下垂發生，延長到位后鎖定延長桿，結合骨礦化情況逐漸簡化外固定，避免延長段成角畸形或再骨折的發生。
4.4 手術并發癥及預防
① 清創不徹底，術后皮膚壞死創面感染：術后一旦出現皮膚壞死應及時擴創處理，否則創面感染可能造成再植失敗。本組 1 例不全離斷傷因清創時未切除相連擠壓剝脫的皮膚，術后 5 d 出現皮膚壞死，及時行交小腿游離股前外皮瓣橋接脛后血管修復，保肢成活。② 延長后拆架過早導致延長骨段變形或骨折：本組 1 例 5 個月延長 12 cm，延長段成骨良好，停止延長固定 3 個月后 X 線片檢查見骨礦化良好，直接拆架換支具保護下負重行走，出現了延長段輕度內翻畸形。注意結合 X 線片檢查骨折愈合情況進行外固定支架的逐漸簡化處理，使再生骨段有一逐漸強化的負重過程。③ 踝關節僵直形成馬蹄足：本組經持續康復，膝關節活動均未受到明顯影響。4 例踝關節出現了不同程度的活動受限，2 例與過早拆除跟腱同步延長器后未持續康復訓練有關。
綜上述，小腿嚴重離斷傷經短縮再植，二期結合肢體延長技術治療可獲得滿意療效，既減少了手術創傷，又降低了再植手術難度和風險，擴大了再植適應證。
嚴重的肢體離斷傷清創后常伴有皮膚、血管、神經、肌（肉）腱等軟組織和骨骼不同程度缺損[1]。許多學者認為 2 cm 以內的下肢短縮對其外觀和功能無明顯影響；但當肢體短縮超過 3 cm 時，肢體外觀會出現畸形，隨著短縮程度增大，也會造成嚴重的肢體功能障礙[2-3]。所以再植時為避免肢體過度短縮，盡可能地恢復肢體功能與外形，常通過皮瓣血管橋接、異位寄養等方法進行保肢治療，亦獲得了較滿意療效，擴大了斷肢再植的適應證[4-6]；但由于增加了新的創傷和再植流程，使再植難度提高，再植風險上升。若不考慮肢體過度短縮問題，清創短縮后直接再植，成活后采用 Ilizarov 技術肢體延長，則可減少創傷和再植風險。2009 年 4 月—2016 年 5 月，我們采用一期短縮再植二期延長技術治療小腿中下段離斷傷 12 例，獲得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 9 例，女 3 例；年齡 16～32 歲，平均 28 歲。致傷原因：交通事故傷 4 例，重物砸傷 6 例，機器擠壓傷 2 例。受傷至就診時間為 30 min～6 h，平均 3 h 12 min。其中右小腿中下段完全離斷 6 例，左小腿中下段不全離斷 4 例，左踝關節平面完全離斷 2 例。離斷的遠近端創緣挫傷重，部分肌肉碎爛，創面污染重。伴創傷性休克 6 例，對側小腿開放性骨折 1 例。清創短縮再植后 6 例存在皮膚軟組織缺損，其中 3 例存在肌腱和骨外露。
1.2 手術方法
1.2.1 再植前準備 首先，迅速建立靜脈通道（多選擇右鎖骨下靜脈穿刺置管），補充血容量，備血、輸血，同時做好創面包扎處理有效止血，維持生命體征穩定；其次，爭取 30 min 內完成術前各項檢查準備工作，對于完全離斷肢體可先進手術室進行再植前清創。
1.2.2 一期清創短縮再植 徹底清創，切除一切挫滅失活與可能失活軟組織，短縮的標準結合皮膚軟組織、血管缺損情況決定；短縮后以骨圓針穿脛腓骨簡單快速固定，其中 11 例再植操作完成后再輔以外周穿針組合式架固定。神經、肌腱均一期修復，過長時松弛迂曲縫合。12 例中 9 例直接行脛前和脛后血管再植修復；2 例采用游離股前外側皮瓣橋接脛前血管，修復組織缺損肌腱與骨外露；1 例再植后 5 d 伴有不同程度單純皮膚缺損，采用封閉式負壓引流保護創面，二期采用交小腿游離股前外側皮瓣橋接脛后血管修復。再植后肢體短縮 4.0～12.5 cm，平均 7.3 cm。
1.2.3 二期肢體延長 確保肢體再植成活后行二期肢體延長手術，本組為再植術后 1.5～8.0 個月行肢體延長。選擇秦泗河等[7]在 Ilizarov 環形延長器基礎上研制的脛骨與跟腱同步彈性延長器構型：由遠近各兩組鋼環和延長桿組成，根據下肢的粗細選擇合適周徑的鋼環，中間由 4 個延長桿連接，跟腱牽伸器由 1 個半環內外踝兩側鉸鏈關節、跟腱活動牽伸桿及其彈簧組成。所有患者均于脛骨結節下 1～2 cm 處截骨，其中 8 例選擇腓骨頸下截骨，避免腓總神經損傷；4 例腓骨中下段尚未愈合不再截骨。分別于脛骨結節下前內側截骨端及腓骨頸下截骨處作 1.5 cm 長皮膚切口，采用 T 型直徑 2 mm 連孔微創截骨器橫行并排鉆孔截骨，使截骨端達到“藕斷絲連”的狀態，然后套入根據患肢情況預先組裝的延長器，由 2 組全環形、1 組半環及螺紋桿連接而成。第 1 組環形于脛骨上干骺端打入 2 枚直徑 2 mm 呈 30～45°交叉的全針固定，其中 1 枚穿過腓骨頭；第 2 組環形在脛骨截骨遠端分別穿 2 枚直徑 2 mm 呈 30～45°交叉全針固定，遠端 1 枚穿過腓骨；半環在跟骨上穿 1 枚全針及 2 枚半螺紋針固定。2 組全環與半環之間以關節鉸鏈相連，與踝關節活動相對應，全環交叉全針均行牽張固定。最后松開近端環上連接桿旋轉斷骨后再原位安裝固定（6 例），或以窄骨刀充分鑿開脛腓骨截骨端（6 例），縫合皮膚包扎。
1.3 術后處理
術后 5～7 d 開始延長患肢，每日 4～6 次，每次延長螺母 1 個平面，每日調整 1 圈，延長約 1 mm。術后 7～10 d 即拄拐下床活動，積極進行主被動膝、踝關節康復訓練。延長過程中骨斷端給予適當加壓，促進骨折愈合；延長時間 1.7～5.3 個月，平均 3.1 個月，待患側肢體與對側肢體等長時停止延長肢體。X 線片復查示二期術后 1.5～3.0 個月可見截骨端成骨現象，停止延長后先拆除延長器足部跟腱同步延長部件，結合骨愈合情況延長帶架時間，至延長骨段成骨礦化良好再拆除環形延長架。
2 結果
本組 12 例短縮再植后再延長均達到雙下肢等長，骨斷端和延長骨段均達骨性愈合，愈合時間 7～16 個月，平均 11.3 個月。11 例延長段骨痂生長良好，改支具保護 1～6 個月；1 例骨痂生長稍差，改用組合式外固定架固定，并于延長骨段穿半針刺激后達骨愈合。所有患者均獲隨訪，隨訪時間 6 個月～5 年，平均 2 年 5 個月。末次隨訪時，膝關節活動范圍：過伸 0～5°，平均3°；屈曲 110～140°，平均 120°。除 2 例踝關節融合外，其余患者跖屈達 15～45°，平均 26°；背屈達 10～25°，平均 15°。足底感覺恢復參照英國醫學研究會標準[8]， 4 例，S3 6 例，S2 2 例。根據 Kofoed 功能評定標準[2, 9]評價，本組獲優 7 例，良 3 例，可 2 例。
3 典型病例
患者 男，21 歲。交通事故傷致右小腿中下段完全離斷，短縮 12.5 cm；再植成活后 5 個月實施 Ilizarov 延長術，術后 5 d 開始延長患肢，每日 4～6 次，每次延長螺母 1 個平面，每日調整 1 圈，延長約 1 mm。術后 7 d 拄拐下床活動，進行主被動肢體康復訓練。每月復查 X 線片，術后 5 個月延長 12.5 cm，延長段成骨及礦化良好；術后 6 個月拆除延長器的跟腱同步延長部件，以利于踝關節主動康復訓練；術后 7 個月完全拆除延長器改支具保護，從不負重逐漸過渡至負重鍛煉。術后隨訪 1 年 5 個月，雙下肢等長，再植患肢延長后行走功能正常，膝關節活動范圍過伸 0°、屈曲 130°，踝關節伸屈范圍達 30°；足底原有感覺過敏消失，感覺恢復達 S3。根據 Kofoed 功能評定標準評價為優。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前外觀；b. 肢體短縮再植術后即刻；c. 短縮再植成活后外觀及 X 線片；d. 術后 7 個月 X 線片（拆除延長器前）示骨礦化良好；e. 術后 7 個月（拆除延長器后）功能恢復良好
Figure1. Typical casea. Preoperative appearance; b. At immediate after limb shortening replantation; c. Appearance and X-ray film after limb shortening replantation survived; d. X-ray films at 7 months after limb lengthening (before removal of external fixator); e. Good functional recovery was found at 7 months after limb lengthening (after removal of external fixator)
4 討論
4.1 術式優缺點
優點：① 短縮再植可解決皮膚、血管、神經、肌肉和骨骼組織缺損問題，減少了為保留長度而增加的游離皮瓣移植、血管移植橋接等新的創傷操作，簡化再植過程，縮短手術時間，提高再植成活率，也減輕了顯微外科醫生工作壓力。② 再植成活后通過 Ilizarov 技術進行肢體延長，可解決小腿離斷不能過度短縮再植的問題。Ilizarov 肢體延長是通過微創截骨穿針外固定，靠緩慢、規律的外力牽伸調整來完成，手術創傷小，患者治療參與度高，兩種技術結合既降低手術風險、提高再植成活率，又減少創傷，擴大了再植適應證[10-14]。缺點：治療周期長，帶架不方便，延長器還需不斷改進。目前髓內自動延長器的臨床應用已有報道[15]，可解決這一問題。
4.2 手術適應證的選擇
小腿離斷往往合并創傷性休克，有些還伴有多發傷，應遵循“保命第一、保肢第二、評估兼顧”的治療原則，是否保肢在適應證上應慎重選擇。我們認為短縮再植后再延長的適應證包括：① 無嚴重多發傷，經輸血、補液、止血等簡單抗休克處理后生命體征穩定，全身情況允許再植；② 年齡在 60 歲以下，無重要臟器器質性疾病；③ 僅小腿中下段組織毀損，踝足部肢體須完整，熱缺血時間在 6～8 h 以內，具備短縮再植條件；④ 無嚴重精神心理疾病，能夠配合長時間外固定支架治療；⑤ 考慮到小腿中下段短縮再植后再延長的操作極限，我們認為短縮再植時至少要保證小腿近端膝下 10 cm 以內骨量及軟組織足夠，踝上 5 cm 以內骨量及軟組織足夠。此外，小腿遠端離斷需行踝關節融合的短縮再植應慎重考慮，因其會造成跛行，功能不如假肢。
4.3 技術要點
① 以再植成活為目的，徹底清創，切除挫滅失活與可能失活軟組織，主要結合皮膚軟組織、血管缺損情況對骨折端截骨短縮，至少確保一組（脛前或脛后）血管質量能直接無張力吻合，軟組織覆蓋良好，為肢體成活創造有利條件。② 若有骨缺損，采用簡單快捷的穿針內固定或外固定，二期延長時可同期進行骨滑移處理[16]；神經和肌腱盡量一期修復，過長時可松弛迂曲縫合，為肢體延長提供軟組織長度儲備；③ 盡量避免骨和肌腱外露，必要時選擇局部轉移或游離橋接皮瓣修復，皮膚缺損時可采用封閉式負壓引流技術保護創面，二期植皮，盡早修復創面，避免形成慢性感染。④ 因肌肉（腱）損傷縫合后 6 周才能完全愈合，神經組織縫接 3～4 周后愈合，血管吻合術后 30 d，吻合口彈性組織的形態結構才趨于正常[17]，所以選擇在再植肢體成活后至少 1.5 個月進行肢體延長，可避免延長過程中出現血管危象、肌腱斷裂或神經再損傷情況，確保安全。⑤ 截骨平面選擇在脛骨結節下 1～2 cm 處，此處血運豐富、成骨快，且骨周為健康軟組織，彈性良好，是較好的截骨延長部位，腓骨截骨一般選擇在近端截骨，但要避免損傷腓總神經。若腓骨骨折端尚未愈合時可不用截骨。⑥ 嚴格按照外固定穿針原則操作，可避免或減少術后針道感染和疼痛發生。⑦ 安裝延長器后 5～7 d 按照 1 mm/d、4～6 次/d 速度緩慢延長肢體，注意觀察患肢血液循環和臨床癥狀，必要時減慢延長速度。定期復查 X 線片，了解延長骨段的成骨情況。⑧ 術后早期下床康復訓練尤為重要，可避免膝關節屈曲攣縮及踝關節僵硬。⑨ 使用秦泗河設計的脛骨與跟腱同步延長器，可有效預防足下垂發生，延長到位后鎖定延長桿，結合骨礦化情況逐漸簡化外固定，避免延長段成角畸形或再骨折的發生。
4.4 手術并發癥及預防
① 清創不徹底，術后皮膚壞死創面感染：術后一旦出現皮膚壞死應及時擴創處理，否則創面感染可能造成再植失敗。本組 1 例不全離斷傷因清創時未切除相連擠壓剝脫的皮膚，術后 5 d 出現皮膚壞死，及時行交小腿游離股前外皮瓣橋接脛后血管修復，保肢成活。② 延長后拆架過早導致延長骨段變形或骨折：本組 1 例 5 個月延長 12 cm，延長段成骨良好，停止延長固定 3 個月后 X 線片檢查見骨礦化良好，直接拆架換支具保護下負重行走，出現了延長段輕度內翻畸形。注意結合 X 線片檢查骨折愈合情況進行外固定支架的逐漸簡化處理，使再生骨段有一逐漸強化的負重過程。③ 踝關節僵直形成馬蹄足：本組經持續康復，膝關節活動均未受到明顯影響。4 例踝關節出現了不同程度的活動受限，2 例與過早拆除跟腱同步延長器后未持續康復訓練有關。
綜上述，小腿嚴重離斷傷經短縮再植，二期結合肢體延長技術治療可獲得滿意療效，既減少了手術創傷，又降低了再植手術難度和風險，擴大了再植適應證。
