引用本文： 宋達疆, 李贊, 周曉, 謝松林. 游離帶感覺超薄股前外側穿支皮瓣修復鰒甲瓣供區創面的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(8): 987-991. doi: 10.7507/1002-1892.201703122 復制
采用?甲瓣移植再造的拇指功能好、外形佳[1]，但?甲瓣供區創面需植皮修復，由于基底血運欠佳，創面愈合困難，移植皮片也往往難以順利成活，即使勉強愈合，外形及功能恢復欠佳[2]。隨著顯微修復重建外科的發展，評價手術成功與否不僅取決于受區恢復情況，供區恢復情況也同樣重要。有學者選用多種形式帶蒂皮瓣修復?甲瓣供區，但是仍存在供足進一步損傷、植皮壞死、愈合時間長、功能區域瘢痕增生及功能障礙等不足[3-4]。傳統皮瓣修復?甲瓣供區多側重于一期創面修復，未重建感覺。股前外側穿支皮瓣以其諸多優點在臨床獲得廣泛應用[5]，而且還能制備攜帶股外側皮神經的帶感覺股前外側皮瓣，以進一步改進修復效果[6]。傳統股前外側皮瓣由于皮下組織較厚，不適合用于?甲瓣供區的修復。目前，修薄皮瓣技術已在臨床廣泛應用[7-11]，但罕見應用修薄股前外側皮瓣修復?甲瓣供區的報道。2011 年 5 月—2013 年 12 月，我們在前期解剖和臨床研究基礎上，采用游離帶感覺超薄股前外側穿支皮瓣修復?甲瓣供區缺損 9 例，效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 8 例，女 1 例；年齡 19～42 歲，平均 31.2 歲。均為外傷致拇指皮膚軟組織缺損；受傷原因：機器碾壓傷 4 例，交通事故傷 3 例，絞傷 2 例。傷后至入院時間為 3～12 h，平均 6.5 h。徹底清創后，創面均合并環形拇指皮膚軟組織缺損和血管神經缺損。拇指缺損范圍為 3 cm×2 cm～8 cm×5 cm。
1.2 手術方法
術前常規采用便攜式多普勒血流探測儀探測大腿前外側供區穿支血管數量及位置并標記。
全麻下，患者取仰臥位。首先，拇指創面徹底清創后，設計并切取?甲瓣游離移植重建拇指，?甲瓣切取后遺留前足供區皮膚軟組織缺損范圍為 3 cm×2 cm～8 cm×5 cm。然后，根據供區缺損設計游離帶感覺超薄股前外側穿支皮瓣，皮瓣中心點為術前多普勒探測到的穿支點，皮瓣軸線為髂前上棘到髕骨外上緣連線。切開設計線外側緣皮膚及皮下組織，自闊筋膜表面由外向內掀起皮瓣，途中在闊筋膜表面皮下組織淺層顯露股外側皮神經分支，將其及周圍組織一并攜帶于皮瓣內并進一步分離顯露穿支血管，沿穿支血管外側緣縱行切開闊筋膜，肌內逆行分離穿支血管至足夠長度，轉而切開設計線內側緣皮膚及皮下組織，顯露闊筋膜表面走行的股外側皮神經分支并保留攜帶于皮瓣內，同樣于闊筋膜表面由內向外分離皮瓣至穿支血管附近，至此皮瓣僅通過穿支血管與供區相連，在顯微鏡下修薄皮瓣內多余脂肪組織[12]，股外側皮神經周圍皮下組織適當保留（圖 1）。確定皮瓣血運良好后結扎離斷血管蒂，將皮瓣轉移至前足缺損區域。本組皮瓣切取范圍為 3.0 cm×2.0 cm～8.5 cm×5.0 cm；皮瓣修薄前厚度為 2.0～4.5 cm，平均 3.2 cm；修薄后厚度為 0.4～0.6 cm，平均 0.5 cm。股前外側皮瓣供區直接閉合。
圖1
游離帶感覺超薄股前外側穿支皮瓣制備示意圖
a. 術前標記線及探查切口位置，從切口進入后在闊筋膜表面皮下組織深面尋找穿支血管 S：髂前上棘體表位置；P：髕骨；X：術前探測旋股外側動脈降支穿支血管位置；虛線：股前外側肌間隔和股外側肌內側緣；b. 3種穿支血管類型及相應的顯微修薄示意圖；c. 術中保留穿支血管和神經營養血管之間的血管吻合及其周圍筋膜組織
Figure1. Schematic drawing of preparing the free thinned innervated ALT flapa. Schematic representation of the preoperative surface marking and the initial incision preparing for microdissection. From this incision, suprafascial dissection should be carried out to find the perforator from the deep fascia S: Surface mark of the anterior superior iliac spine; P: Patella; X: Perforator of the descending branch of lateral femoral circumflex artery detected by the Doppler probe; Dotted line: Anterolateral intermuscular septum and medial margin of the vastus lateralis muscle; b. Schematic depiction of the microdissection procedure of three types of perforators; c. The residual adipose tissue around the vascular anastomosis between the small branch of the perforator vessels and the nutrient vessels of the nerve
將皮瓣與前足缺損間斷縫合固定，于顯微鏡下以 10-0 顯微縫線吻合血管，旋股外側動脈降支與足背動脈吻合，2 支伴行靜脈分別與足背動脈伴行靜脈和足背淺靜脈吻合，皮瓣內的股外側皮神經分支與受區的腓淺神經分支或足背內側皮神經縫合（圖 2）。確定吻合口通暢、皮瓣通血良好后間斷縫合創面，留置半管引流，加厚敷料疏松包扎。
圖2
皮瓣血運感覺重建示意圖
Figure2.
Schematic drawing of rebuilding the flap blood supply and sensory
2 結果
本組 9 例游離帶感覺超薄股前外側穿支皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合；無血腫、張力性水皰及皮瓣壞死等情況發生。再造拇指全部成活。患者均獲隨訪，隨訪時間 6～30 個月，平均 15.8 個月。游離帶感覺超薄股前外側穿支皮瓣外形不臃腫，均無需二次修薄；質地和色澤與周圍皮膚接近；兩點辨別覺為 8～15 mm，平均 10.5 mm。大腿功能未見明顯影響。
3 典型病例
患者 男，25 歲。機器碾壓傷致右側拇指缺損 4 h 入院。入院后急診行?甲瓣移植修復，前足供區遺留皮膚軟組織缺損面積為 8 cm×5 cm。于左側大腿設計并切取面積為 8 cm×5 cm 的游離帶感覺超薄股前外側穿支皮瓣移植修復?甲瓣供區，皮瓣修薄前厚度為 4 cm，顯微鏡下徹底修薄后厚度為 0.5 cm，旋股外側動脈降支與足背動脈吻合，2 支伴行靜脈分別與足背動脈伴行靜脈和足背淺靜脈吻合，股外側皮神經分支與足背內側皮神經吻合。術后皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合。患者獲隨訪 20 個月，皮瓣兩點辨別覺為 15 mm，皮瓣外觀不臃腫。見圖 3。
圖3
典型病例
a. 術前拇指創面；b. 術中踇甲瓣設計；c. 術中踇甲瓣切取；d. 拇指修復完畢后即刻外觀；e. 切取股前外側穿支皮瓣；f. 皮瓣徹底修薄；g. 足部供區修復后 2 周，皮瓣成活良好；h. 術后 20 個月足部外觀
Figure3. Typical casea. Preoperative thumb view; b. Design of wrap-around flap during operation; c. Harvesting of wrap-around flap during operation; d. Thumb view at immediate after repairing; e. Harvesting of ALT perforator flap; f. Thoroughly thinning of ALT perforator flap; g. ALT perforator flap survived well at 2 weeks after operation; h. Donor site view at 20 months after operation
4 討論
拇指脫套傷和拇指缺損臨床較常見，修復方法多種，其中修復效果最好的首選?甲瓣，然而學者們通過大量病例隨訪發現?甲瓣切取后對足部有較大影響，因此對于?甲瓣供區的修復同樣需要引起重視[13-14]。?甲瓣供區位于前足，是重要的功能區域，理想修復方式是采用面積較大、質地較薄且耐磨、可以重建感覺的組織修復，最大程度減小手術損傷。
傳統?甲瓣供區修復方法是一期或二期皮片移植，存在植皮成活不良、耐磨性差、容易形成潰瘍等并發癥，嚴重影響患者的康復和生活質量[2]。許多學者進一步采用帶蒂島狀皮瓣修復?甲瓣供區，但局部帶蒂皮瓣可以切取的組織量有限，大部分帶蒂皮瓣供區又需要進一步植皮修復，增加了手術操作和供區損傷，也增加了手術風險和并發癥發生風險[3]。采用游離皮瓣修復供區可以避免增加足部損傷，但是常用的游離皮瓣較厚，修復前足供區后外形臃腫，會影響患者行走功能，往往需要多次手術修薄，增加患者的負擔，影響手術效果和滿意度[4]。股前外側皮瓣被稱為萬能皮瓣，雖然已在臨床廣泛應用，但是少有應用傳統股前外側皮瓣修復?甲瓣供區創面的報道，主要原因為股前外側區域皮下脂肪厚，用于前足修復容易導致術后皮瓣臃腫，影響外觀及行走功能[15]。
Kimura 等[7]和 Koshima 等[16]詳細介紹了“修薄皮瓣”的概念和技術要點，在顯微鏡下一期徹底去除皮瓣多余脂肪，能有效避免修復后皮瓣臃腫以及后續修薄手術，修薄皮瓣尤其適用于手、足等組織較薄區域的修復[17-20]。而?甲瓣供區是重要的功能運動區域，不僅要求外形不臃腫，還需要重建感覺以最大程度提升修復效果。根據我們前期解剖學和臨床研究，發現股外側皮神經可以為股前外側皮瓣重建感覺[6]。我們結合修薄皮瓣理念和帶感覺神經重建皮瓣的技術，本組選擇制備游離帶感覺超薄股前外側穿支皮瓣移植修復?甲瓣供區，隨訪結果顯示在獲得滿意皮瓣外觀同時重建了感覺，最大程度減少供區損傷。
注意事項：① 皮瓣修薄應在斷蒂之前完成，此時皮瓣穿支血管充盈良好，顯微修薄操作不易損傷穿支血管，而且可以同時徹底止血，避免術后血腫和血管危象的發生；② 皮瓣修薄既可以從皮瓣周緣向中央穿支入皮點方向逆行解剖，也可以直接從穿支入皮點向周圍順行解剖；③ 修薄過程中注意保留穿支血管與股外側皮神經營養血管網之間的豐富吻合，此區域注意避免過度修薄；④ 穿支入皮點周圍修薄時，選擇向外呈斜坡樣修薄，修薄程度因穿支血管分支情況而定，但是必須保留真皮下血管網完整性。
另外，游離帶感覺超薄股前外側穿支皮瓣制備較復雜，術后監測難度更大，對于術者技術和經驗要求高；對于患者全身情況也需系統評估，有周圍血管疾病的患者慎用此技術。但是該皮瓣與傳統植皮修復、局部帶蒂皮瓣移位修復[21-22]等方法相比，術式效果較滿意。下一步我們將增加病例數，詳細記錄股前外側穿支血管皮下走行類型，完善相關修薄方式。目前，對于穿支血管體區的確定尚無定論，對于修薄皮瓣的穿支血管體區變化則需要更加系統的基礎和臨床研究明確。
采用?甲瓣移植再造的拇指功能好、外形佳[1]，但?甲瓣供區創面需植皮修復，由于基底血運欠佳，創面愈合困難，移植皮片也往往難以順利成活，即使勉強愈合，外形及功能恢復欠佳[2]。隨著顯微修復重建外科的發展，評價手術成功與否不僅取決于受區恢復情況，供區恢復情況也同樣重要。有學者選用多種形式帶蒂皮瓣修復?甲瓣供區，但是仍存在供足進一步損傷、植皮壞死、愈合時間長、功能區域瘢痕增生及功能障礙等不足[3-4]。傳統皮瓣修復?甲瓣供區多側重于一期創面修復，未重建感覺。股前外側穿支皮瓣以其諸多優點在臨床獲得廣泛應用[5]，而且還能制備攜帶股外側皮神經的帶感覺股前外側皮瓣，以進一步改進修復效果[6]。傳統股前外側皮瓣由于皮下組織較厚，不適合用于?甲瓣供區的修復。目前，修薄皮瓣技術已在臨床廣泛應用[7-11]，但罕見應用修薄股前外側皮瓣修復?甲瓣供區的報道。2011 年 5 月—2013 年 12 月，我們在前期解剖和臨床研究基礎上，采用游離帶感覺超薄股前外側穿支皮瓣修復?甲瓣供區缺損 9 例，效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 8 例，女 1 例；年齡 19～42 歲，平均 31.2 歲。均為外傷致拇指皮膚軟組織缺損；受傷原因：機器碾壓傷 4 例，交通事故傷 3 例，絞傷 2 例。傷后至入院時間為 3～12 h，平均 6.5 h。徹底清創后，創面均合并環形拇指皮膚軟組織缺損和血管神經缺損。拇指缺損范圍為 3 cm×2 cm～8 cm×5 cm。
1.2 手術方法
術前常規采用便攜式多普勒血流探測儀探測大腿前外側供區穿支血管數量及位置并標記。
全麻下，患者取仰臥位。首先，拇指創面徹底清創后，設計并切取?甲瓣游離移植重建拇指，?甲瓣切取后遺留前足供區皮膚軟組織缺損范圍為 3 cm×2 cm～8 cm×5 cm。然后，根據供區缺損設計游離帶感覺超薄股前外側穿支皮瓣，皮瓣中心點為術前多普勒探測到的穿支點，皮瓣軸線為髂前上棘到髕骨外上緣連線。切開設計線外側緣皮膚及皮下組織，自闊筋膜表面由外向內掀起皮瓣，途中在闊筋膜表面皮下組織淺層顯露股外側皮神經分支，將其及周圍組織一并攜帶于皮瓣內并進一步分離顯露穿支血管，沿穿支血管外側緣縱行切開闊筋膜，肌內逆行分離穿支血管至足夠長度，轉而切開設計線內側緣皮膚及皮下組織，顯露闊筋膜表面走行的股外側皮神經分支并保留攜帶于皮瓣內，同樣于闊筋膜表面由內向外分離皮瓣至穿支血管附近，至此皮瓣僅通過穿支血管與供區相連，在顯微鏡下修薄皮瓣內多余脂肪組織[12]，股外側皮神經周圍皮下組織適當保留（圖 1）。確定皮瓣血運良好后結扎離斷血管蒂，將皮瓣轉移至前足缺損區域。本組皮瓣切取范圍為 3.0 cm×2.0 cm～8.5 cm×5.0 cm；皮瓣修薄前厚度為 2.0～4.5 cm，平均 3.2 cm；修薄后厚度為 0.4～0.6 cm，平均 0.5 cm。股前外側皮瓣供區直接閉合。
圖1
游離帶感覺超薄股前外側穿支皮瓣制備示意圖
a. 術前標記線及探查切口位置，從切口進入后在闊筋膜表面皮下組織深面尋找穿支血管 S：髂前上棘體表位置；P：髕骨；X：術前探測旋股外側動脈降支穿支血管位置；虛線：股前外側肌間隔和股外側肌內側緣；b. 3種穿支血管類型及相應的顯微修薄示意圖；c. 術中保留穿支血管和神經營養血管之間的血管吻合及其周圍筋膜組織
Figure1. Schematic drawing of preparing the free thinned innervated ALT flapa. Schematic representation of the preoperative surface marking and the initial incision preparing for microdissection. From this incision, suprafascial dissection should be carried out to find the perforator from the deep fascia S: Surface mark of the anterior superior iliac spine; P: Patella; X: Perforator of the descending branch of lateral femoral circumflex artery detected by the Doppler probe; Dotted line: Anterolateral intermuscular septum and medial margin of the vastus lateralis muscle; b. Schematic depiction of the microdissection procedure of three types of perforators; c. The residual adipose tissue around the vascular anastomosis between the small branch of the perforator vessels and the nutrient vessels of the nerve
將皮瓣與前足缺損間斷縫合固定，于顯微鏡下以 10-0 顯微縫線吻合血管，旋股外側動脈降支與足背動脈吻合，2 支伴行靜脈分別與足背動脈伴行靜脈和足背淺靜脈吻合，皮瓣內的股外側皮神經分支與受區的腓淺神經分支或足背內側皮神經縫合（圖 2）。確定吻合口通暢、皮瓣通血良好后間斷縫合創面，留置半管引流，加厚敷料疏松包扎。
圖2
皮瓣血運感覺重建示意圖
Figure2.
Schematic drawing of rebuilding the flap blood supply and sensory
2 結果
本組 9 例游離帶感覺超薄股前外側穿支皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合；無血腫、張力性水皰及皮瓣壞死等情況發生。再造拇指全部成活。患者均獲隨訪，隨訪時間 6～30 個月，平均 15.8 個月。游離帶感覺超薄股前外側穿支皮瓣外形不臃腫，均無需二次修薄；質地和色澤與周圍皮膚接近；兩點辨別覺為 8～15 mm，平均 10.5 mm。大腿功能未見明顯影響。
3 典型病例
患者 男，25 歲。機器碾壓傷致右側拇指缺損 4 h 入院。入院后急診行?甲瓣移植修復，前足供區遺留皮膚軟組織缺損面積為 8 cm×5 cm。于左側大腿設計并切取面積為 8 cm×5 cm 的游離帶感覺超薄股前外側穿支皮瓣移植修復?甲瓣供區，皮瓣修薄前厚度為 4 cm，顯微鏡下徹底修薄后厚度為 0.5 cm，旋股外側動脈降支與足背動脈吻合，2 支伴行靜脈分別與足背動脈伴行靜脈和足背淺靜脈吻合，股外側皮神經分支與足背內側皮神經吻合。術后皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合。患者獲隨訪 20 個月，皮瓣兩點辨別覺為 15 mm，皮瓣外觀不臃腫。見圖 3。
圖3
典型病例
a. 術前拇指創面；b. 術中踇甲瓣設計；c. 術中踇甲瓣切取；d. 拇指修復完畢后即刻外觀；e. 切取股前外側穿支皮瓣；f. 皮瓣徹底修薄；g. 足部供區修復后 2 周，皮瓣成活良好；h. 術后 20 個月足部外觀
Figure3. Typical casea. Preoperative thumb view; b. Design of wrap-around flap during operation; c. Harvesting of wrap-around flap during operation; d. Thumb view at immediate after repairing; e. Harvesting of ALT perforator flap; f. Thoroughly thinning of ALT perforator flap; g. ALT perforator flap survived well at 2 weeks after operation; h. Donor site view at 20 months after operation
4 討論
拇指脫套傷和拇指缺損臨床較常見，修復方法多種，其中修復效果最好的首選?甲瓣，然而學者們通過大量病例隨訪發現?甲瓣切取后對足部有較大影響，因此對于?甲瓣供區的修復同樣需要引起重視[13-14]。?甲瓣供區位于前足，是重要的功能區域，理想修復方式是采用面積較大、質地較薄且耐磨、可以重建感覺的組織修復，最大程度減小手術損傷。
傳統?甲瓣供區修復方法是一期或二期皮片移植，存在植皮成活不良、耐磨性差、容易形成潰瘍等并發癥，嚴重影響患者的康復和生活質量[2]。許多學者進一步采用帶蒂島狀皮瓣修復?甲瓣供區，但局部帶蒂皮瓣可以切取的組織量有限，大部分帶蒂皮瓣供區又需要進一步植皮修復，增加了手術操作和供區損傷，也增加了手術風險和并發癥發生風險[3]。采用游離皮瓣修復供區可以避免增加足部損傷，但是常用的游離皮瓣較厚，修復前足供區后外形臃腫，會影響患者行走功能，往往需要多次手術修薄，增加患者的負擔，影響手術效果和滿意度[4]。股前外側皮瓣被稱為萬能皮瓣，雖然已在臨床廣泛應用，但是少有應用傳統股前外側皮瓣修復?甲瓣供區創面的報道，主要原因為股前外側區域皮下脂肪厚，用于前足修復容易導致術后皮瓣臃腫，影響外觀及行走功能[15]。
Kimura 等[7]和 Koshima 等[16]詳細介紹了“修薄皮瓣”的概念和技術要點，在顯微鏡下一期徹底去除皮瓣多余脂肪，能有效避免修復后皮瓣臃腫以及后續修薄手術，修薄皮瓣尤其適用于手、足等組織較薄區域的修復[17-20]。而?甲瓣供區是重要的功能運動區域，不僅要求外形不臃腫，還需要重建感覺以最大程度提升修復效果。根據我們前期解剖學和臨床研究，發現股外側皮神經可以為股前外側皮瓣重建感覺[6]。我們結合修薄皮瓣理念和帶感覺神經重建皮瓣的技術，本組選擇制備游離帶感覺超薄股前外側穿支皮瓣移植修復?甲瓣供區，隨訪結果顯示在獲得滿意皮瓣外觀同時重建了感覺，最大程度減少供區損傷。
注意事項：① 皮瓣修薄應在斷蒂之前完成，此時皮瓣穿支血管充盈良好，顯微修薄操作不易損傷穿支血管，而且可以同時徹底止血，避免術后血腫和血管危象的發生；② 皮瓣修薄既可以從皮瓣周緣向中央穿支入皮點方向逆行解剖，也可以直接從穿支入皮點向周圍順行解剖；③ 修薄過程中注意保留穿支血管與股外側皮神經營養血管網之間的豐富吻合，此區域注意避免過度修薄；④ 穿支入皮點周圍修薄時，選擇向外呈斜坡樣修薄，修薄程度因穿支血管分支情況而定，但是必須保留真皮下血管網完整性。
另外，游離帶感覺超薄股前外側穿支皮瓣制備較復雜，術后監測難度更大，對于術者技術和經驗要求高；對于患者全身情況也需系統評估，有周圍血管疾病的患者慎用此技術。但是該皮瓣與傳統植皮修復、局部帶蒂皮瓣移位修復[21-22]等方法相比，術式效果較滿意。下一步我們將增加病例數，詳細記錄股前外側穿支血管皮下走行類型，完善相關修薄方式。目前，對于穿支血管體區的確定尚無定論，對于修薄皮瓣的穿支血管體區變化則需要更加系統的基礎和臨床研究明確。
