引用本文： 張偉, 于海洋, 梁成民, 焦偉, 曹杰, 李超. 齒狀突骨折合并無骨折脫位型下頸髓損傷的診治. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(8): 982-986. doi: 10.7507/1002-1892.201703113 復制
據統計，齒狀突骨折占頸椎骨折的 7%～27%[1-2]；無骨折脫位型頸髓損傷是指外力作用后出現急性頸髓損傷臨床表現，但 X 線片等影像學檢查未見骨折脫位征象，多發生于下頸椎。這兩種損傷的單一研究較多[3-4]，但齒狀突骨折合并無骨折脫位型下頸髓損傷尚罕見報道。現回顧分析 2007 年 6 月—2015 年 10 月我院收治的 7 例齒狀突骨折合并無骨折脫位型下頸髓損傷患者臨床資料，探討其損傷特點、機制及診治策略。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 新鮮齒狀突骨折，且頸椎 X 線片、三維 CT 均未見下頸椎骨折脫位；② 根據美國脊髓損傷協會（ASIA）感覺區標準查體，并結合術前 MRI 定位頸髓損傷為 C3 椎體水平以遠。排除標準：① 陳舊性或病理性齒狀突骨折；② 齒狀突骨折伴有上頸髓損傷表現。2007 年 6 月—2015 年 10 月共 7 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組患者均為男性；年齡 37～71 歲，平均 51.4 歲。致傷原因：交通事故傷 2 例，摔傷 2 例，擊打傷 3 例。受傷至入院時間 2 h～3 d，平均 9 h。齒狀突骨折采用 Anderson-Grauer 分型[5]，ⅡA 型 1 例，ⅡB 型 3 例，ⅡC 型 2 例，淺 Ⅲ 型 1 例。頸髓損傷受累節段：C4、5 1 例，C4～6 2 例，C5～7 4 例；MRI 顯示損傷節段均見長 T2 信號改變。頸椎退變程度依據椎間盤突出、骨贅增生、椎間隙及椎管狹窄程度等進行分度[6-7]，其中輕度 2 例，中度 3 例，重度 2 例；且外傷前合并 C3、4 椎體分節不良、無癥狀頸髓壓迫、脊髓型頸椎病各 1 例。下頸髓損傷采用下頸椎損傷分型系統評分（SLIC）[8]為 4～6 分，平均 5.1 分。枕頸部疼痛采用疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.8±1.0）分。神經功能采用 ASIA 分級，B 級 1 例，C 級 4 例，D 級 2 例；日本骨科協會（JOA）評分為（9.2±3.9）分。齒狀突骨折術前復位 5 例，未復位 2 例。6 例伴合并傷，其中合并頭枕部或額部外傷 4 例，右耳及右髖部損傷 1 例，右臂叢損傷 1 例。
1.3 治療方法
1.3.1 術前處理 患者入院后均行顱骨牽引，中立位起始 2 kg 適應后，根據損傷類型逐漸調整為后伸或前屈位，并增加牽引質量至 3～5 kg，心電監護各生命體征。每 1～2 天復查床旁頸椎側位 X 線片，及時調整牽引質量與屈伸角度。傷后 8 h 內入院者（3 例）給予激素沖擊療法，均于入院后 1 周內手術。
1.3.2 手術方法 患者先取仰臥位，雙肩墊高使頸部略后仰，全麻下維持顱骨牽引；于擬行次全切除的椎體平面作右側頸前縱切口，依次切開皮下，分別向兩側牽開頸前血管神經鞘與內臟鞘，鈍性分離至頸椎體前緣；C 臂 X 線機定位擬切除椎體，牽開頸長肌顯露并切開前縱韌帶，撐開器先后撐開擬切除椎體上、下椎間隙，摘除病變椎間盤后行椎體次全切除術；咬除椎體后緣增生的骨贅及后縱韌帶，見硬膜囊復膨；處理上、下椎體終板面，于一側髂前剔取適量松質骨，將碎骨粒填滿合適長度的鈦網后植入椎間，選取合適長度鋼板以螺釘固定于椎前；止血沖洗后放置負壓引流管逐層縫合切口。維持顱骨牽引、軸向翻轉為俯臥位，沿頸后正中線作縱切口逐層切開，顯露 C1、C2 側塊、椎板至關節突外緣，確定進針點后以 2 mm 球形磨鉆去除皮質骨；保持 C1 內傾 10～15°、頭傾 5～10°，C2 內傾 25～30°、頭傾 20～25°，以尖錐經側塊緩慢鉆入椎體；探查四壁為骨性，測深并擰入合適長度椎弓根螺釘，裝入預彎連接棒，適度提拉復位，C 臂 X 線機透視滿意后擰緊螺帽；將 C1、2 椎板面打磨粗糙，植入剔取的髂前松質骨，徹底沖洗、止血、留置負壓引流后逐層縫合切口。
手術均由同一組醫生完成。齒狀突骨折中，2 例 ⅡC 型和 1 例術前未復位 ⅡB 型患者行后路寰樞椎固定融合術，余 4 例均行前路螺釘固定術。下頸髓損傷中，4 例下頸椎骨贅增生明顯、脊髓呈跨節段連續壓迫者采用椎體次全切除鈦網植骨融合術，3 例壓迫呈間斷性且以前方椎間盤為主者采用椎間盤切除 Cage 植骨融合術。手術順序：除 1 例 ⅡB 型齒狀突骨折伴明顯不穩，先行后路齒狀突手術外，其余均先行下頸椎減壓手術。
1.4 術后處理及觀測指標
術后常規予以預防感染、脫水、營養神經等對癥處理，24～48 h 拔除引流管后行頭頸胸部支具固定輔助下床。
記錄患者手術時間、術中出血量及手術相關并發癥發生情況。所有患者門診定期隨訪，術后第 3、6、9 個月及之后每年復查 X 線片，觀察植骨融合情況，融合標準：X 線片示椎體與植入骨間隙消失、出現骨小梁橋接即為融合，橋狀骨小梁>50% 為完全融合[9]。采用 VAS、JOA 評分及神經功能 ASIA 分級評價療效。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 178～252 min，平均 210.2 min；術中出血量 60～140 mL，平均 96.5 mL，均未輸血。術后切口均 Ⅰ 期愈合。7 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～66 個月，平均 18 個月。術前 1 例患者后伸牽引時出現右上肢麻痛加重，減重并調整至近中立位時癥狀消失；1 例術后次日開始出現高熱，加強抗感染未見明顯療效，術后第 4 天完全停藥后體溫逐漸下降至正常，考慮藥物熱所致；1 例右臂叢損傷者 15 個月時出現明顯右上肢廢用性萎縮，均未出現與頸椎手術直接相關的并發癥。術后植骨均完全融合，融合時間 6～9 個月，平均 7.7 個月。隨訪期間未見內固定物松動、脫落。末次隨訪時枕頸部疼痛 VAS 評分為（1.7±0.7）分，JOA 評分為（15.1±1.7）分，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（t=18.064，P=0.000；t=–7.066，P=0.000）。末次隨訪時神經功能 ASIA 分級為 D 級 5 例，E 級 2 例，與術前比較差異有統計學意義（Z=–2.530，P=0.011）。見圖 1。
圖1
患者，男，37 歲，齒狀突骨折（ⅡB 型）伴 C4～6 脊髓損傷，頸椎輕度退變，采用后路寰樞椎固定融合術+前路椎體次全切除鈦網植骨融合術治療
a. 術前側位 X 線片；b. 術前 CT；c. 術前 MRI；d. 牽引后頸椎側位 X 線片；e. 術后 1 周 CT；f. 術后 12 個月側位 X 線片
Figure1. A 37-year-old male patient with odontoid fracture (type IIB) combined with spinal cord injury of C4–6, and with mild cervical spine degeneration. Posterior atlantoaxial fixation and fusion combined with anterior cervical corpectomy and titanium fusion was carried outa. Lateral X-ray film before operation; b. CT before operation; c. MRI before operation; d. Lateral X-ray film after skull traction; e. CT at 1 week after operation; f. Lateral X-ray film at 12 months after operation
3 討論
3.1 齒狀突骨折合并無骨折脫位型下頸髓損傷的特點
結合本研究 7 例患者，我們總結其損傷特點主要包括：① 遭受復合暴力或伴合并傷。② 以中老年患者為主，伴頸椎退變甚至合并頸椎病。有研究表明頸椎疾病的亞臨床或臨床狀態是無骨折脫位型下頸髓損傷的主要因素[7]。③ 齒狀突骨折以 Ⅱ 型為主，下頸髓損傷以 C5、6 為中心多節段受累，這可能是老年頸椎退變后曲度增加致頸曲頂點下移所致。④ 下頸髓損傷多為不完全性，以中央管綜合征和 C5～7 神經根受累表現為主，其 SLIC 評分均在 4～6 分。⑤ 本組患者頸椎 MRI 均見下頸髓損傷節段呈長 T2 信號改變。了解此類損傷特點，可避免因只重視齒狀突骨折而漏診無骨折脫位型下頸髓損傷。但值得注意的是，當齒狀突骨折同時合并上、下頸髓非連續性損傷時，可能由于上頸髓損傷平面的掩蓋，而遺漏對無骨折脫位型下頸髓損傷的診斷。
3.2 齒狀突骨折合并無骨折脫位型下頸髓損傷的機制
本組 3 例患者頭頸部遭受直接沖擊，4 例明確伴二次、復合暴力，故此類損傷可由單一暴力所致，也可由二次損傷共同作用所致。生物力學試驗顯示，外力由垂直逐漸向水平方向改變時，齒狀突骨折將由Ⅲ型轉變為 Ⅱ 型，同時受齒狀突與其周圍韌帶的覆蓋關系影響[10-11]；齒狀突發生骨折后，未完全衰減的外力將繼續向下傳導，鉤椎關節在下頸椎穩定作用減弱，頸、胸交界近端易產生一過性不穩，退變所致的靜態壓迫轉變為動態壓迫，從而造成下頸髓挫傷、水腫及出血，導致無骨折脫位型下頸髓損傷[12]，其癥狀及預后與頸椎退變程度成正相關[7, 12-13]。本組患者均有不同程度頸椎退變，甚至伴有脊髓型頸椎病，中度退變者術前與術后的 ASIA 分級均優于重度退變者，與此相符。但有 1 例輕度退變者神經癥狀卻最重，其合并一側臂叢嚴重損傷，說明暴力的大小和復雜程度也是影響無骨折脫位型下頸髓損傷癥狀的重要因素。
3.3 齒狀突骨折合并無骨折脫位型下頸髓損傷的治療策略
首先，本組患者齒狀突骨折以 Ⅱ 型多見，手術可降低骨折不愈合率[1, 9]。牽引后獲得近乎解剖學復位是使用齒狀突螺釘固定的前提，但由于頸椎管容積、椎間孔大小與頸椎屈伸程度明顯相關[14]，牽引時可能造成二次損傷。故合并下頸髓損傷者，其牽引必須在嚴密心電監護下進行并及時調整。本組 1 例后伸角度過大，牽引時出現右上肢麻痛加重，立即減小后伸角度、減輕牽引質量后緩解。本組 ⅡC 型和伴寰樞椎明顯不穩的 ⅡB 型骨折共 3 例，采用后路寰樞椎固定融合術[1]，需注意 C1、2 固定角的大小是避免遠期并發癥的關鍵[15-16]。其次，盡早減壓是無骨折脫位型下頸髓損傷治療的關鍵[4, 12]，本組 7 例壓迫均主要來源于前方破裂突出的椎間盤或椎體后緣骨贅，其下頸椎 SLIC 評分均在 6 分以內，均行一期前路減壓并獲得良好效果，與王建元等[17]及 Samuel 等[18]報道的下頸椎損傷 6 分以內采用單純前路手術的研究結果一致。
齒狀突骨折合并無骨折脫位型下頸髓損傷的一期手術順序尚無標準，有學者認為脊柱非連續損傷中導致神經癥狀者為主要損傷，應首先處理[19-20]，但本組 1 例 ⅡB 型齒狀突骨折復位不確切、伴有明顯寰樞椎不穩，考慮一旦上頸髓受壓，短時間內將造成災難性后果，故予以先行后路寰樞椎融合固定，術后無神經癥狀加重。Li 等[19]在處理無神經癥狀的齒狀突骨折合并下頸椎小關節交鎖時，牽引復位后先行齒狀突固定再行下頸椎手術，術后也未出現神經并發癥，提示兩種術式可能并無絕對次序，需依據齒狀突骨折類型及下頸髓損傷狀態而定。但本組其余 6 例原則上仍先行下頸椎減壓，解除已知壓迫，再行齒狀突固定。
綜上述，齒狀突骨折合并無骨折脫位型下頸髓損傷患者多存在相應的下頸椎退變，復合暴力和下頸椎退變的程度是影響齒狀突骨折類型和下頸髓損傷程度的重要因素；本研究依據齒狀突骨折的分型和下頸髓損傷的狀態制定并實施一期手術，術后神經功能均至少提高 1 級，臨床效果滿意。但由于臨床上此類損傷罕見，本組病例數較少，因此所得結論和經驗仍需更多臨床樣本和長期隨訪的驗證。
據統計，齒狀突骨折占頸椎骨折的 7%～27%[1-2]；無骨折脫位型頸髓損傷是指外力作用后出現急性頸髓損傷臨床表現，但 X 線片等影像學檢查未見骨折脫位征象，多發生于下頸椎。這兩種損傷的單一研究較多[3-4]，但齒狀突骨折合并無骨折脫位型下頸髓損傷尚罕見報道。現回顧分析 2007 年 6 月—2015 年 10 月我院收治的 7 例齒狀突骨折合并無骨折脫位型下頸髓損傷患者臨床資料，探討其損傷特點、機制及診治策略。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 新鮮齒狀突骨折，且頸椎 X 線片、三維 CT 均未見下頸椎骨折脫位；② 根據美國脊髓損傷協會（ASIA）感覺區標準查體，并結合術前 MRI 定位頸髓損傷為 C3 椎體水平以遠。排除標準：① 陳舊性或病理性齒狀突骨折；② 齒狀突骨折伴有上頸髓損傷表現。2007 年 6 月—2015 年 10 月共 7 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組患者均為男性；年齡 37～71 歲，平均 51.4 歲。致傷原因：交通事故傷 2 例，摔傷 2 例，擊打傷 3 例。受傷至入院時間 2 h～3 d，平均 9 h。齒狀突骨折采用 Anderson-Grauer 分型[5]，ⅡA 型 1 例，ⅡB 型 3 例，ⅡC 型 2 例，淺 Ⅲ 型 1 例。頸髓損傷受累節段：C4、5 1 例，C4～6 2 例，C5～7 4 例；MRI 顯示損傷節段均見長 T2 信號改變。頸椎退變程度依據椎間盤突出、骨贅增生、椎間隙及椎管狹窄程度等進行分度[6-7]，其中輕度 2 例，中度 3 例，重度 2 例；且外傷前合并 C3、4 椎體分節不良、無癥狀頸髓壓迫、脊髓型頸椎病各 1 例。下頸髓損傷采用下頸椎損傷分型系統評分（SLIC）[8]為 4～6 分，平均 5.1 分。枕頸部疼痛采用疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.8±1.0）分。神經功能采用 ASIA 分級，B 級 1 例，C 級 4 例，D 級 2 例；日本骨科協會（JOA）評分為（9.2±3.9）分。齒狀突骨折術前復位 5 例，未復位 2 例。6 例伴合并傷，其中合并頭枕部或額部外傷 4 例，右耳及右髖部損傷 1 例，右臂叢損傷 1 例。
1.3 治療方法
1.3.1 術前處理 患者入院后均行顱骨牽引，中立位起始 2 kg 適應后，根據損傷類型逐漸調整為后伸或前屈位，并增加牽引質量至 3～5 kg，心電監護各生命體征。每 1～2 天復查床旁頸椎側位 X 線片，及時調整牽引質量與屈伸角度。傷后 8 h 內入院者（3 例）給予激素沖擊療法，均于入院后 1 周內手術。
1.3.2 手術方法 患者先取仰臥位，雙肩墊高使頸部略后仰，全麻下維持顱骨牽引；于擬行次全切除的椎體平面作右側頸前縱切口，依次切開皮下，分別向兩側牽開頸前血管神經鞘與內臟鞘，鈍性分離至頸椎體前緣；C 臂 X 線機定位擬切除椎體，牽開頸長肌顯露并切開前縱韌帶，撐開器先后撐開擬切除椎體上、下椎間隙，摘除病變椎間盤后行椎體次全切除術；咬除椎體后緣增生的骨贅及后縱韌帶，見硬膜囊復膨；處理上、下椎體終板面，于一側髂前剔取適量松質骨，將碎骨粒填滿合適長度的鈦網后植入椎間，選取合適長度鋼板以螺釘固定于椎前；止血沖洗后放置負壓引流管逐層縫合切口。維持顱骨牽引、軸向翻轉為俯臥位，沿頸后正中線作縱切口逐層切開，顯露 C1、C2 側塊、椎板至關節突外緣，確定進針點后以 2 mm 球形磨鉆去除皮質骨；保持 C1 內傾 10～15°、頭傾 5～10°，C2 內傾 25～30°、頭傾 20～25°，以尖錐經側塊緩慢鉆入椎體；探查四壁為骨性，測深并擰入合適長度椎弓根螺釘，裝入預彎連接棒，適度提拉復位，C 臂 X 線機透視滿意后擰緊螺帽；將 C1、2 椎板面打磨粗糙，植入剔取的髂前松質骨，徹底沖洗、止血、留置負壓引流后逐層縫合切口。
手術均由同一組醫生完成。齒狀突骨折中，2 例 ⅡC 型和 1 例術前未復位 ⅡB 型患者行后路寰樞椎固定融合術，余 4 例均行前路螺釘固定術。下頸髓損傷中，4 例下頸椎骨贅增生明顯、脊髓呈跨節段連續壓迫者采用椎體次全切除鈦網植骨融合術，3 例壓迫呈間斷性且以前方椎間盤為主者采用椎間盤切除 Cage 植骨融合術。手術順序：除 1 例 ⅡB 型齒狀突骨折伴明顯不穩，先行后路齒狀突手術外，其余均先行下頸椎減壓手術。
1.4 術后處理及觀測指標
術后常規予以預防感染、脫水、營養神經等對癥處理，24～48 h 拔除引流管后行頭頸胸部支具固定輔助下床。
記錄患者手術時間、術中出血量及手術相關并發癥發生情況。所有患者門診定期隨訪，術后第 3、6、9 個月及之后每年復查 X 線片，觀察植骨融合情況，融合標準：X 線片示椎體與植入骨間隙消失、出現骨小梁橋接即為融合，橋狀骨小梁>50% 為完全融合[9]。采用 VAS、JOA 評分及神經功能 ASIA 分級評價療效。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 178～252 min，平均 210.2 min；術中出血量 60～140 mL，平均 96.5 mL，均未輸血。術后切口均 Ⅰ 期愈合。7 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～66 個月，平均 18 個月。術前 1 例患者后伸牽引時出現右上肢麻痛加重，減重并調整至近中立位時癥狀消失；1 例術后次日開始出現高熱，加強抗感染未見明顯療效，術后第 4 天完全停藥后體溫逐漸下降至正常，考慮藥物熱所致；1 例右臂叢損傷者 15 個月時出現明顯右上肢廢用性萎縮，均未出現與頸椎手術直接相關的并發癥。術后植骨均完全融合，融合時間 6～9 個月，平均 7.7 個月。隨訪期間未見內固定物松動、脫落。末次隨訪時枕頸部疼痛 VAS 評分為（1.7±0.7）分，JOA 評分為（15.1±1.7）分，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（t=18.064，P=0.000；t=–7.066，P=0.000）。末次隨訪時神經功能 ASIA 分級為 D 級 5 例，E 級 2 例，與術前比較差異有統計學意義（Z=–2.530，P=0.011）。見圖 1。
圖1
患者，男，37 歲，齒狀突骨折（ⅡB 型）伴 C4～6 脊髓損傷，頸椎輕度退變，采用后路寰樞椎固定融合術+前路椎體次全切除鈦網植骨融合術治療
a. 術前側位 X 線片；b. 術前 CT；c. 術前 MRI；d. 牽引后頸椎側位 X 線片；e. 術后 1 周 CT；f. 術后 12 個月側位 X 線片
Figure1. A 37-year-old male patient with odontoid fracture (type IIB) combined with spinal cord injury of C4–6, and with mild cervical spine degeneration. Posterior atlantoaxial fixation and fusion combined with anterior cervical corpectomy and titanium fusion was carried outa. Lateral X-ray film before operation; b. CT before operation; c. MRI before operation; d. Lateral X-ray film after skull traction; e. CT at 1 week after operation; f. Lateral X-ray film at 12 months after operation
3 討論
3.1 齒狀突骨折合并無骨折脫位型下頸髓損傷的特點
結合本研究 7 例患者，我們總結其損傷特點主要包括：① 遭受復合暴力或伴合并傷。② 以中老年患者為主，伴頸椎退變甚至合并頸椎病。有研究表明頸椎疾病的亞臨床或臨床狀態是無骨折脫位型下頸髓損傷的主要因素[7]。③ 齒狀突骨折以 Ⅱ 型為主，下頸髓損傷以 C5、6 為中心多節段受累，這可能是老年頸椎退變后曲度增加致頸曲頂點下移所致。④ 下頸髓損傷多為不完全性，以中央管綜合征和 C5～7 神經根受累表現為主，其 SLIC 評分均在 4～6 分。⑤ 本組患者頸椎 MRI 均見下頸髓損傷節段呈長 T2 信號改變。了解此類損傷特點，可避免因只重視齒狀突骨折而漏診無骨折脫位型下頸髓損傷。但值得注意的是，當齒狀突骨折同時合并上、下頸髓非連續性損傷時，可能由于上頸髓損傷平面的掩蓋，而遺漏對無骨折脫位型下頸髓損傷的診斷。
3.2 齒狀突骨折合并無骨折脫位型下頸髓損傷的機制
本組 3 例患者頭頸部遭受直接沖擊，4 例明確伴二次、復合暴力，故此類損傷可由單一暴力所致，也可由二次損傷共同作用所致。生物力學試驗顯示，外力由垂直逐漸向水平方向改變時，齒狀突骨折將由Ⅲ型轉變為 Ⅱ 型，同時受齒狀突與其周圍韌帶的覆蓋關系影響[10-11]；齒狀突發生骨折后，未完全衰減的外力將繼續向下傳導，鉤椎關節在下頸椎穩定作用減弱，頸、胸交界近端易產生一過性不穩，退變所致的靜態壓迫轉變為動態壓迫，從而造成下頸髓挫傷、水腫及出血，導致無骨折脫位型下頸髓損傷[12]，其癥狀及預后與頸椎退變程度成正相關[7, 12-13]。本組患者均有不同程度頸椎退變，甚至伴有脊髓型頸椎病，中度退變者術前與術后的 ASIA 分級均優于重度退變者，與此相符。但有 1 例輕度退變者神經癥狀卻最重，其合并一側臂叢嚴重損傷，說明暴力的大小和復雜程度也是影響無骨折脫位型下頸髓損傷癥狀的重要因素。
3.3 齒狀突骨折合并無骨折脫位型下頸髓損傷的治療策略
首先，本組患者齒狀突骨折以 Ⅱ 型多見，手術可降低骨折不愈合率[1, 9]。牽引后獲得近乎解剖學復位是使用齒狀突螺釘固定的前提，但由于頸椎管容積、椎間孔大小與頸椎屈伸程度明顯相關[14]，牽引時可能造成二次損傷。故合并下頸髓損傷者，其牽引必須在嚴密心電監護下進行并及時調整。本組 1 例后伸角度過大，牽引時出現右上肢麻痛加重，立即減小后伸角度、減輕牽引質量后緩解。本組 ⅡC 型和伴寰樞椎明顯不穩的 ⅡB 型骨折共 3 例，采用后路寰樞椎固定融合術[1]，需注意 C1、2 固定角的大小是避免遠期并發癥的關鍵[15-16]。其次，盡早減壓是無骨折脫位型下頸髓損傷治療的關鍵[4, 12]，本組 7 例壓迫均主要來源于前方破裂突出的椎間盤或椎體后緣骨贅，其下頸椎 SLIC 評分均在 6 分以內，均行一期前路減壓并獲得良好效果，與王建元等[17]及 Samuel 等[18]報道的下頸椎損傷 6 分以內采用單純前路手術的研究結果一致。
齒狀突骨折合并無骨折脫位型下頸髓損傷的一期手術順序尚無標準，有學者認為脊柱非連續損傷中導致神經癥狀者為主要損傷，應首先處理[19-20]，但本組 1 例 ⅡB 型齒狀突骨折復位不確切、伴有明顯寰樞椎不穩，考慮一旦上頸髓受壓，短時間內將造成災難性后果，故予以先行后路寰樞椎融合固定，術后無神經癥狀加重。Li 等[19]在處理無神經癥狀的齒狀突骨折合并下頸椎小關節交鎖時，牽引復位后先行齒狀突固定再行下頸椎手術，術后也未出現神經并發癥，提示兩種術式可能并無絕對次序，需依據齒狀突骨折類型及下頸髓損傷狀態而定。但本組其余 6 例原則上仍先行下頸椎減壓，解除已知壓迫，再行齒狀突固定。
綜上述，齒狀突骨折合并無骨折脫位型下頸髓損傷患者多存在相應的下頸椎退變，復合暴力和下頸椎退變的程度是影響齒狀突骨折類型和下頸髓損傷程度的重要因素；本研究依據齒狀突骨折的分型和下頸髓損傷的狀態制定并實施一期手術，術后神經功能均至少提高 1 級，臨床效果滿意。但由于臨床上此類損傷罕見，本組病例數較少，因此所得結論和經驗仍需更多臨床樣本和長期隨訪的驗證。
