引用本文： 李啟朝, 劉章民, 盧俊岳, 邵文釵, 馮小波. 示指尺側指固有神經及其背側支移位修復拇指兩側指固有神經撕脫離斷傷. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(8): 992-995. doi: 10.7507/1002-1892.201612105 復制
拇指指固有神經撕脫離斷傷在臨床上較常見，修復較困難。由于神經自近端抽出較多，術中尋找近斷端較困難，修剪近斷端指固有神經時正常神經斷面也不易確定；也有部分自神經主干抽出，更為棘手。以上情況不能采取直接吻合或神經移植的方法修復。2007 年 1 月—2015 年 5 月，我們收治 23 例拇指指固有神經撕脫離斷傷，采用示指尺側指固有神經及其背側支移位的方法修復，取得了滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 17 例，女 6 例；年齡 16～63 歲，平均 32 歲。左手 9 例，右手 14 例。致傷原因：機器絞傷 10 例，電鋸傷 8 例，堅銳物品剮傷 5 例。拇指兩側指固有神經均為撕脫離斷傷，其中拇指完全撕脫離斷 8 例，拇指不完全離斷 2 例，拇指掌側裂傷 13 例（合并屈肌腱斷裂 7 例）。受損神經呈鼠尾狀自近端抽出。受傷至手術時間為 1.0～3.5 h，平均 2.2 h。
1.2 術前處理
術前需確定擬移位的示指尺側指固有神經及其背側支是否可用，如示指指腹兩點辨別覺小于 3～5 mm，示指中節指背輕觸覺和痛溫覺與對側手指一致為正常，提示神經未損傷。本組示指尺側指固有神經及其背側支均為正常。
1.3 手術方法
臂叢阻滯麻醉下，上臂扎氣壓止血帶。受損拇指常規清創，在 10 倍顯微鏡下尋找并標記拇指遠斷端所需修復的指固有動脈及兩側指固有神經。將撕脫呈鼠尾狀的神經予以修剪至正常神經束水平。合并肌腱斷裂者先修復肌腱；需再植者先骨折復位，修復損傷肌腱、靜脈，縫合背側皮膚。取患側示指近節尺側側正中切口，并經指蹼縱行切口向掌側近端作延長，依據掌橫紋及掌指橫紋取鋸齒狀切口（圖 1）。在 10 倍手術顯微鏡下顯露并游離示指尺側指固有神經及其背側支。游離背側支時，盡量游離并保留背側支向背側發出的 2～3 個小分支，以增加指固有神經背側支縫合口斷面的直徑。游離尺側指固有神經背側支與尺側指固有神經約 2 cm 后，示指尺側神經血管束一并游離。分離至指總神經時，束間分離示指尺側指固有神經與中指橈側指固有神經至所需長度（1.5～2.5 cm）。距指總動脈分叉遠端 0.5 cm 結扎中指橈側指固有動脈。根據拇指所需神經血管束長度，在示指尺側神經血管束遠端適當水平切斷。將指固有神經背側支與其小分支以 11-0 線縫合修整成一個斷面。通過皮下隧道將擬移位的神經（血管）轉至拇指近端切口（11-0 線吻合動脈），9-0 線吻合拇指尺側指固有神經與示指尺側指固有神經，拇指橈側指固有神經與示指尺側指固有神經背側支吻合。神經吻合完畢后松止血帶，徹底止血，縫合皮膚，放置引流條。無菌敷料包扎。
圖1
手術切口示意圖
a. 示指近節側正中切口和指蹼切口夾角大于 30°；b. 掌側切口方向避免與掌橫紋和掌指橫紋垂直
Figure1. Schematic diagram of surgical incisiona. The angle bewteen latus midline incision of index finger proximate nodum and finger web incision was 30°; b. The direction of palmar incision was not perpendicular to palmaris transverse striation or transverse striation of metacarpophalangeal joint
1.4 術后處理
術后抬高患肢、患指略高于心臟 5～10 cm，或前臂墊高、肘關節成 30°，石膏外固定；觀察患指血運及腫脹情況。術后常規應用抗生素，口服神經營養藥物甲鈷胺片。斷指再植者予以抗凝、抗血管痙攣治療。術后 48 h 拔除引流條。術后 4 周拆除石膏行功能鍛煉；根據實際情況決定拆除內固定物時間：克氏針針尾外露者一般 4 周拔針；關節融合者術后 6～8 周拔針；無針尾外露、不影響功能鍛煉者，骨性愈合后拆除內固定物。
2 結果
術后所有患者切口均Ⅰ期愈合，10 例再植拇指全部成活。23 例患者均獲隨訪，隨訪時間 5 個月～2 年 8 個月，平均 1 年 4 個月。患指指腹感覺恢復良好，末次隨訪時兩點辨別覺為 3～9 mm，平均 6.8 mm。按照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]評價，拇指指腹感覺達 S4 18 例、 5 例，示指尺側感覺為 S3。
3 討論
3.1 感覺功能對于手功能的重要性
拇指功能占全手的 40%，如拇指掌側末梢神經功能喪失，可認為減損了全手功能的 20%[2]。因此，拇指指固有神經損傷修復非常重要，是手指恢復感覺的基礎[3]。如指固有神經修復質量好，可不同程度恢復指腹痛、觸、溫覺，指腹較飽滿；反之則指腹干癟，痛、觸、溫覺遲鈍，常被凍傷或燙傷[4]。
3.2 拇指指固有神經撕脫離斷傷的修復方法
拇指指固有神經撕脫離斷傷多見于拇指撕脫離斷傷[5-7]，以采用鄰近神經移位或采用神經移植橋接方法修復為主。神經橋接方法僅適用于長度<5 cm 的神經缺損修復，術后優良率達 91.1%[8-10]。有學者提出，移植神經弓端側吻合能夠有效修復雙側指固有神經缺損，促進指腹感覺恢復，效果優于移植神經直接橋接端端吻合[10-11]，但該方法為非生理性方法，需進一步研究驗證。近年有關鄰近神經移位修復拇指指固有神經撕脫離斷傷的報道較多，如示指指背神經移位[12]、拇指背側神經移位[13]、示指橈側指固有神經背側支移位[14]和示指橈側指固有神經背側支聯合橈神經淺支移位[15]。從理論上講，鄰近神經移位應選擇結構相近、粗細適中的神經較為理想。相對拇指尺側指固有神經而言，示指尺側指固有神經的結構、粗細均與其較接近[16]。以此為基礎，在切取示指尺側指固有神經的同時一并切取其背側支，即可修復拇指兩側指固有神經，且未增加手術難度，能獲得較好療效。
3.3 示指尺側指固有神經及其背側支移位修復解剖學基礎
① 示指指固有神經在近節指骨基底部恒定地發出橫徑約 1 mm 的背側支，從指側方斜行走向近指間關節背側，分布于中遠節指背皮膚。該神經位置恒定，解剖容易。② 指固有神經背側支在同一水平橫斷面接近指固有神經。背側支與其小分支合攏縫合后的橫徑，接近拇指橈側指固有神經遠斷端橫徑。③ 示指尺側指固有神經與拇指鄰近，能夠游離足夠長度，與拇指指固有神經遠斷端行無張力縫合。
3.4 示指尺側指固有神經及其背側支移位修復可行性
拇指指固有神經撕脫離斷傷，神經多自近端抽出，修剪遠端神經至正常水平截面比較容易；而近斷端不易確定，因遠斷端神經成鼠尾狀從近端抽出，損傷范圍較廣泛；尤其是拇指指固有神經從第 1 指總神經抽出者，需要束間分離較長距離，方能找到正常截面，手術相對復雜。即使能找到近斷端并修整至正常神經斷面，但神經缺損較長，利用傳統神經移植橋接方法修復效果不理想，缺損長度達 5.5 cm 以上者優良率僅 61.5%，而長度達 11 cm 以上者優良率為 0[4]。而示指尺側指固有神經及其背側支移位修復相對簡單，且神經軸突生長只跨越一個吻合平面，術后感覺恢復較為確切。
3.5 示指尺側指固有神經及其背側支移位修復優缺點
① 符合以非重要組織修復重要組織的修復原則。示指尺側指固有神經為示指非優勢神經，拇指尺側指固有神經為拇指的優勢神經，且拇指功能占手功能的 40%。示指尺側指固有神經背側支相對于拇指橈側指固有神經而言，同樣為非重要組織。② 能較好恢復拇指尺側感覺。就拇指而言，尺側感覺相對重要。示指尺側指固有神經的結構、粗細均接近拇指尺側指固有神經。③ 符合“供區損傷小、盡可能恢復功能”的原則[17]。示指尺側指固有神經及其背側支移位修復拇指兩側指固有神經撕脫離斷傷，能達到供需神經橫徑接近，感覺恢復較好。尤其示指尺側指固有神經移位與拇指尺側指固有神經遠斷端吻合。大部分患者拇指指腹尺側感覺能恢復至正常（拇指指腹正常兩點辨別覺為 3～5 mm[4]），本組有 2 例拇指指腹尺側兩點辨別覺為 3 mm。
但本術式缺點是重建拇指指腹感覺時間較長，由于最先恢復示指尺側感覺，大腦皮質識別感覺定位從示指調整至拇指指腹的感覺需要 2 年左右完成[18]。
3.6 手術注意事項
① 術中行指總神經束間分離時，盡量在顯微鏡下進行。保護中指橈側指固有神經，避免造成中指橈側感覺障礙。② 示指近節尺側側正中切口與指蹼縱行切口相交角度不能小于 30°，掌側切口呈鋸齒狀，盡量避免與掌指橫紋和掌橫紋成垂直方向，以防發生指蹼攣縮和掌側瘢痕攣縮。③ 游離指固有神經及其背側支時，應在顯微鏡下進行，示指尺側指固有神經背側支的背側小分支盡量游離并保留足夠長度，在適當長度切斷后與背側支以 11-0 線行斷面并攏縫合，以盡量增加背側支橫截面，以便與拇指橈側指固有神經遠斷端縫合。④ 切斷尺側指固有動脈之前，血管夾夾閉此動脈，放松止血帶，觀察示指遠端血運。血運正常方可切斷，結扎遠斷端。⑤ 示指尺側神經血管束經皮下隧道轉移至拇指創面時勿扭轉，避免蒂部形成銳角。必要時以 7-0 線將血管神經外膜與深層組織固定，使原來的銳角變成弧形。
拇指指固有神經撕脫離斷傷在臨床上較常見，修復較困難。由于神經自近端抽出較多，術中尋找近斷端較困難，修剪近斷端指固有神經時正常神經斷面也不易確定；也有部分自神經主干抽出，更為棘手。以上情況不能采取直接吻合或神經移植的方法修復。2007 年 1 月—2015 年 5 月，我們收治 23 例拇指指固有神經撕脫離斷傷，采用示指尺側指固有神經及其背側支移位的方法修復，取得了滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 17 例，女 6 例；年齡 16～63 歲，平均 32 歲。左手 9 例，右手 14 例。致傷原因：機器絞傷 10 例，電鋸傷 8 例，堅銳物品剮傷 5 例。拇指兩側指固有神經均為撕脫離斷傷，其中拇指完全撕脫離斷 8 例，拇指不完全離斷 2 例，拇指掌側裂傷 13 例（合并屈肌腱斷裂 7 例）。受損神經呈鼠尾狀自近端抽出。受傷至手術時間為 1.0～3.5 h，平均 2.2 h。
1.2 術前處理
術前需確定擬移位的示指尺側指固有神經及其背側支是否可用，如示指指腹兩點辨別覺小于 3～5 mm，示指中節指背輕觸覺和痛溫覺與對側手指一致為正常，提示神經未損傷。本組示指尺側指固有神經及其背側支均為正常。
1.3 手術方法
臂叢阻滯麻醉下，上臂扎氣壓止血帶。受損拇指常規清創，在 10 倍顯微鏡下尋找并標記拇指遠斷端所需修復的指固有動脈及兩側指固有神經。將撕脫呈鼠尾狀的神經予以修剪至正常神經束水平。合并肌腱斷裂者先修復肌腱；需再植者先骨折復位，修復損傷肌腱、靜脈，縫合背側皮膚。取患側示指近節尺側側正中切口，并經指蹼縱行切口向掌側近端作延長，依據掌橫紋及掌指橫紋取鋸齒狀切口（圖 1）。在 10 倍手術顯微鏡下顯露并游離示指尺側指固有神經及其背側支。游離背側支時，盡量游離并保留背側支向背側發出的 2～3 個小分支，以增加指固有神經背側支縫合口斷面的直徑。游離尺側指固有神經背側支與尺側指固有神經約 2 cm 后，示指尺側神經血管束一并游離。分離至指總神經時，束間分離示指尺側指固有神經與中指橈側指固有神經至所需長度（1.5～2.5 cm）。距指總動脈分叉遠端 0.5 cm 結扎中指橈側指固有動脈。根據拇指所需神經血管束長度，在示指尺側神經血管束遠端適當水平切斷。將指固有神經背側支與其小分支以 11-0 線縫合修整成一個斷面。通過皮下隧道將擬移位的神經（血管）轉至拇指近端切口（11-0 線吻合動脈），9-0 線吻合拇指尺側指固有神經與示指尺側指固有神經，拇指橈側指固有神經與示指尺側指固有神經背側支吻合。神經吻合完畢后松止血帶，徹底止血，縫合皮膚，放置引流條。無菌敷料包扎。
圖1
手術切口示意圖
a. 示指近節側正中切口和指蹼切口夾角大于 30°；b. 掌側切口方向避免與掌橫紋和掌指橫紋垂直
Figure1. Schematic diagram of surgical incisiona. The angle bewteen latus midline incision of index finger proximate nodum and finger web incision was 30°; b. The direction of palmar incision was not perpendicular to palmaris transverse striation or transverse striation of metacarpophalangeal joint
1.4 術后處理
術后抬高患肢、患指略高于心臟 5～10 cm，或前臂墊高、肘關節成 30°，石膏外固定；觀察患指血運及腫脹情況。術后常規應用抗生素，口服神經營養藥物甲鈷胺片。斷指再植者予以抗凝、抗血管痙攣治療。術后 48 h 拔除引流條。術后 4 周拆除石膏行功能鍛煉；根據實際情況決定拆除內固定物時間：克氏針針尾外露者一般 4 周拔針；關節融合者術后 6～8 周拔針；無針尾外露、不影響功能鍛煉者，骨性愈合后拆除內固定物。
2 結果
術后所有患者切口均Ⅰ期愈合，10 例再植拇指全部成活。23 例患者均獲隨訪，隨訪時間 5 個月～2 年 8 個月，平均 1 年 4 個月。患指指腹感覺恢復良好，末次隨訪時兩點辨別覺為 3～9 mm，平均 6.8 mm。按照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]評價，拇指指腹感覺達 S4 18 例、 5 例，示指尺側感覺為 S3。
3 討論
3.1 感覺功能對于手功能的重要性
拇指功能占全手的 40%，如拇指掌側末梢神經功能喪失，可認為減損了全手功能的 20%[2]。因此，拇指指固有神經損傷修復非常重要，是手指恢復感覺的基礎[3]。如指固有神經修復質量好，可不同程度恢復指腹痛、觸、溫覺，指腹較飽滿；反之則指腹干癟，痛、觸、溫覺遲鈍，常被凍傷或燙傷[4]。
3.2 拇指指固有神經撕脫離斷傷的修復方法
拇指指固有神經撕脫離斷傷多見于拇指撕脫離斷傷[5-7]，以采用鄰近神經移位或采用神經移植橋接方法修復為主。神經橋接方法僅適用于長度<5 cm 的神經缺損修復，術后優良率達 91.1%[8-10]。有學者提出，移植神經弓端側吻合能夠有效修復雙側指固有神經缺損，促進指腹感覺恢復，效果優于移植神經直接橋接端端吻合[10-11]，但該方法為非生理性方法，需進一步研究驗證。近年有關鄰近神經移位修復拇指指固有神經撕脫離斷傷的報道較多，如示指指背神經移位[12]、拇指背側神經移位[13]、示指橈側指固有神經背側支移位[14]和示指橈側指固有神經背側支聯合橈神經淺支移位[15]。從理論上講，鄰近神經移位應選擇結構相近、粗細適中的神經較為理想。相對拇指尺側指固有神經而言，示指尺側指固有神經的結構、粗細均與其較接近[16]。以此為基礎，在切取示指尺側指固有神經的同時一并切取其背側支，即可修復拇指兩側指固有神經，且未增加手術難度，能獲得較好療效。
3.3 示指尺側指固有神經及其背側支移位修復解剖學基礎
① 示指指固有神經在近節指骨基底部恒定地發出橫徑約 1 mm 的背側支，從指側方斜行走向近指間關節背側，分布于中遠節指背皮膚。該神經位置恒定，解剖容易。② 指固有神經背側支在同一水平橫斷面接近指固有神經。背側支與其小分支合攏縫合后的橫徑，接近拇指橈側指固有神經遠斷端橫徑。③ 示指尺側指固有神經與拇指鄰近，能夠游離足夠長度，與拇指指固有神經遠斷端行無張力縫合。
3.4 示指尺側指固有神經及其背側支移位修復可行性
拇指指固有神經撕脫離斷傷，神經多自近端抽出，修剪遠端神經至正常水平截面比較容易；而近斷端不易確定，因遠斷端神經成鼠尾狀從近端抽出，損傷范圍較廣泛；尤其是拇指指固有神經從第 1 指總神經抽出者，需要束間分離較長距離，方能找到正常截面，手術相對復雜。即使能找到近斷端并修整至正常神經斷面，但神經缺損較長，利用傳統神經移植橋接方法修復效果不理想，缺損長度達 5.5 cm 以上者優良率僅 61.5%，而長度達 11 cm 以上者優良率為 0[4]。而示指尺側指固有神經及其背側支移位修復相對簡單，且神經軸突生長只跨越一個吻合平面，術后感覺恢復較為確切。
3.5 示指尺側指固有神經及其背側支移位修復優缺點
① 符合以非重要組織修復重要組織的修復原則。示指尺側指固有神經為示指非優勢神經，拇指尺側指固有神經為拇指的優勢神經，且拇指功能占手功能的 40%。示指尺側指固有神經背側支相對于拇指橈側指固有神經而言，同樣為非重要組織。② 能較好恢復拇指尺側感覺。就拇指而言，尺側感覺相對重要。示指尺側指固有神經的結構、粗細均接近拇指尺側指固有神經。③ 符合“供區損傷小、盡可能恢復功能”的原則[17]。示指尺側指固有神經及其背側支移位修復拇指兩側指固有神經撕脫離斷傷，能達到供需神經橫徑接近，感覺恢復較好。尤其示指尺側指固有神經移位與拇指尺側指固有神經遠斷端吻合。大部分患者拇指指腹尺側感覺能恢復至正常（拇指指腹正常兩點辨別覺為 3～5 mm[4]），本組有 2 例拇指指腹尺側兩點辨別覺為 3 mm。
但本術式缺點是重建拇指指腹感覺時間較長，由于最先恢復示指尺側感覺，大腦皮質識別感覺定位從示指調整至拇指指腹的感覺需要 2 年左右完成[18]。
3.6 手術注意事項
① 術中行指總神經束間分離時，盡量在顯微鏡下進行。保護中指橈側指固有神經，避免造成中指橈側感覺障礙。② 示指近節尺側側正中切口與指蹼縱行切口相交角度不能小于 30°，掌側切口呈鋸齒狀，盡量避免與掌指橫紋和掌橫紋成垂直方向，以防發生指蹼攣縮和掌側瘢痕攣縮。③ 游離指固有神經及其背側支時，應在顯微鏡下進行，示指尺側指固有神經背側支的背側小分支盡量游離并保留足夠長度，在適當長度切斷后與背側支以 11-0 線行斷面并攏縫合，以盡量增加背側支橫截面，以便與拇指橈側指固有神經遠斷端縫合。④ 切斷尺側指固有動脈之前，血管夾夾閉此動脈，放松止血帶，觀察示指遠端血運。血運正常方可切斷，結扎遠斷端。⑤ 示指尺側神經血管束經皮下隧道轉移至拇指創面時勿扭轉，避免蒂部形成銳角。必要時以 7-0 線將血管神經外膜與深層組織固定，使原來的銳角變成弧形。
