引用本文： 程定, 胡俊生, 崔樹英, 張繼朝, 李東方, 石榮劍, 許立, 壽奎水. 橈動脈穿支腕橫紋皮瓣橋接修復手指環形缺損療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(7): 837-840. doi: 10.7507/1002-1892.201703096 復制
外傷導致的手指環形皮膚軟組織缺損合并骨、肌腱、血管、神經等外露臨床較常見，傳統手術方式需多次手術才能修復創面，并且手指功能恢復不太理想。目前，穿支皮瓣已廣泛應用于頭面頸部、軀干、四肢創面修復[1]。但手指皮膚軟組織質薄、彈性好、柔軟且需感覺重建等特點，限制了股前外側皮瓣等在手指環形缺損的運用[2-4]。橈動脈穿支腕橫紋皮瓣因具有術后手指感覺、外觀功能恢復良好，供區可直接縫合、外觀良好、瘢痕小的特點，目前已有學者報道[5]應用于臨床，但國內用其修復手指環形缺損的報道較少。2013 年 6 月—2016 年 3 月，我們采用橈動脈穿支腕橫紋皮瓣橋接修復 20 例（21 指）手指環形缺損，取得了滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 14 例，女 6 例；年齡 12～61 歲，平均 39.3 歲。右手 13 例，左手 7 例。致傷原因：機器絞壓傷 9 例，交通事故傷 6 例，熱壓傷 2 例，撕脫傷 3 例。受傷指別：示指 6 例，中指 6 例，環指 3 例，小指 6 例。均為手指皮膚軟組織環形缺損合并骨、肌腱、血管、神經外露；皮膚缺損范圍為 2.2 cm×0.9 cm～6.8 cm×2.4 cm。其中急診手術 17 例，受傷至手術時間 0.5～5.5 h，平均 3 h；擇期手術 3 例，受傷至手術時間 7～10 d，平均 8.5 d。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉，上臂上止血帶條件下手術。① 皮瓣設計：術前采用超聲多普勒血流探測儀檢測，橈動脈掌淺支穿皮點在手舟骨結節附近有穿支進入皮瓣，以此為皮瓣設計點；以手舟骨結節與第 1 掌骨頭掌背交界處連線為皮瓣中軸線；皮瓣遠端達第 1 掌指關節，近端在手舟骨結節附近，兩側以皮瓣中軸線各旁開 2.5 cm 左右，設計切取皮瓣范圍為 2.5 cm×1.0 cm～7.0 cm×2.5 cm。② 皮瓣切取：首先在手舟骨結節附近切開皮瓣橈側，找到進入皮瓣的橈神經淺支及橈動脈掌淺支；沿橈動脈掌淺支仔細解剖，尋找進入皮瓣的穿支，確認有穿支進入皮瓣內；再切開皮瓣的尺側端及遠端，在肌膜深面提起皮瓣，使皮瓣除蒂部血管、神經外的其他組織完全游離；結扎切開掌淺支遠端，根據受區大小解剖分離血管、神經，至足夠長度備用。皮瓣切取后，供區直接縫合 19 例，1 例因創面較大以中厚皮片修復。③ 皮瓣修復：手部給予徹底清創，顯露指固有動脈、神經及指背靜脈備用，將皮瓣轉移至手指，橋接方式為腕橫紋穿支近遠端分別與指固有動脈遠近端吻合，掌側靜脈與指背靜脈橋接，橈神經掌淺支與手指固有神經吻合。本組患者受區動脈均為一側指固有動脈，受區靜脈均選用指背靜脈；其中 1 例橈動脈掌淺支動脈缺如，術中直接改成靜脈皮瓣。
1.3 術后處理
術后予以患肢屈曲腕關節石膏托固定保護；給予皮瓣燈烤護理；常規抗炎、抗凝、改善微循環、解痙藥物治療；術后 9 d 去除石膏托，及時行系統康復訓練。
2 結果
術后 1 例皮瓣遠端部分皮膚血皰形成，經換藥后愈合；余皮瓣均成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口及創面均Ⅰ期愈合，外觀良好、瘢痕小。20 例均獲隨訪，隨訪時間 6～24 個月，平均 12 個月。術后手指外觀恢復良好，皮瓣質地、外形滿意。術后 6 個月皮瓣兩點辨別覺為 6～13 mm，平均 9 mm；患指功能按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定[6]：優 13 例，良 4 例，可 3 例，優良率 85%。
3 典型病例
患者 男，45 歲。因“絞壓傷致右示指疼痛、出血 1 h”入院。檢查：右示指近端環形缺損，缺損面積約 6.8 cm×2.4 cm，伴指骨、肌腱、血管、神經外露，關節活動正常。急診清創，游離右腕部掌側橈動脈掌淺支皮瓣修復環形缺損，皮瓣切取面積為 7.0 cm×2.5 cm；皮瓣橋接方式為腕橫紋穿支近遠端分別與指固有動脈遠近端吻合，掌側靜脈與指背靜脈橋接，橈神經掌淺支與手指固有神經吻合。術后皮瓣成活，皮瓣無腫脹，外觀自然不臃腫，色澤、質地與受區相似，術后 1 年兩點辨別覺為 10 mm；術后 2 年隨訪，供區瘢痕不明顯，感覺無異常，患指功能按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定為優。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前創面背側外觀；b. 術中皮瓣設計；c. 術中皮瓣完全切取后；d. 術后 1 周皮瓣成活良好；e. 術后 1 個月手指掌側外觀；f. 術后 2 年手指背側外觀；g. 術后 2 年手指功能
Figure1. A typical casea. The wound appearance before operation; b. Intraoperative flap design; c. The harvested flaps during operation; d. Good survival of the flaps at 1 week after operation; e. The palmar appearance of the fingers at 1 month after operation; f. The dorsal appearance of the fingers at 2 years after operation; g. Finger function at 2 years after operation
4 討論
4.1 手指環形缺損修復方法的選擇
外傷所致的手指軟組織部分缺損較常見，但環形缺損并不多見，尤其合并骨、肌腱、血管、神經等外露則更少見。如何有效修復手指環形缺損，最大限度恢復手指功能及美學效果，仍是目前較為棘手的問題[7-11]。傳統方法為腹部或交臂皮瓣，具有安全、實用的特點；但患者需強制體位固定3～4周，治療周期較長，痛苦大，且術后皮瓣外形臃腫、感覺較差。鄰指指動脈島狀皮瓣或掌背皮瓣增加了對手部的損傷，瘢痕明顯，影響手的美觀及感覺。上述方法對伴有血管、神經及肌腱外露的手指環形缺損均不能有效修復。?趾腓側半月形皮瓣外形逼真，感覺恢復好；但該皮瓣供區不在同一肢體，手術存在一定風險，對供足的外形和功能有一定影響，游離靜脈皮瓣成活率及質量較差。近年來，國外有少量報道應用腕橫紋皮瓣橋接移植修復指腹皮膚缺損[12-14]。通過臨床實踐，我們采用腕橫紋皮瓣修復手指環形缺損，對伴有血管、神經及肌腱外露的缺損也能一期修復。
若手指缺損不能一期修復，常可導致傷口感染，肌腱粘連、壞死，關節破壞或骨髓炎、截指等，嚴重影響手部功能及外觀，甚至造成殘疾。因此，選擇適當的手術時機尤其重要。我們認為早期清楚分辨手指環形缺損的組織解剖關系，便于對神經、肌肉、骨骼等進行修復，有利于最大程度恢復手指功能，并可減少瘢痕形成或攣縮造成的繼發性手指畸形。
4.2 橈動脈穿支腕橫紋皮瓣的解剖學基礎
有文獻報道[15-17]橈動脈穿支腕橫紋皮瓣的血供恒定來自橈動脈掌淺支，為直接皮支，有深、淺 2 套靜脈回流系統，即伴行靜脈及皮瓣下走行的皮下靜脈。皮瓣的皮下靜脈較粗且豐富，一般 2～5 支，呈縱向走行，多為大魚際背側邊緣的淺靜脈和頭靜脈及掌側淺靜脈。正中神經掌皮支、橈神經淺支、前臂外側皮神經的終末支為其皮瓣感覺神經，本研究選取橈神經掌淺支皮支為其感覺神經。上述解剖學資料為皮瓣切取提供了依據[18]。
4.3 橈動脈穿支腕橫紋皮瓣的優缺點
優點：① 皮瓣厚薄適中，其皮膚結構與手指皮膚相似，修復后外觀、耐磨性能好。② 血管口徑與指血管口徑相當，便于吻合。③ 神經功能重建可恢復手指感覺。④ 血管解剖相對恒定，變異少，手術成功率高；若變異，可直接轉成靜脈皮瓣。本組有 1 例因解剖變異，直接轉成靜脈皮瓣，術后成活較好。⑤ 供受區一般在同一術野，利于手術操作，縮短手術時間，減少損傷。⑥ 供區一般可直接縫合，瘢痕小且隱蔽，不影響功能，患者易于接受。⑦ 手術可一期完成，最大程度縮短住院時間，減少手術次數，減輕患者負擔。缺點：① 切取面積有限，本組最大皮瓣切取面積為 7.0 cm×2.5 cm。超出此范圍易出現皮緣壞死情況，供區無法直接縫合，本組即有 1 例供區植皮修復。② 橈動脈掌淺支血管管徑較細，對術者顯微外科血管吻合技術要求較高。
4.4 注意事項
① 術前可行彩色超聲多普勒檢查，了解蒂部血管及穿支情況，并檢查受區血管通暢情況。② 橈動脈掌淺支有一定血管變異率，術中根據情況可轉為靜脈皮瓣，或放棄手術，或取對側橈動脈掌淺支。③ 受區徹底清創，高質量吻合是保證皮瓣成活的關鍵；動脈匹配可靈活選擇，血管蒂遠近端均可吻合，為環形缺損提供了方便；本研究發現皮下靜脈有時難以找到匹配的受區靜脈，此時吻合伴行靜脈會減輕術后靜脈回流障礙，可大大提高皮瓣成活率。④ 重視手指感覺功能重建，以橈神經掌淺支束支或前臂外側皮神經終末支重建感覺效果更好，本組均選取橈神經掌淺支束支吻合。若橈神經掌淺支束支出現變異，我們認為可采用橈神經鼻咽窩束支與指神經吻合。術中注意精細操作，避免正中神經掌皮支、返支損傷。⑤ 術者應具有高水平血管吻合技術。⑥ 術后石膏托制動，應用燈烤保溫措施，早期應用改善微循環、消腫的藥物，并早期行功能鍛煉。
綜上述，采用橈動脈穿支腕橫紋皮瓣橋接修復手指環形缺損，有利于手部功能及感覺盡早恢復；血管相對恒定，皮瓣移植成功率高；術后外觀良好，供受區瘢痕小，患者滿意度高，是一種較為理想的修復方式。關于腕橫紋皮瓣穿支及血管網分布情況有待我們進一步研究，同時橋接吻合技術水平也需進一步提高。
外傷導致的手指環形皮膚軟組織缺損合并骨、肌腱、血管、神經等外露臨床較常見，傳統手術方式需多次手術才能修復創面，并且手指功能恢復不太理想。目前，穿支皮瓣已廣泛應用于頭面頸部、軀干、四肢創面修復[1]。但手指皮膚軟組織質薄、彈性好、柔軟且需感覺重建等特點，限制了股前外側皮瓣等在手指環形缺損的運用[2-4]。橈動脈穿支腕橫紋皮瓣因具有術后手指感覺、外觀功能恢復良好，供區可直接縫合、外觀良好、瘢痕小的特點，目前已有學者報道[5]應用于臨床，但國內用其修復手指環形缺損的報道較少。2013 年 6 月—2016 年 3 月，我們采用橈動脈穿支腕橫紋皮瓣橋接修復 20 例（21 指）手指環形缺損，取得了滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 14 例，女 6 例；年齡 12～61 歲，平均 39.3 歲。右手 13 例，左手 7 例。致傷原因：機器絞壓傷 9 例，交通事故傷 6 例，熱壓傷 2 例，撕脫傷 3 例。受傷指別：示指 6 例，中指 6 例，環指 3 例，小指 6 例。均為手指皮膚軟組織環形缺損合并骨、肌腱、血管、神經外露；皮膚缺損范圍為 2.2 cm×0.9 cm～6.8 cm×2.4 cm。其中急診手術 17 例，受傷至手術時間 0.5～5.5 h，平均 3 h；擇期手術 3 例，受傷至手術時間 7～10 d，平均 8.5 d。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉，上臂上止血帶條件下手術。① 皮瓣設計：術前采用超聲多普勒血流探測儀檢測，橈動脈掌淺支穿皮點在手舟骨結節附近有穿支進入皮瓣，以此為皮瓣設計點；以手舟骨結節與第 1 掌骨頭掌背交界處連線為皮瓣中軸線；皮瓣遠端達第 1 掌指關節，近端在手舟骨結節附近，兩側以皮瓣中軸線各旁開 2.5 cm 左右，設計切取皮瓣范圍為 2.5 cm×1.0 cm～7.0 cm×2.5 cm。② 皮瓣切取：首先在手舟骨結節附近切開皮瓣橈側，找到進入皮瓣的橈神經淺支及橈動脈掌淺支；沿橈動脈掌淺支仔細解剖，尋找進入皮瓣的穿支，確認有穿支進入皮瓣內；再切開皮瓣的尺側端及遠端，在肌膜深面提起皮瓣，使皮瓣除蒂部血管、神經外的其他組織完全游離；結扎切開掌淺支遠端，根據受區大小解剖分離血管、神經，至足夠長度備用。皮瓣切取后，供區直接縫合 19 例，1 例因創面較大以中厚皮片修復。③ 皮瓣修復：手部給予徹底清創，顯露指固有動脈、神經及指背靜脈備用，將皮瓣轉移至手指，橋接方式為腕橫紋穿支近遠端分別與指固有動脈遠近端吻合，掌側靜脈與指背靜脈橋接，橈神經掌淺支與手指固有神經吻合。本組患者受區動脈均為一側指固有動脈，受區靜脈均選用指背靜脈；其中 1 例橈動脈掌淺支動脈缺如，術中直接改成靜脈皮瓣。
1.3 術后處理
術后予以患肢屈曲腕關節石膏托固定保護；給予皮瓣燈烤護理；常規抗炎、抗凝、改善微循環、解痙藥物治療；術后 9 d 去除石膏托，及時行系統康復訓練。
2 結果
術后 1 例皮瓣遠端部分皮膚血皰形成，經換藥后愈合；余皮瓣均成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口及創面均Ⅰ期愈合，外觀良好、瘢痕小。20 例均獲隨訪，隨訪時間 6～24 個月，平均 12 個月。術后手指外觀恢復良好，皮瓣質地、外形滿意。術后 6 個月皮瓣兩點辨別覺為 6～13 mm，平均 9 mm；患指功能按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定[6]：優 13 例，良 4 例，可 3 例，優良率 85%。
3 典型病例
患者 男，45 歲。因“絞壓傷致右示指疼痛、出血 1 h”入院。檢查：右示指近端環形缺損，缺損面積約 6.8 cm×2.4 cm，伴指骨、肌腱、血管、神經外露，關節活動正常。急診清創，游離右腕部掌側橈動脈掌淺支皮瓣修復環形缺損，皮瓣切取面積為 7.0 cm×2.5 cm；皮瓣橋接方式為腕橫紋穿支近遠端分別與指固有動脈遠近端吻合，掌側靜脈與指背靜脈橋接，橈神經掌淺支與手指固有神經吻合。術后皮瓣成活，皮瓣無腫脹，外觀自然不臃腫，色澤、質地與受區相似，術后 1 年兩點辨別覺為 10 mm；術后 2 年隨訪，供區瘢痕不明顯，感覺無異常，患指功能按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定為優。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前創面背側外觀；b. 術中皮瓣設計；c. 術中皮瓣完全切取后；d. 術后 1 周皮瓣成活良好；e. 術后 1 個月手指掌側外觀；f. 術后 2 年手指背側外觀；g. 術后 2 年手指功能
Figure1. A typical casea. The wound appearance before operation; b. Intraoperative flap design; c. The harvested flaps during operation; d. Good survival of the flaps at 1 week after operation; e. The palmar appearance of the fingers at 1 month after operation; f. The dorsal appearance of the fingers at 2 years after operation; g. Finger function at 2 years after operation
4 討論
4.1 手指環形缺損修復方法的選擇
外傷所致的手指軟組織部分缺損較常見，但環形缺損并不多見，尤其合并骨、肌腱、血管、神經等外露則更少見。如何有效修復手指環形缺損，最大限度恢復手指功能及美學效果，仍是目前較為棘手的問題[7-11]。傳統方法為腹部或交臂皮瓣，具有安全、實用的特點；但患者需強制體位固定3～4周，治療周期較長，痛苦大，且術后皮瓣外形臃腫、感覺較差。鄰指指動脈島狀皮瓣或掌背皮瓣增加了對手部的損傷，瘢痕明顯，影響手的美觀及感覺。上述方法對伴有血管、神經及肌腱外露的手指環形缺損均不能有效修復。?趾腓側半月形皮瓣外形逼真，感覺恢復好；但該皮瓣供區不在同一肢體，手術存在一定風險，對供足的外形和功能有一定影響，游離靜脈皮瓣成活率及質量較差。近年來，國外有少量報道應用腕橫紋皮瓣橋接移植修復指腹皮膚缺損[12-14]。通過臨床實踐，我們采用腕橫紋皮瓣修復手指環形缺損，對伴有血管、神經及肌腱外露的缺損也能一期修復。
若手指缺損不能一期修復，常可導致傷口感染，肌腱粘連、壞死，關節破壞或骨髓炎、截指等，嚴重影響手部功能及外觀，甚至造成殘疾。因此，選擇適當的手術時機尤其重要。我們認為早期清楚分辨手指環形缺損的組織解剖關系，便于對神經、肌肉、骨骼等進行修復，有利于最大程度恢復手指功能，并可減少瘢痕形成或攣縮造成的繼發性手指畸形。
4.2 橈動脈穿支腕橫紋皮瓣的解剖學基礎
有文獻報道[15-17]橈動脈穿支腕橫紋皮瓣的血供恒定來自橈動脈掌淺支，為直接皮支，有深、淺 2 套靜脈回流系統，即伴行靜脈及皮瓣下走行的皮下靜脈。皮瓣的皮下靜脈較粗且豐富，一般 2～5 支，呈縱向走行，多為大魚際背側邊緣的淺靜脈和頭靜脈及掌側淺靜脈。正中神經掌皮支、橈神經淺支、前臂外側皮神經的終末支為其皮瓣感覺神經，本研究選取橈神經掌淺支皮支為其感覺神經。上述解剖學資料為皮瓣切取提供了依據[18]。
4.3 橈動脈穿支腕橫紋皮瓣的優缺點
優點：① 皮瓣厚薄適中，其皮膚結構與手指皮膚相似，修復后外觀、耐磨性能好。② 血管口徑與指血管口徑相當，便于吻合。③ 神經功能重建可恢復手指感覺。④ 血管解剖相對恒定，變異少，手術成功率高；若變異，可直接轉成靜脈皮瓣。本組有 1 例因解剖變異，直接轉成靜脈皮瓣，術后成活較好。⑤ 供受區一般在同一術野，利于手術操作，縮短手術時間，減少損傷。⑥ 供區一般可直接縫合，瘢痕小且隱蔽，不影響功能，患者易于接受。⑦ 手術可一期完成，最大程度縮短住院時間，減少手術次數，減輕患者負擔。缺點：① 切取面積有限，本組最大皮瓣切取面積為 7.0 cm×2.5 cm。超出此范圍易出現皮緣壞死情況，供區無法直接縫合，本組即有 1 例供區植皮修復。② 橈動脈掌淺支血管管徑較細，對術者顯微外科血管吻合技術要求較高。
4.4 注意事項
① 術前可行彩色超聲多普勒檢查，了解蒂部血管及穿支情況，并檢查受區血管通暢情況。② 橈動脈掌淺支有一定血管變異率，術中根據情況可轉為靜脈皮瓣，或放棄手術，或取對側橈動脈掌淺支。③ 受區徹底清創，高質量吻合是保證皮瓣成活的關鍵；動脈匹配可靈活選擇，血管蒂遠近端均可吻合，為環形缺損提供了方便；本研究發現皮下靜脈有時難以找到匹配的受區靜脈，此時吻合伴行靜脈會減輕術后靜脈回流障礙，可大大提高皮瓣成活率。④ 重視手指感覺功能重建，以橈神經掌淺支束支或前臂外側皮神經終末支重建感覺效果更好，本組均選取橈神經掌淺支束支吻合。若橈神經掌淺支束支出現變異，我們認為可采用橈神經鼻咽窩束支與指神經吻合。術中注意精細操作，避免正中神經掌皮支、返支損傷。⑤ 術者應具有高水平血管吻合技術。⑥ 術后石膏托制動，應用燈烤保溫措施，早期應用改善微循環、消腫的藥物，并早期行功能鍛煉。
綜上述，采用橈動脈穿支腕橫紋皮瓣橋接修復手指環形缺損，有利于手部功能及感覺盡早恢復；血管相對恒定，皮瓣移植成功率高；術后外觀良好，供受區瘢痕小，患者滿意度高，是一種較為理想的修復方式。關于腕橫紋皮瓣穿支及血管網分布情況有待我們進一步研究，同時橋接吻合技術水平也需進一步提高。
