引用本文： 鄒偉, 肖杰, 張洋, 杜玉輝, 周昌俊. 微創經皮椎弓根植釘并同切口通道下減壓治療 A3 型胸腰椎骨折. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(7): 830-836. doi: 10.7507/1002-1892.201702089 復制
后路手術減壓、復位、椎弓根螺釘內固定是目前應用最廣泛并公認的胸腰椎骨折治療方法。近年來，經皮椎弓根螺釘技術因其創傷小、恢復快等微創特點[1-3]，已廣泛應用于治療胸腰椎骨折，并取得了良好的臨床療效[4-5]。目前該技術較多應用于治療無神經癥狀、無需減壓的胸腰椎爆裂骨折[6-8]；如何在經皮椎弓根螺釘植釘復位固定基礎上，不增加切口和肌肉剝離損傷，對伴或不伴有神經損傷但需椎管減壓的 A3 型胸腰椎爆裂骨折進行減壓治療，文獻鮮有報道。現回顧分析 2014 年 5 月—2016 年 2 月，我科采用經皮椎弓根植釘并利用植釘切口通道下減壓治療 A3 型胸腰椎爆裂骨折患者臨床資料，并與同期收治并行椎弓根螺釘固定椎板切除椎管減壓的 A3 型爆裂骨折患者進行比較，探討經皮椎弓根植釘并同切口通道下減壓治療 A3 型胸腰椎爆裂骨折的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單節段胸腰椎骨折，按 AO 分型為 A3 型，椎體完全或部分爆裂，椎體后壁骨折塊突入椎管；② 椎管侵占>40%，伴或不伴有脊髓、神經損傷；③ 后方韌帶復合體結構完整、無損傷或可疑損傷；④ 傷后至手術時間 14 d 內。排除標準：① 骨折節段伴有畸形、感染、腫瘤；② 伴嚴重骨質疏松患者。
2014 年 5 月—2016 年 2 月共 43 例患者符合選擇標準納入研究，其中 21 例采用經皮椎弓根植釘并利用植釘切口通道下減壓治療（經皮組），22 例采用傳統開放椎弓根螺釘固定椎板切除椎管減壓治療（開放組）。本研究獲醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
經皮組：男 10 例，女 11 例；年齡 27～50 歲，平均 38.8 歲。致傷原因：高處墜落傷 8 例，交通事故傷 5 例，摔傷 5 例，重物砸傷 3 例。患者術前均行正側位 X 線片、CT 三維重建和 MRI 檢查。骨折累及節段：T12 5 例，L1 8 例，L2 5 例，L3 3 例。術前美國脊柱損傷協會（ASIA）脊髓損傷分級：C 級 2 例，D 級 10 例，E 級 9 例。術前胸腰椎損傷評分系統（TLICS）評分為（4.2±1.4）分，載荷分享評分為（7.2±1.2）分。傷后至手術時間 3～5 d，平均 4.2 d。
開放組：男 13 例，女 9 例；年齡 29～51 歲，平均 40.1 歲。致傷原因：高處墜落傷 6 例，交通事故傷 6 例，摔傷 7 例，重物砸傷 3 例。患者術前均行正側位 X 線片、CT 三維重建和 MRI 檢查。骨折累及節段：T12 4 例，L1 10 例，L2 6 例，L3 2 例。術前 ASIA 損傷分級：C 級 3 例，D 級 13 例，E 級 6 例。術前 TLICS 評分為（3.9±1.5）分，載荷分享評分為（7.2±1.2）分。傷后至手術時間 3～6 d，平均 4.0 d。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折累及節段及術前 ASIA 損傷分級、TLICS 評分、載荷分享評分、傷椎前緣高度百分比、傷椎后緣高度百分比、傷椎后凸 Cobb 角及椎管侵占率等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1、2。
1.3 手術方法
經皮組：采用廈門大博穎精醫療器械有限公司的經皮長尾可折 U 型椎弓根釘棒系統。患者于全麻下取俯臥位，正位 X 線透視下，克氏針標記傷椎和相鄰上下椎椎弓根中心點的體表投影。根據標記分別作 6 個 1.5～2.0 cm 縱切口，采用穿刺針在正位 X 線透視引導下經切口穿入至小關節突和橫突的交點。正位 X 線透視下，穿刺針尖位于左側腰椎椎弓根外緣 10 點處，右側位于椎弓根外緣 2 點處；側位 X 線透視下調整角度確定進針方向。進入椎體前 1/3 停止進針，置入導絲，將長尾 U 型中空椎弓根螺釘借助導絲擰入椎弓根（傷椎萬向、鄰椎單向）；同法安裝其余椎弓根螺釘。非減壓側（椎管骨塊占位較小的一側）安裝連接棒，取體外撐開器套接安裝相鄰上下椎體螺釘，行撐開操作使傷椎恢復高度及糾正后凸畸形，鎖固螺母固定；減壓側僅作撐開操作，暫不安裝連接棒。透視復位矯形滿意后，移出減壓側傷椎椎弓根螺釘，骨蠟封填釘道止血，延長切口至 2.5 cm，通過該切口逐級擴張軟組織安裝 Quadrant 可擴張通道，顯露傷椎椎弓根平面減壓范圍。行半椎板切除約 2.0 cm×2.0 cm 窗口，保留棘突及棘上韌帶，并切除部分椎弓根內側緣，以 L 形打入器將突入椎管的骨塊敲擊復位。重新安裝傷椎椎弓根螺釘，經皮置入連接棒，適當撐開后鎖固。減壓切口置引流管 1 根，常規關閉切口。
開放組：行傳統后正中切口，長 12～15 cm，剝離椎旁軟組織，顯露減壓和固定區域。按常規方法行開放椎弓根螺釘植入、撐開復位、全椎板切除椎管減壓，同樣予以 L 形打入器將突入椎管的骨塊敲擊復位，置引流管 1 根，常規關閉切口。
1.4 術后處理
術后兩組患者均靜脈給予抗生素預防感染 24 h；所有患者術后引流量<50 mL 時拔出引流管。術后 3～5 d 復查正側位 X 線片，無異常后鼓勵患者配戴腰圍下床適當活動。所有患者術中、術后均未輸血。
1.5 觀察指標
記錄并比較兩組患者棘旁肌肉剝離長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、患者術中 X 射線暴露次數（以達到清晰成像的最短曝光時間周期為 1 次）、術后 1 d 切口 VAS 評分；末次隨訪時進行日本骨科協會（JOA）評分[9]、腰痛 VAS 評分，并評價 ASIA 損傷級別恢復差別。
術前及術后 3 d 檢測以下影像學指標：① 傷椎前、后緣高度百分比：于側位 X 線片上，參照 Lee 等[10]方法測量傷椎前緣及后緣椎體高度，按以下公式計算傷椎高度百分比：傷椎前緣或后緣高度/[（傷椎上位椎體高度+傷椎下位椎體高度）/2]×100%。② 傷椎后凸 Cobb 角：側位 X 線片上傷椎上、下終板垂線交角；并計算后凸 Cobb 角矯正丟失度（術后 3 d 與末次隨訪時后凸 Cobb 角的差值）。③ 椎管侵占率：于 CT 橫斷面平掃影像上測量椎管正中矢狀徑，按以下公式計算椎管侵占率：（傷椎相鄰上下椎管正中矢狀徑均值—傷椎椎管正中最小矢狀徑）／傷椎相鄰上下椎管正中矢狀徑均值×100%。
1.6 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計量資料經 Shapiro-Wilk 檢驗符合正態分布，且方差齊性，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
經皮組剝離肌肉長度、術中出血量、術后引流量、術后 1 d 切口 VAS 評分均優于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）；但患者 X 射線暴露次數開放組優于經皮組（P<0.01）。見表 3。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～19 個月，平均 15.1 個月。所有患者均獲得良好減壓；均未發生醫源性神經損傷、感染、內固定物松動或斷裂等并發癥。見圖 1。兩組術后 3 d 傷椎前緣高度百分比、傷椎后緣高度百分比、傷椎后凸 Cobb 角、椎管侵占率均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 3 d 兩組間上述指標比較以及末次隨訪時后凸 Cobb 角矯正丟失度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。末次隨訪時經皮組腰椎 JOA 評分為（26.8±1.4）分，腰痛 VAS 評分為（1.09±0.88）分，均顯著優于開放組[分別為（25.9±1.4）分和（2.27±1.08）分]，差異有統計學意義（P<0.05）。末次隨訪時兩組 ASIA 脊髓神經損傷分級 E 級以下者均較術前有 1 級及以上改善，兩組間比較差異無統計學意義（Z=0.480，P=0.961）。見表 2。
表1
兩組患者手術前后影像學參數比較（
）
Table1.
Comparison of radiographic parameters between 2 groups at pre- and post-operation (
)
表2
手術前后兩組 ASIA 脊髓神經損傷等級比較
Table2.
Comparison of ASIA grade between 2 group at pre- and post-operation
表3
兩組患者圍手術期指標比較（
）
Table3.
Comparison of perioperative indexes between 2 groups (
)
圖1
經皮組患者，女，33 歲，高處墜落傷致 L2 爆裂骨折（AO 分型 A3 型，ASIA 分級 D 級）
3 討論
3.1 微創經皮植釘通道下減壓治療胸腰椎爆裂骨折的必要性
微創經皮椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折，植釘通過肌間隙，無需剝離棘旁肌肉，具有肌肉損傷小、術中出血少、術后恢復快等特點，逐漸廣泛應用于臨床。對于需減壓的 A3 型胸腰椎爆裂骨折，目前大多學者仍采用傳統開放手術治療。傳統開放植釘、減壓需廣泛剝離肌肉，以便顯露植釘、減壓部位，并切除椎板、棘突、棘間、棘上韌帶等附件，存在術后腰背部僵硬、慢性腰背痛、棘旁肌失神經支配等缺點[11-12]，對維護脊柱的穩定性起重要作用的后方韌帶復合體也被嚴重破壞。因此，探討更適宜的微創方案治療 A3 型胸腰椎爆裂骨折，具有重要的臨床意義。
本術式采用經皮植入椎弓根釘，施與均勻的軸向撐開力，利用前縱韌帶、椎間纖維環、后縱韌帶等骨的連接結構的軟組織“夾板作用”，初步復位移位的骨塊，但此間接復位作用有限，復位不徹底，因此需在間接復位基礎上進一步行直接復位。我們設計了利用傷椎植釘切口安裝 Quadrant 可擴張通道，通過工作通道作保留小關節突的椎板開窗，放置 L 形打入器至硬膜腹側、椎體后壁，敲擊復位骨塊，對椎管行潛行擴大以達到進一步減壓的目的。該術式有效減少了肌肉剝離，保留了后方韌帶復合體結構完整性，也區別于通過可擴張管道系統植釘和減壓的 Mini-open 術式，無需過多的肌肉牽張植釘，僅利用經皮植釘切口即可安裝管道系統，通過調整管道系統方向和角度，便可達到需要減壓區域，盡可能地減少了手術創傷，從而實現更小的微創。本研究中經皮組肌肉剝離長度、術中出血量、術后引流量、術后 1 d 切口 VAS 評分等均明顯優于開放組，且減壓無需額外增加切口或延長切口及更多的肌肉剝離。兩組手術時間差異無統計學意義，可能與經皮組安裝通道系統、開放組逐層關閉切口都需一定時間有關。兩組術后 3 d 傷椎前、后緣高度百分比、傷椎后凸 Cobb 角矯正丟失度、椎管侵占率比較差異無統計學意義，提示經皮組達到了良好的復位、矯形、減壓效果。末次隨訪時經皮組 JOA 評分、腰痛 VAS 評分均優于開放組，表明經皮組腰背痛更輕、日常生活狀態相對更滿意；神經脊髓損傷 ASIA 評級兩組恢復無明顯差別，提示微創通道下減壓療效滿意。
3.2 經皮傷椎椎弓根植釘生物力學及同切口減壓解剖學基礎
傷椎椎弓根螺釘內固定術（6 釘固定）因具有更強的生物力學穩定性得到了廣泛應用，并取得了滿意的臨床效果[13-15]。經傷椎椎弓根螺釘固定能增加內固定力學強度，并分散應力來實現更穩定可靠的固定，可有效降低釘-棒應力負荷，降低內固定折損率[16]。本研究兩組均實施雙側傷椎椎弓根植釘，同時植釘切口也為減壓提供了操作通道。Henggeness 等[17]通過解剖學觀察發現，靠近椎弓根處的椎體后緣骨皮質明顯變薄，應力易于集中此處發生骨折，爆裂骨塊進入椎管，這是胸腰椎骨折產生的解剖學基礎。Langrana 等[18]研究表明椎弓根基底部存在高應力，是骨折的始發部位。國內池永龍等[19]對胸腰椎爆裂骨折進行分析，將損傷平面分為 4 層，Ⅰ 層為上終板至椎弓根上切跡，Ⅱ 層為椎弓根上切跡至下切跡，Ⅲ 層為椎弓根下切跡至下終板，Ⅳ 層為椎間盤，研究發現涉及 Ⅰ、Ⅱ 層面的骨折較多。經皮傷椎椎弓根螺釘植釘切口正位于椎弓根平面，即爆裂骨折易發生平面，通過解剖學觀察，椎弓根位于椎體上 1/4～1/3 處，通過椎弓根平面椎板開窗可以很容易達到或接近易發骨折區域，這就為經植釘切口對骨折塊進行直接復位提供了解剖學依據，通過 L 形打入器的潛行延伸，進一步擴大了復位減壓的可操作范圍。
3.3 微創開窗直接減壓必要性及非植骨融合的可行性
對于伴有神經損傷的胸腰椎爆裂骨折進行手術治療已得到廣泛認可，即使無神經損傷但骨折塊椎管侵占較大的患者，利用內固定撐開韌帶夾板作用間接復位，骨折塊復位很可能并不完全，可能導致繼發性神經功能損害[20]。本研究納入病例椎管侵占率均>40%，椎板開窗后對骨折塊進一步敲擊直接復位，與術前相比術后椎管侵占率顯著改善（P<0.01）。該減壓方法簡便可行，有學者采用同樣的直接復位方法得到滿意效果[21-22]。但需要說明的是，該術式對圓錐水平以上有一定風險，對術者操作技術要求高，需要熟練的開放手術基礎，能對爆裂骨折狹窄平面準確定位和開窗，操作仔細、輕柔，防止出現醫源性脊髓神經損傷。
胸腰椎 A 型骨折是否需要植骨、植骨方式、適應證仍然存在爭議。Wang 等[23]發現胸腰段骨折經皮內固定不融合組和開放內固定融合組相比，療效和影像學結果相似，遠期后凸矯正丟失兩組差異無統計學意義。Kim 等[24]通過對單純經傷椎固定的胸腰椎爆裂骨折患者的早、中期臨床隨訪研究認為，術后及隨訪時的影像學和臨床評價指標滿意，并且取出內固定物后尚能恢復固定節段活動度。國內一項回顧性研究[25]表明，單純后路經傷椎椎弓根螺釘固定治療胸腰椎 A3 型骨折，與融合組相比在各影像學指標的矯正度與丟失度方面，差異均無統計學意義，不行植骨融合亦可達到滿意臨床療效。本研究經皮組與開放組傷椎后凸 Cobb 角矯正丟失度均較小，分別為（2.1±1.9）°和（2.3±2.1）°，兩組差異無統計學意義（P>0.05），可能與兩組均行傷椎植釘，力學結構更加穩定有一定關系。
3.4 關于本研究病例的 TLICS 評分
后柱結構的完整也是維持脊柱穩定性和術后傷椎后凸矯正的因素之一，因此經皮組排除后縱韌帶復合體明確損傷患者，故 TLICS 評分較低，總分均值約 4 分。我們認為，TLICS 評分雖然是目前臨床上胸腰段骨折手術常用的評分系統，但其過分強調后方韌帶復合體的影響，而忽視了椎體爆裂程度的影響及后凸畸形的矯正，尤其是 4 分以下的爆裂性骨折。臨床中不乏經早期非手術治療后發展為角狀后凸畸形、繼發神經損害的患者，后期影響生活質量不得不進行手術。而后期手術常需要截骨矯形與減壓，反而增加了手術難度和患者痛苦及經濟負擔。因此臨床實踐中尚需結合后凸矯畸形、前柱丟失、椎體爆裂程度等來確定是否手術和前、后入路的選擇。TLICS 評分系統應僅作為臨床的一個重要參考指標，因此本研究均納入 A3 型骨折 TLICS 評分 4 分及以下患者。
綜上述，本研究通過開放與經皮術式回顧性分析得出，傳統開放手術因全植釘、椎板切除減壓造成更多軟組織損傷及后柱結構破壞，已不太符合現代治療理念；微創技術可在經皮內固定同時，通過通道技術減少組織損傷，從而獲得更快、更佳的恢復。因此，在把握好手術適應證前提下，微創經皮椎弓根植釘并同切口通道下減壓治療 A3 型胸腰椎骨折是安全有效的治療方法。但本研究存在以下不足：兩組患者尚缺乏長期隨訪，對載荷評分較高的部分患者遠期是否會出現后凸角矯正丟失度的差異，以及開放組在椎板、棘突、韌帶等后方結構切除后，長期隨訪是否會出現后凸角矯正丟失度大于經皮組，尤其是內固定物取出后的長期隨訪，都需要進一步隨訪研究。另外，目前微創經皮椎弓根螺釘固定尚需在透視輔助下完成，對于有經驗的術者雖然能相對減少醫患射線的暴露，但射線暴露劑量仍遠高于傳統開放手術。近年各種輔助植釘技術飛速發展，植釘準確率也不斷提高，我們課題組也在此方向上不斷努力，期望脊柱微創技術揚長避短、健康發展，更好地服務患者。
后路手術減壓、復位、椎弓根螺釘內固定是目前應用最廣泛并公認的胸腰椎骨折治療方法。近年來，經皮椎弓根螺釘技術因其創傷小、恢復快等微創特點[1-3]，已廣泛應用于治療胸腰椎骨折，并取得了良好的臨床療效[4-5]。目前該技術較多應用于治療無神經癥狀、無需減壓的胸腰椎爆裂骨折[6-8]；如何在經皮椎弓根螺釘植釘復位固定基礎上，不增加切口和肌肉剝離損傷，對伴或不伴有神經損傷但需椎管減壓的 A3 型胸腰椎爆裂骨折進行減壓治療，文獻鮮有報道。現回顧分析 2014 年 5 月—2016 年 2 月，我科采用經皮椎弓根植釘并利用植釘切口通道下減壓治療 A3 型胸腰椎爆裂骨折患者臨床資料，并與同期收治并行椎弓根螺釘固定椎板切除椎管減壓的 A3 型爆裂骨折患者進行比較，探討經皮椎弓根植釘并同切口通道下減壓治療 A3 型胸腰椎爆裂骨折的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單節段胸腰椎骨折，按 AO 分型為 A3 型，椎體完全或部分爆裂，椎體后壁骨折塊突入椎管；② 椎管侵占>40%，伴或不伴有脊髓、神經損傷；③ 后方韌帶復合體結構完整、無損傷或可疑損傷；④ 傷后至手術時間 14 d 內。排除標準：① 骨折節段伴有畸形、感染、腫瘤；② 伴嚴重骨質疏松患者。
2014 年 5 月—2016 年 2 月共 43 例患者符合選擇標準納入研究，其中 21 例采用經皮椎弓根植釘并利用植釘切口通道下減壓治療（經皮組），22 例采用傳統開放椎弓根螺釘固定椎板切除椎管減壓治療（開放組）。本研究獲醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
經皮組：男 10 例，女 11 例；年齡 27～50 歲，平均 38.8 歲。致傷原因：高處墜落傷 8 例，交通事故傷 5 例，摔傷 5 例，重物砸傷 3 例。患者術前均行正側位 X 線片、CT 三維重建和 MRI 檢查。骨折累及節段：T12 5 例，L1 8 例，L2 5 例，L3 3 例。術前美國脊柱損傷協會（ASIA）脊髓損傷分級：C 級 2 例，D 級 10 例，E 級 9 例。術前胸腰椎損傷評分系統（TLICS）評分為（4.2±1.4）分，載荷分享評分為（7.2±1.2）分。傷后至手術時間 3～5 d，平均 4.2 d。
開放組：男 13 例，女 9 例；年齡 29～51 歲，平均 40.1 歲。致傷原因：高處墜落傷 6 例，交通事故傷 6 例，摔傷 7 例，重物砸傷 3 例。患者術前均行正側位 X 線片、CT 三維重建和 MRI 檢查。骨折累及節段：T12 4 例，L1 10 例，L2 6 例，L3 2 例。術前 ASIA 損傷分級：C 級 3 例，D 級 13 例，E 級 6 例。術前 TLICS 評分為（3.9±1.5）分，載荷分享評分為（7.2±1.2）分。傷后至手術時間 3～6 d，平均 4.0 d。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折累及節段及術前 ASIA 損傷分級、TLICS 評分、載荷分享評分、傷椎前緣高度百分比、傷椎后緣高度百分比、傷椎后凸 Cobb 角及椎管侵占率等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1、2。
1.3 手術方法
經皮組：采用廈門大博穎精醫療器械有限公司的經皮長尾可折 U 型椎弓根釘棒系統。患者于全麻下取俯臥位，正位 X 線透視下，克氏針標記傷椎和相鄰上下椎椎弓根中心點的體表投影。根據標記分別作 6 個 1.5～2.0 cm 縱切口，采用穿刺針在正位 X 線透視引導下經切口穿入至小關節突和橫突的交點。正位 X 線透視下，穿刺針尖位于左側腰椎椎弓根外緣 10 點處，右側位于椎弓根外緣 2 點處；側位 X 線透視下調整角度確定進針方向。進入椎體前 1/3 停止進針，置入導絲，將長尾 U 型中空椎弓根螺釘借助導絲擰入椎弓根（傷椎萬向、鄰椎單向）；同法安裝其余椎弓根螺釘。非減壓側（椎管骨塊占位較小的一側）安裝連接棒，取體外撐開器套接安裝相鄰上下椎體螺釘，行撐開操作使傷椎恢復高度及糾正后凸畸形，鎖固螺母固定；減壓側僅作撐開操作，暫不安裝連接棒。透視復位矯形滿意后，移出減壓側傷椎椎弓根螺釘，骨蠟封填釘道止血，延長切口至 2.5 cm，通過該切口逐級擴張軟組織安裝 Quadrant 可擴張通道，顯露傷椎椎弓根平面減壓范圍。行半椎板切除約 2.0 cm×2.0 cm 窗口，保留棘突及棘上韌帶，并切除部分椎弓根內側緣，以 L 形打入器將突入椎管的骨塊敲擊復位。重新安裝傷椎椎弓根螺釘，經皮置入連接棒，適當撐開后鎖固。減壓切口置引流管 1 根，常規關閉切口。
開放組：行傳統后正中切口，長 12～15 cm，剝離椎旁軟組織，顯露減壓和固定區域。按常規方法行開放椎弓根螺釘植入、撐開復位、全椎板切除椎管減壓，同樣予以 L 形打入器將突入椎管的骨塊敲擊復位，置引流管 1 根，常規關閉切口。
1.4 術后處理
術后兩組患者均靜脈給予抗生素預防感染 24 h；所有患者術后引流量<50 mL 時拔出引流管。術后 3～5 d 復查正側位 X 線片，無異常后鼓勵患者配戴腰圍下床適當活動。所有患者術中、術后均未輸血。
1.5 觀察指標
記錄并比較兩組患者棘旁肌肉剝離長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、患者術中 X 射線暴露次數（以達到清晰成像的最短曝光時間周期為 1 次）、術后 1 d 切口 VAS 評分；末次隨訪時進行日本骨科協會（JOA）評分[9]、腰痛 VAS 評分，并評價 ASIA 損傷級別恢復差別。
術前及術后 3 d 檢測以下影像學指標：① 傷椎前、后緣高度百分比：于側位 X 線片上，參照 Lee 等[10]方法測量傷椎前緣及后緣椎體高度，按以下公式計算傷椎高度百分比：傷椎前緣或后緣高度/[（傷椎上位椎體高度+傷椎下位椎體高度）/2]×100%。② 傷椎后凸 Cobb 角：側位 X 線片上傷椎上、下終板垂線交角；并計算后凸 Cobb 角矯正丟失度（術后 3 d 與末次隨訪時后凸 Cobb 角的差值）。③ 椎管侵占率：于 CT 橫斷面平掃影像上測量椎管正中矢狀徑，按以下公式計算椎管侵占率：（傷椎相鄰上下椎管正中矢狀徑均值—傷椎椎管正中最小矢狀徑）／傷椎相鄰上下椎管正中矢狀徑均值×100%。
1.6 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計量資料經 Shapiro-Wilk 檢驗符合正態分布，且方差齊性，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
經皮組剝離肌肉長度、術中出血量、術后引流量、術后 1 d 切口 VAS 評分均優于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）；但患者 X 射線暴露次數開放組優于經皮組（P<0.01）。見表 3。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～19 個月，平均 15.1 個月。所有患者均獲得良好減壓；均未發生醫源性神經損傷、感染、內固定物松動或斷裂等并發癥。見圖 1。兩組術后 3 d 傷椎前緣高度百分比、傷椎后緣高度百分比、傷椎后凸 Cobb 角、椎管侵占率均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 3 d 兩組間上述指標比較以及末次隨訪時后凸 Cobb 角矯正丟失度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。末次隨訪時經皮組腰椎 JOA 評分為（26.8±1.4）分，腰痛 VAS 評分為（1.09±0.88）分，均顯著優于開放組[分別為（25.9±1.4）分和（2.27±1.08）分]，差異有統計學意義（P<0.05）。末次隨訪時兩組 ASIA 脊髓神經損傷分級 E 級以下者均較術前有 1 級及以上改善，兩組間比較差異無統計學意義（Z=0.480，P=0.961）。見表 2。
表1
兩組患者手術前后影像學參數比較（
）
Table1.
Comparison of radiographic parameters between 2 groups at pre- and post-operation (
)
表2
手術前后兩組 ASIA 脊髓神經損傷等級比較
Table2.
Comparison of ASIA grade between 2 group at pre- and post-operation
表3
兩組患者圍手術期指標比較（
）
Table3.
Comparison of perioperative indexes between 2 groups (
)
圖1
經皮組患者，女，33 歲，高處墜落傷致 L2 爆裂骨折（AO 分型 A3 型，ASIA 分級 D 級）
3 討論
3.1 微創經皮植釘通道下減壓治療胸腰椎爆裂骨折的必要性
微創經皮椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折，植釘通過肌間隙，無需剝離棘旁肌肉，具有肌肉損傷小、術中出血少、術后恢復快等特點，逐漸廣泛應用于臨床。對于需減壓的 A3 型胸腰椎爆裂骨折，目前大多學者仍采用傳統開放手術治療。傳統開放植釘、減壓需廣泛剝離肌肉，以便顯露植釘、減壓部位，并切除椎板、棘突、棘間、棘上韌帶等附件，存在術后腰背部僵硬、慢性腰背痛、棘旁肌失神經支配等缺點[11-12]，對維護脊柱的穩定性起重要作用的后方韌帶復合體也被嚴重破壞。因此，探討更適宜的微創方案治療 A3 型胸腰椎爆裂骨折，具有重要的臨床意義。
本術式采用經皮植入椎弓根釘，施與均勻的軸向撐開力，利用前縱韌帶、椎間纖維環、后縱韌帶等骨的連接結構的軟組織“夾板作用”，初步復位移位的骨塊，但此間接復位作用有限，復位不徹底，因此需在間接復位基礎上進一步行直接復位。我們設計了利用傷椎植釘切口安裝 Quadrant 可擴張通道，通過工作通道作保留小關節突的椎板開窗，放置 L 形打入器至硬膜腹側、椎體后壁，敲擊復位骨塊，對椎管行潛行擴大以達到進一步減壓的目的。該術式有效減少了肌肉剝離，保留了后方韌帶復合體結構完整性，也區別于通過可擴張管道系統植釘和減壓的 Mini-open 術式，無需過多的肌肉牽張植釘，僅利用經皮植釘切口即可安裝管道系統，通過調整管道系統方向和角度，便可達到需要減壓區域，盡可能地減少了手術創傷，從而實現更小的微創。本研究中經皮組肌肉剝離長度、術中出血量、術后引流量、術后 1 d 切口 VAS 評分等均明顯優于開放組，且減壓無需額外增加切口或延長切口及更多的肌肉剝離。兩組手術時間差異無統計學意義，可能與經皮組安裝通道系統、開放組逐層關閉切口都需一定時間有關。兩組術后 3 d 傷椎前、后緣高度百分比、傷椎后凸 Cobb 角矯正丟失度、椎管侵占率比較差異無統計學意義，提示經皮組達到了良好的復位、矯形、減壓效果。末次隨訪時經皮組 JOA 評分、腰痛 VAS 評分均優于開放組，表明經皮組腰背痛更輕、日常生活狀態相對更滿意；神經脊髓損傷 ASIA 評級兩組恢復無明顯差別，提示微創通道下減壓療效滿意。
3.2 經皮傷椎椎弓根植釘生物力學及同切口減壓解剖學基礎
傷椎椎弓根螺釘內固定術（6 釘固定）因具有更強的生物力學穩定性得到了廣泛應用，并取得了滿意的臨床效果[13-15]。經傷椎椎弓根螺釘固定能增加內固定力學強度，并分散應力來實現更穩定可靠的固定，可有效降低釘-棒應力負荷，降低內固定折損率[16]。本研究兩組均實施雙側傷椎椎弓根植釘，同時植釘切口也為減壓提供了操作通道。Henggeness 等[17]通過解剖學觀察發現，靠近椎弓根處的椎體后緣骨皮質明顯變薄，應力易于集中此處發生骨折，爆裂骨塊進入椎管，這是胸腰椎骨折產生的解剖學基礎。Langrana 等[18]研究表明椎弓根基底部存在高應力，是骨折的始發部位。國內池永龍等[19]對胸腰椎爆裂骨折進行分析，將損傷平面分為 4 層，Ⅰ 層為上終板至椎弓根上切跡，Ⅱ 層為椎弓根上切跡至下切跡，Ⅲ 層為椎弓根下切跡至下終板，Ⅳ 層為椎間盤，研究發現涉及 Ⅰ、Ⅱ 層面的骨折較多。經皮傷椎椎弓根螺釘植釘切口正位于椎弓根平面，即爆裂骨折易發生平面，通過解剖學觀察，椎弓根位于椎體上 1/4～1/3 處，通過椎弓根平面椎板開窗可以很容易達到或接近易發骨折區域，這就為經植釘切口對骨折塊進行直接復位提供了解剖學依據，通過 L 形打入器的潛行延伸，進一步擴大了復位減壓的可操作范圍。
3.3 微創開窗直接減壓必要性及非植骨融合的可行性
對于伴有神經損傷的胸腰椎爆裂骨折進行手術治療已得到廣泛認可，即使無神經損傷但骨折塊椎管侵占較大的患者，利用內固定撐開韌帶夾板作用間接復位，骨折塊復位很可能并不完全，可能導致繼發性神經功能損害[20]。本研究納入病例椎管侵占率均>40%，椎板開窗后對骨折塊進一步敲擊直接復位，與術前相比術后椎管侵占率顯著改善（P<0.01）。該減壓方法簡便可行，有學者采用同樣的直接復位方法得到滿意效果[21-22]。但需要說明的是，該術式對圓錐水平以上有一定風險，對術者操作技術要求高，需要熟練的開放手術基礎，能對爆裂骨折狹窄平面準確定位和開窗，操作仔細、輕柔，防止出現醫源性脊髓神經損傷。
胸腰椎 A 型骨折是否需要植骨、植骨方式、適應證仍然存在爭議。Wang 等[23]發現胸腰段骨折經皮內固定不融合組和開放內固定融合組相比，療效和影像學結果相似，遠期后凸矯正丟失兩組差異無統計學意義。Kim 等[24]通過對單純經傷椎固定的胸腰椎爆裂骨折患者的早、中期臨床隨訪研究認為，術后及隨訪時的影像學和臨床評價指標滿意，并且取出內固定物后尚能恢復固定節段活動度。國內一項回顧性研究[25]表明，單純后路經傷椎椎弓根螺釘固定治療胸腰椎 A3 型骨折，與融合組相比在各影像學指標的矯正度與丟失度方面，差異均無統計學意義，不行植骨融合亦可達到滿意臨床療效。本研究經皮組與開放組傷椎后凸 Cobb 角矯正丟失度均較小，分別為（2.1±1.9）°和（2.3±2.1）°，兩組差異無統計學意義（P>0.05），可能與兩組均行傷椎植釘，力學結構更加穩定有一定關系。
3.4 關于本研究病例的 TLICS 評分
后柱結構的完整也是維持脊柱穩定性和術后傷椎后凸矯正的因素之一，因此經皮組排除后縱韌帶復合體明確損傷患者，故 TLICS 評分較低，總分均值約 4 分。我們認為，TLICS 評分雖然是目前臨床上胸腰段骨折手術常用的評分系統，但其過分強調后方韌帶復合體的影響，而忽視了椎體爆裂程度的影響及后凸畸形的矯正，尤其是 4 分以下的爆裂性骨折。臨床中不乏經早期非手術治療后發展為角狀后凸畸形、繼發神經損害的患者，后期影響生活質量不得不進行手術。而后期手術常需要截骨矯形與減壓，反而增加了手術難度和患者痛苦及經濟負擔。因此臨床實踐中尚需結合后凸矯畸形、前柱丟失、椎體爆裂程度等來確定是否手術和前、后入路的選擇。TLICS 評分系統應僅作為臨床的一個重要參考指標，因此本研究均納入 A3 型骨折 TLICS 評分 4 分及以下患者。
綜上述，本研究通過開放與經皮術式回顧性分析得出，傳統開放手術因全植釘、椎板切除減壓造成更多軟組織損傷及后柱結構破壞，已不太符合現代治療理念；微創技術可在經皮內固定同時，通過通道技術減少組織損傷，從而獲得更快、更佳的恢復。因此，在把握好手術適應證前提下，微創經皮椎弓根植釘并同切口通道下減壓治療 A3 型胸腰椎骨折是安全有效的治療方法。但本研究存在以下不足：兩組患者尚缺乏長期隨訪，對載荷評分較高的部分患者遠期是否會出現后凸角矯正丟失度的差異，以及開放組在椎板、棘突、韌帶等后方結構切除后，長期隨訪是否會出現后凸角矯正丟失度大于經皮組，尤其是內固定物取出后的長期隨訪，都需要進一步隨訪研究。另外，目前微創經皮椎弓根螺釘固定尚需在透視輔助下完成，對于有經驗的術者雖然能相對減少醫患射線的暴露，但射線暴露劑量仍遠高于傳統開放手術。近年各種輔助植釘技術飛速發展，植釘準確率也不斷提高，我們課題組也在此方向上不斷努力，期望脊柱微創技術揚長避短、健康發展，更好地服務患者。
