引用本文： 秦宏玖, 夏江, 胡斌, 王海生, 徐磊, 王寅澤. 改良拇指橈側筋膜蒂皮瓣修復拇指軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(7): 841-844. doi: 10.7507/1002-1892.201703053 復制
拇指軟組織缺損是十分常見的手外傷，臨床上常用轉移皮瓣、島狀皮瓣、推進皮瓣、穿支皮瓣及游離皮瓣等方法修復[1]，但均存在各自的優缺點。拇指橈側筋膜蒂皮瓣修復創面具有創傷小、手術操作簡便的優點[2]，但存在皮瓣自身靜脈回流障礙問題[3-4]。2015 年 6 月—2016 年 12 月，我們采用筋膜蒂遠端切斷的改良拇指橈側筋膜蒂皮瓣修復 15 例拇指掌背側軟組織缺損患者，術后皮瓣成活且無靜脈回流障礙，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 11 例，女 4 例；年齡 35～70 歲，平均 46 歲。左側 10 例，右側 5 例。致傷原因：擠壓傷 12 例，撕脫傷 3 例。均為拇指掌背側軟組織缺損伴肌腱或骨組織外露，其中 3 例伴遠節指骨骨折，2 例伴近節指骨骨折，無再植條件或再植欲望。拇指掌側缺損 12 例，背側缺損 3 例；創面缺損范圍為 2.0 cm×1.2 cm～3.0 cm×2.5 cm。拇指第 1 掌骨背橈側軟組織及掌指關節處無明顯外傷。受傷至手術時間為 16 h～2 d，平均 30.4 h。
1.2 手術方法
1.2.1 皮瓣設計 取拇指大魚際橈背側作為皮瓣設計區，以第 1 掌骨頭的橈側緣與拇指甲根橈側緣的連線為軸心線，術中根據拇指橈神經淺支走行適當調整。皮瓣形狀應根據創面的部位、大小及形狀進行設計，皮瓣旋轉點不超過拇指近節指骨的近 1/3。皮瓣長度較皮膚缺損區長 0.5～1.0 cm，將皮瓣遠端設計為淚滴形狀。其中 10 例修復區需跨越拇指指間關節，為了減少縫合張力，蒂部可帶 0.6～0.8 cm 皮條以減輕蒂部受壓，保證皮瓣血供。筋膜蒂所需長度較皮瓣旋轉點與受區近端的距離長 0.6～0.8 cm，以減輕蒂部的旋轉張力，蒂寬 0.8～1.0 cm。
1.2.2 皮瓣切取及修復 手術均采用臂叢神經阻滯麻醉，創面徹底清創，對合并的遠、近節指骨骨折行克氏針固定。測量創面大小，并根據創面缺損形狀于皮瓣軸線兩側切取皮瓣。首先切開皮瓣近端，保留橈神經淺支的橈背側支于皮瓣，神經近端以利多卡因封閉。切開皮瓣兩側，于魚際肌膜及拇短伸肌腱表面向遠端分離。鋸齒狀切開皮膚層次行明道轉移，蒂部切取時應盡量靠近拇指橈背側動脈處血管鏈，以掌指關節關節囊表面為層次切取，同時于指間關節平面作倒 L 形切口，切斷淺、深筋膜組織，僅保留掌側軟組織與蒂部相連（圖 1）。將皮瓣旋轉 120～170° 后修復遠端創面，蒂部應呈弧形。5-0 線縫合固定，皮瓣攜帶神經與創面神經斷端以 7-0 線吻合。3-0 線縫合皮瓣供區皮下組織，5-0 線縫合皮膚。
1.3 術后處理
術后患肢抬高以利消腫；積極全身支持治療，常規給予低分子右旋糖酐抗凝，并行抗痙攣、預防感染治療。術后無需行石膏固定，待術后 1 周皮瓣血運穩定后即加強拇指主被動功能鍛煉。術后根據骨折愈合情況，6~8 周取出克氏針。
2 結果
術后皮瓣均成活，無極度腫脹和張力性水皰發生；供區及創面均Ⅰ期愈合。15 例患者均獲隨訪，隨訪時間 3～12 個月，平均 6 個月。筋膜蒂皮瓣色澤與周圍組織相近，無明顯臃腫，外觀滿意。末次隨訪時按照總主動活動度法[5]評定手功能，獲優 8 例，良 7 例。見圖 2。
圖1
皮瓣切取示意圖
Figure1.
Diagrammatic sketch of the flap harvesting
圖2
患者，男，38 歲，擠壓傷致左拇指背側軟組織缺損伴遠節指骨骨折
a. 術前外觀；b. 術中皮瓣切取，倒L形筋膜蒂遠端切口；c. 術中吻合指背神經；d. 術后即刻外觀；e. 術后 2 個月外觀
Figure2. A-38-year-old male patient with tissue defect and distal phalanx fracture of the left thumb caused by crush injurya. Appearance before operation; b. Harvested flap during operation and reverse L shape of disal pedicle; c. Repair of the dorsal nerve during operation; d. Appearance at immediate after operation; e. Appearance at 2 months after operation
3 討論
拇指橈側筋膜蒂皮瓣作為拇指指體軟組織缺損的修復方法已應用頗多，其具有手術簡便易行、創傷小、修復后外觀滿意、功能及感覺恢復良好等優點[6-7]。但在臨床應用中，拇指筋膜蒂這種遠端蒂皮瓣常易出現術后腫脹、靜脈回流欠佳，甚至靜脈危象后致皮瓣壞死等問題[8-9]。
拇指橈背側動脈是由橈動脈于鼻煙窩處發出，隨后較為恒定地延續至拇指橈側指間關節，并恒定于近節指骨近 1/3 處與拇指橈掌側動脈背側穿支相交通，此穿支的存在構成了拇指橈側筋膜蒂皮瓣的解剖基礎[10-11]。拇指橈背側動脈在沿途中不斷發出分支至周圍組織，在第 1 掌背橈側皮瓣供區處，因與拇指橈掌側動脈的分支吻合，從而存在著豐富的血管網。更為重要的是，橈神經淺支拇指橈側支血管網接受橈背側動脈發出的營養支，從而使血管網有了軸向性[12-13]。因而，此皮瓣利用豐富及具有軸向的血管網形成了可靠的動脈血供。傳統拇指橈側筋膜蒂皮瓣便是利用拇指的近節穿支供血，通過軸向血管鏈的存在營養皮瓣。從穿支皮瓣的角度考慮，伴行靜脈引流的范圍通常與其動脈供應范圍一致，因而常規的皮瓣切取面積應能夠同時保證動脈的供血及靜脈的回流[14-15]。拇指橈側筋膜蒂皮瓣由穿支動脈供血，恒定的穿支伴行靜脈應當可以滿足皮瓣的引流。但如果皮瓣切取面積過大，跨越了動脈的分水嶺區，那么相應的靜脈便難以達到有效回流。根據靜脈回流“由遠至近、由淺入深”的基本規律，常規的拇指橈側筋膜蒂皮瓣保留了筋膜蒂遠端，但由于靜脈瓣的存在，靜脈逆流受限，這樣在原有皮瓣依靠穿支靜脈回流的基礎上，又額外增加了遠端蒂部靜脈倒灌的負擔[16]。因為皮瓣的血運本質上是由近節指骨穿支動脈供應，筋膜蒂遠端非但未增加明顯的動脈供血，反而額外增加了靜脈的回流負擔[17-18]，這便導致了臨床上常見的術后靜脈回流困擾。
本組應用改良的筋膜蒂遠端切斷的拇指橈側筋膜蒂皮瓣修復拇指軟組織缺損，取得了較好療效。與傳統筋膜蒂皮瓣切取方法相比，該方法具有以下優點：① 手術操作簡便，于近側指間關節處作倒 L 形切口，切斷淺、深筋膜組織，從而徹底阻斷筋膜蒂遠端的淺、深靜脈回流，較以往的蒂部淺靜脈結扎更安全可靠，直接有效；② 術后皮瓣靜脈回流得到明顯改善，從而減少了皮瓣切口放血等有創操作；③ 皮瓣術后愈合加快，可提早指導患者進行功能鍛煉。但該術式仍局限于拇指創面面積，若皮瓣過大超出穿支伴行靜脈的引流范圍，那么回流不足的靜脈便會導致皮瓣腫脹、淤血甚至壞死。此時，只有將皮瓣內的靜脈與受區近端靜脈吻合增加回流，才能改善皮瓣的血運障礙。
手術注意事項：① 皮瓣蒂部寬 0.8～1.0 cm 即可，過寬的蒂部不僅不能增加動脈血供，反而在轉移時增加了隧道內的容積引起不必要的卡壓，從而引起皮瓣的動靜脈危象；② 拇指的指間關節處由于骨性解剖因素的存在，基本無法容納蒂部，因而跨越指間關節的創面修復可攜帶蒂部皮條以防止卡壓；③ 由于靜脈壁薄而缺乏彈性，因而筋膜蒂所需要的長度較皮瓣旋轉點與受區近端的距離要稍長，從而減輕旋轉張力，防止靜脈扭轉所致的回流欠佳。
綜上述，采用筋膜蒂遠端切斷的改良橈側筋膜蒂皮瓣修復拇指軟組織缺損具有損傷小、手術操作簡便的優點，并可有效減少術后靜脈危象的發生，是一種有效治療方法。
拇指軟組織缺損是十分常見的手外傷，臨床上常用轉移皮瓣、島狀皮瓣、推進皮瓣、穿支皮瓣及游離皮瓣等方法修復[1]，但均存在各自的優缺點。拇指橈側筋膜蒂皮瓣修復創面具有創傷小、手術操作簡便的優點[2]，但存在皮瓣自身靜脈回流障礙問題[3-4]。2015 年 6 月—2016 年 12 月，我們采用筋膜蒂遠端切斷的改良拇指橈側筋膜蒂皮瓣修復 15 例拇指掌背側軟組織缺損患者，術后皮瓣成活且無靜脈回流障礙，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 11 例，女 4 例；年齡 35～70 歲，平均 46 歲。左側 10 例，右側 5 例。致傷原因：擠壓傷 12 例，撕脫傷 3 例。均為拇指掌背側軟組織缺損伴肌腱或骨組織外露，其中 3 例伴遠節指骨骨折，2 例伴近節指骨骨折，無再植條件或再植欲望。拇指掌側缺損 12 例，背側缺損 3 例；創面缺損范圍為 2.0 cm×1.2 cm～3.0 cm×2.5 cm。拇指第 1 掌骨背橈側軟組織及掌指關節處無明顯外傷。受傷至手術時間為 16 h～2 d，平均 30.4 h。
1.2 手術方法
1.2.1 皮瓣設計 取拇指大魚際橈背側作為皮瓣設計區，以第 1 掌骨頭的橈側緣與拇指甲根橈側緣的連線為軸心線，術中根據拇指橈神經淺支走行適當調整。皮瓣形狀應根據創面的部位、大小及形狀進行設計，皮瓣旋轉點不超過拇指近節指骨的近 1/3。皮瓣長度較皮膚缺損區長 0.5～1.0 cm，將皮瓣遠端設計為淚滴形狀。其中 10 例修復區需跨越拇指指間關節，為了減少縫合張力，蒂部可帶 0.6～0.8 cm 皮條以減輕蒂部受壓，保證皮瓣血供。筋膜蒂所需長度較皮瓣旋轉點與受區近端的距離長 0.6～0.8 cm，以減輕蒂部的旋轉張力，蒂寬 0.8～1.0 cm。
1.2.2 皮瓣切取及修復 手術均采用臂叢神經阻滯麻醉，創面徹底清創，對合并的遠、近節指骨骨折行克氏針固定。測量創面大小，并根據創面缺損形狀于皮瓣軸線兩側切取皮瓣。首先切開皮瓣近端，保留橈神經淺支的橈背側支于皮瓣，神經近端以利多卡因封閉。切開皮瓣兩側，于魚際肌膜及拇短伸肌腱表面向遠端分離。鋸齒狀切開皮膚層次行明道轉移，蒂部切取時應盡量靠近拇指橈背側動脈處血管鏈，以掌指關節關節囊表面為層次切取，同時于指間關節平面作倒 L 形切口，切斷淺、深筋膜組織，僅保留掌側軟組織與蒂部相連（圖 1）。將皮瓣旋轉 120～170° 后修復遠端創面，蒂部應呈弧形。5-0 線縫合固定，皮瓣攜帶神經與創面神經斷端以 7-0 線吻合。3-0 線縫合皮瓣供區皮下組織，5-0 線縫合皮膚。
1.3 術后處理
術后患肢抬高以利消腫；積極全身支持治療，常規給予低分子右旋糖酐抗凝，并行抗痙攣、預防感染治療。術后無需行石膏固定，待術后 1 周皮瓣血運穩定后即加強拇指主被動功能鍛煉。術后根據骨折愈合情況，6~8 周取出克氏針。
2 結果
術后皮瓣均成活，無極度腫脹和張力性水皰發生；供區及創面均Ⅰ期愈合。15 例患者均獲隨訪，隨訪時間 3～12 個月，平均 6 個月。筋膜蒂皮瓣色澤與周圍組織相近，無明顯臃腫，外觀滿意。末次隨訪時按照總主動活動度法[5]評定手功能，獲優 8 例，良 7 例。見圖 2。
圖1
皮瓣切取示意圖
Figure1.
Diagrammatic sketch of the flap harvesting
圖2
患者，男，38 歲，擠壓傷致左拇指背側軟組織缺損伴遠節指骨骨折
a. 術前外觀；b. 術中皮瓣切取，倒L形筋膜蒂遠端切口；c. 術中吻合指背神經；d. 術后即刻外觀；e. 術后 2 個月外觀
Figure2. A-38-year-old male patient with tissue defect and distal phalanx fracture of the left thumb caused by crush injurya. Appearance before operation; b. Harvested flap during operation and reverse L shape of disal pedicle; c. Repair of the dorsal nerve during operation; d. Appearance at immediate after operation; e. Appearance at 2 months after operation
3 討論
拇指橈側筋膜蒂皮瓣作為拇指指體軟組織缺損的修復方法已應用頗多，其具有手術簡便易行、創傷小、修復后外觀滿意、功能及感覺恢復良好等優點[6-7]。但在臨床應用中，拇指筋膜蒂這種遠端蒂皮瓣常易出現術后腫脹、靜脈回流欠佳，甚至靜脈危象后致皮瓣壞死等問題[8-9]。
拇指橈背側動脈是由橈動脈于鼻煙窩處發出，隨后較為恒定地延續至拇指橈側指間關節，并恒定于近節指骨近 1/3 處與拇指橈掌側動脈背側穿支相交通，此穿支的存在構成了拇指橈側筋膜蒂皮瓣的解剖基礎[10-11]。拇指橈背側動脈在沿途中不斷發出分支至周圍組織，在第 1 掌背橈側皮瓣供區處，因與拇指橈掌側動脈的分支吻合，從而存在著豐富的血管網。更為重要的是，橈神經淺支拇指橈側支血管網接受橈背側動脈發出的營養支，從而使血管網有了軸向性[12-13]。因而，此皮瓣利用豐富及具有軸向的血管網形成了可靠的動脈血供。傳統拇指橈側筋膜蒂皮瓣便是利用拇指的近節穿支供血，通過軸向血管鏈的存在營養皮瓣。從穿支皮瓣的角度考慮，伴行靜脈引流的范圍通常與其動脈供應范圍一致，因而常規的皮瓣切取面積應能夠同時保證動脈的供血及靜脈的回流[14-15]。拇指橈側筋膜蒂皮瓣由穿支動脈供血，恒定的穿支伴行靜脈應當可以滿足皮瓣的引流。但如果皮瓣切取面積過大，跨越了動脈的分水嶺區，那么相應的靜脈便難以達到有效回流。根據靜脈回流“由遠至近、由淺入深”的基本規律，常規的拇指橈側筋膜蒂皮瓣保留了筋膜蒂遠端，但由于靜脈瓣的存在，靜脈逆流受限，這樣在原有皮瓣依靠穿支靜脈回流的基礎上，又額外增加了遠端蒂部靜脈倒灌的負擔[16]。因為皮瓣的血運本質上是由近節指骨穿支動脈供應，筋膜蒂遠端非但未增加明顯的動脈供血，反而額外增加了靜脈的回流負擔[17-18]，這便導致了臨床上常見的術后靜脈回流困擾。
本組應用改良的筋膜蒂遠端切斷的拇指橈側筋膜蒂皮瓣修復拇指軟組織缺損，取得了較好療效。與傳統筋膜蒂皮瓣切取方法相比，該方法具有以下優點：① 手術操作簡便，于近側指間關節處作倒 L 形切口，切斷淺、深筋膜組織，從而徹底阻斷筋膜蒂遠端的淺、深靜脈回流，較以往的蒂部淺靜脈結扎更安全可靠，直接有效；② 術后皮瓣靜脈回流得到明顯改善，從而減少了皮瓣切口放血等有創操作；③ 皮瓣術后愈合加快，可提早指導患者進行功能鍛煉。但該術式仍局限于拇指創面面積，若皮瓣過大超出穿支伴行靜脈的引流范圍，那么回流不足的靜脈便會導致皮瓣腫脹、淤血甚至壞死。此時，只有將皮瓣內的靜脈與受區近端靜脈吻合增加回流，才能改善皮瓣的血運障礙。
手術注意事項：① 皮瓣蒂部寬 0.8～1.0 cm 即可，過寬的蒂部不僅不能增加動脈血供，反而在轉移時增加了隧道內的容積引起不必要的卡壓，從而引起皮瓣的動靜脈危象；② 拇指的指間關節處由于骨性解剖因素的存在，基本無法容納蒂部，因而跨越指間關節的創面修復可攜帶蒂部皮條以防止卡壓；③ 由于靜脈壁薄而缺乏彈性，因而筋膜蒂所需要的長度較皮瓣旋轉點與受區近端的距離要稍長，從而減輕旋轉張力，防止靜脈扭轉所致的回流欠佳。
綜上述，采用筋膜蒂遠端切斷的改良橈側筋膜蒂皮瓣修復拇指軟組織缺損具有損傷小、手術操作簡便的優點，并可有效減少術后靜脈危象的發生，是一種有效治療方法。
