引用本文： 林炯同, 楊偉毅, 潘建科, 羅明輝, 曹學偉, 劉軍. 人工全膝關節置換術后結核感染的診斷和治療策略. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(9): 1127-1130. doi: 10.7507/1002-1892.201703074 復制
隨著社會發展、人口老齡化，膝骨關節炎發病率逐漸上升，人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）可以解除患者疼痛，恢復關節功能，已成為目前最有效的治療方式之一。感染是關節置換術后常見以及嚴重的并發癥，對感染的防治是手術成功的重要因素。TKA 術后結核感染較少見，Wolfgang[1]于 1978 年首次報道。目前國內外尚無針對 TKA 術后結核感染的診斷和治療規范、指南等指引性文件，臨床上對 TKA 術后結核感染的早期診斷和規范治療存在一定困難。現對國內外相關文獻報道作一回顧總結，以期為臨床診治提供參考，為進一步制定 TKA 術后結核感染的診治規范或指南提供依據和方向。
1 病因
術后結核感染病因可以歸結為兩方面：患者自身原因及手術原因[2]。患者自身原因主要是免疫系統功能下降，包括高齡、糖尿病、高血壓等基礎病導致傷口抗感染能力低，類風濕關節炎應用糖皮質激素治療使患者免疫力下降等因素；手術原因包括手術操作使陳舊的或靜息的結核感染復發，手術創傷使患者抗感染能力下降等。術后膝關節結核從來源可以分為[3]：① 原有膝關節結核的復發或術后膝關節的首發；② 肺結核或其他肺外感染灶的播散；③ 結核潛伏感染者的結核活化。
2 診斷
TKA 術后結核感染的診斷難度較大，Harwin 等[3]通過回顧文獻，根據 TKA 術后結核感染癥狀發生及確診時間，將 TKA 術后結核感染分為早發（術后 6～8 周）和晚發（術后 8 周以上），結核感染早期臨床癥狀及各種檢查均無明顯特異性陽性表現，導致結核感染確診多延遲。Tokumoto 等[4]認為 TKA 術后結核感染的診斷延遲原因有 3 點，一是 TKA 術前關節結核感染漏診，二是疑有結核感染者難以確診，三是易被檢出的其他細菌感染誤導而漏診。關節液或滑膜組織結核桿菌培養和組織病理檢查是診斷金標準。此外，患者病史、臨床表現及影像學表現均應作為考慮依據，但是診斷特異性不高。
2.1 病史
具有導致免疫力低下的基礎病因者、結核病感染史者、潛在結核感染者均應考慮術后結核感染的可能[2]。Lusk 等[5]報道了 1 例 75 歲女性患者發生 TKA 術后結核感染，分析與其患有糖尿病、高血壓、終末期腎病等導致免疫力低下的基礎疾病有關。Marschall 等[6]報道 1 例 HIV 感染患者 TKA 術后 6 個月出現關節無痛性腫脹，術后 9 個月確診為術后關節結核感染，并于確診后 1 個月死亡，結核呈全身播散。
2.2 局部或全身癥狀和體征
TKA 術后發生關節結核感染時，患者膝關節局部癥狀多為疼痛、腫脹、發熱等炎性反應表現，部分患者伴膿性引流物、膿腫及竇道形成。Uppal 等[7]報道 1 例 72 歲女性患者行右側 TKA 術后多年，出現內側足踝處反復活動性傷口，檢查發現右小腿感染形成竇道，由右膝關節經腓腸肌延至內踝處，切除竇道組織活檢證實為結核感染；Harwin 等[3]報道 1 例 60 歲女性患者 TKA 術后 7 個月，在脛骨近側干骺端的內側發現 1 個 4 cm×4 cm 大小的無痛、質硬團塊并逐漸增大，手術探查顯示團塊內部充滿干酪樣組織。
TKA 術后結核感染患者，其結核感染全身癥狀如低熱、消瘦、乏力等少見，此類患者應注意檢查有無肺部及其他部位結核感染灶。Wang 等[8]報道 1 例有 50 年吸煙史的 72 歲男性患者，于 TKA 術后 1 年出現慢性咳嗽加重，確診為肺結核，術側膝關節進展性疼痛，經痰培養及膝關節滑膜組織培養證實為膝關節結核；Bryan 等[9]報道 1 例 72 歲女性患者 TKA 術后出現膝關節疼痛腫脹，同時肘關節疼痛，否認結核感染史，經組織學檢查發現干酪樣肉芽腫，確診為術后關節結核感染，同時合并肘關節結核，提示不能忽略其他關節結核感染可能。
2.3 血液檢查
患者血液檢測指標可無異常改變，或表現為白細胞正常或輕度升高、紅細胞沉降率增快、C-反應蛋白定量升高。但血液學指標檢測特異性差，僅提示炎癥活動，不能與非結核感染相鑒別[10]。Marmor 等[11]報道 1 例 66 歲男性患者行右側 TKA 術后 2 個月出現膝關節疼痛腫脹，多普勒超聲檢查示右小腿后側有一起自腘窩的膿腫，手術切除膿腫并進行細菌培養、關節液穿刺細菌培養檢查，結果均為陰性，最終從血液標本中分離出結核桿菌。
2.4 細菌培養和組織病理檢查
關節液或滑膜組織分離培養出結核桿菌、組織病理學檢查發現結核肉芽腫炎是膝關節結核診斷的金標準。大量病例報道顯示，患者在 TKA 術后一段時間出現關節局部疼痛腫脹癥狀，經穿刺或取組織活檢進行細菌培養結果常為陰性，必須重復取樣培養才可能獲得陽性結果，這也是導致術后結核感染診斷延遲的原因。而對于早發感染的病例，其發現多是在 TKA 術中取活檢檢查及細菌培養獲得陽性結果，于術后早期即確診并實施抗結核治療。Besser[12]對 1 例右膝關節臨床癥狀、體格檢查及影像學檢查均呈退行性骨關節炎表現的患者行 TKA，術中見滑膜增生、紅腫，取活檢證實結核感染，術后即行抗結核治療 1 年，恢復良好。另外，有通過痰標本培養出結核桿菌的報道，提示不能忽略膝關節以外其他部位取標本進行細菌培養的價值。Wray 等[13]報道 1 例 63 歲男性患者 TKA 術后出現發熱、膝關節疼痛發炎，取滑膜組織進行組織學檢查，結果提示結核桿菌感染可能，但抗酸染色結果陰性，立即應用異煙肼、利福平，其痰樣本經培養 4 周后才發現結核桿菌；由于及早確診，應用抗結核藥物 1 年后，患者膝關節恢復良好。
2.5 PCR 技術
PCR 技術優點為快速、敏感、微量，有研究表明在膝關節結核診斷中取膿液、干酪樣組織及肉芽組織分別進行 PCR 檢測，其陽性率不一致且都較低，但三者聯合檢測陽性率可達 88.37%，建議多點取材、聯合檢測[14]。Neogi 等[15]報道 1 例 73 歲女性患者于 TKA 術后14 年發生膝關節結核感染，關節、滑膜培養均為陰性，最終通過取滑膜組織 PCR 檢測檢出結核桿菌 DNA 及組織病理學檢查確診。
2.6 影像學檢查
影像學檢查包括 X 線片、CT、MRI 及核素掃描等，由于膝關節結核一般病程進展較緩慢，較晚出現骨和軟骨破壞，因此在 X 線片檢查出骨質破壞等陽性影像結果時，診斷往往具有一定滯后性，而 CT 對于骨質破壞、死骨形成、冷膿腫顯示較好，MRI 對于顯示滑膜等軟組織具有不可替代的優勢[10]。核素掃描由于其獨特的顯像方式，不受內植物的影響，且實用性及陰性預測值較高，已成為目前診斷假體周圍感染時的一線影像學檢查方式之一[16]。Zeiger 等[17]和 Spinner 等[18]報道應用核素掃描檢查顯示術側膝關節對示蹤劑（99mTc-MDP 等）吸收增多時提示感染，但對診斷結核感染無特異性的提示作用。早發感染影像學上多無陽性表現，晚發感染可見骨質破壞、溶蝕、骨髓炎、假體松動等表現。
3 治療策略
由于 TKA 術后結核感染報道較少，目前尚無統一標準化治療方案和指南，回顧相關文獻報道，治療方案均以最快、最有效地控制感染為目標，從而爭取保留假體；及早、足量、足療程、聯合應用抗結核藥物是治療基礎，結合病情選擇不同的手術方式治療。Harwin 等[3]總結了 TKA 術后結核感染的診療流程，提出早發感染相對早確診和早干預，一般療效較好，治療方案為單純抗結核藥物化療或者抗結核藥物加沖洗清創治療，假體得以保留；晚發感染由于診斷、干預晚，感染程度較重，治療方案是在抗結核藥物治療的基礎上，取出假體行二期翻修，偶有患者行關節融合術。
3.1 抗結核藥物治療
根據美國傳染病協會（IDSA）推薦，常規骨關節結核抗結核治療至少 6～9 個月，推薦異煙肼、利福平、乙胺丁醇、派拉唑嗪四藥聯用 2 個月，繼以異煙肼和利福平聯用 4～7 個月[19]。文獻報道，TKA 術后抗結核藥物治療方案包括推薦的常規治療以及“三聯”治療 6～24 個月，異煙肼加利福平或利福平加乙胺丁醇治療 12～24 個月，均取得較好療效，提示在藥物不足以及患者對某種抗結核藥不敏感時可以采用“三聯”、“二聯”治療，但療程必須相應延長[3]。對于早發的術后結核感染，無合并其他感染表現及假體松動、骨質破壞者，可選擇單純抗結核藥物治療。Wray 等[13]報道 1 例 TKA 術中取組織活檢證實結核感染，術后應用抗結核藥物治療 12 個月后假體結核感染完全清除。晚發感染亦有單純抗結核治療報道[20-21]。
3.2 抗結核治療、關節沖洗清創及保留假體
抗結核治療、關節沖洗清創及保留假體方法主要適用于以下情況：① 早期感染；② 無假體松動的臨床和影像學表現；③ 對抗結核藥物敏感，藥物治療有效。關節清創沖洗同時取切除物活檢，也是診斷方法。Lee 等[22]報道 1 例無結核感染證據的 79 歲女性患者，在 TKA 術后 8 周出現膝關節疼痛、腫脹、血性關節液，包括細菌培養在內的多項檢查結果均為陰性，行關節清創沖洗并行組織病理學檢查，證實為結核感染，最終經利福平加乙胺丁醇治療 12 個月后恢復良好，假體得以保留。
3.3 抗結核治療、取出假體及二期翻修
多數晚發結核感染（可能合并其他感染），假體周圍嚴重化膿性感染，活動性竇道形成，影像學檢查顯示骨丟失、骨壞死嚴重，關節假體出現松動，應選擇取出假體，進行二期翻修的治療方案。Spinner 等[18]報道 1 例 TKA 術后出現反復活動性化膿性竇道的 70 歲女性患者，確診為結核感染，經過多次清創后行二期翻修治療，同時應用抗結核藥物 12 個月，獲得理想效果。Khater 等[23]報道 1 例有右側化膿性膝關節炎病史的 75 歲女性患者右側 TKA 術后 3 個月，原手術切口部位發現 2～3 mm 傷口并有膿液引出，經細菌培養證實為結核感染；手術取出假體，并植入含萬古霉素和利福平占位器，抗結核治療 18 個月后結核感染無復發，但未報道是否行二期翻修。其他學者亦有報道二期翻修和抗結核化療治療晚發結核感染成功的病例[24-25]。
3.4 抗結核治療、取出假體及關節融合
由于膝關節融合術后喪失膝關節活動能力，嚴重降低患者生活質量，故應盡量避免。該方法適用于[26]：① 伸膝裝置嚴重破壞；② 持續、頑固感染；③ 骨質缺損過多無法行二次翻修；④ 軟組織破壞嚴重等。Carrega 等[27]報道 1 例 72 歲女性患者 TKA 術后發生反復感染假體松動，行一期翻修后發生再次感染，取感染組織行病理檢查確診結核感染，清創后行關節融合術，抗結核藥物治療 10 個月后感染無復發，患者能扶拐行走。
4 總結及展望
TKA 術后結核感染較少見，容易被忽視而漏診，臨床上需要結合多種證據，充分考慮結核感染的可能。目前結核感染診斷較為困難，容易延誤診斷，細菌培養和組織病理檢查為診斷金標準，今后研究方向為注重完善診斷流程的標準化和系統化以及提高診斷的敏感性、特異性。在治療方面，抗結核藥物治療是基礎，單純藥物治療主要適用于早發感染，目前相對少見和局限。手術治療核心問題是假體保留與否，假體松動及持續頑固感染是選擇取出假體的依據，目前二期翻修聯合抗結核化療是晚發感染的主要治療方法。另外，由于目前 TKA 術后結核感染診斷和治療策略尚不成熟，部分患者雖屬晚發感染，但治療方案為抗結核化療、保留假體，與早發感染一致[21, 22]，提示此類患者的治療方法選擇必須結合臨床情況具體分析。隨著更多病例報道及研究的深入，TKA 術后結核感染的診治策略有望不斷改進和完善。
隨著社會發展、人口老齡化，膝骨關節炎發病率逐漸上升，人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）可以解除患者疼痛，恢復關節功能，已成為目前最有效的治療方式之一。感染是關節置換術后常見以及嚴重的并發癥，對感染的防治是手術成功的重要因素。TKA 術后結核感染較少見，Wolfgang[1]于 1978 年首次報道。目前國內外尚無針對 TKA 術后結核感染的診斷和治療規范、指南等指引性文件，臨床上對 TKA 術后結核感染的早期診斷和規范治療存在一定困難。現對國內外相關文獻報道作一回顧總結，以期為臨床診治提供參考，為進一步制定 TKA 術后結核感染的診治規范或指南提供依據和方向。
1 病因
術后結核感染病因可以歸結為兩方面：患者自身原因及手術原因[2]。患者自身原因主要是免疫系統功能下降，包括高齡、糖尿病、高血壓等基礎病導致傷口抗感染能力低，類風濕關節炎應用糖皮質激素治療使患者免疫力下降等因素；手術原因包括手術操作使陳舊的或靜息的結核感染復發，手術創傷使患者抗感染能力下降等。術后膝關節結核從來源可以分為[3]：① 原有膝關節結核的復發或術后膝關節的首發；② 肺結核或其他肺外感染灶的播散；③ 結核潛伏感染者的結核活化。
2 診斷
TKA 術后結核感染的診斷難度較大，Harwin 等[3]通過回顧文獻，根據 TKA 術后結核感染癥狀發生及確診時間，將 TKA 術后結核感染分為早發（術后 6～8 周）和晚發（術后 8 周以上），結核感染早期臨床癥狀及各種檢查均無明顯特異性陽性表現，導致結核感染確診多延遲。Tokumoto 等[4]認為 TKA 術后結核感染的診斷延遲原因有 3 點，一是 TKA 術前關節結核感染漏診，二是疑有結核感染者難以確診，三是易被檢出的其他細菌感染誤導而漏診。關節液或滑膜組織結核桿菌培養和組織病理檢查是診斷金標準。此外，患者病史、臨床表現及影像學表現均應作為考慮依據，但是診斷特異性不高。
2.1 病史
具有導致免疫力低下的基礎病因者、結核病感染史者、潛在結核感染者均應考慮術后結核感染的可能[2]。Lusk 等[5]報道了 1 例 75 歲女性患者發生 TKA 術后結核感染，分析與其患有糖尿病、高血壓、終末期腎病等導致免疫力低下的基礎疾病有關。Marschall 等[6]報道 1 例 HIV 感染患者 TKA 術后 6 個月出現關節無痛性腫脹，術后 9 個月確診為術后關節結核感染，并于確診后 1 個月死亡，結核呈全身播散。
2.2 局部或全身癥狀和體征
TKA 術后發生關節結核感染時，患者膝關節局部癥狀多為疼痛、腫脹、發熱等炎性反應表現，部分患者伴膿性引流物、膿腫及竇道形成。Uppal 等[7]報道 1 例 72 歲女性患者行右側 TKA 術后多年，出現內側足踝處反復活動性傷口，檢查發現右小腿感染形成竇道，由右膝關節經腓腸肌延至內踝處，切除竇道組織活檢證實為結核感染；Harwin 等[3]報道 1 例 60 歲女性患者 TKA 術后 7 個月，在脛骨近側干骺端的內側發現 1 個 4 cm×4 cm 大小的無痛、質硬團塊并逐漸增大，手術探查顯示團塊內部充滿干酪樣組織。
TKA 術后結核感染患者，其結核感染全身癥狀如低熱、消瘦、乏力等少見，此類患者應注意檢查有無肺部及其他部位結核感染灶。Wang 等[8]報道 1 例有 50 年吸煙史的 72 歲男性患者，于 TKA 術后 1 年出現慢性咳嗽加重，確診為肺結核，術側膝關節進展性疼痛，經痰培養及膝關節滑膜組織培養證實為膝關節結核；Bryan 等[9]報道 1 例 72 歲女性患者 TKA 術后出現膝關節疼痛腫脹，同時肘關節疼痛，否認結核感染史，經組織學檢查發現干酪樣肉芽腫，確診為術后關節結核感染，同時合并肘關節結核，提示不能忽略其他關節結核感染可能。
2.3 血液檢查
患者血液檢測指標可無異常改變，或表現為白細胞正常或輕度升高、紅細胞沉降率增快、C-反應蛋白定量升高。但血液學指標檢測特異性差，僅提示炎癥活動，不能與非結核感染相鑒別[10]。Marmor 等[11]報道 1 例 66 歲男性患者行右側 TKA 術后 2 個月出現膝關節疼痛腫脹，多普勒超聲檢查示右小腿后側有一起自腘窩的膿腫，手術切除膿腫并進行細菌培養、關節液穿刺細菌培養檢查，結果均為陰性，最終從血液標本中分離出結核桿菌。
2.4 細菌培養和組織病理檢查
關節液或滑膜組織分離培養出結核桿菌、組織病理學檢查發現結核肉芽腫炎是膝關節結核診斷的金標準。大量病例報道顯示，患者在 TKA 術后一段時間出現關節局部疼痛腫脹癥狀，經穿刺或取組織活檢進行細菌培養結果常為陰性，必須重復取樣培養才可能獲得陽性結果，這也是導致術后結核感染診斷延遲的原因。而對于早發感染的病例，其發現多是在 TKA 術中取活檢檢查及細菌培養獲得陽性結果，于術后早期即確診并實施抗結核治療。Besser[12]對 1 例右膝關節臨床癥狀、體格檢查及影像學檢查均呈退行性骨關節炎表現的患者行 TKA，術中見滑膜增生、紅腫，取活檢證實結核感染，術后即行抗結核治療 1 年，恢復良好。另外，有通過痰標本培養出結核桿菌的報道，提示不能忽略膝關節以外其他部位取標本進行細菌培養的價值。Wray 等[13]報道 1 例 63 歲男性患者 TKA 術后出現發熱、膝關節疼痛發炎，取滑膜組織進行組織學檢查，結果提示結核桿菌感染可能，但抗酸染色結果陰性，立即應用異煙肼、利福平，其痰樣本經培養 4 周后才發現結核桿菌；由于及早確診，應用抗結核藥物 1 年后，患者膝關節恢復良好。
2.5 PCR 技術
PCR 技術優點為快速、敏感、微量，有研究表明在膝關節結核診斷中取膿液、干酪樣組織及肉芽組織分別進行 PCR 檢測，其陽性率不一致且都較低，但三者聯合檢測陽性率可達 88.37%，建議多點取材、聯合檢測[14]。Neogi 等[15]報道 1 例 73 歲女性患者于 TKA 術后14 年發生膝關節結核感染，關節、滑膜培養均為陰性，最終通過取滑膜組織 PCR 檢測檢出結核桿菌 DNA 及組織病理學檢查確診。
2.6 影像學檢查
影像學檢查包括 X 線片、CT、MRI 及核素掃描等，由于膝關節結核一般病程進展較緩慢，較晚出現骨和軟骨破壞，因此在 X 線片檢查出骨質破壞等陽性影像結果時，診斷往往具有一定滯后性，而 CT 對于骨質破壞、死骨形成、冷膿腫顯示較好，MRI 對于顯示滑膜等軟組織具有不可替代的優勢[10]。核素掃描由于其獨特的顯像方式，不受內植物的影響，且實用性及陰性預測值較高，已成為目前診斷假體周圍感染時的一線影像學檢查方式之一[16]。Zeiger 等[17]和 Spinner 等[18]報道應用核素掃描檢查顯示術側膝關節對示蹤劑（99mTc-MDP 等）吸收增多時提示感染，但對診斷結核感染無特異性的提示作用。早發感染影像學上多無陽性表現，晚發感染可見骨質破壞、溶蝕、骨髓炎、假體松動等表現。
3 治療策略
由于 TKA 術后結核感染報道較少，目前尚無統一標準化治療方案和指南，回顧相關文獻報道，治療方案均以最快、最有效地控制感染為目標，從而爭取保留假體；及早、足量、足療程、聯合應用抗結核藥物是治療基礎，結合病情選擇不同的手術方式治療。Harwin 等[3]總結了 TKA 術后結核感染的診療流程，提出早發感染相對早確診和早干預，一般療效較好，治療方案為單純抗結核藥物化療或者抗結核藥物加沖洗清創治療，假體得以保留；晚發感染由于診斷、干預晚，感染程度較重，治療方案是在抗結核藥物治療的基礎上，取出假體行二期翻修，偶有患者行關節融合術。
3.1 抗結核藥物治療
根據美國傳染病協會（IDSA）推薦，常規骨關節結核抗結核治療至少 6～9 個月，推薦異煙肼、利福平、乙胺丁醇、派拉唑嗪四藥聯用 2 個月，繼以異煙肼和利福平聯用 4～7 個月[19]。文獻報道，TKA 術后抗結核藥物治療方案包括推薦的常規治療以及“三聯”治療 6～24 個月，異煙肼加利福平或利福平加乙胺丁醇治療 12～24 個月，均取得較好療效，提示在藥物不足以及患者對某種抗結核藥不敏感時可以采用“三聯”、“二聯”治療，但療程必須相應延長[3]。對于早發的術后結核感染，無合并其他感染表現及假體松動、骨質破壞者，可選擇單純抗結核藥物治療。Wray 等[13]報道 1 例 TKA 術中取組織活檢證實結核感染，術后應用抗結核藥物治療 12 個月后假體結核感染完全清除。晚發感染亦有單純抗結核治療報道[20-21]。
3.2 抗結核治療、關節沖洗清創及保留假體
抗結核治療、關節沖洗清創及保留假體方法主要適用于以下情況：① 早期感染；② 無假體松動的臨床和影像學表現；③ 對抗結核藥物敏感，藥物治療有效。關節清創沖洗同時取切除物活檢，也是診斷方法。Lee 等[22]報道 1 例無結核感染證據的 79 歲女性患者，在 TKA 術后 8 周出現膝關節疼痛、腫脹、血性關節液，包括細菌培養在內的多項檢查結果均為陰性，行關節清創沖洗并行組織病理學檢查，證實為結核感染，最終經利福平加乙胺丁醇治療 12 個月后恢復良好，假體得以保留。
3.3 抗結核治療、取出假體及二期翻修
多數晚發結核感染（可能合并其他感染），假體周圍嚴重化膿性感染，活動性竇道形成，影像學檢查顯示骨丟失、骨壞死嚴重，關節假體出現松動，應選擇取出假體，進行二期翻修的治療方案。Spinner 等[18]報道 1 例 TKA 術后出現反復活動性化膿性竇道的 70 歲女性患者，確診為結核感染，經過多次清創后行二期翻修治療，同時應用抗結核藥物 12 個月，獲得理想效果。Khater 等[23]報道 1 例有右側化膿性膝關節炎病史的 75 歲女性患者右側 TKA 術后 3 個月，原手術切口部位發現 2～3 mm 傷口并有膿液引出，經細菌培養證實為結核感染；手術取出假體，并植入含萬古霉素和利福平占位器，抗結核治療 18 個月后結核感染無復發，但未報道是否行二期翻修。其他學者亦有報道二期翻修和抗結核化療治療晚發結核感染成功的病例[24-25]。
3.4 抗結核治療、取出假體及關節融合
由于膝關節融合術后喪失膝關節活動能力，嚴重降低患者生活質量，故應盡量避免。該方法適用于[26]：① 伸膝裝置嚴重破壞；② 持續、頑固感染；③ 骨質缺損過多無法行二次翻修；④ 軟組織破壞嚴重等。Carrega 等[27]報道 1 例 72 歲女性患者 TKA 術后發生反復感染假體松動，行一期翻修后發生再次感染，取感染組織行病理檢查確診結核感染，清創后行關節融合術，抗結核藥物治療 10 個月后感染無復發，患者能扶拐行走。
4 總結及展望
TKA 術后結核感染較少見，容易被忽視而漏診，臨床上需要結合多種證據，充分考慮結核感染的可能。目前結核感染診斷較為困難，容易延誤診斷，細菌培養和組織病理檢查為診斷金標準，今后研究方向為注重完善診斷流程的標準化和系統化以及提高診斷的敏感性、特異性。在治療方面，抗結核藥物治療是基礎，單純藥物治療主要適用于早發感染，目前相對少見和局限。手術治療核心問題是假體保留與否，假體松動及持續頑固感染是選擇取出假體的依據，目前二期翻修聯合抗結核化療是晚發感染的主要治療方法。另外，由于目前 TKA 術后結核感染診斷和治療策略尚不成熟，部分患者雖屬晚發感染，但治療方案為抗結核化療、保留假體，與早發感染一致[21, 22]，提示此類患者的治療方法選擇必須結合臨床情況具體分析。隨著更多病例報道及研究的深入，TKA 術后結核感染的診治策略有望不斷改進和完善。