引用本文： 劉生和, 孫魯源, 柴益民, 范存義, 徐耀增. Sauvé-Kapandji 術的臨床應用進展. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(9): 1131-1134. doi: 10.7507/1002-1892.201702087 復制
Sauvé-Kapandji 術是指在治療因下尺橈關節改變而導致的前臂旋轉功能障礙時，所采用的下尺橈關節融合以及尺骨遠段節段性截骨假關節形成術。法國醫生 Louis de Gonzague Sauvé 和 Mehmed Kapandji 于 1936 年對該術式首次進行了詳細描述，目前仍是治療嚴重下尺橈關節疾病的主要手段之一。本文就 Sauvé-Kapandji 術的臨床應用進展及存在問題作一綜述。
1 Sauvé-Kapandji 術手術操作步驟
Sauvé-Kapandji 術主要包括尺骨遠段部分切除、尺骨假關節形成和下尺橈關節融合固定三部分。Sauvé 與 Kapandji（1936）報道的操作步驟：術中在緊靠下尺橈關節近端截除長約 3 cm 的尺骨，將下尺橈關節相對面的骨皮質去除并使用 1 枚螺釘固定，而且推薦使用旋前方肌間置于尺骨截除部位以防止再骨化。經過數十年臨床應用和發展，該術式操作方法有一定改良。目前臨床常用手術操作步驟為[1]：首先，在前臂遠端尺側緣作縱行切口，如需切除腕部滑膜等其他處理時，將切口向遠端、背側作弧形延長。于尺側腕屈肌腱和腕伸肌腱之間顯露尺骨遠端。在靠尺骨頭近端切除長 10～14 mm 的尺骨干，遠端所留部分要足夠植入螺釘。然后，顯露下尺橈關節，通常將尺側腕伸肌腱旁的關節囊切開即可顯露，或者輕度旋轉尺骨頭，但要保留其軟組織袖。去除尺骨頭與橈骨乙狀切跡相對側的皮質。透視確認力線良好后，從尺骨頭經下尺橈關節向橈骨遠端穿入空心釘導針，測深后將導針穿出橈骨及皮膚以防位置丟失。沿導針鉆孔植入空心釘，理想植釘應穿過四層皮質。在下尺橈融合部位植入松質骨（來自截除的尺骨骨段），再將螺釘完全加壓。關節融合后，確保尺骨干缺損間隙為 10～12 mm，必要時可用擺鋸進一步修整截骨端。最后，將旋前方肌的筋膜填塞尺骨間隙，并縫至尺骨干截骨端，以防止假關節間隙再度骨化并維持截骨端的穩定性。逐層關閉切口。
術后使用長臂超肘石膏托固定前臂及腕部于中立位 10～14 d，之后換用可拆卸腕關節支具，期間除功能訓練外需不間斷佩戴至術后 8 周。8 周后可開始輕度力量訓練，3 個月內避免舉重物和前臂強力扭轉。
2 Sauvé-Kapandji 術改良及臨床應用
學者們針對手術相關并發癥提出了一些改良措施，歸納起來主要是從如何保證下尺橈融合處的骨愈合和增加尺骨截骨近端的穩定性兩方面展開。
Adalbert Kapandji 對 Sauvé-Kapandji 術作了改進，建議采用 2 枚螺釘固定下尺橈關節融合處，以防止尺骨頭傾斜和旋轉[2]；同時，截除尺骨長度由原 20～30 mm 縮短至 10 mm 左右，可獲得更好療效。之后，他們又提出將近端截骨改為斜形截骨，并強調對尺側腕伸肌腱及其腱鞘附著部的保護[1, 3]。Fujita 等[4]采用改良 Sauvé-Kapandji 術治療尺骨遠端骨質量差的類風濕性關節炎患者，具體改良之處為術中橈骨遠端尺側皮質鉆孔，將截骨后的尺骨遠端旋轉 90° 插入橈骨遠端孔道內，以松質骨螺釘固定。經中、遠期隨訪，患者前臂旋轉功能明顯改善，腕關節掌屈范圍減小，手部握力無明顯變化[5-6]。Fujita 等[4]總結了改良 Sauvé-Kapandji 術的 3 大優點：① 能夠提供良好骨性支撐，即使尺骨遠端已有侵蝕；② 降低尺骨頭與橈骨融合處不愈合的風險；③ 可以長期保持腕部力線，防止腕部的尺側偏移和掌側半脫位。
Ota 等[7]也認為在治療骨質量差的下尺橈關節功能障礙（類風濕性關節炎或橈骨骨折畸形愈合）患者時，采用常規 Sauvé-Kapandji 術時下尺橈關節可能需要去除較多骨質，腕部尺橈骨寬度丟失多，容易導致明顯握力下降和尺骨截骨端疼痛。因此，他們也對術式進行了改良，具體改良之處為將截下的 1 cm 長尺骨骨段翻轉 90° 植于尺骨頭與橈骨乙狀切跡之間的間隙，以 1 枚松質骨螺釘和 1 根克氏針固定下尺橈關節；同時，手術采用腕背 4/5 伸肌間隔間入路，尺骨截骨平面分別位于尺骨遠端以近 10～20 mm 和 20～30 mm 處，并強調保留或重建尺側腕伸肌腱在尺骨頭和尺骨干部位的附著。術后以長臂管型石膏固定前臂于旋轉中立位 3～4 周。Ota 等總結，Sauvé-Kapandji 術后腕部寬度的丟失與腕骨尺偏加重相關，所以應當注意維持原始寬度，以防腕骨進行性尺偏。
Luchetti 等[8]報道使用腕關節鏡輔助完成下尺橈關節融合。手術采用橈腕關節 6R 入路和下尺橈關節入路置入器械，磨除尺骨頭與乙狀切跡相對側的軟骨，具有創傷小、可以保留伸肌支持帶、更好維持下尺橈解剖關系、術后恢復快、切口更美觀等優點。但 Luchetti 等強調該術式適用于原發或創傷后繼發的下尺橈骨性關節炎患者，而下尺橈關節不穩定導致的關節炎是其禁忌證。
3 Sauvé-Kapandji 術并發癥
Sauvé-Kapandji 術并發癥主要有：尺骨干截骨殘端痛性不穩定、尺骨假關節處骨化甚至再度形成骨橋連接、下尺橈關節融合處不愈合、尺神經手背支損傷、下尺橈螺釘皮下刺激、小指固有伸肌腱自發斷裂等。
對于尺神經手背支，術中分離時要仔細操作，注意保護各分支。特別是在切取尺側腕屈肌腱腱束時，如與處理尺骨使用同一切口，導致該神經損傷的可能性將增大，所以宜使用各自獨立的切口[9]。下尺橈關節融合時使用無頭加壓螺釘固定，可有效避免內植物局部皮下刺激[10]。小指伸肌腱斷裂可能源自尺骨干截骨殘端與伸肌支持帶形成的對肌腱的卡壓，因此術中將骨端修整圓鈍并使用旋前方肌包裹尺骨端尤為重要[11]。尺骨假關節處可能出現骨化[12]，術中截骨時連同骨膜一并切除，假關節處沖洗徹底以及使用肌肉軟組織填塞等會減少骨化發生風險。而骨化一旦出現，需待新生骨成熟后重新切除，并盡早開始前臂旋轉運動訓練。
尺骨干截骨殘端痛性不穩定是 Sauvé-Kapandji 重要并發癥之一，其發生率以及預防和處理措施目前均存在較大爭議。有學者認為尺骨干截骨殘端不穩定發生率極低[1]，術中通過軟組織處理即可有效避免該并發癥的發生，例如將部分旋前方肌重疊縫合覆蓋尺骨干殘端。還有學者提出以肌腱（尺側腕伸肌腱、尺側腕屈肌腱或同時使用）腱束對尺骨截骨殘端進行固定，可以預防該并發癥的發生[9, 13-15]。但有部分學者持相反觀點，認為該并發癥容易發生，其發生率為 13%～39%[12, 14, 16-18]。術中肌腱腱束固定后，隨時間延長肌腱會發生退變[19]，失去對殘端的穩定作用。Lluch[20]對 70 例 Sauvé-Kapandji 術患者進行了平均 8 年的隨訪，結果顯示無 1 例發生尺骨干截骨殘端痛性不穩定，所有患者均重返原工作崗位。Lluch 認為既往文獻報道的尺骨干截骨殘端痛性不穩定發生率較高，主要原因為近端截骨平面太高（尺骨頭保留過長）。他提出下尺橈關節融合時僅需 1 枚螺釘加壓固定，尺骨頭保留長度越短越好，假關節宜選擇于尺骨頭水平，切除骨段長度不超過 5 mm[21]；不能犧牲旋前方肌用作尺骨假關節處的填塞物，而應保留其在尺骨干上的附著，這是尺骨干截骨殘端最重要的穩定結構。術中只要注意保護旋前方肌、尺側腕伸肌、尺側腕屈肌及骨間膜與尺骨的關系，盡量減少剝離即可，而不需要進行肌腱固定。
術后一旦發生尺骨干截骨殘端痛性不穩定，只能通過重新恢復尺骨頭與尺骨干連接治療，可選擇尺骨頭假體置換[22]甚至下尺橈關節全關節置換[23]，或者假關節處植骨內固定、下尺橈關節融合處切開聯合尺骨頭部分切除及軟組織間置成形[24]，只是最后一種術式實施的前提是患者下尺橈韌帶保持完整。
4 Sauvé-Kapandji 術適應證與禁忌證
Sauvé-Kapandji 術適應證[25-31] 包括：① 下尺橈關節炎：骨關節炎、類風濕性關節炎、創傷性關節炎等。② 下尺橈關節失匹配：橈骨遠端骨折畸形愈合、尺骨遠端/尺骨頭骨折畸形愈合、Madelung 畸形、橈骨短縮術后（如 Kienb?ck 病的治療）、尺骨短縮術后（如尺骨撞擊癥的治療）、Essex-Lopresti 損傷。③ 需要腕尺側支撐的聯合手術：前臂重建手術（如腫瘤切除術后橈骨的同種異體骨替代）、橈月關節或橈舟月關節融合、近排腕骨切除或成形術、下尺橈關節慢性不穩（如三角纖維軟骨復合體的嚴重撕裂）。
Sauvé-Kapandji 術禁忌證[1]包括：① 下尺橈關節活動性化膿性關節炎。② 腕關節周圍軟組織質量差。③ 尺橈骨遠端骨量差（如 Darrach 術后、尺骨廣泛腫瘤切除術后）。④ 前臂骨間膜損傷伴橈骨頭缺損。
5 小結
Sauvé-Kapandji 術通過下尺橈關節融合解決了下尺橈炎癥或不匹配問題，通過尺骨遠段節段性切除解決了尺骨變異問題，并利用形成的假關節重新恢復前臂旋轉功能。該術式應用范圍廣泛，治療效果確切，但為補救性、破壞性術式，同時存在一定手術風險，一旦出現并發癥，治療難度較大。
Sauvé-Kapandji 術是指在治療因下尺橈關節改變而導致的前臂旋轉功能障礙時，所采用的下尺橈關節融合以及尺骨遠段節段性截骨假關節形成術。法國醫生 Louis de Gonzague Sauvé 和 Mehmed Kapandji 于 1936 年對該術式首次進行了詳細描述，目前仍是治療嚴重下尺橈關節疾病的主要手段之一。本文就 Sauvé-Kapandji 術的臨床應用進展及存在問題作一綜述。
1 Sauvé-Kapandji 術手術操作步驟
Sauvé-Kapandji 術主要包括尺骨遠段部分切除、尺骨假關節形成和下尺橈關節融合固定三部分。Sauvé 與 Kapandji（1936）報道的操作步驟：術中在緊靠下尺橈關節近端截除長約 3 cm 的尺骨，將下尺橈關節相對面的骨皮質去除并使用 1 枚螺釘固定，而且推薦使用旋前方肌間置于尺骨截除部位以防止再骨化。經過數十年臨床應用和發展，該術式操作方法有一定改良。目前臨床常用手術操作步驟為[1]：首先，在前臂遠端尺側緣作縱行切口，如需切除腕部滑膜等其他處理時，將切口向遠端、背側作弧形延長。于尺側腕屈肌腱和腕伸肌腱之間顯露尺骨遠端。在靠尺骨頭近端切除長 10～14 mm 的尺骨干，遠端所留部分要足夠植入螺釘。然后，顯露下尺橈關節，通常將尺側腕伸肌腱旁的關節囊切開即可顯露，或者輕度旋轉尺骨頭，但要保留其軟組織袖。去除尺骨頭與橈骨乙狀切跡相對側的皮質。透視確認力線良好后，從尺骨頭經下尺橈關節向橈骨遠端穿入空心釘導針，測深后將導針穿出橈骨及皮膚以防位置丟失。沿導針鉆孔植入空心釘，理想植釘應穿過四層皮質。在下尺橈融合部位植入松質骨（來自截除的尺骨骨段），再將螺釘完全加壓。關節融合后，確保尺骨干缺損間隙為 10～12 mm，必要時可用擺鋸進一步修整截骨端。最后，將旋前方肌的筋膜填塞尺骨間隙，并縫至尺骨干截骨端，以防止假關節間隙再度骨化并維持截骨端的穩定性。逐層關閉切口。
術后使用長臂超肘石膏托固定前臂及腕部于中立位 10～14 d，之后換用可拆卸腕關節支具，期間除功能訓練外需不間斷佩戴至術后 8 周。8 周后可開始輕度力量訓練，3 個月內避免舉重物和前臂強力扭轉。
2 Sauvé-Kapandji 術改良及臨床應用
學者們針對手術相關并發癥提出了一些改良措施，歸納起來主要是從如何保證下尺橈融合處的骨愈合和增加尺骨截骨近端的穩定性兩方面展開。
Adalbert Kapandji 對 Sauvé-Kapandji 術作了改進，建議采用 2 枚螺釘固定下尺橈關節融合處，以防止尺骨頭傾斜和旋轉[2]；同時，截除尺骨長度由原 20～30 mm 縮短至 10 mm 左右，可獲得更好療效。之后，他們又提出將近端截骨改為斜形截骨，并強調對尺側腕伸肌腱及其腱鞘附著部的保護[1, 3]。Fujita 等[4]采用改良 Sauvé-Kapandji 術治療尺骨遠端骨質量差的類風濕性關節炎患者，具體改良之處為術中橈骨遠端尺側皮質鉆孔，將截骨后的尺骨遠端旋轉 90° 插入橈骨遠端孔道內，以松質骨螺釘固定。經中、遠期隨訪，患者前臂旋轉功能明顯改善，腕關節掌屈范圍減小，手部握力無明顯變化[5-6]。Fujita 等[4]總結了改良 Sauvé-Kapandji 術的 3 大優點：① 能夠提供良好骨性支撐，即使尺骨遠端已有侵蝕；② 降低尺骨頭與橈骨融合處不愈合的風險；③ 可以長期保持腕部力線，防止腕部的尺側偏移和掌側半脫位。
Ota 等[7]也認為在治療骨質量差的下尺橈關節功能障礙（類風濕性關節炎或橈骨骨折畸形愈合）患者時，采用常規 Sauvé-Kapandji 術時下尺橈關節可能需要去除較多骨質，腕部尺橈骨寬度丟失多，容易導致明顯握力下降和尺骨截骨端疼痛。因此，他們也對術式進行了改良，具體改良之處為將截下的 1 cm 長尺骨骨段翻轉 90° 植于尺骨頭與橈骨乙狀切跡之間的間隙，以 1 枚松質骨螺釘和 1 根克氏針固定下尺橈關節；同時，手術采用腕背 4/5 伸肌間隔間入路，尺骨截骨平面分別位于尺骨遠端以近 10～20 mm 和 20～30 mm 處，并強調保留或重建尺側腕伸肌腱在尺骨頭和尺骨干部位的附著。術后以長臂管型石膏固定前臂于旋轉中立位 3～4 周。Ota 等總結，Sauvé-Kapandji 術后腕部寬度的丟失與腕骨尺偏加重相關，所以應當注意維持原始寬度，以防腕骨進行性尺偏。
Luchetti 等[8]報道使用腕關節鏡輔助完成下尺橈關節融合。手術采用橈腕關節 6R 入路和下尺橈關節入路置入器械，磨除尺骨頭與乙狀切跡相對側的軟骨，具有創傷小、可以保留伸肌支持帶、更好維持下尺橈解剖關系、術后恢復快、切口更美觀等優點。但 Luchetti 等強調該術式適用于原發或創傷后繼發的下尺橈骨性關節炎患者，而下尺橈關節不穩定導致的關節炎是其禁忌證。
3 Sauvé-Kapandji 術并發癥
Sauvé-Kapandji 術并發癥主要有：尺骨干截骨殘端痛性不穩定、尺骨假關節處骨化甚至再度形成骨橋連接、下尺橈關節融合處不愈合、尺神經手背支損傷、下尺橈螺釘皮下刺激、小指固有伸肌腱自發斷裂等。
對于尺神經手背支，術中分離時要仔細操作，注意保護各分支。特別是在切取尺側腕屈肌腱腱束時，如與處理尺骨使用同一切口，導致該神經損傷的可能性將增大，所以宜使用各自獨立的切口[9]。下尺橈關節融合時使用無頭加壓螺釘固定，可有效避免內植物局部皮下刺激[10]。小指伸肌腱斷裂可能源自尺骨干截骨殘端與伸肌支持帶形成的對肌腱的卡壓，因此術中將骨端修整圓鈍并使用旋前方肌包裹尺骨端尤為重要[11]。尺骨假關節處可能出現骨化[12]，術中截骨時連同骨膜一并切除，假關節處沖洗徹底以及使用肌肉軟組織填塞等會減少骨化發生風險。而骨化一旦出現，需待新生骨成熟后重新切除，并盡早開始前臂旋轉運動訓練。
尺骨干截骨殘端痛性不穩定是 Sauvé-Kapandji 重要并發癥之一，其發生率以及預防和處理措施目前均存在較大爭議。有學者認為尺骨干截骨殘端不穩定發生率極低[1]，術中通過軟組織處理即可有效避免該并發癥的發生，例如將部分旋前方肌重疊縫合覆蓋尺骨干殘端。還有學者提出以肌腱（尺側腕伸肌腱、尺側腕屈肌腱或同時使用）腱束對尺骨截骨殘端進行固定，可以預防該并發癥的發生[9, 13-15]。但有部分學者持相反觀點，認為該并發癥容易發生，其發生率為 13%～39%[12, 14, 16-18]。術中肌腱腱束固定后，隨時間延長肌腱會發生退變[19]，失去對殘端的穩定作用。Lluch[20]對 70 例 Sauvé-Kapandji 術患者進行了平均 8 年的隨訪，結果顯示無 1 例發生尺骨干截骨殘端痛性不穩定，所有患者均重返原工作崗位。Lluch 認為既往文獻報道的尺骨干截骨殘端痛性不穩定發生率較高，主要原因為近端截骨平面太高（尺骨頭保留過長）。他提出下尺橈關節融合時僅需 1 枚螺釘加壓固定，尺骨頭保留長度越短越好，假關節宜選擇于尺骨頭水平，切除骨段長度不超過 5 mm[21]；不能犧牲旋前方肌用作尺骨假關節處的填塞物，而應保留其在尺骨干上的附著，這是尺骨干截骨殘端最重要的穩定結構。術中只要注意保護旋前方肌、尺側腕伸肌、尺側腕屈肌及骨間膜與尺骨的關系，盡量減少剝離即可，而不需要進行肌腱固定。
術后一旦發生尺骨干截骨殘端痛性不穩定，只能通過重新恢復尺骨頭與尺骨干連接治療，可選擇尺骨頭假體置換[22]甚至下尺橈關節全關節置換[23]，或者假關節處植骨內固定、下尺橈關節融合處切開聯合尺骨頭部分切除及軟組織間置成形[24]，只是最后一種術式實施的前提是患者下尺橈韌帶保持完整。
4 Sauvé-Kapandji 術適應證與禁忌證
Sauvé-Kapandji 術適應證[25-31] 包括：① 下尺橈關節炎：骨關節炎、類風濕性關節炎、創傷性關節炎等。② 下尺橈關節失匹配：橈骨遠端骨折畸形愈合、尺骨遠端/尺骨頭骨折畸形愈合、Madelung 畸形、橈骨短縮術后（如 Kienb?ck 病的治療）、尺骨短縮術后（如尺骨撞擊癥的治療）、Essex-Lopresti 損傷。③ 需要腕尺側支撐的聯合手術：前臂重建手術（如腫瘤切除術后橈骨的同種異體骨替代）、橈月關節或橈舟月關節融合、近排腕骨切除或成形術、下尺橈關節慢性不穩（如三角纖維軟骨復合體的嚴重撕裂）。
Sauvé-Kapandji 術禁忌證[1]包括：① 下尺橈關節活動性化膿性關節炎。② 腕關節周圍軟組織質量差。③ 尺橈骨遠端骨量差（如 Darrach 術后、尺骨廣泛腫瘤切除術后）。④ 前臂骨間膜損傷伴橈骨頭缺損。
5 小結
Sauvé-Kapandji 術通過下尺橈關節融合解決了下尺橈炎癥或不匹配問題，通過尺骨遠段節段性切除解決了尺骨變異問題，并利用形成的假關節重新恢復前臂旋轉功能。該術式應用范圍廣泛，治療效果確切，但為補救性、破壞性術式，同時存在一定手術風險，一旦出現并發癥，治療難度較大。