引用本文： 崔海東, 呂書軍, 洪曄, 林俊安. 內髁 Hoffa 骨折合并前交叉韌帶斷裂的診療經驗總結. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(8): 1021-1023. doi: 10.7507/1002-1892.201703062 復制
Hoffa 骨折即股骨髁冠狀面骨折，內髁 Hoffa 骨折發生率較低，據統計未達外髁骨折的 1/3[1]，而內髁 Hoffa 骨折合并前交叉韌帶損傷則更少。2012 年 1 月—2016 年 2 月我院共收治 5 例 Hoffa 骨折患者，其中內髁 Hoffa 骨折合并前交叉韌帶損傷患者 3 例，均行骨折復位內固定聯合關節鏡下前交叉韌帶重建術治療，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
例 1 患者，男，59 歲。因撞傷后右膝疼痛 2 h 于 2012 年 7 月入院。X 線片及 CT 提示右膝內髁 Hoffa 骨折，根據 Letenneur 分型標準為 Ⅱa 型。MRI 提示右膝前交叉韌帶損傷、內側副韌帶損傷。
例 2 患者，男，43 歲。因摔傷后右膝疼痛活動受限 3 h 于 2012 年 12 月入院。X 線片及 CT 提示右膝內髁 Hoffa 骨折，根據 Letenneur 分型標準為 Ⅱa 型。MRI 提示右膝前交叉韌帶損傷、內外側半月板損傷（Ⅲ度）。合并 2 型糖尿病。
例 3 患者，女，55 歲。因機器擠壓傷致右膝疼痛活動受限 1 h 于 2016 年 2 月入院。X 線片及 CT 提示右膝內髁 Hoffa 骨折，根據 Letenneur 分型標準為 Ⅱa 型。MRI 提示右膝前交叉韌帶損傷。合并嚴重骨質疏松。
1.2 手術方法
持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，腘窩下方墊圓枕，上止血帶，壓力為 35 kPa。作膝后內側切口，逐層切開，通過撬撥、牽引等方法復位骨折斷端，布巾鉗或點式復位鉗臨時固定。例 1、2 患者采用空心螺釘固定；首先垂直于骨折線鉆入 2 根導針，然后直接擰入 2 枚 4.5 mm 空心螺釘。例 3 患者由于合并嚴重骨質疏松，在空心螺釘固定基礎上，于股骨髁后方選擇支撐鋼板進行保護。
Hoffa 骨折處理完畢后，作膝關節鏡前內側和前外側切口，置入關節鏡，于關節鏡直視下進一步明確前交叉韌帶斷裂；同時檢查骨折復位情況，確保螺釘未穿透關節面。取同側股薄肌及半腱肌肌腱，關節鏡下行前交叉韌帶解剖重建。例 1 合并內側副韌帶損傷，同時使用帶線錨釘縫合修復。
1.3 術后處理
術后 48 h 內給予抗生素預防感染，低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成。采用卡盤式膝關節康復支具固定患肢膝關節于伸直位 4 周；麻醉清醒后即開始指導患者行足踝背伸、跖屈鍛煉；術后 24 h 開始指導患者行股四頭肌等長收縮功能鍛煉；第 5 周開始在支具保護下行膝關節主、被動屈伸功能鍛煉；3 個月后扶雙拐部分負重，6 個月后完全負重行走。術后 1 年內避免對抗性運動。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染及血管神經損傷等并發癥發生。3 例患者分別獲隨訪 10、9、12 個月。X 線片復查示，骨折均愈合，愈合時間分別為 12、14、16 周；隨訪期間無創傷性關節炎發生。末次隨訪時，患者膝關節均無疼痛，無關節不穩，可完全負重正常行走，參照 Letenneur 提出的 Hoff 骨折術后功能恢復評價系統，膝關節功能均達優。膝關節活動度，例 1 患者伸 0°、屈 120°，例 2 患者伸 0°、屈 120°，例 3 患者伸 0°、屈 130°。見圖 1。
圖1
例 1 患者手術前后影像學檢查
3 討論
Hoffa 骨折臨床發生率極低，目前尚不清楚具體的損傷機制，常規 X 線片檢查容易漏診。Nork 等[2]建議對所有高能量損傷導致的關節內骨折或 X 線片診斷不明但膝關節嚴重腫痛患者，常規行 CT 檢查。我們認為發生內髁 Hoffa 骨折即提示膝關節遭受了脛骨軸向及內翻暴力，此時交叉韌帶斷裂可能性極大，因此如患者確診為內髁 Hoffa 骨折時，需常規行 MRI 檢查，避免漏診韌帶損傷。
對于選擇何種內固定材料及手術入路治療 Hoffa 骨折，目前尚無定論[3]。一般認為至少需 2 枚或以上直徑 4.5 mm 螺釘。進釘原則為螺釘路線和股骨干長軸垂直，避開軟骨面，前后方螺釘植入位置偏高，避免干擾髕股關節面，后前方植釘則相對位置要低，以盡可能固定股骨髁骨塊。在擰入螺釘的過程中，2 枚螺釘應交替擰入后同時擰緊，避免螺釘擰入過程中產生的扭力導致骨折斷端移位。對于嚴重骨質疏松患者，單純螺釘固定可能使骨折遠端向近端移位，可在股骨髁后方選擇支撐鋼板進行保護。對于合并的膝關節前交叉韌帶損傷，是否一期行韌帶修補暫無定論[4]。我們認為，一期行關節鏡下韌帶重建，一方面可以降低關節不穩造成的膝關節半月板、軟骨等病理性變化的聯級反應[5]；另一方面關節鏡下還能進一步明確 Hoffa 骨折復位情況，去除小的游離碎骨塊，修復受損的半月板；縮短康復時間。若一期行韌帶修補，術中需注意：空心螺釘固定骨折塊的同時需預留出相應的股骨隧道位置，避免兩者相沖突；另一方面，前交叉韌帶重建需遵循解剖重建原則，股骨隧道不能過于靠后或靠近關節面，避免造成骨折端的不穩。但由于病例數過少，暫無法對 Hoffa 骨折合并韌帶損傷早期、晚期重建療效進行比較研究，也未找到相關文獻報道。
術后康復對于膝關節功能也有重要意義。麻醉清醒后即開始指導患者行足踝背伸、跖屈鍛煉；術后 24 h 開始指導患者行股四頭肌等長收縮功能鍛煉；術后第 5 周開始行 CPM 鍛煉，術后 12 周開始在支具保護下，拄雙拐部分負重行走，同時加強負重及平衡練習，逐漸增加負重強度，術后 6 個月開始正常活動，1 年內避免對抗性運動。但由于病例較少，該康復方案的有效性及普適性尚需進一步的生物力學研究和更多病例來進行驗證。
Hoffa 骨折即股骨髁冠狀面骨折，內髁 Hoffa 骨折發生率較低，據統計未達外髁骨折的 1/3[1]，而內髁 Hoffa 骨折合并前交叉韌帶損傷則更少。2012 年 1 月—2016 年 2 月我院共收治 5 例 Hoffa 骨折患者，其中內髁 Hoffa 骨折合并前交叉韌帶損傷患者 3 例，均行骨折復位內固定聯合關節鏡下前交叉韌帶重建術治療，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
例 1 患者，男，59 歲。因撞傷后右膝疼痛 2 h 于 2012 年 7 月入院。X 線片及 CT 提示右膝內髁 Hoffa 骨折，根據 Letenneur 分型標準為 Ⅱa 型。MRI 提示右膝前交叉韌帶損傷、內側副韌帶損傷。
例 2 患者，男，43 歲。因摔傷后右膝疼痛活動受限 3 h 于 2012 年 12 月入院。X 線片及 CT 提示右膝內髁 Hoffa 骨折，根據 Letenneur 分型標準為 Ⅱa 型。MRI 提示右膝前交叉韌帶損傷、內外側半月板損傷（Ⅲ度）。合并 2 型糖尿病。
例 3 患者，女，55 歲。因機器擠壓傷致右膝疼痛活動受限 1 h 于 2016 年 2 月入院。X 線片及 CT 提示右膝內髁 Hoffa 骨折，根據 Letenneur 分型標準為 Ⅱa 型。MRI 提示右膝前交叉韌帶損傷。合并嚴重骨質疏松。
1.2 手術方法
持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，腘窩下方墊圓枕，上止血帶，壓力為 35 kPa。作膝后內側切口，逐層切開，通過撬撥、牽引等方法復位骨折斷端，布巾鉗或點式復位鉗臨時固定。例 1、2 患者采用空心螺釘固定；首先垂直于骨折線鉆入 2 根導針，然后直接擰入 2 枚 4.5 mm 空心螺釘。例 3 患者由于合并嚴重骨質疏松，在空心螺釘固定基礎上，于股骨髁后方選擇支撐鋼板進行保護。
Hoffa 骨折處理完畢后，作膝關節鏡前內側和前外側切口，置入關節鏡，于關節鏡直視下進一步明確前交叉韌帶斷裂；同時檢查骨折復位情況，確保螺釘未穿透關節面。取同側股薄肌及半腱肌肌腱，關節鏡下行前交叉韌帶解剖重建。例 1 合并內側副韌帶損傷，同時使用帶線錨釘縫合修復。
1.3 術后處理
術后 48 h 內給予抗生素預防感染，低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成。采用卡盤式膝關節康復支具固定患肢膝關節于伸直位 4 周；麻醉清醒后即開始指導患者行足踝背伸、跖屈鍛煉；術后 24 h 開始指導患者行股四頭肌等長收縮功能鍛煉；第 5 周開始在支具保護下行膝關節主、被動屈伸功能鍛煉；3 個月后扶雙拐部分負重，6 個月后完全負重行走。術后 1 年內避免對抗性運動。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染及血管神經損傷等并發癥發生。3 例患者分別獲隨訪 10、9、12 個月。X 線片復查示，骨折均愈合，愈合時間分別為 12、14、16 周；隨訪期間無創傷性關節炎發生。末次隨訪時，患者膝關節均無疼痛，無關節不穩，可完全負重正常行走，參照 Letenneur 提出的 Hoff 骨折術后功能恢復評價系統，膝關節功能均達優。膝關節活動度，例 1 患者伸 0°、屈 120°，例 2 患者伸 0°、屈 120°，例 3 患者伸 0°、屈 130°。見圖 1。
圖1
例 1 患者手術前后影像學檢查
3 討論
Hoffa 骨折臨床發生率極低，目前尚不清楚具體的損傷機制，常規 X 線片檢查容易漏診。Nork 等[2]建議對所有高能量損傷導致的關節內骨折或 X 線片診斷不明但膝關節嚴重腫痛患者，常規行 CT 檢查。我們認為發生內髁 Hoffa 骨折即提示膝關節遭受了脛骨軸向及內翻暴力，此時交叉韌帶斷裂可能性極大，因此如患者確診為內髁 Hoffa 骨折時，需常規行 MRI 檢查，避免漏診韌帶損傷。
對于選擇何種內固定材料及手術入路治療 Hoffa 骨折，目前尚無定論[3]。一般認為至少需 2 枚或以上直徑 4.5 mm 螺釘。進釘原則為螺釘路線和股骨干長軸垂直，避開軟骨面，前后方螺釘植入位置偏高，避免干擾髕股關節面，后前方植釘則相對位置要低，以盡可能固定股骨髁骨塊。在擰入螺釘的過程中，2 枚螺釘應交替擰入后同時擰緊，避免螺釘擰入過程中產生的扭力導致骨折斷端移位。對于嚴重骨質疏松患者，單純螺釘固定可能使骨折遠端向近端移位，可在股骨髁后方選擇支撐鋼板進行保護。對于合并的膝關節前交叉韌帶損傷，是否一期行韌帶修補暫無定論[4]。我們認為，一期行關節鏡下韌帶重建，一方面可以降低關節不穩造成的膝關節半月板、軟骨等病理性變化的聯級反應[5]；另一方面關節鏡下還能進一步明確 Hoffa 骨折復位情況，去除小的游離碎骨塊，修復受損的半月板；縮短康復時間。若一期行韌帶修補，術中需注意：空心螺釘固定骨折塊的同時需預留出相應的股骨隧道位置，避免兩者相沖突；另一方面，前交叉韌帶重建需遵循解剖重建原則，股骨隧道不能過于靠后或靠近關節面，避免造成骨折端的不穩。但由于病例數過少，暫無法對 Hoffa 骨折合并韌帶損傷早期、晚期重建療效進行比較研究，也未找到相關文獻報道。
術后康復對于膝關節功能也有重要意義。麻醉清醒后即開始指導患者行足踝背伸、跖屈鍛煉；術后 24 h 開始指導患者行股四頭肌等長收縮功能鍛煉；術后第 5 周開始行 CPM 鍛煉，術后 12 周開始在支具保護下，拄雙拐部分負重行走，同時加強負重及平衡練習，逐漸增加負重強度，術后 6 個月開始正常活動，1 年內避免對抗性運動。但由于病例較少，該康復方案的有效性及普適性尚需進一步的生物力學研究和更多病例來進行驗證。
